Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 39

Измеряют объем жидкости, оставшейся в про-

бирке, центрифугируют ее при 3000 об/мин в

течение 5 мин и измеряют объем осевших эритро-

цитов. Определяют объем сыворотки (по разни-

це между объемом оставшейся в пробирке жид-

кости и объемом эритроцитов). Вычисляют

ретракцию сгустка по формуле:

показатель гематокрита), деленный на 100

(знаменатель в формуле представляет собой

объем плазмы в исследуемой крови).

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы : 40—95  % .

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Уменьше-

ние ретракции сгустка крови наблюдается при

выраженных тромбоцитопениях и тромбастении

(вплоть до полного отсутствия — 0%).

Л и т е р а т у р а . Bowie E. J. W., Thompson

J. H., Didisheim P., Owen С. A. Mayo  c l i n i c

laboratory  m a n u a l of hemostasis. — W. B. Saun-

ders company, 1971, p. 29—33.

4.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ  С В Е Р Т Ы В А Н И Я КРОВИ

( К О А Г У Л Я Ц И О Н Н Ы Й ГЕМОСТАЗ, КОАГУЛЯЦИОННОЕ ЗВЕНО

ИЛИ КОМПОНЕНТ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА)

О р и е н т и р о в о ч н ы е  м е т о д ы  и с -

с л е д о в а н и я  к о а г у л я ц и о н н о г о ге-

м о с т а з а . К числу ориентировочных (инте-

гральных) относят методы, характеризующие

процесс гемокоагуляции в целом, его отдель-

ные фазы, внешний и внутренний механизмы

образования протромбиназы и группы факторов

свертывания крови (номенклатура, характери-

стика и формы недостаточности факторов свер-

тывания крови представлены в табл. 36).

4.4.1. Время свертывания крови

Унифицированный метод определения вре-

мени свертывания крови (1974).  П р и н ц и п .

Определяют время свертывания цельной неста-

билизированной венозной крови при 37 °С.

Р е а к т и в ы . Не требуются.

О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на

37 °С. 2. Секундомеры.

М а т е р и а л  и с с л е д о в а н и я . Цель-

ная нестабилизированная венозная кровь.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Сухой иглой

с широким просветом без шприца пунктируют

локтевую вену. Выпустив первые капли крови

на ватный тампон, набирают по 1 мл в 2 су-

хие пробирки одинакового размера. Немедлен-

но включают секундомер и ставят пробирки в во-

дяную баню. Через 2 мин, а затем через каждые

30 с пробирки наклоняют на 45—60°, дожидаясь

момента, когда кровь свернется. Отмечают вре-

мя образования сгустка крови в каждой из про-

бирок и вычисляют средний результат.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы : 5—10 мин.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Удлинение

времени свертывания крови до 15 мин и более

наблюдается при тяжелой недостаточности фак-

торов, участвующих во внутреннем пути образо-

вания протромбиназы, дефиците протромбина и

фибриногена, а также при наличии в крови ин-

гибиторов свертывания, в частности гепарина.

П р и м е ч а н и е .  Н а практике применяют

также упрощенные и усложненные варианты

теста. При упрощенных вариантах сверты-

вание крови определяют при комнатной тем-

пературе или в одной пробирке (они менее

точные). Усложненные заключаются в ис-

следовании свертывания крови в 3—4 про-

бирках или внесении поправки на ускорение

свертывания, вызываемое перемешиванием

крови.

Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-

гаи 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные

методы исследования системы гемостаза.—

Томск, 1980, с. 124—127.

4.4.2. Время рекальцификации

стабилизированной крови (плазмы)

Общеоценочной пробой на свертывание ста-

билизированной крови (плазмы) является реак-

ция рекальцификации, которая заключается в

определении времени свертывания плазмы (ис-

следования крови дают мелее воспроизводимые

результаты) после добавления к ней раствора

хлорида кальция оптимальной концентрации.

Унифицированный метод определения вре-

мени рекальцификации плазмы (1974).  П р и н -

ц и п . Определяют время свертывания тромбо-

цитарной плазмы при добавлении оптимального

количества хлорида кальция.

Р е а к т и в ы . 1. 1,34% раствор оксалата

натрия или 3,8 % раствор цитрата натрия

(см.  4 . 1 ) . 2. 0,025 моль/л (0,277%) раствор

хлорида кальция. Растворяют 277 мг высушен-

ного до постоянной массы хлорида кальция

в 100 мл дистиллированной воды или разводят

5 % раствор хлорида кальция в 18 раз дистил-

лированной водой. Для приготовления 5 % раст-

вора 5,2—5,5 г прокаленного на газовой горелке

в фарфоровом тигле хлорида кальция раство-

ряют в 100 мл дистиллированной воды и с по-

мощью чувствительного ареометра определяют

отн. плотность раствора при 20 °С. Если она от-

личается от 1,040, то, добавляя сухой хлорид

кальция или дистиллированную воду, доводят ее

до этой величины. Отн. плотность 1,040 соответ-

ствует 5 % раствору хлорида кальция. 3. 0,85 %

раствор хлорида натрия.

155

где ОС — объем сыворотки; ОК — объем крови,

(П/100) — показатель плазмокрита (100 минус

Продолжение табл. 36

О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на

37 °С. 2. Секундомеры.

М а т е р и а л  д л я  и с с л е д о в а н и я .

Тромбоцитарная плазма.

Х о д о п р е д е л е н и я. В пробирку, уста-

новленную в водяной бане, наливают 0,2 мл

раствора хлорида кальция и 0,1 мл 0,85 % раст-

вора хлорида натрия. Через 1 мин в пробирку

вводят 0,1 мл плазмы, немедленно включают се-

кундомер и отмечают время образования сгустка.

Исследование повторяют 2—3 раза и вычисляют

средний результат.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы : 60—120с.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Укороче-

ние времени рекальцификации указывает на

гиперкоагуляцию, удлинение — на гипокоагуля-

цию. Удлинение этого времени может быть свя-

зано с врожденной недостаточностью плазмен-

ных факторов свертывания (за исключением

факторов VII и  X I I I ) , наличием в крови инги-

биторов свертывания крови или выраженным

дефицитом фактора 3 тромбоцитов (тромбо-

цитопения, тромбоцитопатия с недостаточ-

ностью фактора 3). Может быть удлинено при

диссеминированном внутрисосудистом сверты-

вании крови (в стадии «коагулопатии потребле-

ния»).

П р и м е ч а н и е . В последние годы реко-

мендуется определять время рекальцификации

плазмы в условиях стандартной контактной ак-

тивации свертывания каолином.

Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-

гаи 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные

методы исследования системы гемостаза.—

Томск, 1980, с. 129; Детинкина Г. Н., Дынки-

на И. М., Торик Ж- Н. Предложения по унифи-

кации методов исследования системы гемоста-

за,—Лаб. дело, 1983, № 5, с. 269—270.

4.4.3. Активированное частичное

(парциальное) тромбопластиновое

время  ( А Ч Т В )

Важной модификацией определения активи-

рованного времени рекальцификации плазмы

является АЧТВ, заключающееся в исследовании

реакции рекальцификации плазмы в условиях

стандартизации не только контактной, но и фос-

фолипидной активации. С этой целью к плазме

наряду с контактным активатором добавляют

частичный (парциальный) тромбопластин, кото-

рый в функциональном отношении подобен тром-

боцитарному тромбопластину. В качестве за-

менителя тромбоцитарного тромбопластина

обычно используют эритрофосфатид или кефа-

лин. Чувствительность этих тестов к дефициту

плазменных факторов свертывания крови (иск-

157

лючая факторы  V I I и  X I I I ) выше, но зато стан-

дартная фосфолипидная активация делает не-

возможным выявление недостаточности коагу-

ляционной активности тромбоцитов.

Метод определения каолин-эритрофосфатид-

ного времени.  П р и н ц и п . Определяется вре-

мя рекальцификации бестромбоцитной плазмы

в условиях стандартизованной контактной (као-

лином) и фосфолипидной (эритрофосфатидом)

активации свертывания крови.

Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-

рия (см. 4.1). 2. 0,025 моль/л раствор хлорида

кальция (см. 4.4.2). 3. 0,85 % раствор хлорида

натрия. 4. Коалин-эритрофосфатидная смесь:

2,5—3 % эмульсию фосфолипидов эритроцитов,

выпускаемую Минским институтом переливания

крови под названием эритрофосфатид, разводят

0,85 % раствором хлорида натрия до 0,1 %

эмульсии, расфасовывают по 1 мл во флаконы

или ампулы, герметично закрывают и хранят при

—20 °С. Перед работой эмульсию разморажи-

вают, разводят 0,85 % раствором хлорида нат-

рия до концентрации 0,01 % и добавляют каолин

(белая глина — А1

2

Оз-SiO

2

-2H2O; Курский хи-

мико-фармацевтический завод) из расчета 5 мг

на 1 мл эмульсии.

О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на

37 °С. 2. Секундомеры.

М а т е р и а л  д л я  и с с л е д о в а н и я .

Бестромбоцитарная плазма.

Х о д  о п р е д е л е н и я . В пробирку вводят

0,1 мл исследуемой плазмы и 0,1 мл каолин-

эритрофосфатидной смеси, перемешивают со-

держимое и ставят пробирку в водяную баню.

Через 5 мин в пробирку добавляют 0,1 мл пред-

варительно прогретого при 37 °С раствора хло-

рида кальция и немедленно включают секундо-

мер. Вынимая пробирку из бани каждые 1—2 с

и слегка наклоняя ее, отмечают время образо-

вания сгустка. Исследование повторяют и вы-

числяют средний результат.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы : 38—55  с .

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Удлинение

АЧТВ наблюдается при врожденной недоста-

точности факторов свертывания крови (за ис-

ключением факторов  V I I и  X I I I ) , наличии в кро-

ви ингибиторов свертывания (в частности, при

лечении гепарином), диссеминированном внут-

рисосудистом свертывании крови и фибрино-

лизе. Укорочение АЧТВ указывает на гиперкоа-

гуляцию и рассматривается как фактор риска

тромбозов.

П р и м е ч а н и я . 1. Вместо эритрофосфа-

тида можно использовать кефалин. 2. На

основе определения АЧТВ разработаны кор-

рекционные пробы на выявление недостаточ-

ности факторов свертывания крови XII, XI,

IX и VIII, а также циркулирующих ингиби-

торов и методы количественного определе-

ния факторов свертывания  X I I , XI, IX и  V I I I .

3. Определение АЧТВ является распро-

страненным способом контроля за лечением

гепарином.

Л и т е р а т у р а . Балуда В. П., Барка-

гаи 3. С., Гольдберг Е. Д. и др. Лабораторные

методы исследования системы гемостаза.—

158

Томск, 1980, с. 147—148, 299—300; Детинки-

на Г. Н., Дыпкина И. М., Торик Ж. Н. Предло-

жения по унификации методов исследования

системы гемостаза.— Лаб. дело, 1984, № 5

с. 270—271.

4.4.4. Протромбиновое время

(протромбиновый индекс)

Это вариант определения времени рекальци-

фикации плазмы с добавлением тканевого тром-

бопластина. В комплекс с фактором VII и Са

2 +

он непосредственно активирует фактор X, так

что результаты теста зависят от активности

фактора VII, фактора X и факторов, включаю-

щихся в процесс свертывания крови на этапах

тромбино- и фибринообразования (факторов V,

II

 и I).

На основе исследования протромбинового

времени разработаны одностадийные методы

определения факторов II, V и  V I I .

Унифицированный метод определения про-

тромбинового времени плазмы (1974).  П р и н -

ц и п . Определяют время свертывания плазмы

при добавлении тромбопластина и хлорида каль-

ция.

Р е а к т и в ы . 1. 3,8 % раствор цитрата нат-

рия или 1,34 % раствор оксалата натрия

(см. 4.1). 2. 0,025 моль/л раствор хлорида каль-

ция (см. 4.4.2). 3. 1 % суспензия тромбопласти-

на. При недостаточно активном тромбопластине

(удлиненное протромбиновое время плазмы кро-

ви донора) используют 2 % суспензию.

О б о р у д о в а н и е . 1. Водяная баня на

37 °С. 2. Секундомеры.

М а т е р и а л  д л я  и с с л е д о в а н и я .

Бестромбоцитарная плазма.

Х о д  о п р е д е л е н и я . В пробирку нали-

вают 0,1 мл плазмы донора и 0,1 мл раствора

тромбопластина и ставят пробирку в водяную

баню. Через 1 мин туда же добавляют 0,1 мл

раствора хлорида кальция, немедленно вклю-

чают секундомер и отмечают время образования

сгустка. Исследование повторяют и вычисляют

средний результат. Точно так же определяют

время свертывания исследуемой плазмы.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы : 12—20 с

(в зависимости от активности тромбопластина).

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Удлинение

протромбинового времени наблюдается при

врожденной или приобретенной недостаточности

факторов, отражающих функционирование

внешнего механизма образования протромби-

назы, ее действие на протромбин и последующее

образование фибрина (факторов X,  V I I , V, II, I).

Обычно оно отмечается у больных, принимаю-

щих оральные антикоагулянты (неодикумарин,

фенилин, синкумар, омефин), при тяжелых по-

ражениях паренхимы печени и недостаточности

витамина К (механическая желтуха, нарушения

всасывания в кишечнике, кишечный дисбакте-

риоз). Терапия непрямыми антикоагулянтами

считается адекватной, если протромбиновое вре-

мя увеличивается примерно в 2 раза.

П р и м е ч а н и я .  1 . Нередко применяется

вариант, отличающийся тем, что растворы