Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 36

Т а б л и ц а 30. Характеристика незрелых лимфоидных элементов и их предшественников

Признаки

Размер, мкм

Ядро:

форма

структура

нуклеолы

окраска

Цитоплазма:

зона:

окраска

Лимфобласт

12—20

Круглое, овальное

Нежная, мелко-

комковатая

1 — 2, отчетливы

Светло-фиолето-

вая

Узкая

Синяя, светло-

синяя с более свет-

лой перинуклеар-

ной зоной

Пролимфоцит

10—15

Круглое, овальное

Крупноглыбчатая

Непостоянны

Светло-фиолето-

вая, фиолетовая

Относительно

широкая

Светло-синяя

Плазмобласт

16—25

Круглое

Мелкосетчатая

1 — 2, отчетливы

Светло-фиолето-

вая

Узкая

Интенсивно синяя

с перинуклеарным

просветлением

Проплазмоцит

10—20

Круглое, эксцент-

рично расположено

Крупноглыбчатая,

иногда колесовид-

ная

Непостоянны

Фиолетовая

Широкая

Интенсивно синяя,

сероватая, иногда

с перинуклеарным

просветлением

Т а б л и ц а 31. Характеристика мегакариоцитарных элементов

Признак

Размер, мкм

Ядро:

форма

структура

окраска

Цитоплазма:

зона

окраска

зернистость

Мегакарио-

бласт

18—20

Округлое

Мелкосетчатая,

в виде клубка

с видимыми ну-

клеолами

Бледно-фиоле-

товая

Узкая, иногда

с отростками

Синяя, светло-

синяя

Обычно отсут-

ствует

Промега-

кариоцит

20—25

С бухтообраз-

ными вдавле-

ниями

В виде клубка

Фиолетовая

Узкая, иногда

с отростками

Синяя

Обычно отсут-

ствует

Мегакариоцит

базофильный

30—40

Лопастное, с

бухтообразны-

ми вдавления-

ми

В виде клубка

Фиолетовая

Неширокая

Голубая, свет-

ло-синяя

Азурофильная,

необильная

полихромато-

фильный

40—50

Многолопаст-

ное, гиперсег-

ментированное

В виде клубка

или шаров

Темно-фиоле-

товая

Широкая

Светло-голубая

Обильная, не-

равномерная,

местами скоп-

ления напоми-

нают тромбоци-

ты, иногда пос-

ледние распо-

лагаются вне

клеток

оксифильный

60—70

Многолопаст-

ное, гиперсег-

ментированное

Плотная, пикно-

типичная

Темно-фиоле-

товая

Широкая

Розоватая

Мелкая, обиль-

ная, светло-

фиолетовая

элементы, откладывая их количество с помощью

11-клавишного счетчика, недостающие обозна-

чения (например, все формы эритрокариоцитов,

плазмоцитов и др.) отмечают отдельно на бума-

ге. При большом содержании миелокариоци-

тов в мазках в поле зрения обнаруживают

много элементов и для облегчения подсчета

можно использовать окуляр с уменьшенным

полем зрения (см. 3.3.6). После подсчета 500
клеток делят число клеток каждого вида на 5

(при подсчете 1000 клеток делят на 10) и выдают

ответ в процентах.

143

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В соответ-

ствии с обобщенными данными пределы нор-

мальных значений (X±1,5S %) миелограммы

следующие.

Недифференцированные бласты

Миелобласты

Нейтрофильные промиелоциты

» миелоциты

» метамиелоциты

» палочкоядерные

» сегментоядерные

Эозинофилы (всех генераций)

Базофилы

Эритробласты

Пронормобласты

Нормобласты базофильные

» полихроматофильные

» оксифильные

Лимфоциты

Моноциты

Плазматические клетки

Ретикулярные клетки

Лейкоэритробластическое отношение

1,0—4,1

7,0—12,2

8,0—15,0

12,8—23,7

13,1—24,1

0,2—1,1

0,1

 — 1,2

1,4—4,6

8,9—16,9

0,8—5,6

0,1

 — 1,1

0,2—1,7

52,7—68,9

0,5—5,8

0—0,5

14,5—26,5

4,3—13,7

0,7—3,1

0,1

 — 1,8

0,1

 — 1,6

2,1—4,5

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Увеличе-

ние властных клеток с появлением полиморф-

ных, уродливых форм с атипией ядер, укрупнен-

ными нуклеолами наблюдается при острых

лейкозах. В миелограмме при этом снижено

число зрелых неитрофилов и эритрокариоцитов.

Увеличение миелоидных элементов главным

образом за счет незрелых форм, сочетающееся

с небольшим увеличением миелобластов, про-

миелоцитов, повышением лейкоэритробласти-

ческого соотношения и уменьшением эритро-

кариоцитов, является признаком миелопроли-

ферации и особенно выражено при хрониче-

ском миелолейкозе.

Увеличение миелоидных элементов и их

незрелых форм нередко сопутствует интоксика-

циям, острым воспалительным процессам, гной-

ным инфекциям, может быть при шоке, острой

кровопотере, гематосаркомах, туберкулезе, раке.

Увеличение лимфоидных элементов в основном

за счет зрелых, появление голоядерных форм

при значительной редукции эритрокариоцитов

являются признаком лимфопролиферативных

заболеваний (хронический лимфолейкоз, макро-

глобулинемия Вальденстрема). Увеличение

плазматических клеток с изменением их морфо-

логических черт (полиморфизм, двухъядерные

формы, изменение окраски цитоплазмы и пр.)

характерно для плазмоцитомы.

Изменение эритрокариоцитов с резким уве-

личением их числа и уменьшение лейкоэритро-

бластического соотношения наблюдаются при

анемиях (постгеморрагические, гемолитиче-

ские). Изменение морфологических черт эри-

троидных элементов, появление мегалобластов

разных генераций (табл. 32), крупных форм

нейтрофильных миелоцитов, метамиелоцитов,

гиперсегментированных неитрофилов свидетель-

ствуют о B12- или фолиево-дефицитных анемиях.

Уменьшение эритроидных форм на фоне сниже-

ния общего числа миелокариоцитов с небольшим

увеличением бластных клеток, лимфоцитов,

плазматических клеток часто может быть про-

явлением гипопластической анемии. Эти формы

малокровия могут протекать и с увеличением

эритроидных клеток, появлением атипичных

эритробластов (мегалобластоидных форм).

Обнаружение в миелограмме повышенного

количества эозинофилов свидетельствует об

аллергии, может быть при глистной инвазии,

эозинофильных инфильтратах, злокачественных

новообразованиях, эозинофильной гранулеме и

др. Увеличение моноцитоидных клеток наблю-

дается при хроническом моноцитарном лейкозе,

инфекционном мононуклеозе, при хронических

инфекциях. Тучные клетки могут обнаруживать-

ся в миелограмме при пигментной крапивнице

и в редких случаях тучно-клеточного лейкоза

(мастоцитома).

Для оценки реакций костного мозга предло-

жено пользоваться парциальными миелограм-

мами, т. е. соотношением незрелых и зрелых

элементов одного ряда (эритрограмма, мега-

кариоцитограмма и пр.), однако в клинической

практике эти исследования проводят редко.

Л и т е р а т у р а . Аринкин М. И. Методика

исследования при жизни костного мозга.—

В кн.: Клиника болезней крови и кроветвор-

ных органов. Л., 1928, с. 34; Соколов В. В.,

Грибова И. А. Гематологические показатели

здорового человека.— М., 1972.

3.7.5. Трепанобиопсия костного мозга

Трепанобиопсию костного мозга проводят

для диагностики алейкемических форм лейкозов,

эритремии, миелофиброза и других миелопроли-

феративных и лимфопролиферативных заболе-

ваний, при подозрении на гипопластические

анемии, метастазы рака в костный мозг и при

неясных изменениях пунктата костного мозга.

144

Т а б л и ц а 32. Характеристика мегалобластических элементов

Признаки

Размер, мкм

Ядро:

форма

структура

окраска

Цитоплазма

Промегалобласт

18—25

Круглое, иногда с

неровными конту-

рами

Нежная, мелкозер-

нистая

Бледно-фиолето-

вая

Сине-сиреневая с

перину клеарным

розоватым просве-

тлением

Мегалобласт

базофильный

18—24

Круглое

Крупнозернистая

Бледно-фиолето-

вая

Светло-синяя, се-

роватая с перину-

клеарным про-

светлением

полихромато-

фильный

16—22

Круглое

Крупнозернистая

Бледно-фиолето-

вая

Широкая, серова-

то-розового цвета

оксифильный

15—20

Круглое, эксцент-

рично расположе-

но

Крупнозернистая,

иногда крупноком-

коватая

Фиолетовая

Широкая, розового

цвета

Трепанобиопсию костного мозга проводят

по методу Мачульского. Приготовление срезов

костного мозга, их окраску осуществляют в

гистологической лаборатории по правилам

гистологической обработки костных тканей.

Метод гистологической обработки трепана-

та (Ленинградский институт гематологии и

переливания крови). Трепанат фиксируют в

ценкерформоле (9 частей жидкости Ценкера

и 1 часть 40 % формалина) в течение 10—16 ч.

Промывают водопроводной водой. Помещают в

смесь, состоящую из равных частей 85 % му-

равьиной кислоты и 20 % цитрата натрия на

18—20 ч. Помещают в 5 % раствор алюмо-

калиевых квасцов на 3—4 ч. Проводят через

спирты: 70 % — 24 ч, 96 % — 1—2 сут. Погру-

жают в жидкий целлоидин с гвоздичным маслом

на 2—3 сут. Помещают в хлороформ на 2—3 ч,

а затем в хлороформ с парафином при 37 °С,

на 18 ч. Парафин I, парафин II — по 1—2 ч,

парафин  I I I — 1 '/2 —  1 ч , заливают в парафин.

Готовят среды и окрашивают их азур П-эози-

ном. Для выявления ретикулиновых волокон

проводят импрегнацию серебром по Гомори.

Гистологическое исследование срезов кост-

ного мозга дает возможность изучить архитекто-

нику органа, соотношение кроветворной и жиро-

вой ткани и выявить атипичные клетки.

Л и т е р а т у р а . Мачульский Л. М. Метод

трепанобиопсии в гематологии (методическое

пособие).— Киров, 1965; Теодорович В. П.,

Абдулкадыров К- М. Трепанобиопсия костного

мозга при некоторых гематологических заболе-

ваниях.—Л., 1977, с. 11.

3.8.  Л И М Ф А Т И Ч Е С К И Е УЗЛЫ

Исследование лимфатических узлов широко

применяется для диагностики гемобластозов,

особенно гематосарком (лимфогранулематоз,

лимфомы), метастазов рака, туберкулеза, сарко-

идоза. Информативным является исследование

лимфатических узлов при инфекционном моно-

нуклеозе, неспецифических лимфаденитах.

Для морфологического исследования про-

изводят пункцию узла с последующим цито-

логическим анализом мазков пунктата, а также

биопсию лимфатического узла с гистологиче-

ским исследованием срезов. .

Хотя пункция лимфатического узла является

чрезвычайно простой процедурой и может про-

водиться повторно с одновременной пункцией

узлов различной локализации, более информа-

тивным, однако, является сочетанное исследо-

вание — биопсия лимфатического узла, приго-

товление отпечатков из поверхности разреза

с цитологическим исследованием отпечатков и

дальнейшее приготовление срезов с гистологи-

ческим их анализом. Такое сочетанное исследо-

вание позволяет изучить морфологию отдельных

клеточных элементов и гистологическую структу-

ру узла, что особенно важно при лимфогрануле-

матозе, различных лимфомах и других злока-

чественных опухолях.

3.8.1. Цитологическое исследование

Для цитологического исследования лимфати-

ческих узлов готовят мазки из пунктата или

145

отпечатки узлов, полученных при биопсии. Пунк-

ция лимфатического узла проводится с соблюде-
нием правил асептики. Техника пункции не-

сложная; для этого необходимы высушенные

обезвоженные шприц и игла. Подготовку пред-

метных стекол, их обработку, окраску препара-

тов проводят аналогично обработке препаратов

периферической крови (см. 3.3.2).

Исследование  л и м ф а д е н о г р а м м ы .  П р и н -

ц и п . Подсчет клеток в мазках пунктата и

выведение их процентного соотношения.

Р е а к т и в ы . 1. Иммерсионное масло. 2. Ди-

этиловый эфир.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е .

1. Микроскоп. 2. 11 -Клавишный счетчик для под-

счета лейкоцитарной формулы.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Просматривают

препараты под малым увеличением для выявле-
ния патологических элементов (комплексы ати-
пических клеток, одиночные крупные атипи-

ческие клетки, клетки Березовского — Штерн-
берга, Пирогова — Лангханса и др.). В случае

нахождения таких (или других) патологических

элементов наносят каплю иммерсионного масла
на данное место препарата, переводят на иммер-

сионный объектив и рассматривают морфологию
патологических элементов (см. ниже).

После просмотра мазков под малым увеличе-

нием приступают к микроскопии с помощью
иммерсионного объектива. Наносят каплю им-

мерсионного масла на край препарата, погру-

жают в него иммерсионный объектив и диф-

ференцируют форменные элементы. Для вы-

ведения лимфаденограммы дифференцируют не
менее 500 клеток, отмечая их с помощью

11-клавишного счетчика, и выдают ответ в про-

центах.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . Данные

о нормальных величинах весьма ориентиро-

вочны, так как они получены у людей с увели-
ченными лимфатическими узлами (в норме

увеличения лимфатических узлов не наблюдает-
ся).

По  д а н н ы м М. Г. Абрамова, преобладающи-

ми элементами (до 98 %) нормального лимфа-

тического узла являются лимфоциты и про-

лимфоциты. Морфология лимфоцитов не отли-
чается от таковой периферической крови (см.

3.4.2). Пролимфоциты отличаются от лимфо-

цитов несколько большими размерами, более

светлоокрашенным и менее компактным ядром.

Единичные клетки (не более 1 %) относят к

лимфобластам — крупные клетки с округлым
большим ядром, имеющим нежную структуру

хроматина и отчетливо видимые 1—2 нуклеолы;

цитоплазма базофильная в виде узкой зоны

с перинуклеарным просветлением. В нормальной

лимфаденограмме встречаются единичные ткане-

вые тучные клетки, макрофаги, плазматические
клетки.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Исследо-

вание лимфаденограммы имеет определенное

диагностическое значение при неспецифических
лимфаденитах. По данным Е. Н. Бычковой,

при реактивных лимфаденитах отмечено увели-
чение ретикулярных клеток, появление иммуно-
бластов, макрофагов (табл. 33).

Т а б л и ц а 33. Лимфаденограмма при неспе-

цифических лимфаденитах

При острых лимфаденитах в лимфадено-

грамме увеличивается, а иногда и преобладает

количество нейтрофилов, появляются макрофа-
ги. Обнаружение в пунктате лимфатического

узла иммунобластов — крупных клеток с резко

базофильной цитоплазмой, большим округлым
ядром гомогенной структуры с отчетливыми

нуклеолами — является морфологическим вы-
ражением антигенной стимуляции и наблюдает-
ся при различных воспалительных процессах,

инфекциях (в частности, при инфекционном мо-
нонуклеозе), аллергических реакциях, после
вакцинации.

Л и т е р а т у р а . Бычкова Е. Н., Демидова

Н. В. Цитологические критерии дифференциаль-

ной диагностики злокачественных лимфом и ре-

активных лимфаденопатий (методические ре-
комендации).— М., 1979, с. 9; Яновский Д. Н.,

Чепелева М. А. Атлас цитологии пунктатов

лимфатических узлов.— Киев, 1969, с. 3.

Исследование патологических элементов.

В клинической практике при цитологическом ис-
следовании препаратов чаще прибегают к по-

иску патологических элементов, имеющих диаг-
ностическое значение.

П р и н ц и п . Тщательный и целенаправлен-

ный поиск патологических элементов под малым

увеличением и затем с иммерсионным объекти-
вом микроскопа.

Р е а к т и в ы и  о б о р у д о в а н и е . См.

Исследование лимфаденограммы.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Просматривают

мазки (по возможности все мазки, полученные
при пункции) под малым увеличением микро-

скопа. При обнаружении крупных одиночных

клеток или комплексов клеток детально ис-
следуют их с иммерсионным объективом. При

отсутствии видимых под малым увеличением

146