Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 35

Т а б л и ц а 26. Изменения лейкоцитарной формулы при некоторых лейкозах

Форма лейкоза

Острые лейкозы

Хронический

миелолейкоз

Сублейкеми-

ческий миелоз

Эритремия

Хронический

лимфолейкоз

Хронический

м о н о ц и т а р н ы й

лейкоз

Властные

клетки

В большом

количестве

Единичные,

при властном

кризе — резко

повышены

Единичные

Обычно от-

сутствуют

Единичные

Единичные

или отсут-

ствуют

Незрелые

гранулоциты

В небольшом

количестве

В значитель-

ном количест-

ве

В небольшом

количестве

Отсутствуют

или единичные

Часто отсут-

ствуют

Единичные

или отсут-

ствуют

Зрелые

гранулоциты

Значительно

снижены

Несколько

снижены

Иногда сни-

жены

Увеличены

Резко сниже-

ны

То же

Лимфоциты

Нормальны

или снижены

Снижены

Снижены или

нормальны

Нормальны

или снижены

Резко увели-

чены

Нормальны

или снижены

Моноциты

Снижены

»

Снижены или

нормальны

Нормальны

или снижены

Снижены

Резко увели-

чены

35 %, эозинофилы незрелые 1—3 %, эозинофилы

зрелые 2—6 %, базофилы 1—3 %, лимфоциты

5—10 %, моноциты 2—3 %. Прогностически

неблагоприятным признаком является увеличе-

ние незрелых форм, базофилов и уменьшение

зрелых нейтрофилов.

Т а б л и ц а 27. Цитохимическая характеристи-

ка властных клеток при острых лейкозах

Форма

лейкоза

Миело-

бластный

Промиело-

ц и т а р н ы й

Монобла-

стный

Лимфо-

бластный

ШИК-

реакция

+

(диффуз-

ное рас-

п о л о ж е -

ние)

То же

±

(диффуз-

ное рас-

п о л о ж е -

ние)

+

( гра ну-

лярное

располо-

жение)

Активность

перок-

сидазы

+

+

±

—

а-наф-

тилаце-

тат-эс-

теразы

_

±

+

±

хлора-

цетат-

эсте-

разы

_

+

±

—

В терминальной стадии при развитии власт-

ного криза резко увеличивается количество

властных клеток. При эритремии отмечается

нейтрофилез обычно с палочкоядерным сдвигом.

Хронический лимфолейкоз имеет типичные

изменения лейкоцитарной формулы в виде выра-

женного лимфоцитоза, достигающего 80—90 %.

При этом лимфобласты не превышают 0,5—2 %,

пролимфоциты — 3—5 %. Остальные лимфоид-

ные элементы представлены зрелыми лимфоци-

тами. Число зрелых нейтрофилов резко умень-

шено (8—15%), незрелые гранулоциты, как

правило, отсутствуют или единичные (0,5—1 %).

Характерным морфологическим признаком лим-

фопролиферации является наличие в мазках

крови теней Боткина — Гумпрехта. Лейкемиче-

ские лимфоциты нередко морфологически не

отличаются от нормальных, обычно узкоплаз-

менные, иногда голоядерные формы, реже с би-

полярно вытянутой цитоплазмой. Значительный

полиморфизм клеток выявляется при волосато-

клеточном лейкозе, когда клетки имеют неров-

ные контуры (как бы «фестончатые»), ци-

топлазма интенсивно и неравномерно окра-

шена.

При плазмоцитоме и макроглобулинемии

Вальденстрема изменения лейкоцитарной фор-

мулы не столь постоянны, как при хроническом

лимфолейкозе. Они могут либо отсутствовать,

либо характеризоваться умеренным лимфоци-

тозом, моноцитозом. При плазмоцитоме в маз-

ках крови может быть небольшое количество

плазматических клеток, значительное увеличе-

ние их наблюдается редко. Хронический моно-

цитарный лейкоз отличается значительным

моноцитозом, в лейкоцитарной формуле мо-

гут быть единичные монобласты и промо-

ноциты.

Тромбоциты. Тромбоцитопения наблюдает-

ся обычно при острых лейкозах и в развернутой,

особенно терминальной стадии хронических

лейкозов. При миелопролиферативных заболе-

ваниях в начальной стадии часто встречается

тромбоцитоз. М. С. Дульцин отметил этот

симптом у 75 % больных в начальной стадии

хронического миелолейкоза. Тромбоцитоз,

139

иногда  з н а ч и т е л ь н ы й , является постоянным

симптомом эритремии.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Небольшое увеличение СОЭ может быть при

острых и хронических лейкозах, хотя это далеко

не обязательный гематологический признак.

При выраженной интоксикации СОЭ увеличена,

при гнойно-воспалительных осложнениях резко
увеличена. Характерно резкое увеличение СОЭ

(50—70  м м / ч ) при парапротеинемических гемо-

бластозах. Этим симптомом часто манифести-

рует заболевание и требует обследования боль-

ных для исключения миеломной болезни,

болезни Вальденстрема.

Л и т е р а т у р а . Абрамов М. Г. Гематоло-

гический атлас.— М.: Медицина, 1979; Воро-

бьев А. И. Бриллиант М. Д. Острые лейкозы.—

В кн.: Руководство по гематологии / Под ред.

А. И. Воробьева, Ю. И. Лорие, М., 1979, с. 155;

Дульцин М. С. Хронический миелоидный лей-

коз.— В кн.: Лейкозы. М.: Медицина, 1965,

с. 215; Морозова В. Т. Лабораторная диагности-

ка лейкозов.— Л.: Медицина, 1977.

3.7. КОСТНЫЙ МОЗГ

Исследование костного мозга проводят с

диагностической целью для подтверждения или

установления диагноза, главным образом раз-

личных форм гемобластозов и анемий. Диагно-

стическое значение имеет исследование костного

мозга при поражении его лимфогранулемато-

зом, туберкулезом, болезнью Гоше, Ниманна —

Пика, метастазами рака. Широко проводят

исследование костного мозга при острых лейко-

зах с прогностической целью, для контроля за
терапией.

Для исследования костного мозга произво-

дят пункцию грудины или подвздошной кости

с последующим цитологическим анализом мазков

пунктата, а также трепанобиопсию подвздошной

кости с последующим гистологическим исследо-

ванием срезов костного мозга.

3.7.1. Пункция костного мозга

Пункцию грудины или подвздошной кости

проводят в процедурном кабинете с соблюде-

нием правил асептики. Техника пункции подроб-

но описана. Для проведения качественного

исследования необходимо обратить внимание на

тщательное обезвоживание иглы Кассирского и

шприца, так как примесь воды повреждает
клеточные элементы.

Учитывая быструю свертываемость содержи-

мого пунктата, необходимо его по получении

тотчас развести (для подсчета кариоцитов) и

быстро приготовить мазки. Дальнейшую обра-

ботку мазков пунктата производят так же, как

и мазков крови. При необходимости клетки

костномозгового пунктата могут быть окрашены

цитохимическими методами (см. 3.4.5).

3.7.2. Подсчет миелокариоцитов

П р и н ц и п . Разведение пунктата, подсчет

клеток в счетной камере в определенном коли-

честве квадратов с последующим пересчетом на

1 мкл пунктата.

Р е а к т и в ы . 3—5 % раствор уксусной кис-

лоты.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е .

Счетная камера Горяева. 2. Микроскоп.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Пунктат костного

мозга разводят в 200 раз, для чего в пробирку

с 4 мл слабого раствора уксусной кислоты вносят

пипеткой 0,02 мл пунктата (в таком виде пробир-

ка должна быть для дальнейшего исследования

доставлена в лабораторию). Содержимое

пробирки тщательно перемешивают и заполняют

счетную камеру (заполнение камеры и ее под-

готовку к работе см. 3.2.1). После оседания

форменных элементов (через 1—2 мин) под-

считывают миелокариоциты, т. е. все ядерные

элементы в 100 больших квадратах (аналогично

подсчету числа лейкоцитов в крови).

Рассчитывают количество миелокариоцитов

на 1 мкл пунктата по следующей формуле:

где X — число миелокариоцитов в 1 мкл пункта-

та; п — количество миелокариоцитов в 100

больших квадратах; 200 — разведение; 250 —

множитель для приведения к 1 мкл, так как

Практически число подсчитанных в 100 боль-

ших квадратах миелокариоцитов умножают

на 500.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . Количество

миелокариоцитов колеблется в широких пре-

делах (41600—195000; отклонения 1,5 S) и

в большой степени зависит от разведения пунк-

тата кровью.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Количе-

ство миелокариоцитов дает ориентировочное

представление о клеточности костного мозга.

Увеличение количества миелокариоцитов ха-

рактерно главным образом для лейкозов миело-

пролиферативной природы, особенно выражено

оно при хроническом миелолейкозе. Умеренное
увеличение наблюдается после кровопотери,

при гемолитических анемиях. Уменьшение коли-

чества ядерных клеток свидетельствует об апла-

зии кроветворения, может быть при агрануло-

цитозе, после лучевой и цитостатической те-

рапии.

140

Л и т е р а т у р а . Грибова И. А. Гематоло-

гическая норма.— В кн.: Руководство по гема-

тологии / Под ред. А. И. Воробьева, Ю. И. Ло-

рие. М.: Медицина, 1979, с. 54.

3.7.3. Подсчет мегакариоцитов

Количество мегакариоцитов можно оценить

ориентировочно, просматривая под малым уве-

личением микроскопа мазки пунктата костного

мозга или срезы трепаната костного мозга, или

подсчитывать число клеток в счетной камере.

Подсчет в счетной камере.  П р и н ц и п .

Разведение пунктата и подсчет гигантских кле-

ток костного мозга в счетной камере в опреде-

ленном количестве квадратов с последующим

пересчетом на 1 мкл пунктата.

Р е а к т и в ы . 3—5 % раствор уксусной кис-

лоты.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е . Счет-

ная камера Фукса — Розенталя. 2. Микроскоп.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Разводят пунктат

костного мозга в 20 раз, для этого предвари-

тельно вносят в пробирку 0,4 мл раствора ук-

сусной кислоты и затем 0,02 мл пунктата (в та-

ком виде пробирку доставляют в лабораторию).

Подсчет мегакариоцитов (гигантских клеток)

производят во всей сетке; при окончательном

расчете на 1 мкл пунктата умножают на разве-

дение пунктата (20) и делят на объем камеры

(3,2).

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . У здоровых

взрослых людей количество мегакариоцитов со-

ставляет 63 ± 10 или 83 ± 13,86 в 1 мкл пункта-

та. У детей в возрасте 5 мес — З'/2 года коли-

чество мегакариоцитов выше, чем у взрослых

(116 ± 10,8 в 1 мкл пунктата).

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Увеличе-

ние количества мегакариоцитов является ран-

ним симптомом хронических лейкозов миелопро-

лиферативной природы, особенно эритремии.

Мегакариоцитоз костного мозга характерен

также для геморрагической тромбоцитемии,

может наблюдаться после кровопотери, при

раке, циррозах печени с гиперспленизмом,

тромбоцитопенической пурпуре. Уменьшение

числа мегакариоцитов характерно для острых

лейкозов, лимфопролиферативных заболеваний

и особенно в резкой степени — при апласти-

ческих анемиях.

Л и т е р а т у р а . Крылов А. А., Дмитриев

В. И. Воен.-мед. журн., 1970, № 1, с. 80—81;

Малаховский Ю. Е. Лаб. дело, 1964, № 12,

с. 729—733; Ярустовская Л. Э. Пробл. гематол.

и перелив, крови, 1966, № 11, с. 41—46.

3.7.4. Морфологическое исследование

форменных элементов с подсчетом

миелограммы

Проведению морфологического исследова-

ния пунктата костного мозга должны предше-

ствовать подготовка предметных стекол, при-

готовление и окраска препаратов аналогично

приготовлению и окраске препаратов перифери-

ческой крови (унифицированы — см. 3.3.2).

В табл. 28—31 приведены характеристики

и основные морфологические признаки эритро-

кариоцитов, незрелых миеломоноцитарных эле-

ментов и их предшественников, незрелых лим-

фоидных элементов и их предшественников и

мегакариоцитарных элементов. Зрелые грануло-

циты, лимфоциты, моноциты в мазках пунктата

костного мозга не отличаются от таковых пери-

ферической крови (см. табл. 25).

Метод Аринкина.  П р и н ц и п . Дифферен-

цировка форменных элементов в окрашенных

Т а б л и ц а 28. Характеристика эритрокариоцитов костного мозга

Признаки

Размер, мкм

Ядро:

структура
хроматина

окраска

расположение

Цитоплазма:

размер

окраска

Эритробласт

12—20

Сетчатая или

зернистая с

нуклеолами

Светло-фиоле-

товая

Центральное

Узкая

Интенсивно

синяя со свет-

лой перинукле-

арной зоной

Пронормобласт

10—20

К о м к о в а т а я

без нуклеол

Светло-фиоле-

товая

Центральное

Узкая

Синяя с более

светлой пери-

нуклеарной

зоной

Нормобласт

базофильный

9—18

Крупные нити с

тенденцией к

колесовидной

Фиолетовая

Центральное,

иногда эксцен-

тричное

Относительно

широкая

Светло-синяя

полихромато-

фильный

8—12

Колесовидная

Темно-фиоле-

товая

Центральное

или эксцент-

ричное

Широкая

Серовато-голу-

бая или серо-

вато-розовая

оксифильный

8-11

Пикнотичная

Темно-фиолето-

вая

Эксцентричное

Широкая

Бледно-розо-

вая, розовая

141

Т а б л и ц а 29. Характеристика незрелых миеломоноцитарных элементов и их предшественников

Признаки

Размер, мкм

Ядро:

форма

структура

нуклеолы

окраска

Цитоплазма:

зона

окраска

зернистость

Миелобласт

15—20

Круглое

крупное

Нежная,

мелкосетча-

тая

2 — 5, отчет-

ливые

Светло-

фиолетовая

Узкая

Голубая,

светло-си-

няя

Непостоян-

но, одиноч-

ные мелкие

гранулы

Промиелоцит

18—25

Круглое или

овальное

Мелкосет-

чатая, иног-

да с утол-

щенными

нитями

1 — 3, отчет-

ливые

Светло-

фиолетовая

Узкая, иног-

да широкая

Голубая,

сероватая

Нейтрофи-

льные —

обильная,

крупная,

фиолетовая;

эозинофиль-

ные —

обильная,

крупная,

фиолетовая,

с эозинофи-

льными гра-

нулами; ба-

зофильные

с темно-фи-

олетовыми

гранулами

Миелоцит

10—18

Круглое,

овальное

или с вдав-

лением

Глыбчатая

Не видны

Фиолетовая

Относи-

тельно ши-

рокая

Светло-ро-

зовая, свет-

ло-фиолето-

вая

Нейтрофи-

льные —

бледно-фи-

олетовая,

мелкая с

более круп-

ными грану-

лами; эози-

нофильные —

крупная ро-

зовая, жел-

товатая с от-

дельными

базофиль-

ными грану-

лами; базо-

фильные —

неравномер-

ная, круп-

ная, нео-

бильная,

фиолетовая

Метамиелоцит

10—16

Бобовидное,

подковообраз-

ное

Неравномер-

ная, глыбчатая

Не видны

Фиолетовая

Относитель-

но широкая

Светло-розовая

Нейтрофиль-

ные — мелкая

бледно-фиоле-

товая; эозино-

фильные —

крупная; розо-

вая, обильная;

базофильные —

крупная, не-

равномерная,

необильная,

фиолетовая

Монобласт

15—20

Круглое,

бобовидное

с волнисты-

ми контура-

ми

Мелко сет-

чатая

2—3, отчет-

ливая

Светло-

фиолетовая

Узкая

Синяя, свет-

ло-синяя

Непостоян-

но, иногда

одиночные,

мелкие

гранулы

Промоноцит

16—25

Круглое с

волнистыми

контурами,

иногда поли-

морфное

Крупно-зер-

нистая

Не видны

Светло-

фиолетовая

Умеренно

широкая

Светло-си-

няя, серова-

тая

Непостоян-

но, иногда

мелкая пы-

левидная,

светло-фио-

летовая

мазках пунктата с выведением миелограммы,

т. е. процентного содержания различных миело-

кариоцитов.

Р е а к т и в ы . 1. Иммерсионное масло. 2. Ди-

этиловый эфир.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е .  1 .

Микроскоп. 2. 11-Клавишный счетчик для под-

счета лейкоцитарной формулы.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Просматривают

препараты под малым увеличением для ориенти-

ровочного представления о клеточности костного

мозга, наличии и числе мегакариоцитов, для

исключения патологических элементов (компле-

ксы атипических клеток или одиночные атипи-

ческие клетки, клетки Березовского — Штерн-

берга, клетки Гоше и др.). В случае выявления

таких (или других) патологических элементов

необходимо нанести каплю масла на препарат,

перевести на иммерсионный объектив и рас-

смотреть морфологию этих элементов.

После просмотра мазков под малым увели-

чением наносят каплю иммерсионного масла

на мазок, погружают в него иммерсионный

объектив и приступают к дифференцированию

форменных элементов. Для подсчета миелограм-

мы необходимо дифференцировать не менее 500

миелокариоцитов в разных участках препарата.

Подсчитывают все встречающиеся в поле зрения

142