Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 25

Проба Ривальта. Проба используется для

отличия экссудатов от транссудатов. Последние

содержат серомуцин (вещество глобулиновой

природы), дающий положительную пробу Ри-

вальта.

Х о д  о п р е д е л е н и я . В цилиндр вмести-

мостью 100 мл с дистиллированной водой, под-

кисленной 2—3 каплями концентрированной ук-

сусной кислоты, добавляют 1 —2 капли исследуе-
мой жидкости. Если образующееся беловатое

облачко при добавлении жидкости опускается

до дна цилиндра,— проба положительная. Если

падающие капли растворяются, исследуемая

жидкость не содержит серомуцина,— проба

отрицательная.

Проба Ривальта не всегда позволяет отли-

чить транссудат от экссудатов при исследовании

смешанных жидкостей. Большое значение для

их отличия имеет микроскопическое исследо-
вание.

2.5.3. Микроскопия

Микроскопическое исследование выпотных

жидкостей производят после центрифугирова-

ния н приготовления препаратов из осадка,

Экссудат, доставленный в лабораторию в свер-

нувшемся виде, подвергают дефибринированию

путем взбалтывания со стеклянными- бусами.

Исследование такой жидкости дает лишь ориен-

тировочное представление о клеточном составе,

так как часть клеток разрушается при дефибри-

нированнн или остается в сгустках фибрина.

Микроскопическое исследование жидкостей

следует производить в нативных и окрашенных

препаратах.

Натнвные препараты. Исследование натив-

ных препаратов (каплю осадка наносят на пред-

метное стекло и накрывают покровным стеклом)

дает возможность ориентировочно оценить ко-

личество клеточных элементов, преобладание

различных элементов, наличие клеток опухоле-

вой природы. Микроскопически в нативных

препаратах можно обнаружить следующие эле-

менты.

Эритроциты являются постоянными клетка-

ми жидкостей. В транссудатах и серозных экссу-

датах эритроциты находятся в небольшом коли-

честве; их присутствие связано с травматической

примесью крови (в момент прокола). Геморра-

гические экссудаты обычно содержат очень

много эритроцитов, что значительно затрудняет

исследование нативных препаратов. В этих слу-

чаях надо готовить тонкие препараты или до-

бавлять каплю слабого, раствора уксусной кис-

лоты (для гемолиза эритроцитов), но такой пре-

парат в дальнейшем красить нельзя.

Лейкоциты содержатся в небольшом коли-

честве (до 15—20 в поле зрения) в транссудатах

и в большом количестве в жидкостях воспали-

тельного происхождения (особенно много их в

гнойных экссудатах). Соотношение отдельных
видов лейкоцитов исследуют в окрашенных пре-

паратах.

Клетки меэотелия — крупные клетки разме-

ром до 25 мкм. Обнаруживаются в большом

количестве в транссудатах, в экссудатах при

злокачественных новообразованиях, а иногда

при туберкулезе. В транссудатах большой дав-

ности клетки мезотелия могут быть в виде цито-

плазмы с эксцентрично расположенным ядром —

так называемые перстневидные клетки.

Опухолевые клетки с выраженным полимор-

физмом расположены в препаратах обычно

конгломератами без четких клеточных границ.

Другие клеточные элементы распознаются в

окрашенных препаратах. Помимо различных
клеток, в нативных препаратах могут встречать-

ся и неклеточные элементы.

Детрит встречается в виде мелкозернистой

сероватой массы. Характерен для гнойных

экссудатов.

Жировые капли имеют вид резко прелом-

ляющих свет круглых капель, окрашивающихся

судаком III. Их находят при гнойных экссуда-

тах с большим клеточным распадом, при хилез-

ных и хилусоподобных экссудатах,

Кристаллы холестерина — тонкие бесцвет-

ные таблички с обрезанными углами. Обнару-

живаются при старых осумкованиых выпотах,

чаще туберкулезного происхождения (холесте-

риновые экссудаты).

Слизь обнаруживается крайне редко и явля-

ется указанием на наличие бронхопульмональ-

ного свища.

Друзы актиномицетов можно найти в плев-

ральном экссудате при актиномикозе.

Окрашенные препараты. Небольшую каплю

осадка жидкости помещают на предметное

стекло. Препарат готовят так же, как мазок кро-

ви, высушивают на воздухе и окрашивают обыч-

ными гематологическими методами. В случае

геморрагического экссудата мазки следует гото-
вить из верхнего слоя осадка, содержащего лей-

коциты и другие клеточные элементы. Клеточные

элементы экссудатов окрашиваются более ин-

тенсивно, чем клетки крови, поэтому красить

препарат следует не дольше 8—10 мин. Окра-

шенный препарат просматривают с малым уве-

личением, затем с иммерсионной системой.

В мазках подсчитывают процентное соотноше-

ние отдельных видов лейкоцитов, исследуют

морфологию других клеточных элементов.

В окрашенных препаратах обнаруживают

следующие элементы.

Нейтрофильные лейкоциты — преобладаю-

щие клетки гнойного экссудата. По морфологии

нейтрофилов можно судить о тяжести воспали-

тельной реакции. Дегенеративные изменения

нейтрофилов (токсигенная зернистость и вакуо-

лизация протоплазмы, гиперсегментация и пик-

ноз ядер и др.) с явлениями клеточного распада

наблюдаются при наиболее тяжелых случаях

гнойного воспаления. Нейтрофилы с явлениями

фагоцитоза встречаются при более доброка-

чественных процессах. При серозном воспалении

нейтрофилы можно обнаружить в начальной

стадии процесса, а также в случаях неблаго-
приятного течения (туберкулезный экссудатив-
ный плеврит).

Лимфоциты являются преобладающими эле-

ментами серозного выпота (до 80—90 % всех

лейкоцитов). При экссудативном плеврите лю-

99

бой этиологии лимфоцитарный характер экссу-

дата проявляется обычно на 2-й неделе заболе-

вания.

Эозинофилы нередко встречаются в серозном

экссудате и рассматриваются как аллергическое

проявление процесса. Преобладание эозинофи-

лов (30—80 % всех лейкоцитов — эозинофиль-

ный плеврит) наблюдается при ревматических

выпотах, туберкулезе, травматическом плеврите,

опухолях, паразитарных заболеваниях.

Плазматические клетки могут обнаружи-

ваться в серозном или гнойном экссудате при

затяжных воспалительных процессах и при

травматических плевритах.

Гистиоциты — тканевые моноциты — клетки

различного размера с базофнльной или серова-

то-голубой цитоплазмой и ядром моноцитонднон

формы. Их находят в значительном количестве

в гнойных экссудатах, особенно я случаях

высоковирулентной флоры.

Макрофаги — крупные клетки, сходные с мо-

ноцитами, с включениями в цитоплазме и с яд-

ром неправильной формы — обнаруживаются

при кровоизлияниях в плевральную полость,

опухолях, гнойных плевритах.

Клетки мезотелия —

:

 крупные клетки (до

30 мкм) .правильной формы, с центрально распо-

ложенным круглым ядром и широкой зоной

цитоплазмы (от сероватого до темно-голубого

цвета), иногда двуядерные и многоядерные —

постоянно обнаруживаются в транссудатах,

в экссудатах в начальной стадии воспалительно-

го процесса, при реактивном раздражении

плевры, а также при опухолях. В жидкостях

большой давности отмечаются выраженные де-

генеративные изменения этих клеток (вакуоли-

зация цитоплазмы — так называемые перстне-

видные клетки и ее жировая дистрофия),

Клетки опухоли, отличаются резко варьирую-

щими размерами, выраженным клеточным поли-

морфизмом (различная величина, структура и

окраске ядра, крупные ядрышки, анизохромня

клеток и т. д.). Достоверными для диагноза

злокачественных новообразований являются

находки комплексов (конгломератов) опухоле-

вых клеток.

2.5.4. Бактериоскопия

Сухие фиксированные мазки окрашивают по

Цилю—Нильсену, Граму и т. д. Для исследова-

ния на туберкулезные микобактерни экссудат

подвергают длительному центрифугированию

или обработке способом флотации (см. раз-

дел 2.4). При необходимости производят бакте-

риологическое исследование.

Л и т е р а т у р а . Абрамов М. Г. Клиниче-

ская цитология.— М.: Медицина, 1974; Кали-

нин В. С. Методика лабораторных клинических

исследований.— М., 1932; Михеева А. И., Бого-

дарова И. А.— Лабор. дело, 1969, № 7, 441;

Руководство по клинической лабораторной диаг-

ностике/Под ред. М. А. Базарновой.— Киев,

1981; Яновский Д. Н„ Челенова М. А. Атлас

цитологии экссудатов и транссудатов.— Киев,

1968; Kingsburry F. В., Clark С. P., Williams /.,

Post A.^i. Lab. Clin. Med., 1926, vol. 11,

p. 981.

2.6. СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

Получение. Для получения спинномозговой

жидкости производят люмбальную пункцию

между остистыми отростками III и IV яли IV и

V поясничных позвонков. Для пункции больной

укладывается на бок с сильно согнутым позво-

ночником, согнутыми в коленях и притянутыми

к животу ногами. Чтобы найти место пункции,

необходимо соединить линией (йодным тампо-

ном) высшие точки гребней подвздошных костей

(линия Якобн); эта линия обычно пересекает

остистый отросток IV поясничного позвонка

(верхний край V поясничного позвонка). Кожу

тщательно дезинфицируют и вводят иглу с манд-

реном. Когда игла достигает подпаутинного

пространства (расстояние от поверхности кожи

до канала 6—7 см), мандреи вынимают и соби-

рают вытекающую жидкость. Количество жид-

кости, извлекаемой без вреда для больного, —

8—10 мл. Место пункции закрывают стерильным

материалом и больного оставляют в положении

на спине без подушки в течение 24 ч; в течение

последующих суток больной может вставать, но

на короткое время.

Ликвор представляет в нормальных усло-

виях прозрачную, как вода, жидкость слабо-

щелочной реакции — рН 7,35—7,4; относитель-

100

ная плотность 1,003—1,008; содержит 0,2—

0,3 г/л белка, хлоридов — 7—7,5 г/л, формен-

ных элементов — от 0 до 3 в 1 мкл.

2.6.1. Физические свойства

Цвет. Желтый цвет (ксантохромия), а также

буровато-коричневый бывает обусловлен нали-

чием продуктов распада гемоглобина. Различа-

ют застойную и геморрагическую ксантохромию.

Застойная ксантохромия — результат замедле-

ния тока крови в сосудах мозга, что приводит

К поступлению плазмы в ликвор. Геморрагиче-

ская ксантохромия обусловлена попаданием

крови в ликворное пространство и сочетается с

эрнтрохромней. Очень редко желтая окраска

может быть обусловлена примесью лекарствен-

ных веществ, например пенициллина.

Красный цвет придает ликвору примесь

неизмененной крови (эритрохромия), которая

может быть результатом кровоизлияния.

Зеленоватая окраска ликвора может быть

обусловлена окислением билирубина в биливер-

дин и примесью гноя, в последнем случае ликвор

становится мутным. Мутность спинномозговой

жидкости зависит от присутствия большого ко-

личества форменных элементов, микроорганиз-

мов и фибриногена.

Фибринозная пленка образуется в ликворе

при большой концентрации фибриногена. Сле-

дует иметь в виду, что свертывается только

наружный слой фибриногена, образуя мешочек,

наполненный жидкостью. Мешочек разрывают

концом пипетки и исследуют излившуюся жид-

кость. При микроскопическом исследовании в

свернувшемся фибрине можно видеть клеточ-

ные элементы, а при туберкулезном менингите —

иногда обнаружить микобактерии туберкулеза.

2.6.2. Микроскопия

Унифицированный метод подсчета количест-

ва форменных элементов (1974).  П р и н ц и п ,

При помощи микроскопа и счетной камеры под-

считывают число в ликворе лейкоцитов после

разрушения эритроцитов.

Р е а к т и в ы . 10% раствор уксусной кисло-

ты, подкрашенной метиловым фиолетовым:

ледяной уксусной кислоты 5 мл, воды — до

50 мл, метилового фиолетового 0,1 мл.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е .  1 .

Микроскоп. 2. Камера Фукса—Розенталя.

3. Смесители для подсчета лейкоцитов (мелан-

жеры).

Х о д  и с с л е д о в а н и я . В меланжер

(смеситель) для подсчета лейкоцитов набирают

до метки «1» 10 % раствор уксусной кислоты,

подкрашенный метиловым фиолетовым; затем

до метки «II» набирают спинномозговую жид-

кость. Раствор уксусной кислоты гемолизирует

возможную примесь эритроцитов и подкраши-

вает в синий цвет лейкоциты, что в дальнейшем

облегчает их подсчет. После Встряхивания за-

полняют содержимым меланжера, предвари-

тельно выпустив первую каплю, камеру Фукса—

Розенталя, которая состоит из 16 больших квад-

ратов, каждый из которых разделен на 16 ма-

лых — всего 256 квадратов. Глубина камеры

0,2 мм, общий объем камеры 3,2 мкл. При от-

сутствии смесителя допускается смешивание

ликвора с реактивом на часовом стекле: 10 ка-

пель ликвора и 1 капля реактива. После тща-

тельного перемешивания полученной смесью

заполняют камеру. Лейкоциты считают во всех

256 квадратах и полученное число делят на

3,2 (объем камеры). Результат соответствует

количеству форменных элементов в 1 мкл ликво-

ра; кроме того, полученный результат необхо-

10

димо разделить на - - (степень разведения

ликвора). Таким образом, формула для пере-

счета выглядит следующим образом:

3,2-10

где А — число форменных элементов в объеме

над 256 квадратами.

И с т о ч н и к  о ш и б о к . Длительное хра-

нение спинномозговой жидкости.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . Нормаль-

ное содержание лейкоцитов (цитоз) в 3 мкл

спинномозговой жидкости следующее: в жидкос-

ти из желудочков мозга 0—3 клетки, в жидкости

из большой цистерны — 0—2 клетки, в жидкос-

ти, полученной при люмбальной пункции,—

7—10 клеток. У детей цитоз выше, чем у взрос-

лых, и с возрастом постепенно падает; если у

ребенка до 3 мес в 1 мкл содержится 20—23

клетки, а к году 14—15 клеток, то постепенно

падает их число (приблизительно на 1 клетку

за год жизни) и к 10 годам составляет 4—5 кле-

ток в 1 мкл.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Повышен-

ный цитоз (плеоцитоз) наблюдают при воспа-

лительных поражениях мозговых оболочек и

органических поражениях вещества мозга.

Количество эритроцитов подсчитывают в

счетной камере Горяева или Фукса—Розенталя.

Эритроциты могут быть обнаружены в прозрач-

ной бесцветной жидкости. При наличии 900—

1000 эритроцитов в 1 мкл наблюдается опалес-

ценция жидкости, при наличии 2000 эритроци-

тов появляется едва заметное розовое окраши-

вание, при наличии 4000—5000 эритроцитов

жидкость приобретает геморрагический харак-

тер. Для диагностики внутричерепной геморра-

гии значение имеет не только абсолютное коли-

чество эритроцитов, но и нарастание их числа

при повторном исследовании спинномозговой

жидкости.

Дифференциация клеточных элементов в

счетной камере. В счетной камере с сухой систе-

мой (окуляр 15Х или 10Х, объектив 40Х)

можно дифференцировать почти все клеточные

элементы. Реактив окрашивают ядра клеток в

красновато-фиолетовый цвет, цитоплазма оста-

ется бесцветной. При этом обращают внимание

На величину клеток, форму и расположение

ядра, ядерно-цитоплазменное соотношение, на-

личие включений в цитоплазме и т. д. В практи-

ческой работе метод используют наиболее часто.

Дифференциация в окрашенных препара-

тах.  О к р а с к а  п о  Р о з и н о й . Жидкость

центрифугируют 7—10 мин. Надосадок сливают,

осадок помещают на обезжиренное стекло,

легким покачиванием распределяют его на по-

верхности стекла, через 1—2 мин жидкость

сливают. При небольшом плеоцитозе (менее 50 в

3 мкл) осадок распределяют на участке. 1 см

2

;

при плеоцитозе, превышающем 100 в 3 мкл,—

на участке 1,5—2 см

2

; при плеоцитозе 500 в

3 мкл — на участке 2—3 см

2

. При очень'боль-

шом количестве клеточных элементов и наличии

крови осадок распределяют на всей поверхности

предметного стекла и тотчас сливают. Стекло

ставят в вертикальное положение. При этом

достигается минимальная толщина мазка. Маз-

ки высушивают в сушильном шкафу при темпе-

ратуре 40—50 °С. Затем фиксируют метанолом

1—2 мин и красят по Романовскому: тонкий

препарат с небольшим цитозом 6—7 мин, с

большим цитозом и кровью 10—12 мин. Затем

краску сливают, мазок промывают дистиллиро-

ванной водой и высушивают. Если ядра имеют

бледно-голубой цвет, мазок докрашивают еще

2—3 мин.

101

О к р а с к а по  В о з н о й . Осадок выли-

вают на стекло; слегка покачивая его, жидкость

равномерно распределяют на поверхности. Ма-

зок высушивают при комнатной температуре в

течение суток, фиксируют метиловым спиртом

5 мин, покрывают раствором азур-эозина (таким

же, как для окраски крови, но разведенным в

5 раз). Красят в течение 1 ч. Если клетки блед-

ны, докрашивают неразведенной краской под

контролем микроскопа от 2 до 10 мин. Чем

больше форменных элементов в ликворе, особен-

но при наличии крови, тем больше надо допол-

нительно красить.

О к р а с к а  п о  А л е к с е е в у .  Н а высох-

ший, но не фиксированный препарат наносят

б—10 капель красителя Романовского. Той же

пипеткой осторожно распределяют краску на

весь препарат и оставляют на 30 с. Затем добав-

ляют на препарат (не сливая краски) 12—20

капель дистиллированной воды, предварительно

нагретой до температуры 50—60 °С. Соотноше-

ние капель краски и воды должно быть 1:2.

Покачиванием препарата .перемешивают краску

с водой и оставляют на 3 мин. Смывают краску

струей дистиллированной воды, сушат препарат

фильтровальной бумагой и микроскопируют.

Метод пригоден для проведения срочного цито-

логического исследования.

Морфология клеточных элементов. Лимфо-

циты по величине сходны с эритроцитами.

При дифференцировании клеток в камере лим-

фоциты, окрашенные фуксином, имеют круглое

ядро и узкий неокрашенный ободок цитоплазмы,

иногда только с одной стороны. Лимфоциты в

небольшом количестве (8—10 в 3 мкл) встреча-

ются в нормальной жидкости. Количество их

нередко увеличивается .при опухолях ЦНС.

Значительный и резкий лимфоидный плеоцитоз

наблюдают при хронических воспалительных

процессах в оболочках (туберкулезный менин-

гит, цистицеркозный арахноидит и др.), в после-

операционном периоде (спустя несколько дней

после операции вслед за нейтрофильным плео-

цитозом) и пр.

Плазматические клетки. Фуксин хорошо ок-

рашивает ядро и цитоплазму, клетки крупнее

лимфоцита, ядро круглое, эксцентрично распо-

ложенное, большое количество цитоплазмы при

сравнительно небольшом размере ядра (размер

клеток 6—12 мкм). Плазматические клетки об-

наруживаются только в патологических случа-

ях: при длительно текущих воспалительных

процессах в мозге и оболочках (энцефалит, ту-

беркулезный менингит, цистицеркозный арах-

ноидит), в послеоперационном периоде при вяло

текущем заживлении раны.

Тканевые моноциты. Размер клеток от 7 до

10 мкм. В нормальной жидкости иногда могут

встречаться в виде единичных экземпляров.

В большом количестве обнаруживаются после

оперативного вмешательства на ЦНС, при дли-

тельно текущих воспалительных процессах в

оболочках (туберкулезный менингит, цистицер-

коз) и др. Наличие тканевых моноцитов в после-

операционном периоде говорит об активной

тканевой реакции и нормальном заживлении

раны.

102

Макрофаги могут иметь ядра различной фор-

мы, чаще ядро расположено на периферии клет-

ки, цитоплазма содержит включения и вакуоли.

Величина от 7 до 17 мкм, иногда 20—30 мкм.

В нормальном ликворе макрофаги не встречают-

ся. Наличие макрофагов при нормальном цнтозе

наблюдают после кровотечения или при воспали-

тельном процессе. Как правило, их встречают в

послеоперационном периоде, что имеет прог-

ностическое значение н говорит об активной

санации ликвора.

Зернистые шары (липофаги, клетки с жиро-

вой инфильтрацией, жировой дистрофией) —

это макрофаги с наличием в цитоплазме капель

жира. В счетной камере они имеют различную

величину, чаще округлую форму, окрашены в

темно-коричневый цвет, ядра клеток не видны.

В окрашенных препаратах клетки имеют неболь-

шое периферически расположенное ядро и круп-

ноячеистую цитоплазму. Величина ячеек раз-

лична и зависит от величины включенных капель

жира. Перекладины ячеек могут быть в виде

тонких нитей или более грубой базофильной

сетки. Зернистые шары обнаруживаются в па-

тологической жидкости, полученной из мозговых

кист, в очагах распада мозговой ткани, при опу-

холях.

Нейтрофилы в камере идентичны по виду

нейтрофилам периферической крови. Наличие

в ликворе нейтрофилов даже в минимальных

количествах указывает на бывшую или имею-

щуюся воспалительную реакцию. Нейтрофилы

могут обнаруживаться при наличии свежей кро-

ви в ликворе и после операций на ЦНС. Благо-

даря цитологическим свойствам ликвора клетки,

особенно нейтрофилы, подвергаются изменени-

ям (лизис ядра, распад клеток, наличие голых

ядер). Преобладание в ликворе неизмененных

нейтрофилов свидетельствует об остром воспа-

лительном процессе, присутствие измененных —

указывает на затухание воспалительного про-

цесса, сочетание измененных нейтрофилов с

сохранившимися служит признаком продолжа-

ющегося воспаления. Неизмененные нентрофилы

всегда обнаруживаются в ликворе с примесью

свежей крови.

Эоэинофилы в камере можно определить по

характерной равномерной блестящей зернис-

тости. Эозинофилы встречаются при субарахно-

ндальных кровоизлияниях, токсических реактив-

ных менингитах, туберкулезных и сифилитиче-

ских менингитах, опухолях мозга, цистицеркозе.

Для последнего характерны лимфоидный плео-

цитоз, небольшое количество тканевых моноци-

тов, плазматических клеток и эозинофилов. Из-

мененные клетки и тени клеток сохраняют только

контуры цитоплазмы и остатки ядра. Опреде-

лить природу таких клеток ни в камере, ни в

окрашенных препаратах невозможно.

Эпителиальные клетки (мезотелиальные,

арахноэндотелиальные), ограничивающие

подпаутннное пространство, встречаются редко.

Это довольно крупные клетки, чаще круглые, с

небольшими круглыми или овальными ядрами.

В камере имеют сходство с клетками плоского

эпителия, обнаруживаются при новообразова-

ниях, иногда при воспалительных процессах.