Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 23

2.4. МОКРОТА

Мокрота — выделяемый при кашле патоло-

гически измененный трахеобронхиальный сек-

рет; в носовой части глотки и в полости рта к

нему обычно примешивается слюна и секрет

слизистой оболочки носа.

Собирание мокроты. Свежевыделенную мо-

кроту собирают в чистую сухую широкогорлую

склянку. Больным следует указать на то, что

исследованию подлежит только мокрота, отде-

ляющаяся при кашле, а не при отхаркивании.

Чтобы предотвратить примешивание к мокроте

содержимого полости рта, перед выделением

мокроты больной должен тщательно прополо-

скать рот кипяченой водой. Желательно как

можно скорее исследовать собранную мокроту;

если же такой возможности нет, хранить ее сле-

дует в холодильнике или прохладном месте.

Наиболее достоверное представление о состоя-

нии дыхательных путей можно получить, иссле-

дуя содержимое трахеоброихиального де-

рева, полученное при бронхоскопии.

Для обеззараживания мокроты и посуды,

в которой она находилась, используют 5 % ра-

створ хлорамина. Обеззараживаемый материал

выдерживают в растворе не менее 4 ч.

2.4.1. Физические свойства

(определение характера

и общих свойств мокроты)

Для исследования мокроту помещают в

чашку Петри и рассматривают на светлом и тем-

ном фоне.

Количество. Объем отделяющейся за сутки

мокроты колеблется в широких пределах: он мо-

жет быть небольшим (1—2 мл), например при

остром бронхите, бронхиальной астме, и весьма

значительным (более 200—300 мл), что наибо-

лее характерно для заболеваний, сопровожу

дающихся образованием полости в органах ды-

хания. Для определения количества выделенной

за сутки мокроты ее собирают и выливают потом

в градуированную стеклянную посуду.

Цвет. Окраска мокроты определяется ее

составом, она может быть бесцветной или иметь

желтоватый оттенок, особенно при примеси

гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое

гнойной мокроты и объясняется присутствием

фермента вердопероксидазы, содержащейся в

нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся

при их распаде с последующим превращением

железопорфириновой группы фермента. Желтый

цвет мокрота может иметь из-за присутствия

большого количества эозинофилов. Ржавый

цвет мокроты чаще бывает при крупозной пнев-

монии в связи с появлейием гематина, освобож-

дающегося при распаде эритроцитов, прони-

кающих в просвет альвеол в процессе диапедеза.

Черный цвет мокроты зависит от примеси к ней

частиц угольной пыли. Присутствие билирубина

может окрашивать мокроту в желтый или зеле-

новатый цвет. Некоторые лекарственные веще-

ства или случайные лрнмеси могут также влиять

на окраску мокроты.

Запах. Обычно свежевыделенная мокрота

запаха не имеет. Гнилостный запах она приобре-

тает при абсцессе, гангрене легкого, а также при

гнилостном бронхите в результате присоедине-

ния гнилостной инфекции; появлению запаха

способствует нарушение оттока мокроты.

Консистенция. Различают жидкую, густую и

вязкую мокроту. Реологические свойства мокро-

ты зависят от ее состава, а также эластичности

и вязкости слизи.

Деление на слои. При обильном отделении

не очень густой мокроты она при стоянии рассла-

ивается. При гнилостном бронхите, гангрене

легких, бронхоэктазах мокрота обычно разде-

ляется на три слоя: верхний — пенистый, состо-

ящий из слизисто-гиойных комков со значитель-

ным содержанием пузырьков воздуха; сред-

ний — мутноватая желтовато-зеленая жид-

кость и нижний — непрозрачная масса желтова-

того цвета.

Разделение мокроты на два слоя часто на-

блюдается при абсцессе легких: верхний слой со-

стоит из серозной жидкости, а нижний — из

непрозрачной зеленовато-желтой гнойной мас-

сы, содержащей клеточные элементы. Все опи-

санное позволяет сделать заключение о характе-

ре мокроты.

Характер. Состав мокроты неоднороден; ее

характер зависит от патологического процесса.

При описании характера мокроты преобладаю-

щий компонент выносят на второе место. Разли-

чают следующие виды мокроты:

1) слизистая мокрота — бесцветная, тягу-

чая, вязкая (особенно вязкой — стекловид-

ной— она бывает при бронхиальной астме);

2) гнойная мокрота — без примеси слизи

встречается очень редко (например, при вскры-

тии эмпиемы плевры в полости бронха), так как

при прохождении через дыхательные пути к мо-

кроте обычно примешивается слизь;

3) слизисто-гнойная и гнойно-слизистая

мокрота встречается наиболее часто; она обра-

зуется при многих заболеваниях бронхов и лег-

ких и представляет мутную вязкую массу, в кото-

рой тесно смешаны слизь и гной;

4) кровянистая мокрота, содержащая про-

жилки или сгустки крови; иногда примесь крови

бывает измененной и ее присутствие можно за-

подозрить лишь по цвету мокроты (например,

ржавая мокрота при крупозной пневмонии);

5) серозная мокрота — прозрачная пени-

стая, жидкая, иногда слегка розоватого цвета;

можно наблюдать при отеке легкого.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Результа-

ты макроскопического исследования мокроты с

заключением о ее характере позволяют сделать

вывод о характере патологического процесса.

О п р е д е л е н и е  р е а к ц и и . Исследова-

ние проводят с помощью индикаторной бумаги

для определения рН в интервале от 5,0 до 9,0 или

на рН-метре.

91

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Величина

рН во многом определяется характером и интен-

сивностью воспаления бронхов. Реакция мокро-

ты, как правило, слабощелочная, кислой она

становится при разложении мокроты или при

примешивании к ней желудочного содержимого.

Важно определение рН мокроты для решения

вопроса об источнике кровотечения.

2.4.2. Химическое исследование

Определение белка. Для исследования при-

годна мокрота, собранная не ранее 12 ч до мо-

мента исследования; при сборе мокроты надо

следить, чтобы к ней не примешивалось содер-

жимое полости рта и носоглотки.

Принцип тот же, что и при исследовании

белка в моче.

Р е а к т и в ы . l.Te же, что для определения

белка в моче любым количественным методом.

2 . 3 % раствор уксусной кислоты.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . В широкую

пробирку помешают 10 мл мокроты, приливают

20 мл 3 % раствора уксусной кислоты и несколь-

ко раз сильно встряхивают. Содержимое фильт-

руют через бумажный фильтр. Фильтрат прове-

ряют на полноту осаждения муцина, добавляя

к небольшому его количеству 2—3 капли уксус-

ной кислоты. Если при этом появляется муть, то

осаждение муцина повторяют. После полного

удаления муцина проводят одну из качественных

реакций на белок, а при  н а л и ч и и белка опреде-

ляют его количество, учитывая разведение мо-

кроты (см. определение белка в моче).

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Следы

белка содержатся во всякой мокроте. Наиболь-

шие концентрации белка (более 3 %) можно

наблюдать при отеке легкого, когда источником

белка является плазма крови. Значительные

концентрации белка можно обнаружить при

крупозной пневмонии и туберкулезе. На основа-

нии исследования количества белка в мокроте

пытались дифференцировать бронхит и туберку-

лез легких, когда не находили микобактерий.

Однако наблюдения носили разноречивый ха-

рактер, и в настоящее время считают, что опре-

деление белка в мокроте не может иметь боль-

шого диагностического значения.

Определение билирубина (метод Обермайе-

ра — Поппера). П р и и ц и п. Образование би-

ливердина.

Р е а к т и в . Смесь следующего состава: во-

ды 625 мл, 95 % этилового спирта 125 мл, натрия

хлорида 75 г, калия йодида 12 г, 10 % йодной на-

стойки 3,5 мл.

Х о д и с с л е д о в а н и я. К 10--15 мл мо-

кроты прибавляют равный объем этилового

спирта, смешивают, фильтруют, на фильтрат

наслаивают реактив, при наличии билирубина

на границе появляется зеленое или синеватое

кольцо.

См. с. 48—50.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Билиру-

бин в мокроте может появиться при прорыве в

легкое абсцесса печени, но в незначительных ко-

личествах билирубин находят н при пневмонии.

2.4.3. Микроскопия

П о с у д а и  о б о р у д о в а н и е .  I . Чашки

Петри. 2. Покровные и предметные стекла.

3. Препаровальные иглы или металлические

палочки с плоскими концами. 4. Микроскоп.

Для микроскопического исследования мок-

роты прежде всего готовят неокрашенные (на-

тивные) препараты мокроты. Полноценность

исследования зависит от правильного приготов-

ления и количества просмотренных препаратов.

Материал для исследования выбирают из раз-

ных мест и переносят металлической иглой на

предметное стекло, затем покрывают покровным

стеклом так, чтобы мокрота не выступала за его

края.

Препараты должны быть тонкими, элементы

в них должны располагаться однослойно. Ми-

кроскопию проводят сначала при малом увели-

чении микроскопа (объектив 8Х, окуляр 10Х),

просмотр с малым увеличением дает представле-

ние о качестве выбранного материала, позволяет

обнаружить скопление клеток, кристаллических

образований, найти эластические волокна,

спирали Куршмана, элементы новообразования.

Дальнейшее исследование производится при

большом увеличении микроскопа (объектив 40Х,

окуляр 10Х).

При этом в мокроте можно обнаружить в

большем или меньшем количестве лейкоциты

и среди них по более темной окраске и наличию

в цитоплазме обильной, четкой, преломляющей

свет зернистости различить эозинофилы, нали-

чие которых характерно для бронхиальной

астмы и других аллергических состояний. Эри-

троциты в мокроте имеют вид желтоватых дис-

ков. Единичные эритроциты встречаются в каж-

дом виде мокроты, большое же их количество

характерно для кровянистой мокроты и встреча-

ется при инфаркте легкого, легочных крово-

течениях, застое в малом круге кровообра-

щения.

В мокроте всегда можно обнаружить эпите-

лий. Плоский эпителий попадает в мокроту из

полости рта и носоглотки. Большое число клеток

говорит о недостаточно хорошем туалете полости

рта перед взятием мокроты для исследования.

Обнаружение в мокроте цилиндрического

мерцательного эпителия, выстилающего слизи-

стую оболочку гортани, трахеи и бронхов, свиде-

тельствует о поражении соответствующих отде-

лов. Клетки имеют удлиненную форму, расшире-

ние с одного конца, где расположено округлое

ядро, и мерцательные реснички. Располагаются

эти клетки группами, и в свежевыделенной

мокроте можно наблюдать активное движение

ресничек. При воспалительных процессах (брон-

хиты, пневмонии, профессиональные заболева-

ния легких) в мокроте встречаются альвеоляр-

ные макрофаги — клетки гистиоцитарной систе-

мы. Это крупные клетки округлой формы с нали-

92

чием в цитоплазме включений. Если альвеоляр-

ные макрофаги содержат гемосидерин, то их

называют сидерофагами или образно «клетками

сердечных пороков», так как они могут по-

явиться при застое крови в легких, при деком-

пенсированных пороках сердца. С достоверно-

стью выявить эти клетки можно реакцией обра-

зования берлинской лазури.

Реакция образования берлинское лазури.

Р е а к т и в ы . 1. 2—5 % раствор HCI. 2. 5 % ра-

створ желтой кровяной соли.

Х о д  р е а к ц и и . Кусочек мокроты поме-

щают на предметное стекло, прибавляют 1 —

2 капли реактива № 1 и 1—2 капли реактива

№ 2. Перемешивают стеклянной палоч'кой и по-

крывают покровным стеклом. Излишек реактива

отсасывают фильтровальной бумагой. При про-

изводстве этой реакции нельзя пользоваться

металлическими палочками.

Гемосидерин, лежащий внутриклеточно,

окрашивается в голубой или сине-зеленый цвет,

Эти клетки обнаруживают в мокроте при застой-

ных явлениях в легком, инфарктах легкого, кро-

воизлияниях.

Пылевыми клетками называют макрофаги

с фагоцитированными частицами пыли. При

хронических воспалительных процессах альвео-

лярные макрофаги часто подвергаются дегене-

ративным изменениям. Жирно перерожденные

клетки (или клетки с жировой дистрофией,

липофаги, жировые шары) имеют разную вели-

чину, округлую форму и цитоплазма их заполне-

на каплями жира, которые при добавлении к

препарату капли раствора Судана III окраши-

ваются в оранжевый цвет. Скопление таких кле-

ток характеризует хронические заболевания

(туберкулез, абсцедирующая пневмония, акти-

номикоз, эхинококк легкого и др.). Иногда в

мокроте можно обнаружить спирали Куршма-

на — образования, состоящие из слизи и имею-

щие осевую часть — извитую, резко преломляю-

щую свет нить и окружающую ее нежную сли-

зистую мантию. Спирали Куршмана чаше всего

встречаются при бронхиальной астме; в резуль-

тате спазма бронхов слизистый секрет, который

в них находится, уплотняется и при разрешении

приступа кашлевыми толчками выталкивается,

закручиваясь в спиралевидные образования.

Спирали Куршмана можно встретить и при

других патологических процессах (пневмония,

абсцесс легкого, опухоль), сопровождающихся

обструктивным компонентом.

Эластические волокна, встречающиеся в

мокроте при деструктивных процессах в легких,

являются элементами соединительной ткани.

В нативном препарате эластические волокна

имеют вид блестящих, двухконтурных, волокни-

стых образований с дихотомическим делением

на концах, иногда рисунок их повторяет строе-

ние альвеол. При кавернозном туберкулезе в

результате наложения на волокна капель жир-

ных кислот и мыл они становятся более грубыми

и имеют бугристые утолщения, за что получили

название коралловидных. Находка эта весьма

редкая.

Обызвествленные эластические волокна —

грубые, пропитанные солями извести палочко-

видные образования. Обломки их напоминают

вид пунктирной линии, состоящей из сероватых,

преломляющих свет палочек. Обнаруживают в

мокроте при распаде петрифицированного очага

как результат туберкулезного процесса, абсцес-

са легкого, новообразования. Элементы распада

петрифицированного очага носят название

тетрады Эрлиха и включают: 1) обызвествлен-

ные эластические волокна; 2) обызвествленный

казеозный детрит; 3) кристаллы холестерина,

4) микобактерии туберкулеза.

Для обнаружения эластических волокон

мокроту нагревают до гомогенного состояния

с равным объемом 10 % раствора КОН, затем

центрифугируют, предварительно перемешав

после добавления 2—3 капель 2 % спиртового

раствора эозина. Из осадка делают препараты.

При такой обработке разрушаются слизь и кле-

точные элементы, а эластические волокна окра-

шиваются эозином и имеют вид блестящих ров-

ных двухконтурных нитей, но этот способ не

имеет существенных преимуществ перед иссле-

дованием нативных препаратов. Посторонние

волокна и нити тоже могут окраситься эозином

и мешать распознаванию эластических волокон.

Окраска эластических волокон резорцин-

фуксином Вейгерта.  П р и н ц и п . Окраска спе-

цифическая для эластических волокон.

Р е а к т и в ы . 1. Фуксин основной. 2. Ре-

зорцин. 3. Хлористое железо. 4. 96 % этиловый

спирт. 5. 25 % HCI.

0,5 г основного фуксина и 1 г резорцина

растворяют в 50 мл дистиллированной воды,

нагревают до кипения и постепенно приливают

раствор из 2 г хлористого железа в 10 мл воды.

Смесь кипятят 5 мин, осторожно встряхивая,

после охлаждения фильтруют. Фильтр с осадком

переносят в колбу, заливают 70 мл 96 % этило-

вого спирта и, осторожно нагревая, доводят до

кипения, осадок краски при этом должен раство-

риться, после удаления фильтра к охлажден-

ному раствору добавляют 1мл 25 % HCI. Ра-

створ красителя сразу готов к употреблению;

хранить его можно в течение нескольких меся-

цев.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Препараты мок-

роты фиксируют в 96 % этиловом спирте в тече-

ние 2 мин, затем, слив спирт, помещают их на

15 мин в бюксу с раствором красителя (резор-

цин-фуксин Вейгерта). После окраски препара-

ты ополаскивают водой и выдерживают 2 мин в

96 % этиловом спирте. Высушенные препараты

микроскопируют с малым увеличением. Эласти-

ческие волокна окрашиваются в красновато-

фиолетовый цвет, и в препаратах бывают видны

не только древовидные, ветвящиеся волокна, но

и их обрывки.

Из кристаллических образований в мокроте

можно встретить кристаллы Шарко—Лейдена в

виде вытянутых блестящих ромбов различной

величины. Кристаллы Шарко—Лейдена обра-

зуются из белковых продуктов при распаде

эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мок-

роте их можно обнаружить не всегда, несмотря

на наличие эозинофилов. Характерно нахожде-

ние этих кристаллов, так же как спиралей Курш-

мана н эозинофилов, для бронхиальной астмы.

93

Кристаллы гематоидина золотисто-желтого

цвета, имеют форму ромбов, звезд, пучков и

встречаются при кровоизлияниях в некротиче-

ской ткани. Кристаллы холестерина имеют вид

бесцветных прямоугольной формы табличек с

выломанным углом. Образуются при разложении

жира в замкнутой полости и встречаются при

абсцессе, гангрене, туберкулезе и новообразова-

ниях легкого.

В гнойной мокроте иногда встречаются

пробки Дитриха (макроскопически это желтова-

то-серые образования величиной от булавочной

головки до просяного зерна, микроскопически —

детрит с бактериями, иглами жирных кислот и

каплями нейтрального жира); эти образования

характерны для застоя мокроты в полостях

главным образом при абсцессе легкого, бронхо-

эктазах.

Элементы эхинококка в виде крючьев или

обрывков хитиновой оболочки пузыря иногда

с эозинофилами и кристаллами Шарко—Лей-

дена можно найти в гнойной части мокроты при

вскрывшемся эхинококке легкого.

Друзы актиномицетов макроскопически

имеют вид мелких желтоватых зёрнышек, содер-

жащихся в гнойной части мокроты. Микроско-

пически это сплетение тонкого мицелия, концы

которого заканчиваются колбообразными взду-

тиями. Характерно при этом присутствие в мок-

роте ксантомных (жирно перерожденных) кле-

ток. Друзы актиномицетов находят в мокроте

при актиномикозе легкого. Препарат, в котором

обнаружены друзы, рекомендуется красить по

Грану (см. ниже). При этом нити мицелия

грамположительны, колбообразные вздутия —

грамотрнцательны.

Миелиновыё образования, встречающиеся

главным образом в слизистой или гнойно-слизи-

стой мокроте, имеют различную форму (округ-

лые, овальные, почкообразные) и величину.

Миелин может лежать свободно, а может за-

полнять цитоплазму макрофагов. Миелин явля-

ется конечным продуктом аутолиза клеток,

состоит из фосфолипидов, Суданом III не окра-

шивается. Самостоятельного диагностического

значения, по-видимому, он не имеет.

О б н а р у ж е н и е в  м о к р о т е  к л е т о к

з л о к а ч е с т в е н н ы х  о п у х о л е й  п р и

м и к р о с к о п и ч е с к о м  и с с л е д о в а -

н и и . Предварительно просматривают под мик-

роскопом неокрашенные (нативные) препараты,

которые делают тонкими, осторожно распреде-

ляя материал на предметном стекле препаро-

вальными иглами. Препараты, в которых обна-

руживают клетки с признаками атипии, красят

по Романовскому, гематоксилин-эозином или

каким-либо другим методом, позволяющим

изучать клеточные структуры.

Признаки злокачественности клеток — по-

лиморфизм их размеров, нарушение ядерно-ци-

топлазматического соотношения в сторону уве-

личения ядра, изменение формы ядра, наличие в

нем множественных ядрышек неправильной

формы, митоз клеток. Для подтверждения

диагноза необходимо искать групповое располо-

жение клеток с перечисленными признаками,

что связано с необходимостью изучения боль-

шого числа препаратов. Проводить цитологиче-

ское исследование при подозрении на опухоль

и давать заключение должен специалист-ци-

толог.

Цитологическая диагностика опухолей тре-

бует специальной подготовки, так как в мокро-

те больных с. воспалительными процессами и

доброкачественными новообразованиями в лег-

ких (пневмосклероз, бронхоэктатическая бо-

лезнь, пневмония, аденома) встречаются метапла-

зированные клетки больших размеров с выра-

женными признаками атипии. В таких случаях

следует обращать внимание на окружающий

фон и отыскивать клетки и структуры, харак-

терные для рака, или, наоборот, скопление мак-

рофагов или моноцитарных элементов, имеющих

морфологические признаки, сходные с трудно

дифференцируемыми клетками.

Плоскоклеточный рак. Клетки плоскокле-

точного рака с ороговением располагаются раз-

розненно или скоплениями в виде тканевых

клочков и очень редко в виде луковиц. Клетки

очень полиморфны. Ядра крупные, плотные, ги-

перхромные, форма разнообразная, распределе-

ние хроматина неравномерное. В клетках, нахо-

дящихся в состоянии некробиоза, ядра разру-

шаются. Иногда даже в четко очерченной клетке

видны лишь контуры бывшего ядра. Цитоплаз-

ма многих клеток плотная, блестящая. При

плоскоклеточном раке с ороговением нередко

отмечается раннее ороговение, и в таких случаях

в молодых клетках с нежным ядром цитоплазма

становится плотной, блестящей. Клетки плоско-

клеточного рака без ороговения чаще распола-

гаются скоплениями, округлые, круглые. Ядра

занимают большую часть клетки, обычно в цент-

ре, нежный хроматин распределен равномерно.

Цитоплазма скудная, негомогенная.

Железистый рак. Клетки в препарате пред-

ставлены в виде железистых структур. Круп-

ные или средних размеров клетки имеют округ-

лую, овальную или призматическую форму,

Ядра, занимающие большую часть клетки и

расположенные эксцентрично, полиморфны

Хроматин ядер нежный, мелкоглыбчатый или

мелкопетлистый, расположен равномерно.

Встречаются дву- и трехъядерные клетки, в

ядрах можно наблюдать множественные, гипер-

трофированные ядрышки. Цитоплазма или

обильна и вакуолизирована, или расположена

узким ободком вокруг ядра.

Аденоматоз. Клетки мелкие, кубической или

призматической формы с ядрами округлой фор-

мы, занимающими большую часть клетки. Кон-

туры ядер четкие, ровные, нежный хроматин рас-

положен равномерно. Цитоплазма или вытянута

в одну сторону, или еле заметная, скудная.

Недифференцированный рак. При недиффе-

ренцированном мелкоклеточном раке клетки

опухоли располагаются плотными группами,

следующими друг за другом по тяжу слизи, или

отдельными скоплениями. Клетки округлые, не-

больших размеров. Ядра их крупные, плотные,

гиперхромные, занимают почти всю клетку,

ядрышек практически не содержат. Иногда

встречаются и крупные клетки, расположенные

разрозненно или в виде плотных структур, имею-

94