Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 24

щих разнообразные формы (треугольную, полу-

лунную и др.).

При недифференцированном полиморфно-

клеточном раке клеточные элементы располо-

жены чаще разрозненно. Встречаются как не-

большие клетки с полиморфными ядрами, так и

гигантские с ядром, занимающим почти всю

клетку, нередко можно встретить многоядерные

клетки. Хроматин ядра компактный, со смазан-

ным рисунком, иногда просматриваются ядрыш-

ки. Цитоплазма либо обильна и вакуолизиро-

вана, либо тонким ободком окружает ядро.

2.4.4. Алгоритмический анализ

мокроты

Метод Капрала.  П р и н ц и п . Для

оценки степени активности воспалитель-

ного процесса в легких, выраженности

аллергического, и обструктивного компонентов

в течение патологического процесса результатам

микроскопического исследования дают коли-

чественную оценку, выраженную цифровыми

показателями.

О б о р у д о в а н и е то же, что и для обыч-

ного микроскопического исследования, а также

специальный бланк (см. с. 96) состоящий из

3 отрезков (А, В и С), и клавишный счетчик

клеток.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . I. Оценка актив-

ности воспалительного процесса. Измеряют су-

точное количество мокроты и результат вносят

в графу бланка (отрезок А). Если за сутки выде-

ляется менее столовой ложки (т. е. менее 15 мл),

то это оценивают как «мало и обводят в бланке

цифру 1; если выделяется от 1 до 3 столовых

ложек (15—45 мл), то это количество («сред-

нее») оценивают цифрой 2; более 3 ложек (т. е.

более 45 мл) оценивают как обильное выделение

(«много»), что соответствует цифре 3. Получен-

ный результат выносят в клетку этого же ряда

свободной колонки.

Характер мокроты оценивают следующим

образом: слизистая (1), слизисто-гнойная (2),

гнойная (3). Результат переносят в соответст-

вующий ряд свободной колонки в отрезке В. В

отрезке С фиксируют, результаты специальных

дополнительных назначений и микроскопиче-

ских находок.

Количество лейкоцитов определяют, произ-

водя подсчет в тонких нативных препаратах

при равномерном распределении материала на

предметном стекле. Клетки подсчитывают не

менее чем в 20 полях зрения (окуляр 7 X, объек-

тив 40 X).

Критерий оценки: до 10 лейкоцитов в поле

зрения — мало (1), от 10 до 50 в поле зрения —

среднее количество (2), более 50— много (3).

Результат фиксируется по принципу предыду-

щих.

Количество эритроцитов (микрокровохар-

канье) как показатель активности воспалитель-

ного процесса оценивают по отношению к числу

лейкоцитов (на 1000 лейкоцитов). Подсчет

ведут в разных местах тонких препаратов; для

облегчения можно использовать клавишный

счетчик, предназначенный для подсчета лейко-

цитарной формулы. Критерии оценки: до 25 эри-

троцитов на 1000 лейкоцитов — мало (1), от 25

до 50 эритроцитов — среднее количество (2) и

более 50— много (3), Оценивают н фиксируют

результат в том же порядке, что и в предыдущих

показателях. После этого суммируют цифровые

показатели четырех описанных выше компонен-

тов (количество мокроты, ее характер, число

лейкоцитов и число эритроцитов) и ставят итог

против слова «всего».

Количество альвеолярных макрофагов оце-

нивают при микроскопическом исследовании не

менее 2 препаратов. Критерий оценки: единич-

ные в препарате альвеолярные макрофаги —

мало (1), единичные скопления из нескольких

клеток в поле зрения — среднее количество

(2), большие скопления альвеолярных макро-

фагов—много (3). В противоположность пре-

дыдущим показателям число альвеолярных

макрофагов вычитают из суммы первых четырех

показателей.

Итогодую величину переносят в графиче-

ский показатель интенсивности воспалительного

процесса. Максимальная активность воспаления

выражается цифрой II. Уменьшение показателя

в процессе терапия говорит об ее эффективности,

II. Степень выраженности аллергического

компонента оценивают по количеству эозино-

фильных лейкоцитов и кристаллов Шарко—Лей-

дена. Критерий оценки: эозннофильные лейко-

циты единичные в препарате — 0, единичные не-

большие скопления в препарате — мало (1), не-

большие скопления по всему препарату — сред-

нее количество (2), если основной состав лейко-

цитов представлен эозинофильными,— мно-

го (3); по такому же принципу производят коли-

чественную оценку числа кристаллов Шарко—

Лейдена. Для окончательной оценки выражен-

ности аллергического компонента цифры сумми-

руют, и числовой показатель колеблется от

О

 до 6.

III. Выраженность интенсивности обструк-

тивного компонента оценивают по наличию и

количеству спиралей Куршмана и капель липи-

дов в альвеолярных макрофагах. Критерий

оценки капель липидов: отсутствие липидов —

0; в цитоплазме макрофагов маленькие блестя-

щие капли липидов — 1, цитоплазма макрофа-

гов заполнена липидамн — 2, блестящие капли

липидов видны не только в клетках, но и в окру-

жающем их детрите — 3. Критерий оценки

числа спиралей Куршмана: спирали Куршмана

не найдены — 0, единичные в нескольких (3—

4) препаратах — I, единичные в препарате — 2,

почти в каждом поле несколько спиралей — 3.

Показатель интенсивности обструктивного ком-

понента может колебаться от 0 до 6.

П р и м е ч а н и я . 1. Оценивать активность

воспалительного процесса можно только по

результатам исследования мокроты, прове-

денного не позднее 2—3 ч после ее взятия.

2. Наличие специальных бланков жела-

тельно, но не обязательно. 3. Если примесь

крови в мокроте обнаруживают при макро-

скопическом исследовании, то это обяза-

95

тельно следует отметить, так как в этих слу-

чаях судить об активности воспаления по

числу эритроцитов нельзя.

2.4.5. Бактериоскопия

Этот этап исследования мокроты включает в

себя микроскопию препаратов, окрашенных по

Цилю—Нильсену, для выявления микобактерий

туберкулеза и препаратов, окрашенных по Гра-

ну, для изучения микрофлоры мокроты. Иногда

для выявления микобактерий туберкулеза при-

бегают к обогащению методом флотации. Препа-

раты мокроты для бактериоскопического иссле-

дования, приготовленные на предметном стекле,

высушивают, фиксируют над пламенем горелки

и затем окрашивают.

Окраска по Цилю—Нильсену.  Р е а к т и -

вы. 1. Карболовый фуксин: 1 г основного фукси-

на растворяют в 10 мл этилового спирта, раствор

выливают в 100 мл 5 % раствора карболовой

кислоты. 2. 3 % спиртовой раствор НС1: 3 мл HCI

и 97 мл этилового спирта. 3. Водный 0,5 % ра-

створ метиленового синего.

Х о д  о к р а с к и . На препарат кладут ку-

сочек фильтровальной бумаги л наливают раствор

карболового фуксина, затем препарат нагревают

над пламенем горелки до появления паров,

охлаждают и снова нагревают (3 раза). После

остывания препарата сбрасывают фильтро-

вальную бумагу и опускают его в солянокислый

спирт для обесцвечивания. Обесцвечивают до

полного удаления краски, промывают водой и

докрашивают метиленовым синим 20—30 С.

Снова промывают водой и высушивают на воз-

духе. Микроскопируют с иммерсионной систе-

мой.

Туберкулезные микобактерий окрашивают-

ся, в красный цвет, все остальные элементы

мокроты и бактерии — в синий. Туберкулезные

микобактерий имеют вид тонких, слегка изогну-

тых палочек различной длины с утолщениями на

концах или посередине, располагаются группа-

ми и поодиночке.

При окраске по Цилю—Нильсену в красный

цвет красятся также кислотоупорные сапрофн-

ты. Дифференциальная диагностика туберку-

лезных микобактерий и кислотоупорных сапро-

фитов ведется бактериологическими методами

исследования.

П р и м е ч а н и е . При исследовании сле-

дует избегать: 1) приготовления толстых

мазков мокроты; 2) фиксации плохо высу-

шенных мазков; 3) , недостаточной фикса-

ции; 4) обугливания препарата при дли-

тельной фиксации.

Если микобактерий выделяется мало, то в

обычных мазках их не находят и прибегают к

методу накопления.

Метод флотации (всплывание) по Поттенд-

жеру.  Х о д  и с с л е д о в а н и я . Свежевыде-

ленную мокроту (не более 10^15 мл) помещают

в узкогорлую бутылку, приливают двойное ко-

личество 0,5% раствора едкой щелочи, смесь

энергично встряхивают 10—15 мин. Затем до-

бавляют 1 мл ксилола (можно бензина, толуо-

ла) н около 100 мл дистиллированной воды для

разжижения мокроты и снова встряхивают 10—

15 мин. Доливают дистиллированную воду в та-

ком количестве, чтобы уровень жидкости под-

нялся до горлышка бутылки. Оставляют на 1—

2 ч для отстаивания. Образовавшийся верхний

беловатый слой снимают по каплям пипеткой и

наносят на предметные стекла, предварительно

подогретые до 60 "С (стекла для подогревания

можно положить на металлический подносик

и покрыть им водяную баню). Каждую после-

дующую каплю наносят на предыдущую под-

сушенную. Препарат фиксируют и красят по

Цилю—Нильсену.

Наиболее достоверные результаты в обнару-

жении микобактерий туберкулеза дают бакте-

риологические методы исследования. Другие

бактерии, встречающиеся в мокроте, например

стрептококки, стафилококки, диплобацнллы,

палочки Фридлендера и пр., могут быть распо-

знаны только методом посева. Бактериоскопиче-

ское исследование препарата в этих случаях

имеет только ориентировочное значение. Пре-

параты красят метиленовым синим, фуксином

или по Граму.

Окраска по Граму.  Р е а к т и в ы . 1. Карбо-

ловый раствор генцианового фиолетового: 1 г

генцианового фиолетового растворяют в 10 мл

96% спирта, раствор выливают в 100 мл 1 —

2 % карболовой кислоты, взбалтывают, 2, Ра-

створ Люголя: 1 г йода, 2 г йодида калия и 300 мл

дистиллированной воды; йод и йодид калия ра-

створяют сначала в 5—8 мл воды, а затем прили-

вают остальную воду. 3. 96 % спирт или сырец.

4. 10% раствор карболового фуксина: 10 мл

карболового фуксина н 90 мл дистиллированной

воды.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . На фиксирован-

ный препарат кладут полоску фильтровальной

бумаги и наливают раствор генцианового фио-

летового. Красят 1'/2—2 мин. Бумажку сбра-

сывают и заливают препарат раствором Люголя

на 2 мин, а потом прополаскивают препарат в

спирту до сероватого цвета. Промывают водой

и окрашивают 10% раствором карболового

фуксина 10—15 с. После этого препарат опять

промывают водой, высушивают и микроскопы-

руют с иммерсионным объективом.

Л и т е р а т у р а . Альтгаузен А. Я. Клини-

ческая лабораторная диагностика.— М., 1959;

Калинин В. С. Методика лабораторных клини-

ческих исследований.— М., 1932; Руководство

по клинической лабораторной диагностике /Под

ред. М. А. Базарновой.— Киев, 1981; Руковод-

ство по цитологической диагностике опухолей

человека/ Под ред. А. С. Петровой, М. П. Пто-

хова.— М., 1976; Экспресс-исследование мокро-

ты (алгоритмический анализ): Методические

рекомендации для врачей и клинических лабо-

рантов.— Таллин, 1978.

4 п/р В. В. Меньшикова

97

2.5. ЭКССУДАТЫ И ТРАНССУДАТЫ

Выпотные жидкости, которые скапливаются

в серозных полостях (плевральной, брюшной,

полости перикарда), добывают для исследова-

ния пункцией полостей. Полученный при пунк-

ции материал собирают в чистую сухую посуду,

добавляют цитрат натрия (из расчета 1 г на 1 л

жидкости) или гепарин и тотчас все количество

отправляют в лабораторию для исследования.

2.5.1. Виды пунктатов

Транссудаты появляются вследствие разно-

образных причин: 1) изменений сосудистых

стенок; 2) повышения эндокапиллярного давле-

ния; 3) гидремических изменений. Обычно это

прозрачная жидкость слабощелочной реакции,

светло-желтого цвета; изменения цвета и проз-

рачности можно наблюдать только в геморраги-

ческих и хилезных транссудатах. Относительная

плотность жидкости колеблется от 1,002 до

1,015; транссудаты никогда не превышают этой

верхней границы, всегда содержат белок в кон-

центрации 5—25 г/л, лишь в некоторых случаях

количество белка в асците может поднимать-

ся до 40 г/л.

Экссудаты образуются в результате воспали-

тельных процессов, вызываемых разнообразны-

ми причинами. Это жидкость щелочной реакции,

относительная плотность которой больше 1,018,

а концентрация белка больше 25—30 г/л. Сероз-

ные экссудаты прозрачные, желтого цвета, с

низкой концентрацией белка — около 30 г/л

(наблюдают чаще при туберкулезе легких).

Гнойные экссудаты мутные, желто-зеленого цве-

та, концентрация белка около 70—80 г/л, от-

носительная плотность высокая. Геморрагиче-

ские экссудаты коричневато-красноватого цвета

(при злокачественных новообразованиях плев-

ры). Хилезные и хилусоподобиые экссудаты

имеют вид молока н содержат большое коли-

чество жира. Помутнение таких экссудатов

исчезает после добавления едкого натра и встря-

хивания с эфиром. Хилусоподобные жидкости

образуются не вследствие примеси хилуса, а

благодаря распаду жироперерожденных клеток

и освобождению липидов (наблюдают при хро-

нических воспалительных процессах оболочек

серозных полостей). Холестериновые экссудаты

встречаются крайне редко (осумкованные выпо-

ты давностью несколько лет) и представляют

собой густую жидкость с желтоватым или корич-

неватым оттенком. При микроскопии видны

кристаллы холестерина.

2.5.2. Физико-химические свойства

Определение относительной плотности вы-

потных жидкостей см. 2.1.

Унифицированный метод определения белка

по помутнению (1972).  П р и н ц и п . Белок с

сульфосалициловой кислотой дает помутнение,

интенсивность которого пропорциональна кон-

центрации белка.

98

Р е а к т и в ы . 1. 3% раствор сульфосали-

циловой кислоты. 2. 0,9 % раствор хлорида

натрия. 3. Стандартный раствор альбумина —

I % раствор.

Лиофилизированный альбумин (из челове-

ческой или бычьей сыворотки) в количестве 1 г

растворяют в небольшом количестве 0,9 % раст-

вора хлорида натрия в мерной колбе вмести-

мостью 100 мл и доводят объем до метки раство-

ром хлорида натрия. Реактив нестойкий. Для

стабилизации к стандартному раствору прибав-

ляют 1 мл 5 % раствора азида натрия (NaNa).

В этом случае раствор хранят в течение 2 мес;

1 мл раствора содержит 10 мг альбумина.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е :

фотоэлектрокол ор и метр.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Ввиду высокого

содержания белка в транссудатах и экссудатах

перед определением их следует разводить 0,9 %

раствором хлорида натрия. Степень разведения

определяют ориентировочно по качественной

пробе с сульфосалициловой кислотой. После

проведения пробы готовят основное разведение

выпотной жидкости (1:100), для чего к 0,1 мл

выпотной жидкости приливают 9,9 мл 0,9 %

раствора хлорида натрия. Из основного разве-

дения при высоком содержании белка можно

делать еще большие. В конечное расчете учиты-

вают разведение.

В пробирку вносят 1,25 мл разведенной в

100 раз (или более) жидкости и 3,75 мл (до

5 мл) 3 % раствора сульфосалнциловой кисло-

ты, пробу перемешивают. Через 5 мин измеряют

на фотоэлектроколориметре при длине волны

590—650 нм (светофильтр оранжевый или крас-

ный) в кювете с длиной оптического пути 0,5 см

против контроля. Контроль: 1,25 мл разведен-

ной жидкости и 3,75 мл 0,9 % раствора хлорида

натрия.

Расчет производят по калибровочному гра-

фику. Для построения калибровочного графика

из стандартного раствора готовят разведения,

как указано ниже, и обрабатывают их, как опыт.

Концентрация белка в экссудатах — от 30 до

80 г/л, в транссудатах — 5—25 г/л.

№ про-

бирки

1

2

3

4

5

Объем стан-

дартного ра-

створа, мл

0,05

0,1

0,2

0,5

1,0

Объем 0,9 %

раствора

хлорида

натрия, мл

9,95

9,9

9,8

9,5

9,0

Концентра-

ция белка,

мг/л

50

100

200

500

1000

П р и м е ч а н и е . Прямолинейная зависи-

мость калибровочного графика сохраняется

до концентрации белка 1000 мг/л.