Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 15

наблюдают образование осадка. Пробу прово-

дят при комнатной температуре, для исследова-

ния берут свежевыпущенную мочу.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Проба счита-

ется положительной при образовании осадка.

В норме проба отрицательная.

П р и м е ч а н и е . Следует учитывать, чтр

проба дает 40 % ложноположительных ре-

зультатов.

Определение кальция (проба Сулковича).

П р и н ц и п . Ионы кальция со щавелевой

кислотой образуют нерастворимую щавелево-

кислую соль.

Р е а к т и в ы . 1. Щавелевая кислота. 2. Ам-

мония оксалат. 3. Уксусная кислота ледяная.

4. Реактив Сулковича: в 50 мл дистиллирован-

ной водь) растворяют по 2,5 г щавелевой кисло-

ты и оксалата аммония, добавляют 5 мл ледяной

уксусной кислоты и доводят объем раствора до

150 мл.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Смешивают по

0,5 мл мочи и реактива Сулковича. Через 1—

2 мин оценивают степень помутнения.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Степень по-

мутнения оценивают визуально: 0— отсутствие

помутнения; 1— слабое помутнение; 2— умерен-

ное помутнение; 3— значительное помутнение;

4— резко выраженное помутнение. О повышен-

ном содержании кальция в моче свидетельству-

ют 3-я и 4-я степени помутнения.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Высокое

содержание кальция в моче может быть при

гипервитаминозе D и гиперпаратиреозе.

После выявления положительных результа-

тов описанных выше тестов больной ребенок

нуждается в тщательном обследовании с по-

мощью точных количественных методов (амино-

кислотный анализатор, высоковольтный

электрофорез с последующей хроматографией

кислот на бумаге, исследование гормонального

профиля и др.) в специализированных учрежде-

ниях.

Л и т е р а т у р а . Ранее Л., Тодоров И., Ста-

тева С. Обмен веществ в детском возрасте.—

София, 1967; Файбель Г. Капельный анализ ор-

ганических веществ.— М., 1962; Файбель Г.

Капельный анализ неорганических веществ.—

М„ 1974.

2.1.4. Микроскопия осадка мочи

Микроскопия натнвного препарата.  П р и н -

ц и п . Микроскопическое исследование нативных

препаратов мочевого осадка, полученного при

центрифугировании мочи.

О б о р у д о в а н и е . 1. Центрифуга. 2, Мик-

роскоп. 3. Центрифужные пробирки, 4. Предмет-

ные и покровные стекла.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Приготовление

препаратов: в центрифужную пробирку поме-

щают 10 мл из утренней порции мочи после

тщательного ее перемешивания. Центрифуги-

руют 5 мин при 2000 об/мин. Затем быстрым

наклоном пробирки сливают прозрачный верх-

ний слой, а оставшийся осадок переносят

пипеткой с тонко оттянутым концом иа середину

предметного стекла и покрывают покровным- На-

до стараться перенести осадок с минимальным

количеством жидкости, чтобы покровное стекло

покрывало его полностью. Большая капля рас-

плывается, колеблется, препарат становится

многослойным и 'это затрудняет микроскопиче-

ские исследования. Изучение препарата начина-

ют с малого увеличения (8X10) для общего

обзора, а более детальное изучение препарата

с количественной оценкой структур производят

при большом увеличении (10X40). Еслн струк-

туры встречаются в каждом поле зрения, то

количественную оценку выражают их чис-

лом в поле зрения, при небольшом количестве

структур, когда их встречают далеко не в каж-

дом поле зрения,— числом в препарате.

Различают организованный и неорганизо-

ванный осадок.

ОРГАНИЗОВАННЫЙ ОСАДОК. Эритроци-

ты имеют дискообразную форму, окрашены в

характерный желто-зеленый цвет. Включения

 :

в

цитоплазме отсутствуют. В концентрированной

моче кислой реакции эритроциты могут приобре-

тать звездчатую форму. При длительном пре-

бывании эритроцитов в моче низкой относитель-

ной плотности они теряют гемоглобин и имеют

вид одноконтурных или двухконтурных колец.

Деление эритроцитов иа измененные и неизме-

ненные не имеет первостепенного значения для

решения вопроса об источнике гематурии.

Дифференцировать эритроциты надо of

дрожжевых грибов и кристаллов оксаЛатов

округлой формы. Грибы в отличие от эритроци-

тов чаще овальной формы, более резко прелом-

ляют свет, имеют голубоватый оттенок и почку-

ются. Оксалаты обычно имеют различную вели-

чину и резко преломляют свет. Прибавление к

препарату осадка капли 5 % уксусной кислоты

приводит к гемолизу эритроцитов, оставляя

грибы и оксалаты без изменения.

Н о р м а л ь н а я  в е л и ч и н а . В норме

эритроциты либо не встречаются, либо обнару-

живаются единичные в препарате.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Гематурия

может быть при поражении паренхимы' почки

(гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоли и др:),

при тяжелой физической нагрузке и при пора-

жениях мочевыводящих путей (почечных лоха-

нок, мочеточников, мочевого пузыря, уретры).

Лейкоциты в моче имеют вид небольших зер-

нистых клеток округлой формы! При низкой

относительной плотности мочи размер их увели-

чивается и в некоторых из них («активных»)

можно наблюдать броуновское движение гранул.

При бактериуриях в щелочной моче лейкоциты

довольно быстро разрушаются. Лейкоциты в мо-

че главным образом представлены нейтрофила-

ми, но иногда можно обнаружить лимфоциты

и эозинофилы, которые отличаются обильной,

равномерной, крупной, преломляющей свет зер-

нистостью.  А к т и в н ы е  л е й к о ц и т ы ,

так называемые клетки Штернгеймера — Маль-

бина (Ш.— М.), можно выявить следующим об-

разом.

I.  Р е а к т и в Штернгеймера — Мальбйиа,

Раствор I: 3 г генциаиового фиолетового,

59

20 мл этилового спирта, 0,8 г оксалата аммония,

80 мл дистиллированной воды. Раствор II: 0,25 г

сафранина, 10 мл этилового спирта, 100 мл дис-

тиллированной воды. Рабочий раствор: 3 части

раствора 1+97 частей раствора II. Сохраняется

в течение 3 мес.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Центрифугируют

свежую утреннюю мочу. К осадку прибавляют

1—2 капли реактива, размешивают, каплю берут

на стекло, покрывают покровным и микроскопи-

руют. При этом различают два вида лейкоцитов:

одни имеют ядра пурпурно-красного цвета и

бесцветную или бледно-розовую цитоплазму,

другие бледно-синее, иногда бледно-фиолетовое

ядро и почти бесцветную цитоплазму. Бледно-

синие клетки называются клетками Ш.— М.,

в цитоплазме некоторых из них замет-

но активное движение гранул.

II.  Р е а к т и в : 1) 250 мг эозина; 2) 10 мл

глицерина, 3) 2 мл 1% фенола; 4) 0,5 мл 40 %

формалина, 5) 87,5 мл дистиллированной воды.

Х о д  о п р е д е л е н и я такой же, как пре-

дыдущий. Клетки Ш.— М. не окрашиваются или

имеют бледно-голубой цвет. Ядра всех осталь-

ных лейкоцитов красятся в розовый цвет.

III. Р е а к т и в: I) 30 мл насыщенного рас-

твора метиленового синего в, абсолютном алко-

голе; 2) 1,6 мл 1 % раствора КОН; 3) 110 мл би-

дистиллнрованной воды.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Каплю реактива

наносят на предметное стекло рядом с каплей

мочевого осадка. Смешивают и микроскопируют

в первые 5—10 мин. Клетки Ш.— М. бесцвет-

ные, ядра остальных лейкоцитов синего цвета.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В норме в

мочевом осадке у мужчин от 0 до 3 лейкоцитов

в поле зрения, у женщин — от 0 до 5 лейкоцитов

в поле зрения.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Увеличе-

ние числа лейкоцитов в мочевом осадке свиде-

тельствует о воспалительных процессах в почках

или мочевыводящих путях. Наличие в моче «ак-

тивных» лейкоцитов свидетельствует об интен-

сивности воспалительного процесса независимо

oт его локализации.

Эпителиальные клетки. Эпителиальные клет-

ки в мочевом осадке имеют различное происхож-

дение, т. е. десквамация их происходит с орга-

нов, покрытых различными видами эпителия

(многослойного плоского, переходного и куби-

ческого призматического).

Клетки плоского эпителия полигональной

или округлой формы, больших размеров, бес-

цветные, с небольшим ядром, располагаются в

виде отдельных экземпляров или пластами.

Клетки переходного эпителия различной

формы (полигональные, "хвостатые», цилиндри-

ческие, округлые) и величины, имеют желтова-

тую окраску, интенсивность которой зависит от

концентрации мочи и наличия пигментов, содер-

жат довольно крупное ядро. Среди клеток можно

встретить двуядерные. Иногда в клетках наблю-

дают дегенеративные изменения в виде грубой

зернистости и вакуолизации цитоплазмы.

Клетки почечного эпителия неправильной

круглой формы, угловатые или четырехуголь-

ные, небольших размеров (в 1 1/2—2 раза боль-

ше лейкоцита), слегка желтоватого цвета. В

цитоплазме клеток обычно выражены дегенера-

тивные изменения: зернистость, вакуолизация,

жировая инфильтрация. В результате этих

изменений ядра часто не выявляются. Клетки

почечного эпителия относятся к кубическому и

призматическому эпителию, выстилающему по-

чечные канальцы. Чаще они располагаются в

виде групп, цепочек. В некоторых случаях встре-

чаются в виде комплексов округлой или фестон-

чатой формы, состоящих из большого количест-

ва клеток разной величины с явлениями жирово-

го перерождения.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В мочевом

осадке практически всегда встречают клетки

плоского и переходного эпителия от единичных в

препарате до единичных в поле зрения. Единич-

ные В препарате клетки почечного эпителия на

фоне нормальной микроскопической картины

мочевого осадка не дают основания говорить

о патологии.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Особого

диагностического значения клетки плоского

эпителия, попадающие в мочу из влагалища,

наружных половых органов и мочеиспускатель-

ного канала, не имеют, но если их обнаруживают

расположенными пластами в моче, взятой кате-

тером, то это может указывать на метаплазию

слизистой оболочки мочевого пузыря. Такую

картину можно наблюдать при лейкоплакии

мочевого пузыря и мочеточников, что рассматри-

вают как предопухолевое состояние.

Переходный эпителий выстилает слизистую

оболочку мочевого пузыря, мочеточников, почеч-

ных лоханок, крупных протоков предстательной

железы и простатического отдела мочеиспуска-

тельного канала. Усиленная эксфолиация клеток

этого эпителия может быть при острых воспали-

тельных процессах мочевого пузыря и лоханок,

интоксикациях, а также при мочекаменной бо-

лезни и новообразованиях мочевыводящих

путей. Клетки почечного эпителия можно вы-

явить в мочевом осадке при поражении парен-

химы почек (нефритах), интоксикациях, рас-

стройствах кровообращения.

Обнаружение клеток почечного эпителия в

тесной связи с цилиндрами говорит о тяжелом

поражении почек.

Цилиндры — элементы осадка. Представля-

ют собой белковые или клеточные образования

канальцевого происхождения, имеющие цилинд-

рическую форму и различную величину. В моче-

вом осадке различают следующие виды цилинд-

ров: гиалиновые, зернистые, весковидные, эпите-

лиальные, эрнтроцитарные, пигментные,

лейкоцитарные.

Гиалиновые цилиндры имеют нежные конту-

ры, прозрачны, при ярком освещении плохо

заметны. На поверхности может быть легкая

зернистость за счет аморфных солей или клеточ-

ного детрита. Образуются \из свернувшегося

белка. Появление гиалиновых цилиндров сви-

детельствует о развитии протеинурин, что явля-

ется следствием повышенной проницаемости

клубочковых капилляров. Они представляют со-

бой коллоидную форму белка, возникающую при

изменении рН.

Зернистые цилиндры имеют более резкие

контуры и состоят из плотной зернистой массы

желтоватого цвета.

Восковидные цилиндры имеют резко очер-

ченные контуры и гомогенную с блеском, слегка

желтоватую структуру. Образуются из уплот-

ненных гиалиновых и зернистых цилиндров при

задержке их в канальцах.

Эпителиальные цилиндры имеют четкие кон-

туры и состоят из клеток почечного эпителия.

Эритроцитарные цилиндры желтоватого цве-

та состоят из массы эритроцитов, образуются

при почечной гематурии.

Пигментные цилиндры могут быть обнаруже-

ны при гемоглобинурии и миоглобинурии; корич-

невого цвета, имеют сходство с зернистыми..

Лейкоцитарные цилиндры. образуются из

масссы лейкоцитов, обнаруживаются при гной-

ных процессах в почках, пиелонефритах.

Кроме цилиндров, образованных из белка и

клеток, в мочевом осадке иногда встречаются

образования цилиндрической формы из аморф-

ных солей, не имеющие практического значения.

Эти образования растворяются при подогрева-

нии препарата или прибавлении к препарату

капли щелочи либо кислоты.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В нормаль-

ной моче можно встретить единичные гиалино-

вые цилиндры (1—2 в препарате).

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Цилиндру-

рия является симптомом поражения паренхимы

почки; хотя и считают, что вид цилиндров особо-

го диагностического значения не имеет, гиали-

новые цилиндры подтверждают реальную про-

теинурию, а лейкоцитарные и эрнтроцитарные

дают возможность предположить источник лей-

коцнтурии и гематурии.

Унифицированное определение числа фор-

менных элементов в суточном объеме мочи по

методу Каковского — Аддиса (1979).  П р и н -

ц и п . Подсчет числа форменных элементов

(эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров) в суточ-

ном объеме мочи с помощью счетной камеры.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е .  1 .

Микроскоп. 2. Счетная камера.

С о б и р а н и е  м о ч и . Классический вари-

ант исследования требует строго соблюдать пра-

вила хранения мочи на протяжении длительного

периода. Мочу собирают в течение суток: утром

больной освобождает мочевой пузырь, а затем в

течение 24 ч собирает мочу в сосуд с несколькими

каплями (4—5) формалина или 2—3 кристал-

лами тимола, желательно хранить мочу в холо-

дильнике.

Во избежание получения заниженных дан-

ных, обусловленных распадом форменных

элементов в нейтральной (щелочной) моче или

при низкой ее плотности, надо назначать боль-

ному в течение суток, предшествовавших иссле-

дованию, мясную пищу с ограничением жидкос-

ти, чтобы получить мочу кислой

реакции и более высокой концентрации. Если нет

возможности собрать мочу с учетом описанных

условий, то можно собирать мочу 10—12 ч. В

этом случае точность результата страдает, но

собрать мочу легче. Собирают мочу за ноч-

ное время н организуют это следующим об-

разом: в 10 ч вечера больной освобождает моче-

вой пузырь, мочу выливают, идо 8 ч утра моче-

испускания не должно быть (интервал времени

10ч); всю мочу, полученную в 8 ч утра, посыла-

ют в лабораторию для исследования. При

никтурни такой вариант сбора мочи не подходит.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Собранную мочу

тщательно перемешивают н измеряют ее объем.

Для исследования получают осадок из коли-

чества мочи, выделенной за 12 мин ('/

5

 ч), кото-

рое рассчитывают по формуле:

(1)

где Q — объем мочи, выделенной за 12 мин

(мл); V — объем мочи, собранной за время

исследования (мл); t — время сбора мочи (ча-

сы); 5— коэффициент пересчета за 1/5 ч.

Рассчитанное количество мочи центрифуги-

руют в мерной центрифужной пробирке при

3500 об/мин в течение 3 мин или при 2000 об/мин

в течение 5 мин, отделяют верхний слой, остав-

ляя 0,5 мл мочи с осадком. Если осадок превы-

шает 0,5 мл, то оставляют 1 мл мочи. Осадок

тщательно перемешивают и запол-

няют счетную камеру. Подсчитывают раздельно

количество лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров

(эпителиальные клетки не считают) и рассчиты-

вают содержание форменных элементов в 1 мкл

осадка мочи.

Р а с ч е т . Если подсчет проводят в камере

Горяева, объем которой равен 0,9 мкл, то коли-

чество форменных элементов в 1 мкл определяют

по формуле:

(2)

где X — число форменных элементов в 1 мкл;

А — число форменных элементов, подсчитанных

во всей камере; 0,9 — объем камеры (мкл).

Для камеры Фукса—Розенталя, объем ко-

торой 3,2 мкл:

(3)

Количество форменных элементов, выделен-

ных с мочой за сутки, рассчитывают по фор-

муле:

(4)

если для исследования взять 0,5 мл (500 мкл)

из 12-минутной порции мочи, или:

В=Х-1000-5-24=Х-120000,

(5)

если осадок был обильным и был оставлен 1 мл

(1000 мкл), где В — число форменных элемен-

тов, выделенных за сутки; X — число формен-

ных элементов в 1 мкл мочи, оставленной для

исследования с осадком; 500 или 1000 — коли-

чество мочи (мкл), оставленной с осадком из

12-минутной порции мочи. Умножение на 5 и

24 дает расчет количества клеток за 24 ч.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы суточной

экскреции форменных элементов с мочой:

до 2- 10

6

 лейкоцитов, до 1 • 10

6

 эритроцитов н

2-10

4

 цилиндров.

П р и м е ч а н и е . Для подсчета цилиндров

необходимо просмотреть не менее 4 камер с

сеткой Горяева или одну камеру Фукса —

Розенталя.

Унифицированное определение количества

форменных элементов в 1 мл мочи методом

Нечипоренко (1979).  П р и н ц и п . Определение

количества форменных элементов (эритроцитов,

лейкоцитов, цилиндров) в 1 мл мочи с помощью

счетной камеры.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е то

же.

Х о д  о п р е д е л е н и я . Берут одноразовую

порцию ночи (желательно утреннюю) в середи-

не, мочеиспускания, определяют рН (в моче со

щелочной реакцией может быть частичный рас-

пад клеточных элементов); 5—10 мл мочи цент-

рифугируют при 3500 об/мин в течение 3 мин,

отделяют верхний слой, оставляя вместе с осад-

ком 0,5 мл (500 мкл) мочи

при небольшом осадке или 1 мл (1000 мкл) —

при большом. Хорошо перемешивают осадок и

заполняют счетную камеру. Подсчитывают от-

дельно лейкоциты, эритроциты и цилиндры во

всей сетке камеры.

Р а с ч е т . Рассчитывают количество клеток

в 1 мкл осадка мочи по формуле (2) или (3).

Установив эту величину, рассчитывают число

форменных элементов в 1 мл мочи по формуле:

(6)

если оставлено 0,5 мл (500 мкл) мочи с осад-

ком, или:

(7)

если оставлен 1 мл (1000 мкл) мочи с осадком,

где N — число форменных элементов в 1 мл

мочи; х — число форменных элементов в 1 мкл

мочи, оставленной вместе с осадком; 500 (или

1000) — объем мочи (мкл), оставленной вместе

с осадком; V — количество мочи, взятой для

центрифугирования.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . В I  м л

мочи выделяется до 2000 лейкоцитов и до 1000

эритроцитов; цилиндры отсутствуют или обнару-

живаются в количестве не более одного на каме-

ру Фукса — Розенталя или на 4 камеры Горяева

(до 20 в 1 мл).

Определение количества форменных элемен-

те», экскретируемых с мочой за 1 мин, по мето-

ду Амбурже.  П р и н ц и п . Определение коли-

чества форменных элементов, выделенных с

мочой за 1 мин, с помощью счетной камеры.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и е  т о

же.

Х о д о п р е д е л е н и я . Мочу собирают 3 ч

(180 мин). Перемешивают и 10 мл центрифуги-

руют в течение 5 мин при 2000 об/мин. Надоса-

дочную жидкость отсасывают, оставляя I мл, и

62

после перемешивания заполняют камеру. Произ-

водят подсчет клеток в 1 мкл осадка мочи по

формуле (2) или (3). Расчет числа форменных

элементов, выделенных за Iмин, проводят по

формуле

где Н — число клеток .в минутном объеме мбчи;

к — число клеток в 1 мкл, осадка; V— объем

мочи за 3 ч; S — количество мочи, взятое для

центрифугирования; t— время, за которое

собрали мочу, в минутах.

Н о р м а л ь н ы е  в е л и ч и н ы . За 1 мин с

мочой выделяется до 2000 лейкоцитов и; до

1000 эритроцитов.

К л и н и ч е с к о е  з н а ч е н и е . Приведен-

ные методы количественного исследования

элементов мочевого осадка могут быть исполь-

зованы для распознавания скрытой (не обнару-

живаемой при ориентировочной микроскопии

осадка) лейкоцитурии, для выяснения вопроса

о преобладании лейкоцитурии или гематурии и

оценки их степени, для динамичес-

кого наблюдения за этими симптомами в теченре

терапии. В практике отечественных лечебных уч-

реждений наибольшее распространение Получил

метод, разработанный А. 3. Нечнпоренко.

При отрицательных результатах количест-

венного исследования лейкоцитурии

 ;

у пациен-

тов с подозрением на латентно текущий хрони-

ческий пиелонефрит повторный подсчет лейко-

цитов следует проводить после провокационной

пробы; наибольшее распространение получил

преднизолоновый тест.

Преднизолоновый тест. П ри н ц и п. Введе-

ние гормона активирует воспалительный про-

цесс, и количество лейкоцитов в моче возрастает.

Степень лейкоцитурии определяют по методу

Нечипоренко до и после внутривенного введения

преднизалона.

С п е ц и а л ь н о е  о б о р у д о в а н и e  т o

же.

Х о д  и с с л е д о в а н и я . Утром бопьной

опорожняет мочевой пузырь. Мочу выливают.

Через час собирают мочу (контрольная порция),

после чего внутривенно вводят 30 мг преднизо-

лона в 10 мл изотонического раствора натрия

хлорида. После вливания с интервалами 1ч

собирают 3 порции мочи, подлежащие, как и

контрольная порция, исследованию по Нечипо-

ренко; следовательно, собирая мочу, берут яри

мочеиспускании: только среднюю порцию. Еще

раз исследуют мочу через 24 ч после вли-

вания преднизолона.

О ц е н к а  р е з у л ь т а т о в . Тест расцени-

вают как положительный, если-хоть в одной из

порций мочи количество лейкоцитов увеличива-

ется по сравнению с исходным в 2 раза и при

этом выявляют активные лейкоциты.

Экспресс-метод определения скрытой лейко-

цнтурии (метод Gadeholt). П.р и н ц и п. При

проведении пероксидазной реакции цитоплазма

лейкоцита приобретает голубую или синюю

окраску.

Р е а к т и в . Краситель: 300 мг диамиио-

флуорена и 130 мг флюксина В растворяют в

70 мл 95 % этанола. К этой смеси добавляют 1 1 г