Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 5

И с п о л ь з о в а н и е  п о с т о я н н ы х ве-

л и ч и н  ( к о н с т а н т ) . Некоторые гематоло-

гические показатели у здоровых людей колеб-

лются в незначительных пределах, и эти пределы

колебаний используют в целях контроля каче-

ства исследований.

Для этого требуется отобрать не менее

11 проб крови здоровых взрослых людей. Пробы

считаются нормальными, если отвечают следую-

щим условиям: число эритроцитов — 4Х 10 /л

и выше, гематокрнт — 36 или выше, эритроциты

в мазке — норма; среднее содержание гемогло-

бина в эритроците (ССГЭ) — 26—32 пг или

средняя концентрация гемоглобина в эритроци-

те (СКГЭ) — 32—36 %, определяется также об-

щее содержание гемоглобина. При соблюдении

этих условий средние величины (константы) вы-

шеперечисленных параметров в 11 отобранных

пробах (или для большего количества проб)

должны быть следующими: для ССГЭ — 29—

30 пг; для СКГЭ — 32-33%,

Кроме того, в область Х±2S должны вхо-

дить приблизительно нормальные величины.

Контрольную карту готовят с использованием

этих пределов.

Для каждой серии проб, содержащей доста-

точно данных, рассчитывают среднюю арифме-

тическую и среднеквадратическое отклонение;

если один из двух параметров окажется вне

контроля, то проводят соответствующие меро-

приятия по выявлению причин ошибок. Метод

очень чувствителен даже к небольшим посто-

янным ошибкам и помогает выявлять слишком

суженные нормальные области.

М е т о д  с р е д н и х  н о р м а л ь н ы х ве-

л и ч и н (по данным обследования больных)

основан на статистическом анализе результатов

проб больных. Предполагается, что средняя ве-

личина, полученная по данной методике за один

день или за определенное время, при большом

объеме работы лаборатории (не менее 30 опре-

делений) приблизительно постоянна изо дня

в день. Если при выполнении анализа будет

допущена систематическая ошибка, то это выра-

зится в сдвиге средней величины результатов.

Для построения контрольной карты необхо-

димо в течение 20 дней ежедневно рассчитывать

среднюю нормальных величин данного компо-

нента (не менее 16 величин), где нормальную

область рассматривают в пределах Х±2S. Ве-

личины, выходящие за эти пределы, отбрасыва-

ют. Затем следует рассчитать среднюю арифме-

тическую и среднеквадратическое отклонение

средних за 20 дней. Стандартную ошибку сред-

них для группы нормальных величин рассчиты-

вают по формуле:

где п — число нормальных величин в группе.

Затем рассчитывают контрольные пределы

X ± 2m. Выбор пределов 2m, а не Зm делает ме-

тод более чувствительным и увеличивает частоту

выявления внеконтрольных величин. После по-

строения контрольной карты ежедневно находят

среднюю арифметическую нормальных резуль-

татов данного компонента и откладывают на

карте. Чем больше результатов входит в расчет

средней, тем более эффективной становится

средняя в определении действительной области.

Метод средней арифметической нормальных

величин дает возможность обнаруживать ошиб-

ки, не выявленные другими методами контроля,

и является достаточно эффективным контролем

на всех этапах исследования проб больных.

М е ж л а б о р а т о р н ы е  э к с п е р и -

м е н т ы  п о  к о н т р о л ю  к а ч е с т в а . Лабо-

ратории, систематически участвующие в межла-

бораторных экспериментах по контролю каче-

ства исследований, могут использовать резуль-

таты контроля для оценки качества свoей

работы. Особенно ценными являются долгосроч-

ные контрольные опыты.

1.5.2. Межлабораторный

контроль качества

Цель межлабораторного контроля качества:

выявление систематических и случайных.ошибок

при контрольных определениях; достижение

сравнимых результатов, получаемых участвую-

щими лабораториями.

Анализ контрольных проб должен включать-

ся в обычный ход работы лабораторий, произво-

диться тем же персоналом, которцн выполняет

повседневные исследования, и принципиально

теми же методами, которые лаборатория исполь-

зует в повседневной практике. •

Статистическая обработка результатов ис-

следования участвующих лабораторий. Основ-

ная цель статистической обработки — определе-

ние пределов выполнения контрольных исследо-

ваний и выявление систематических и случайных

ошибок. Статистическая обработка результатов

проводится для выявления погрешностей, допу-

щенных в работе лабораторий, и для оценки

сравнимости участвующих лабораторий. Для

этого производят следующее.

1. Результаты группируют по методам, ис-

пользуемым для определения того или иного

компонента, и по типу системы (ручной или

автоматической). Цель — снизить до минимума

влияние различия самих методов и иметь воз-

можность сравнения этих методов.

2. В каждой группе рассчитывают: X —

среднюю арифметическую величину; S — сред-

неквадратическое отклонение. Рассчитывают

пределы X ±2S.

3. Применяют метод исключения: все резуль-

таты, попавшие за пределы X±2S, исключают

из дальнейших расчетов, а остальные служат

для повторного вычисления новых средней

арифметической и среднеквадратического от-

клонения (X

1

 и S

1

).

4. Если после повторного пересчета найдутся

результаты вне пределов X

1

±2S

1

, то их также

исключают, как и в первый раз. Исключение

и пересчет X и S повторяют до тех пор, пока во

всем массиве не будет ни одного результата,

выходящего за допустимые пределы Х

п

 ±2S„.

Вычисленные после окончательного исключения

19

средняя арифметическая и среднеквадратиче-

ское отклонение множества результатов служат

для оценки сравнимости всех лабораторий в це-

лом, а также для отдельных лабораторий (в слу-

чае, когда используется материал с неисследо-

ванным содержанием компонентов).

Пример расчета и исключения результата!

№

п/п

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Содержание

глюкозы крови,

полученное ла-

бораториями в

контрольном

образце (мг в

100 мл)

75

70

34

33

98

82

94

89

76

88

92

86

87

№

п/п

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Содержание глю-

козы крови, полу-

ченное лаборато-

риями в контроль-

ном образце

(мг

 в 100 мл)

89,0

72,0

76,0

76,0

83,0

82,0

102,3

99,1

73,6

63,6

103,0

103,5

Оценка отдельных лабораторий. Результаты,

полученные из каждой лаборатории, оценивают

по отдельным параметрам путем сравнения их
значений с допускаемыми пределами X ± 2S,

рассчитанными для всего множества результа-

тов после окончательного исключения. Крите-

рием оценки могут служить также паспортные
данные контрольного материала и результаты

референтной лаборатории. По результатам
контроля можно определить частоту использова-

ния разных методов исследования и сравнить их

воспроизводимость.

В настоящее время разработана количе-

ственная оценка качества результатов отдель-

ных лабораторий. Для этого результат каждой

лаборатории выражают в единицах среднеквад-

ратического отклонения по формуле:

нения для множества результатов (после исклю-

чения).

Принята следующая градация оценки по

величине IS:

результат хороший;

результат удовлетворительный;

- результат непригоден.

Например, если при контрольных определе-

ниях глюкозы о-толуидиновым методом получе-

следовательно, результат непригоден.

Чем ближе величина IS к нулю, тем лучше

сравнимость лаборатории с другими участника-

ми, тем лучше качество результатов.

Указывая результаты, выраженные в IS для

отдельных лабораторий и компонентов, можно

классифицировать все участвующие лаборато-

рии по качеству выполнения контрольных иссле-
дований.

Метод Юдена. Кроме статистической обра-

ботки, возможно графическое изображение ре-

зультатов межлабораторного исследования, ко-

торое позволяет лаборатории сравнить свои
данные с результатами референтных лаборато-
рий, а также дает некоторое представление

о том, что ошибочно в методике, если результаты
непригодны. Для понимания графика не требу-

ется особых статистических расчетов, но для

практического его использования каждой лабо-

ратории необходимо определить компонент в

двух контрольных образцах (например, А и В).

Методика построения графика Юдена представ-
лена на рис. 1. Строят систему координат, на оси

абсцисс откладывают действительное значение
компонента и интервалы среднеквадратического

отклонения (±2S) для пробы А, на оси орди-

нат — те же показатели для пробы В. Действи-

тельные значения компонентов и сигмы берут из

паспорта к контрольному материалу. Если ис-
пользуется контрольный материал с неисследо-

ванным содержанием компонентов, в качестве

действительных величин используют X и S мно-
жества после исключений. Из двух точек X и Y,

представляющих действительные значения ком-

понента для пробы А и В соответственно, прово-

дят две взаимно перпендикулярные прямые. Из

точки пересечения прямых проводят окружность
с радиусом, равным 2S. Прямую линию W прово-

дят под углом 45° через пересечение средних
прямых, деля нижний левый и верхний правый

квадраты. Две дополнительные  л и н и и (S' и
t) проводят вдоль периферии круга параллельно
прямой W.

20

Пары значений для А и В, полученные от

Каждого участника, наносят в виде точек на

график. Если точки попали внутрь окружности,

результаты пригодны. Если точки располагают-

ся вне окружности, но между параллельными

прямыми, это значит, что лаборатории получили

завышенные или заниженные величины для обе-

их проб и что имеются систематические ошибки.

Точки, близкие к прямой W, показывают, что

лаборатория работает стабильно. Точки, попав-

шие в другие секции графика, не дают пред-

ставления о составе образца и свойственны

случайным ошибкам.

Таким образом, график Юдена позволяет

наглядно дифференцировать систематические и

случайные ошибки, допущенные в работе лабо-

раторий, а также установить, какие лаборатории

работают в допустимых пределах.

1.5.3. Особенности контроля качества

отдельных видов лабораторных

исследований

Различие методических подходов, используе-

мых в различных отраслях клинической лабора-

торной диагностики, определяет некоторые осо-

бенности приготовления контрольных материа-

лов и их использования для контроля каче-

ства отдельных видов лабораторных исследо-

ваний.

Контроль качества исследований мочи. Для

контроля правильности и воспроизводимости ре-

зультатов исследования химического состава

мочи используют контрольные материалы, близ-

кие по возможности к образцам мочи пациентов,

и контрольные мазки для контроля качества

микроскопических исследований осадка мочи.

В качестве контрольных материалов использу-

ют: водные растворы веществ; слитую мочу

с консервантами; искусственные растворы мочи

с добавками веществ, исследуемых в моче.

Контрольные препараты для микроскопии

осадков мочи должны содержать встречающие-

ся в моче соли, полиморфные эпителиальные

клетки, различные виды цилиндров, лейкоциты,

эритроциты, болезнетворные и неболезнетвор-

ные бактерии, грибы, животные паразиты. Кро-

ме того, целесообразно иметь препараты с осад-

ками мочи, характерными при некоторых наибо-

лее распространенных заболеваниях.

П р и г о т о в л е н и е  с т а б и л ь н о й и  а -

т и в н о й  м о ч и . К 1 л свежей мочи добавляют

2 г ЭДТА и при тщательном перемешивании

приливают 5 мл раствора тимола (100 г тимола

на I л изопропанола). Через 2 нед мочу центри-

21

сыворотки с нормальной концентрацией белка;

1 г глюкозы; 0,5 мл ацетона; 0,1 мл гемолизата

и вливают до метки дистиллированной воды.

Перемешивают до полного растворения. Полу-

ченный контрольный материал хранят при

—20 °С. Стабилен до 3 мес.

Для получения осадка все добавки промыва-

ют в холодном изотоническом растворе хлорида

натрия с формалином (0,85 г NaCl+10 мл

водного формалина и доводят до 100 мл дистил-

лированной водой). Фиксацию продолжают в те-

чение ночи, затем центрифугируют и добавляют

в контрольный материал. В качестве добавки

для формирования осадка мочи используют сле-

дующие фиксированные вещества: эритроциты,

лейкоциты светлого слоя кровяного сгустка, не-

патогенные Е. coli, клетки дрожжей, сперматозо-

иды, кристаллы цистина (получают путем пере-

кристаллизации из чистого порошка L-цистина),

кристаллы трипельфосфатов (берут из проб

больных), кристаллы оксалата кальция (берут

из проб больных).

Раствор № 2: в мерную колбу вместимостью

2 л вносят хлорид натрия, глюкозу, мочевину

и ацетон в количествах, указанных в табл.

6. Приливают 500 мл воды, перемешивают. Мик-

ропипеткой вносят 0,2 мл цельной крови с вели-

чиной гематокрита от 40 до 45. Для того чтобы

добавить 0,8 г сывороточного белка, используют

слитую сыворотку от больных или контрольную

сыворотку с известным содержанием белка. Не-

Т а б л и ц а 6. Перечень веществ и их

концентрация в контрольных растворах

сыворотке.

Если используемая сыворотка содержит 7,5 г

белка, то объем сыворотки, содержащий 0,8 г

белка, будет равен:

Затем приливают дистиллированную воду до

метки и хорошо перемешивают. Для консерва-

ции в раствор добавляют 5 мл хлороформа.

Хлороформ является хорошим консервантом

для этих контрольных растворов. Другие консер-

ванты могут интерферировать в одной или в не-

скольких реакциях.

Срок годности раствора — около года.

22

Мочевой контроль для токсикологического

исследования. Мочевой контроль для токсиколо-

гического исследования можно приготовить сле-

дующим образом.

1. Отбирают суточные пробы больных, не

курящих и не принимающих лекарств, н собира-

ют слив объемом до 10 л. Хранят при температу-

ре от

 4 до 7 °С.

2. Фильтруют через стеклянную вату для

исключения посторонних примесей.

3. Исследуют часть сливной мочи на наибо-

лее часто применяемые лекарства, которые опре-

деляют в лаборатории. Слив используют в слу-

чае отрицательной реакции.

4. К сливу мочи добавляют: морфина гидрох-

лорид, кодеина фосфат, хинина гидрохлорид,

метадона гидрохлорид, глютетимид — по 20 мг

каждого и 30 мг амфетамина. Перед добавлени-

ем в слив глютетимида его нужно растворить

в 3 мл абсолютного этанола.

5. Хорошо смешать и разлить по 10—15 мл

в пузырьки. Хранить при —20 °С. Такие сливы

стабильны 8 мес.

6. Для использования в качестве контрольно-

го материала содержимое пузырька оттаивают

и исследуют вместе с неизвестными образцами

мочи.

Контроль качества гематологических иссле-

дований. Для контроля качества определений

гемоглобина применяются следующие компонен-

ты:

1. Стандартный раствор гемоглобина с изве-

стной концентрацией.

2. Стерильный раствор гемолизата (консер-

вированная кровь). Для приготовления кон-

трольного раствора необходимо осуществить

следующее:

а) отцентрифугировать 200 мл цитратной

крови для осаждения клеток, удалить суперна-

тантную плазму;

б) добавить 100 мл дистиллированной сте-

рильной воды и встряхивать смесь на механиче-

ской мешалке около 30 мин;

в) поставить полученный раствор в глубокую

заморозку (не ниже —20 °С) на ночь;

г) на следующий день оттаять;

фугируют для удаления слизи и незначительного

количества солей мочевой кислоты. После такой

обработки моча становится прозрачной и почти

не имеет запаха. Полученный контрольный мате-

риал остается стабильным при комнатной темпе-

ратуре несколько лет.

П р и г о т о в л е н и е  к о н т р о л ь н ы х

м а т е р и а л о в ,  и м и т и р у ю щ и х мо-

ч у. Раствор № 1: в мерную колбу вместимостью