Лабораторные методы исследования в клинике (Меньшиков В.В.) - часть 4

характеризуют медицински допустимый раз-

брос, который при 95 % доверительной веро-

ятности можно принять за 2S, следовательно,

в приведенном примере S равно 10 мг/100 мл.

Отсюда величина медицински допустимой ана-

литической вариации, выраженной в V, равна:

Клиническая биохимия

10

110

•100» 9%.

Определение медицински допустимых преде-

лов погрешностей позволит в ряде случаев, не

добиваясь большей точности, чем она требуется

в определенных клинических обстоятельствах,

тем самым избежать увеличения расходов на

Проведение анализов.

Количественная характеристика аналитиче-

ских качеств метода и определение допустимых

пределов погрешностей метода направлены на

повышение диагностической значимости, эконо-

мической эффективности лабораторных тестов.

Ниже приведены допустимые пределы анали-

тической вариации в процентах для ряда ве-

ществ, принятые рабочей группой экспертов

стран — членов СЭВ по научной разработке и

унификации методов и средств клинической ла-

бораторной диагностики.

1.5. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ

ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.5.1. Внутрилабораторный

контроль качества

Контрольные материалы. Прямой контроль

качества в лаборатории невозможен, так как

истинная величина исследуемого компонента в

пробе больного неизвестна. Однако точность

и правильность техники анализа можно контро-

лировать, исследуя пробы специального кон-

трольного материала. Такие образцы биологиче-

ских препаратов, именуемые в зависимости от их

квалификации стандартными, эталонными, кон-

трольными и т. п., имеют ряд преимуществ перед

другими способами контроля. Как правило, их

можно изготовить в относительно больших коли-

чествах, что позволяет применять их сразу во

многих лабораториях, обеспечивая в течение

длительного времени единство измерения. Кроме

того, образцы готовят идентичными анализируе-

мым веществам, что уменьшает погрешности,

обусловленные несоответствием образцов и ана-

лизируемых проб. К настоящему времени разра-

ботано несколько видов контрольных материа-

лов: слитая сыворотка (замороженная или лио-

филнзированная, приготовленная в лаборато-

рии), сыворотка, изготовленная промышленным

путем с неисследованным и с исследованным

содержанием компонентов.

П р и г о т о в л е н и е  с л и т о й  с ы в о -

р о т к и . Клиническая лаборатория каждый

день собирает остатки сыворотки от проб боль-

ных с целью контроля качества. Количество

нормальной и патологической контрольной сы-

воротки, необходимое на день работы (от 10 до

30 мл каждой), находится в зависимости от

объема работы лаборатории.

Этапы приготовления сыворотки: остающую-

ся от ежедневных проб сыворотку от больных

сливают и хранят в пластиковых бутылях при

— 20 °С. Последующие порции сыворотки слива-

ют на замороженную смесь прямо в бутыль.

Гемолизированную, желтушную, липемическую

и загрязненную сыворотку, а также сыворотку

больных с подозрением на гепатит отбрасывают.

За 2 нед перед розливом сыворотку оттаива-

ют при комнатной температуре, тщательно пере-

мешивают стеклянной палочкой или при помощи

магнитной мешалки. Слив центрифугируют при

3000 об/мин в течение 10—20 мин в нескольких

удобных бутылях для оседания фибрина, кото-

рый может присутствовать (ие подвергать дей-

ствию света). Сыворотку фильтруют и разлива-

ют в соответствии с ежедневной потребностью

(по 3, 5, 10, 15 мл) в пузырьки и плотно укупори-

вают. Хранят пузырьки в вертикальном положе-

нии при —20 ° С. Этот слив можно использовать

как нормальную контрольную сыворотку для

биохимических исследований.

Контроль воспроизводимости (метод кон-

трольных карт. Установление контрольных

пределов). После приготовления контрольной

сыворотки устанавливают содержание в ней раз-

личных компонентов. В связи с тем что невоз-

можно получить одну и ту же величину для

каждого компонента из-за изменчивости лабо-

раторных результатов, определяют допустимую

15

Адреналин 7 Креатинин 5

Алаиинаминотранс- Креатинкиназа 7

фераза 7 Лактатдегидроге-

Альбумин 3 наза 7

а-Амилаза 10 Лейцинаминопеп-

Аммиак 5 тидаза 10

Аспартатамино- Липиды общие 5

трансфераза 7 Магний 2

Белок общий 3 Медь 5

Белковые фракции 8 Мочевая кислота 7

Билирубин 10 Мочевина 7

Глюкоза 5 Натрий

Глюкозо-6-фосфат- Норадреналин 7

дегидрогеназа 8 Триглицериды 7

у-Глутамилтранс- Фосфор 5

пептидаза 10 Фосфатаза щелоч-

Железо 5 ная - 7

Иммуноглобулины 7 Хлор

Калий 2 Холинэстераза 7

Кальций 2 Холестерин 7
Кортнзол

 7

 Гематология

Гемоглобин 2

Гематокрит 3

Лейкоциты 10

Эритроциты 10

область, или контрольные пределы исследова-

ний. Для этого каждый компонент, исследуемый

в лаборатории, определяют в контрольной сыво-

ротке 20 раз в течение 2—3 нед.

Полученные результаты подвергают ста-

тистическому анализу на каждый компонент

по следующей схеме:

1) определение средней (А) и среднеквадра-

тического отклонения (S);

2) исключение сомнительных значений с по-

мощью критерия Т или если они попали за

пределы X ± 2S;

3) перерасчет средней и среднеквадратиче-

ского отклонения;

4) определение контрольных пределов

Х

 ±2S.

П р и г о т о в л е н и е  к о н т р о л ь н ы х

к а р т . После установления статистических па-

раметров строят карту контроля качества, от-

кладывая на оси абсцисс дни исследования, а на

оси ординат — концентрацию компонента в со-

ответствующих единицах. Через середину орди-

наты параллельно абсциссе проводят прямую

(она означает среднюю и обозначается Х), а

вверх и вниз от средней и параллельно ей прово-

дят (в соответствии с масштабом) прямые,

которые обозначают +15, +2S, +3S, —1S,

— 2S и —3S (см. пример построения контроль-

ной карты для определения хлоридов).

Каждый результат, полученный при исследо-

вании контрольного материала той же серии

в последующие дни, отмечается на карте в виде

точки и служит для оценки воспроизводимости

лабораторных исследований.

И н т е р п р е т а ц и я  р е з у л ь т а т о в

к о н т р о л ь н ы х  и с с л е д о в а н и й . 95%

аналитических результатов исследования кон-

трольной сыворотки должны находиться внутри

контрольных пределов, т. е. результаты 19 из

20 анализов должны оказаться внутри Х±2S,

причем результаты должны распределяться при-

мерно с одинаковой частотой на каждой стороне

от линии средней.

Контрольная карта дает возможность в

очень наглядной форме своевременно выявить

и предотвратить ошибки в выполнении методики

и тогда, когда результаты анализов контроля не

выходят за принятые границы.

Построение контрольной карты для определения хлоридов

п=20

16

Ниже приведены характерные примеры

предупредительных и контрольных критериев,

ориентируясь на которые можно даже без расче-

тов обнаружить изъяны в работе лабораторий,

О недостатках предупреждают следующие при-

знаки:

а) шесть результатов подряд — по одну сто-

рону от линии средней;

б) три результата подряд — за пределами

одного среднеквадратического отклонения;

в) один результат — за пределами двух сред-

неквадратических отклонений;

г) шесть результатов подряд обнаруживают

тенденцию однообразного отклонения по одну

сторону от средней.

При наличии этих признаков результаты

исследований можно выдавать в клинические

отделения, однако необходимо тщательно прове-

рить стандартные или калибровочные растворы,

работу измерительных приборов.

При наличии контрольных признаков резуль-

таты исследований ставят под сомнение и до

исправления недостатков в отделение не выда-

ют. К числу таких признаков относятся следую-

щие:

а) восемь результатов подряд — по одну

сторону от линии средней;

б) пять результатов подряд — за линией

одного среднеквадратического отклонения;

в) три результата выходят за пределы двух

среднеквадратических отклонений;

г) один результат выходит за пределы трех

среднеквадратических отклонений.

Когда аналитическая система функциониру-

ет должным образом, результаты контрольной

сыворотки не нарушают вышеуказанные стати-

стические правила. Когда распределение резуль-

татов нарушает эти правила, то анализ вышел

из-под контроля.

Контроль правильности. Кроме слитой сыво-

ротки собственного приготовления, лаборатории

могут использовать контрольные сыворотки про-

мышленного изготовления. Эти сыворотки быва-

ют двух видов: с исследрванным и неисследо-

ванным содержанием компонентов. Сыворотка

с исследованным содержанием используется так

же, как и неисследованная; различие состоит

только в том, что в ней среднюю и среднеквадра-

тическое отклонение определяет производство

и все исследованные значения для каждoго теста

с указанием метода исследования представлены

в паспорте, прилагаемом к сыворотке.

Ежедневный анализ контрольной сыворотки

с неисследованным содержанием помогает под-

держивать на должном уровне сходимость и вос-

производимость исследований. Применение кон-

трольной сыворотки с исследованным содержа-

нием позволяет гарантировать также и правиль-

ность результатов, получаемых в лаборатории.

Исследование правильности целесообразно

проводить в условиях хорошей сходимости ре-

зультатов. Контроль правильности осуществля-

ет периодически работник лаборатории в следу-

ющих случаях: а) если результаты исследования

контрольного материала выходят за пределы

±2S; б) при налаживании нового метода;

в) при использовании новой измерительной ап-

паратуры, новой партии реактивов и т. д. При

этом следует сделать не менее 10 параллельных

исследований методом, указанным в инструк-

ции, прилагаемой к контрольной сыворотке. Эти

же данные могут быть использованы для оценки

сходимости. Контроль правильности должен

осуществляться во всем диапазоне прямолиней-

ного хода калибровочного графика. Для этого

используют контрольную сыворотку с нормаль-

ным и патологическим содержанием Компонен-

тов.

Статистическим критерием правильности ис-

следований является средняя арифметическая

(X) и степень ее отклонения от истинного (номи-

нального) значения ц. Для оценки правильно-

сти можно использовать также следующие

методы:

1) метод добавки — внесение в биологиче-

скую жидкость точно взвешенного количества

анализируемого вещества и последующее его

определение;

17

2) метод смешивания проб — в разных со-

отношениях смешивается биологическая жид-

кость с низкой и высокой концентрацией компо-

нентов;

3), метод, использующий биожидкости здоро-

вых людей: изменение нормальных показателей

отражает изменение правильности определений.

Этот метод особенно ценен для оценки правиль-

ности всех компонентов, которые отсутствуют

или нестабильны в контрольных пробах.

Удобным способом оценки правильности ис-

следований является карта кумулятивных сумм

(«cusum»). В отличие от обычной контрольной

карты на карте «cusum» откладывают алгебраи-

ческую сумму положительных и отрицательных

отклонений результатов от их ожидаемой вели-

чины. Пока наносимые на карту результаты

колеблются около линии постоянного отклоне-

ния, правильность исследований под контролем.

Методы, ие требующие контрольных матери-

алов.  И с с л е д о в а н и е  п а р а л л е л ь н ы х

п р о б позволяет оценить воспроизводимость ре-

зультатов исследований с помощью образцов

крови больных. Для этого отбирают 10 случай-

ных проб и каждую пробу исследуют дважды.

Результаты таких параллельных анализов ис-

пользуются для характеристики качества иссле-

дований.

П р и м е р . Для оценки воспроизводимости

результатов подсчета лейкоцитов исследовали

в параллельных определениях 10 образцов цель-

ной крови с антикоагулянтом. Результаты пред-

ставлены в табл. 4.

Т а б л и ц а 4. Определение воспроизводимости

с помощью подсчета количества лейкоцитов в

параллельных пробах

№ об-

разца

1

2

3

4

5

б

7

*
9

10

А

7970

9470

7410

14820

3610

4590

4490

9980

14890

5240

В

7400

9230

7230

15410

4690

6280

3700

10870

14260

5540

А—

 В

570

240

180

590

1080

1690

790

890

630

300

(А-В)

 2

324900

57600

32400

345100

1 166400

2856100

624100

792100

396900

90000

Сначала находят разницу между значениями

каждой пары, опуская знаки; затем разницу

возводят в квадрат, все складывают и делят на

2n (n — число пар), так как каждая пара пред-

ставляет собой индивидуальную переменную

и каждый член пары имеет свою собственную

вариабельность. Затем рассчитывают средне-

квадратическое отклонение различий и строят

контрольную карту для оценки воспроизводимо-

сти, аналогичную описанной выше для контроль-

ных проб. Разницу между двумя анализами,

сделанными для одной и той же пробы, отмечают

каждый день на карте. Результаты, попадающие

за границы контрольных пределов, с 95 % веро-

ятностью покажут существование каких-то на-

рушений в аналитической системе. В этом случае

выявляют возможную причину большого раз-

броса результатов, и исследование повторяют

более тщательно.

И с с л е д о в а н и е  с л у ч а й н о й  п р о -

б ы. Метод этот аналогичен предыдущему мето-

ду параллельных проб. Разница заключается

в том, что вместо анализа всех проб лаборант

выборочно исследует повторные пробы (одну

или две пробы за неделю). Эти пробы могут быть

случайно выбраны заведующим лабораторией

без ведома лаборанта. Таким путем заведующий

лабораторией оценивает воспроизводимость ре-

зультатов, получаемых лаборантами.

И с с л е д о в а н и е  п о в т о р н ы х

п р о б . Принцип метода состоит в повторном

исследовании нескольких случайно выбранных

проб. Сравнивая соответствующие пары резуль-

татов, получают объективные данные о качестве

проведенных исследований. Повторные исследо-

вания проб должны проводиться после выполне-

ния анализов текущего дня.

Метод повторных определений дает возмож-

ность оценить качество работы аппаратуры и ла-

боранта во время исследований. Метод может

использоваться в любой лаборатории незави-

симо от количества производимых анализов.

Недостатком его является невозможность конт-

роля правильности полученных результатов.

И с с л е д о в а н и е  с м е ш а н н о й  п р о -

б ы. При оценке воспроизводимости методом

дублированных проб получают более близкие

значения, чем обычно получают при наличии

случайных ошибок. В методе смешанной пробы

это исключено. Метод состоит в следующем: из

группы образцов случайно выбирают два — А и

В; из каждого образца А и В берут равные объ-

емы и смешивают (образец С); исследуют все

три образца (табл. 5).

Т а б л и ц а 5. Определение воспроизводимости

по смешанным пробам

* Различие между величиной, полученной в сме-

шанной пробе  ( С ) , и теоретической величиной

А + В

2 '

18