Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.)

ГЛАВА 8

часто они преходящи. Это вносит путаницу в определения, так как

у большинства здоровых людей дисфункции ВЧС или МВД в том

смысле, о котором говорилось выше, нет.

ДИСФУНКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Большинство людей имеет зубные ряды с некоторыми эле-

ментами окклюзионной дисгармонии и испытывают воздействие

эмоционального стресса. Нормальная адаптационная способность

обеспечивает рефлекторное образование обходных путей вокруг

окклюзионных препятствий и адекватное преодоление стресса и

Дисфункция нижней челюсти — это мышечно-костная дис-

напряжения. Когда жевательная система теряет способность

функция жевательной системы, симптомы которой проявляются в

адекватно адаптироваться к этим факторам, могут возникать

жевательных мышцах, височно-нижнечелюстных суставах, зубах и

нефункциональные контакты зубов

(сжатие и скрежет) и

периодонте. Проявления дисфункции нижней челюсти встречаются

преходящие симптомы со стороны мышц и суставов. В

у 70—80% здорового населения. В течение жизни каждый человек

большинстве случаев эти симптомы непостоянны, но у некоторых

испытал те или иные симптомы дисфункции нижней челюсти,

больных они переходят в хроническую форму. Утрата

проявляющиеся болью жевательных мышц или пощелкиванием в

адаптационной способности ведет к дисфункции зубочелюстной

височно-нижнечелюстных суставах (Hel-kimo, 1976).

системы, которая принимает временную или хроническую форму.

Большинство из этих симптомов со временем исчезают, они

Наиболее общим и подходящим для описания этого состояния

недостаточно интенсивны, чтобы требовалось специальное лечение.

является термин

«дисфункция нижней челюсти». Он и будет

Меньший процент населения составляют лица, у которых

постоянно использоваться в этой книге.

•отмечаются более серьезные симптомы, заставляющие их об-

Дисфункция нижней челюсти относится к категории нор-

ращаться за помощью к врачу.

мальных явлений и непостоянных слабовыраженных симптомов и

является нормальной ответной реакцией организма на стрессы.

Когда эти симптомы приобретают острый или хронический

Терминология

болезненный характер, они требуют лечения. В этих случаях и

следует применять такие термины, как дисфункция ВЧС или МВД.

Для описания дисфункции зубочелюстной или жевательной

этиология

системы в литературе использовалось несколько терминов. Одним

Взаимодействие основных элементов при дисфункции нижней

из ранних был термин «синдром Костена», он применялся при

челюсти показаны на рис. 312.

выявлении пониженного прикуса и дистального смещения

Эмоциональное и физическое напряжение и окклюзионная

суставных головок как первичного этиологического компонента.

дисгармония — это две главные причины, от которых зависит

После обнаружения других этиологических предпосылок эта теория

нарушение функциональной гармонии жевательной системы и

была отвергнута, и стали применяться описательные термины,

адаптационной способности организма.

включающие название этиологических компонентов. Так термин

При их взаимодействии может возникнуть перенапряжение

«болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава»

(синдром

мышц или их гиперфункция, например бессознательное нефунк-

ВЧС) означает, что дисфункция и боль в суставе являются

циональное скрежетание зубами и их сжатие.

первичными симптомами. Термин

«мышечно-ли-цевой болевой

В результате появляются такие клинические симптомы, как

дисфункциональный синдром»

(синдром МВД) обозначает, что

боль, напряженность и усталость мышц, боль, пощелкивание и

боль в мышцах лица и их дисфункция являются основными

ограничение подвижности в области височно-нижнечелюстных

факторами. Если большее значение придается равновесию черепно-

суставов, симптомы со стороны ушей, истирание, разрушение

нижнечелюстного соотношения, то можно использовать термин

.зубов и выраженная нагрузка на периодонт.

«черепно-нижнечелюстной дисфункциональный синдром».

Наиболее часто употребляются термины «дисфункция ВЧС» и

Этиологическая роль окклюзионных

«дисфункция МВД». При наличии у больного острой или хро-

препятствий и преждевременных контактов

нической боли и симптомов со стороны мышц заболевание ха-

рактеризуется как дисфункция ВЧС или МВД. Однако эпиде-

Нервно-мышечный аппарат двояко реагирует на окклюзи-онные

миологическое обследование показало, что около 70—80% здо-

препятствия: он либо избегает их, либо постоянно «ищет».

рового населения временами имеют подобные симптомы, хотя

17—1247

257

256

Рис.

313. Широкий жеватель- Рис. 314. Вертикальный жевательный

ный цикл.

цикл.

Когда отдельные контакты зубов не гармонируют с такой

естественной эксцентричной направляющей функцией, жева-

тельные циклы приспособливаются таким образом, чтобы избегать

эти отклоняющие контакты (рис. 315, 316).

Отклоняющими контактами могут быть бугровые препятствия

при эксцентричных движениях нижней челюсти или преж-

девременные контакты при движении нижней челюсти назад.

Рис. 315. Вынужденные движения нижней челюсти в обход препятствия с

рабочей стороны.

Поиск обходных путей

Рефлекторные циклы жевательной функции требуют посто-

Мышцы подготавливаются к тому, чтобы обойти стороной эти

янной сенсорной информации от контактирующих зубов и других

раздражающие отклоняющие контакты. Координация этого

элементов жевательной системы, которая необходима для

процесса обеспечивается различными центрами мозга. Считается,

усиления, координации и контроля рефлекторной функции цик-

что ретикулярная система играет значительную роль в изменении

лического жевания. Разнообразие форм жевательных циклов,

импульсации от мышечных веретен через гамма-эфферентную

наблюдаемое при различной направляющей функции зубов, ко-

систему. Посредством этого мышцы подготавливаются

торые обеспечивают эксцентричные движения нижней челюсти,

рефлекторному сокращению

(через рефлекс растяже-

показывает, как рефлекторная функция приспосабливает их к

определенному расположению зубов.

При соотношении резцов по III классу жевательный цикл

обычно бывает широким с выраженным горизонтальным компо-

нентом (рис. 313).

В случае выраженного соотношения по II подклассу II класса

(рис. 314) рефлекторные жевательные циклы обычно направлены

вверх и вниз с небольшим боковым компонентом или без него. Это

объясняется стремлением избежать раздражающего удара и

скольжения по крутым скатам резцового и рабочего пути.

Рис. 316. Вынужденные движения нижней челюсти в обход нерабочего пре-

пятствия.

258

17*

259

ния) по мере того, как они растягиваются больше естественной

Стресс

длины независимо от силы действующих мышц.

В нормальных условиях это будет приобретенная условно-

Психологические аспекты стресса

рефлекторная ответная реакция нормальной адаптации. Функ-

циональная гармония при этом не нарушается. Мышцы способны

Способность испытывать страх является врожденной. Страх —

достигать нормального тонуса в покое, а нижняя челюсть может

это психологическая ответная реакция на явления окружающей

свободно перемещаться в пределах границ ее движения.

среды, которые воспринимаются как угрожающие. Эта реакция

Мышечная скованность

может быть различной по степени и проявляться как ужас,

беспокойство, страх и стресс.

Проприорецепторные механизмы, обеспечивающие нормальную

Ужас, острое беспокойство и страх являются острыми реак-

функцию мышц, бессимптомные, рефлекторные избегающие

циями на явно угрожающую ситуацию, которая не всегда бывает

препятствий движения нижней челюсти, могут также вызвать

частью нормального существования.

перенапряжение и скованность мышц. Скованность мышц — это

Беспокойство и стресс относятся к более слабым и длительным

клинический феномен, при котором больному трудно, а иногда и

реакциям, которые часто встречаются в повседневной жизни.

невозможно совершать некоторые произвольные движения. Этот

Каждый человек по-своему воспринимает внешние обстоятельства

феномен весьма часто встречается в клинической практике.

и реагирует на них. Поэтому беспокойство и стресс в значительной

Одним из примеров является сопротивление, с которым часто

степени субъективны. Беспокойство в большинстве случаев

приходится сталкиваться врачу при попытке вращения нижней

повседневной жизни возникает в зависимости от восприятия

челюсти вдоль дуги терминальных закрывающих движений в

реальной ситуации или ее рационального толкования. Если эта

положении центрального соотношения

(при этом больной

ситуация разрешается или человек начинает с ней справляться,

произвольно расслабляется). Мышцы уже «усвоили», что на пути

беспокойство обычно проходит.

между положениями центрального соотношения и центральной

Однако есть люди, у которых переживание стресса не так просто

окклюзии существует раздражающий отклоняющий кон такт, и

соотносится с реальными событиями. В этих случаях чувства

соответственно подготовились к этому. Точно так же нередко

беспокойства, напряжения или подавленности могут быть

случается, что больной не может совершить рабочее движение из

составными компонентами более глубоких психологических или

положения центральной окклюзии при сохранении скользящего

психиатрических проблем.

контакта между зубами. Это часто связано с неспособностью

больного жевать на этой стороне.

Различие между нормальным поиском обходных путей и

Физиологические реакции на стресс

скованностью мышц позволяет дифференцировать адаптацию и ее

отсутствие. Нормальная функция обеспечивает ненапряженные

Частью врожденной способности ощущать страх является

произвольные и рефлекторные перемещения нижней челюсти в

физиологическая реакция организма, которая облегчает ин-

естественных пределах границ ее движения. Скованность и

стинктивную ответную реакцию

«бегство

— борьба». Она за-

перенапряжение мышц ограничивают эти произвольные и

ключается в повышении содержания в крови адреналина и

рефлекторные движения или делают их невозможными.

норадреналина, учащении сердечных сокращений, повышении

Переход от совершения нормальных обходных движений к

артериального давления, учащении дыхания, сокращении гладкой

развитию перенапряжения и скованности мышц зависит от степени

мускулатуры и напряжении мышц тела. Эти ответные реакции

нарушения окклюзии и от соматических последствий стресса.

обеспечивают готовность организма к немедленному физическому

Выраженное раздражающее окклюзионное препятствие требует

действию.

постоянной мышечной активности для обеспечения широкого

Современные цивилизованные люди редко обладают способ-

обходного пути, что может привести к перенапряжению и

ностью или возможностью дать немедленный физический выход

скованности мышц. При этом влияние стресса, связанного с

этим ответным реакциям, которые поэтому обычно подавляются.

воздействием внешней среды, повышает уровень мышечного

Постоянное воздействие ситуаций, вызывающих беспокойство и

напряжения и вызывает перенапряжение и скованность тех мы-

стресс, может вызвать состояние напряженности при хроническом

шечных групп, которые при других обстоятельствах нормально

подавлении этих физиологических ответных реакций. Недостаток

справлялись бы с небольшими нарушениями окклюзии. Боль-

физических упражнений и реализации этих ответных реакций

шинство симптомов дисфункции нижней челюсти развивается под

приводит к развитию хронических гипокинетических дисфункций.

влиянием осмотических последствий стресса.

Они называются «психофизиологическими ответными реакциями».

260

261

положении центральной окклюзии. Скрежетание и сжатие зубов,

Психофизиологические ответные реакции

связанные с дисфункцией нижней челюсти, происходят на

подсознательном уровне. Эти действия являются нефункцио-

Психофизиологические реакции могут отражаться на состоянии

нальными. Если скрежетание — явление преходящее, его можно

мышц головы, шеи и спины, а также на вегетативной нервной

назвать

«нефункциональным». Если же оно переходит в хрони-

системе.

ческое состояние, могущее привести к разрушению тканей, его

Вегетативная реакция на стресс вызывает повышенную сек-

называют

«бруксизмом». Во время этих действий развиваются

рецию желудка, способствует возникновению язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки и астматических явлений.

значительные нагрузки, которые могут разрушать зубы и удер-

Ответные реакции со стороны мышц выражаются в их на-

живающие их ткани. Нефункциональные скрежетание и сжатие

пряжении, повышении тонуса, боли в шее и спине, а также в

зубов рассматриваются как формы соматической реакции на

мышцах нижней челюсти.

психологический стресс и напряжение. Они могут происходить

Стрессовые ситуации вызывают повышение мышечного тонуса

днем или ночью, обычно больной их не замечает. Стрессовые

в этих мышцах, которое больные часто называют «напряжением

состояния дневного времени связаны с последующим высоким

мышц». У таких людей подавление свободного выражения эмоций,

уровнем мышечной активности во время ночного сна. Она обычно

возникающих в результате психологического стресса, проявляется

наблюдается в определенные периоды сна вместе с движением

в виде напряжения мышц.

зрачков глаз.

Считается, что реакция на стресс повышает возбудимость

Нефункциональная деятельность может быть преходящей и

мозговых центров, координирующих рефлекторную деятельность и

может возникать под влиянием стрессового состояния или по-

тонус мышц. В результате возбуждение гамма-эфферентных

явления нового окклюзионного препятствия. Возможно, что

волокон, ведущих к мышечным веретенам, вызывает рефлекторное

главный раздражитель имеет центральное происхождение. При

сокращение мышц и повышение их тонуса через рефлекс

сжатии зубов в положении центральной окклюзии могут развиться

растяжения. Эта же система координирует рефлекторный

максимальные мышечные нагрузки. Они значительны и достигают

стереотип мышечной активности, обеспечивающий обходной путь

примерно 21 кг/см2. Если зубы смыкаются при асимметричном или

во время рефлекторных функций нижней челюсти. Таким образом,

нестабильном межбугровом соотношении, могут возникнуть

мышцы, которые обеспечивают бессимптомный обходной путь

смещение

суставных

головок,

черепно-нижнечелю-стная

вокруг небольших окклюзионных препятствий, в стрессовых

асимметрия, и растяжение мышц, необходимое для сохранения

ситуациях перенапрягаются, их движения становятся скованными.

такого положения, может привести к дисфункции нижней челюсти.

Чем более серьезное нарушение окклюзии, тем больше обходной

Нефункциональное скрежетание зубов наблюдается при экс-

путь, к которому должны приспособиться мышцы. Для таких мышц

центричных контактах нижней челюсти. При отсутствии прежде-

существует большая вероятность возникновения скованности и

временных контактов и окклюзионных препятствий оно отмечается

перенапряжения в условиях стресса.

при движении нижней челюсти в сторону и вперед. В этом случае

Скованность и перенапряжение мышц приводят к появлению

раздражитель имеет центральное происхождение и связан

многих симптомов дисфункции нижней челюсти, таких, как боль,

исключительно со стрессом. Контакты зубов при скрежета-нии и

ограничение движений и нарушение функциональной гармонии.

бугровые препятствия являются наиболее разрушительными для

Соматическая реакция на стресс также проявляется в виде боли,

этих зубов и периодонта. Таким образом, хотя существуют разные

ригидности мышц шеи и спины.

точки зрения по поводу того, что играет главенствующую роль в

возникновении нефункциональной деятельности— окклюзионная

дисгармония или стресс, их влияние на мышцы, зубы и

Нефункциональное скрежетание и сжатие зубов

удерживающие ткани одинаково. Независимо от того, является ли

какое-либо определенное окклюзионное препятствие первичным

Как уже упоминалось ранее, нервно-мышечный аппарат

фактором, провоцирующим нефункциональную деятельность, или

реагирует на окклюзионные препятствия, либо находя обходные

оно возникает только как результат стресса в любом случае,

пути, либо сосредоточиваясь на самих препятствиях, не-

скрежетание зубов будет происходить на месте этого препятствия и

функционально контактируя с ними.

вызывать истирание зубов, травматическую окклюзию и

Нефункциональное скрежетание происходит в этих местах

болезненные симптомы со стороны мышц.

контактов зубов. Плотное сжатие зубов обычно отмечается в

В результате непроходящего хронического бруксизма в те-

чение нескольких лет зубы могут истираться до уровня десен.

262

263

Нефункциональное скрежетание зубов при здоровых тканях

дуальной адаптационной способности организма. Тяжесть дис-

периодонта может вызвать обратимую утрату альвеолярной лей.

функции нижней челюсти характеризуется остротой и частотой

При выраженных заболеваниях периодонта это явление кости,

симптомов со стороны мышц и суставов, а также разрушающим

подвижность зубов и расширение периодонтальных ще-может

действием нефункциональных контактов.

привести к развитию травматической окклюзии на фоне

Невыраженные преходящие симптомы, временное ограничение

хронического маргинального пародонтита.

движений, небольшое истирание эмали зубов в точках от-

клоняющих контактов и ограниченные признаки травматической

окклюзии являются характерными признаками обычно

Взаимодействие нарушений окклюзии и стресса

встречающейся дисфункции нижней челюсти. Это довольно рас-

пространенное явление у больших групп здорового населения и

В процессе рефлекторной деятельности взаимодействие на-

может считаться следствием стресса и напряжения в повседневной

рушений окклюзии, способности мышц включаться в адапта-

жизни.

ционные стереотипы рефлекторных движений и психофизиоло-

В любой биологической системе между легкой и тяжелой

гическая реакция на стресс определяют, произойдет ли нормальная

формами заболевания существует множество промежуточных

адаптация или возникнут перенапряжение и скованность мышц и

состояний. Тяжелая форма дисфункции нижней челюсти харак-

функциональная дисгармония. При этом переменными величинами

теризуется острой и постоянной болью и неприятными ощу-

будут стресс, окклюзия и индивидуальная адаптационная

щениями, которые называются мышечно-фасциальной болевой

способность. Взаимодействие тех же факторов— стресса,

дисфункцией (МВД) или дисфункцией ВЧС, а также значительным

окклюзионной дисгармонии и индивидуальной адаптационной

разрушительным действием нефункционального скре-жетания,

способности

—определяет возникновение нефункциональной

называемого бруксизмом. Главным признаком дисфункции нижней

деятельности (скрежетание или сжатие зубов) ц ее интенсивность.

челюсти является повышенный тонус мышц. Если повышение

В этом случае вариабельность индивидуальной адаптационной

мышечного тонуса выражено слабо, наблюдается легкая

способности определит, будет ли психологический стресс

функциональная дисгармония с минимальным ограничением

«соматизирован» в форме нефункциональной деятельности.

движений нижней челюсти. Это ограничение может быть

Взаимодействие этих факторов иллюстрируется на рис.

317.

субклиническим; при этом больной может не замечать никаких

Высокий уровень стресса в сочетании с небольшими нарушениями

симптомов и не иметь неприятных ощущений. Такое состояние

окклюзии

могут

выявляют путем регистрации повышенной частоты возбуждения

превысить адаптацион-

мышц с помощью электромиографии и по пантографическим

ную способность орга-

кривым, регистрирующим границы движения нижней челюсти.

низма и привести к

По мере повышения тонуса мышц, их скованности и усиления

дисфункции нижней че-

нефункциональной деятельности признаки и симптомы дисфункции

люсти. С другой сторо-

нижней челюсти становятся более выраженными.

ны, значительные нару-

шения окклюзии спо-

собны вызвать дис-

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

функцию нижней челю-

ДИСФУНКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

сти даже при относи-

тельно слабом стрессо-

Мышцы

вом воздействии. И этот,

другой

фактор

В мышцах нижней челюсти наблюдаются следующие симп-

достаточен для того,

томы: утомление, скованность, боль и мышечный спазм.

чтобы стать причиной

дисфункции нижней че-

Утомление и скованность мышц

люсти. Однако наступит

она или нет и в какой

Утомление и скованность мышц являются результатом по-

Рис. 317. Взаимосвязь между стрессом и на-

степени,

зависит

от

рушениями окклюзии при дисфункции нижней

стоянного мышечного сокращения. Скованность жевательных

состояния индиви-

челюсти.

мышц обычно наблюдается на следующее утро после скреже-тания

и сжатия зубов ночью.

264

265

Боль

Постоянное мышечное сокращение может вызвать локали-

зованное нарушение питания тканей вследствие окклюзии кро-

веносных сосудов, обеспечивающих подачу кислорода и удаление

продуктов обмена на данном участке. Недостаток кислорода и

скопление продуктов обмена вызывают ишемическую боль в

мышцах. При расслаблении мышц происходит удаление продуктов

обмена, ткани лучше снабжаются кислородом, и боль проходит.

Локализация мышечных болей

Боль в результате дисфункции нижней челюсти часто возникает

в височных, жевательных и крыловидных мышцах. Наиболее часто

Рис. 319. Пальпация мышц.

Рис. 320. Траектория избе-

поражаемые участки указаны на рис. 318 штриховкой. Там же

гающего движения при за-

крывании нижней челюсти.

показаны участки мышечных болей от шейно-за-тылочной области

и грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Височная мышца дает боль в боковой части головы. Боль в

напряжения и спазма. Временные повышение чувствительности и

области угла и ветви нижней челюсти возникает от жевательной

боль могут возникать в результате усилившегося стресса и

мышцы, если она ощущается на боковой поверхности и от

беспокойства. Постоянная боль, характерная для МБД и дис-

медиальной крыловидной мышцы

•—на медиальной. Боль в

функции ВЧС, развивается при продолжительном и непрерывном

области скуловой дуги наблюдается над местом прикрепления

мышечном напряжении. Сильная боль возникает в результате

височной мышцы к венечному отростку нижней челюсти и в месте

мышечного спазма.

прикрепления жевательной мышцы к скуловой дуге.

Боль в области височ-

Спазм мышц

но

- нижнечелюстного

Мышечный спазм происходит в результате возникновения

сустава часто возника

порочного цикла между болью и рефлекторным сокращением. Цикл

ет в результате напря

берет начало в месте локализации мышечной боли или

жения и спазма в лате

микротравмы в мышце, стимулирующих увеличение сокращений

ральной

крыловидной

через рефлекс растяжения. Это усиливает боль и раздражение,

мышце. Когда мышцы

которые вызывают еще большее сокращение мышц и т. д. В

напряжены и имеют

конечном итоге происходит острый спазм мышц, сопровождаемый

повышенный тонус, по

сильной ишемической болью. Острый спазм, боль и ограничение

вышенная

чувствитель

движений называют также «тризмом».

ность и боль могут

быть обнаружены с по

Начальные центры цепной реакции

мощью альпации

мышц.

Латеральную

Хроническое напряжение и спазм мышц могут привести к

крыловидную

мышцу

образованию очагов дегенерации мышечной ткани. Их называют

можно

пальпировать

«начальными центрами цепной реакции». Они могут быть

интраорально.

Другие

причиной иррадиирующих и локализованных мышечных болей и

мышцы легко пальпи

вызывать последующее сокращение мышц и спазм. Такие центры

руются

экстраорально

возикают в жевательных, шейных и затылочных мышцах, а также в

(рис. 319).

средних и нижних участках спины.

Интенсивность

продолжительность мы-

Головные боли

шечных болей зависят от

Рис. 318. Наиболее часто встречающиеся

силы мышечного

Связанное со стрессом напряжение мышц в шейно-затылоч-ной

участки мышечных болей

области является частой причиной головной боли. Мигре-невые

головные боли сосудистого происхождения наблюдаются

266

267

реже. При дифференциальной диагностике мышечно-фасци-альной

еых мышц, начального участка жевательных мыши, и В месте

болевой дисфункции

(дисфункции нижней челюсти) следует

прикрепления височной мышцы к венечному отростку, Боль в

принимать во внимание эти и другие атипичные лицевые боли и

тканях сустава могут вызывать острое ранение, хроническое

невралгии. Кроме того, необходимо дифференцировать боли,

раздражение в результате смещения суставных головок, мере

возникающие в результате инфекции и воспалительных процессов

рождение тканей или другие заболевания суставов.

в зубах, пазухах носа и других участках.

Смещение суставных головок

Ограничение движений

При нормальных здоровых зубных рядах максимальные на-

Повышение тонуса и скованность мышц ведут к ограничению

грузки, возникающие в результате смыкания челюстей, переносятся

рефлекторных и произвольных движений нижней челюсти.

благодаря стабильному межбугровому взаимоотношению зубов в

Клинически это определяют по отклонению со средней линии при

положении центральной окклюзии. В таком положении суставные

открывающих и закрывающих движениях нижней челюсти {рис.

головки симметрично сориентированы по отношению к передним

320) и невозможности максимально открыть рот или перевести

верхним поверхностям своих суставных ямок и к дистальным

нижнюю челюсть из положения центральной окклюзии до отказа в

скатам суставных бугорков с находящейся между ними центральной

любую сторону.

частью суставного диска. Суставные головки расположены на 0,5

мм или менее кпереди от своего положения центрального

Симптомы со стороны ушей (отомандибулярный синдром)

соотношения.

Если максимальный межбугровый контакт зубов происходит

К симптомам дисфункции нижней челюсти относятся также

значительно кпереди или латеральнее от описанного выше

звон в ушах, нарушение слуха, чувство давления и закладывания

физиологического положения центральной окклюзии, при терми-

ушей. Звенящие и свистящие звуки в ушах вызываются

нальном закрывающем движении нижней челюсти суставные

напряжением и спазмом мышцы, обеспечивающей изменение на-

головки по своей обычной траектории смещаются вперед или

тяжения барабанной перепонки. Закладывание, снижение слуха,

медиально.

щелчки и ощущение изменения атмосферного давления могут быть

Смещение суставных головок вверх или дистально может также

связаны с напряжением и спазмом небной мышцы. В ее функцию

произойти при максимальном межбугровом смыкании зубов. В

входят натяжение мягкого неба и открывание слуховой трубы во

таких случаях они смещаются дистально или вверх по отношению к

время глотания. Эта мышца соприкасается с медиальной

своему положению центрального соотношения (рис. 321).

крыловидной мышцей. Обе они иннервируются одной ветвью

Смещение суставных головок диагностируется с помощью

тройничного нерва. Связанные с ухом проявления дисфункции

повторных томографических рентгенограмм. Такое смещение

нижней челюсти называют «отомандибулярным синдромом».

оказывает патологическое действие на жевательные мышцы и ткани

сустава.

Гипертрофия мышц

Мышцы должны обеспечивать соответствующие адаптационные

формы функциональных движений и стабилизации нижней челюсти

У больных с длительным бруксизмом развивается гипертрофия

в асимметричном положении при межбугровом смыкании зубов в

закрывающих мышц. В таких случаях увеличенные и мощные

терминальной фазе жевательного цикла и при произвольном

жевательные мышцы хорошо видны у угла нижней челюсти.

закрывающем движении из положения покоя. Одна-

Височно-нижнечелюстные суставы

Боль

Боль в области височно-нижнечелюстного сустава и уха яв-

ляется наиболее характерным симптомом дисфункции нижней

челюсти. Она может возникать в суставах или окружающих

мышечных тканях. Как уже говорилось ранее, боль появляется в

результате перенапряжения и спазма латеральных крыловид-

Рис. 321. Смещение суставной головки вверх

(а). Дистальное смещение суставной

головки (б).

268

269

ко это предрасполагает к развитию функциональной дисгармонии и

ловки, перфорации диска, а также к износу и эрозии суставных

появлению болезненных симптомов. Длительное воздействие

поверхностей височной кости. Длительное существование окклю-

функциональных и нефункциональных нагрузок может привести к

зионной дисгармонии, смещения суставных головок и нефунк-

снижению адаптационных способностей тканей суставов. Эффект

циональных нагрузок может привести к травме суставных тканей,

на ткани суставов зависит от таких переменных величин, как

изменению их формы или развитию артроза. В то же время,

индивидуальная адаптационная способность, возраст, степень

очевидно, существуют и другие этиологические факторы,

смещения суставных головок, окклюзионная опора, а также

приводящие к развитию указанной патологии, в частности раз-

степень и продолжительность воздействия нефункциональных

личная способность тканей адаптироваться к механическому

нагрузок. При превышении адаптационной способности страдают

травматическому воздействию.

ткани суставов. Клинически это выражается появлением болей.

Однако существует достаточно данных, свидетельствующих о

Боль в травмированных тканях суставов можно обнаружить

том, что артрозы могут возникнуть в результате механического

пальпацией боковых и дистальных поверхностей суставных

повреждения, что связывают с утратой задней опорной функции

головок.

зубов или полным их отсутствием. Такие поражения чаще всего

Патологические изменения и боль в суставе заставляют мышцы

развиваются с увеличением возраста человека.

находить компенсирующие формы движения, которые в свою

К другим причинам, влияющим на состояние суставов, от-

очередь могут привести к функциональной дисгармонии и

носятся травматические и инфекционые поражения, врожденные и

появлению мышечных симптомов.

приобретенные пороки, ревматоидный артрит, анкилоз и опухоли.

Щелчки в суставах

Крепитация

Щелкающие звуки при открывающих и закрывающих дви-

Крепитация — это «хрустящий» звук, который иногда появ-

жениях нижней челюсти, а также при ее боковых движениях яв-

ляется в суставе при открывающих, закрывающих и эксцентричных

ляются характерными симптомами нижнечелюстной дисфункции.

движениях нижней челюсти. Эти звуки свидетельствуют о

Координация движений между суставной головкой и суставным

внутрисуставной патологии. Их следует отличать от «щелкающих»

диском позволяет нижней челюсти совершать полный комплекс

звуков, которые были описаны выше.

вращательных и поступательных движений. Считается, что щелчки

в суставе являются следствием нарушения координации этих

Вывих (подвывих) суставов

движений. Механизм этого явления не совсем ясен. Вероятной

Вывих или подвывих может произойти при слишком сильном

причиной могут быть повышение тонуса латеральной крыловидной

открывающем движении нижней челюсти, например во время

мышцы и ослабление прикрепления диска к боковым полюсам

зевания. При этом суставные головки перемещаются за гребень

суставной головки.

суставного бугорка. Они заклиниваются в таком положении во

В соответствии с одной из теорий механизм «щелчка» объ-

время спазма латеральных крыловидных мышц, появляется боль,

ясняется нарушением координации движений между диском и

которая в свою очередь вызывает усиление рефлекторных

суставной головкой, когда соединительнотканный участок диска

сокращений. При этом начинается цикл острого спазма и сильной

прижимается к суставному бугорку, и высвобождаясь, дает щелчок,

боли, а также выраженное сопротивление смещению сустава.

в то время как суставная головка продолжает движение вдоль

Однако это не является истинным вывихом сустава. В этом случае

бугорка.

термин «подвывих» будет более точным.

Патологические изменения сустава

Зубы

(изменение формы и дегенерация)

Признаки и симптомы нижнечелюстной дисфункции прояв-

Описание изменений в тканях сустава было сделано на основе

ляются также на состоянии зубов и удерживающих их тканях.

рентгеновских снимков и данных, полученных при вскрытии.

Изменение формы суставных тканей происходит в результате

Истирание и разрушение зубов

пролиферации контуров суставных поверхностей. Дегенеративные

повреждения тканей сустава также называют артрозами.

Истирание зубов происходит при нефункциональной деятель-

Патологическое изменение формы и дегенеративные повреж-

ности (скрежетании). Степень истирания зубов пропорциональна ее

дения сустава могут происходить одновременно. Артроз сустава

продолжительности. Блестящие фасетки в местах

приводит к уплощению, стиранию и эрозии суставной го-

270

271

преждевременных бугровых контактов и окклюзионных пре

когда они наблюдаются — утром, днем или ночью; что вызывает эти

пятствий являются наиболее типичными признаками, указываю

симптомы; замечает ли больной скрежетание или сжатие зубов;

щими на транзиторную нефункциональную деятельность. Силь

связывает ли больной эти действия с имеющимися симптомами;

ное истирание свидетельствует о постоянном и привычном

испытывает ли он какое-либо необычное напряжение или стресс;

бруксизме.

связывает ли он этот стресс с проявлением, имеющихся у него

Эмаль зубов может подвергаться выраженному истиранию. На

симптомов?

щечных поверхностях зубов появляются отломы и трещины. При

Предшествующие симптомы. Испытывал ли больной раньше

полном истирании эмали разрушительное действие бруксизма

подобные симптомы; носили ли они тот же характер; были ли они

направлено на дентин. В пульпе зуба в этот период образуется

связаны с периодами необычного стресса; отмечал ли больной при

репаративный, или вторичный, дентин, а иногда и дентикли. В

этом скрежетание зубов, что вызвало эти симптомы; когда они

некоторых случаях воспаляется пульпа зуба. Истертые бугры и

прекратились; было ли прекращение этих симптомов связано с

коронки нередко приводят к раскалыванию зуба по вертикали до

изменением внешних причин; были ли. они связаны с

бифуркации многокорневых зубов. Разламываются также

последствиями лечения зубов?

депульпированные зубы, восстановленные с помощью литых

Предшествующий стоматологический анамнез. Анамнез, ка-

вкладок. Бугры, коронки и пломбы, не имеющие опоры, особенно

сающийся стоматологических вмешательств, вызвавших изменение

подвержены разрушению. Полное обнажение и гибель пульпы

окклюзии, должен включать следующие моменты: связаны ли эти

может произойти при истирании зубов до уровня десен. При таких

изменения с симптомами дисфункции нижней челюсти, данные о

случаях выраженного бруксизма удерживающие ткани часто

попытках исправления окклюзии; данные о шинировании или

остаются здоровыми, а утрата альвеолярной кости незначительна

восстановлении зубов с целью исправления окклюзии; были ли эти

или отсутствует вовсе. Удерживающие ткани остаются целыми, а

попытки успешны и насколько?

зубы разрушаются. Это может происходить благодаря местной

Данные о скрежетании или сжатии зубов. Происходит ли это

резистентности удерживающих тканей. У других людей, наоборот,

днем или ночью; слышит ли супруг (супруга) скрежетание зубов,

зубы остаются интактными,

удерживающие ткани

как долго больной замечает скрежетание; что считает причиной

разрушаются.

скрежетания, связывает ли он скрежетание с периодами стресса или

другими событиями; знает ли о том,, что скрежетание приводит к

Ткани периодонта

истиранию зубов?

Нефункциональные привычки (скрежетание и сжатие зубов)

Оценка эмоционального состояния больного

могут способствовать раздражению периодонтальных связок,, что

вызывает у больного боль. Болезненность зубов — это обычная

Хотя в обязанности врача-стоматолога не входит выполнять роль

жалоба, возникающая по прошествии определенного периода после

психиатра или психолога, он должен уметь правильно оценить

появления нефункциональных привычек. Это облегчает

эмоциональное состояние больного. Могут быть очевидны страх,

дифференциальную диагностику зубной боли.

нервозность, беспокойство или невротическое поведение. Следует

К возможным последствиям нефункциональных нагрузок на

задать больному вопросы о его семейном положении, работе, учебе,

удерживающие ткани зубов относятся подвижность зубов, рас-

взаимоотношениях и эмоциональных, нагрузках, связанных с

ширение периодонтальной щели, остеосклероз, смещение зубов и

последними событиями и т. п. Такая: информация всегда поможет

травматическая окклюзия в сочетании с заболеванием периодонта.

выяснить, насколько больной откровенен и что из этой информации

Эти явления подробнее разбирались в главе 7.

он считает может понадобиться врачу. Если врач-стоматолог в

тактичной форме объяснит ему, что некоторые симптомы являются

ДИАГНОСТИКА

свидетельством эмоционального стресса, что они обычны и

преходящи, беспокойство больного значительно ослабнет и он

Анамнез

сможет дать более точную информацию.

Анамнез играет важную роль при постановке диагноза. Он

Пальпация мышц

состоит из следующих разделов.

Симптомы в данный момент. Боль, скованность и напряжение в

Односторонняя и двусторонняя пальпация жевательных и

мышцах и суставах; нарушение подвижности суставов;

шейных мышц может выявить повышенную чувствительность. или

чувствительность или боль в зубах, интенсивность болевых или

боль в мышцах с повышенным тонусом или скованностью..

других симптомов; начало и продолжительность симптомов;

272

18—1247

273

Пальпируются следующие мышцы: жевательная, височная, ме-

положении центральной окклюзии можно определить по снимкам

диальная и латеральная крыловидные, грудиноключично-сосце-

черепа или по томографическим рентгенограммам.

Положение суставных головок оценивается по отношению к

оптимальному положению центрального соотношения. Смещение

суставных головок в положении центральной окклюзии может

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава

происходить вперед, назад, вверх или медиально. При ин-

терпретации рентгеновских снимков черепа следует соблюдать,

При двусторонней пальпации суставов во время открывающих,

осторожность, так как небольшое отклонение в проекции будет

закрывающих и эксцентричных движений нижней челюсти можно

показывать несоответствие элементов сустава. Наиболее точная

обнаружить повышенную чувствительность, боль, щелчки и

проекция получается в том случае, если луч проходит танген-

крепитацию. Пощелкивание в суставах можно также слышать при

циально по отношению к суставным поверхностям и вдоль оси

открывающих и закрывающих движениях. Эти признаки и

суставной головки. Томографические рентгенограммы дают более

симптомы могут быть односторонними или двусторонними.

надежные сведения.

Дистальные поверхности суставных головок и ткани, рас-

С помощью рентгеновских снимков суставов в максимально-

положенные позади сустава, можно пальпировать, поместив

открытом и выдвинутом положениях нижней челюсти можно-

указательный палец в наружный слуховой проход так, чтобы

выявить ограничение или асимметричность движений суставных

ноготь был обращен назад. Боковые полюса суставных головок

головок. Плоская форма сустава, эрозия, образование костных

пальпируются над кожным покровом.

наростов и другие изменения, наблюдаемые при артрозах,, могут

быть обнаружены по боковым наклонным снимкам черепа и

Обследование нижней челюсти во время чрезмерных

томографическим рентгенограммам.

открывающих, закрывающих и боковых движений

Рентгенография зубов и удерживающих их тканей

Нижнюю челюсть необходимо обследовать, стоя перед больным

и глядя на него прямо или сверху вниз, когда он производит

Рентгеновские снимки каждого зуба дают подробную ин-

максимальные открывающие и закрывающие движения нижней

формацию о состоянии зубов и периодонта. При этом хорошо-

челюсти. Отклонение ее от средней линии во время этих движений

можно видеть влияние хронических нефункциональных нагрузок на

указывает на скованность мышц или патологические изменения в

зубы и альвеолярную кость.

суставе. Следует попросить больного выполнить скользящее

На рентгеновских снимках зубов хорошо видны истертые-

движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в

участки, отколы зубов, дентикли и обнаженная пульпа.

правую и левую стороны до предела, сохраняя при этом

Рентгенологические изменения удерживающих зубы тканей:

скользящий контакт зубов. Невозможность таких движений в

обсуждались в главе 7.

какую-либо сторону указывает на скованность мышц.

Следует измерить расстояние между краями резцов при

Обследование полости рта

максимальном открывании рта. Если оно меньше

35—40 мм,

возможно, что существует ограничение максимального открыва-

Обычный осмотр зубов

ющего движения в результате повышенного тонуса или скован-

Необходимо произвести детальный осмотр зубов и зубных

ности мышц.

рядов. При этом следует выявить возможные источники острой или

Рентгенологическое обследование

хронической зубной боли и назначить лечение. Хроническая зубная

боль или раздражение, вызванное некачественными протезами,

Рентгеновские снимки суставов, зубов и удерживающих их

могут быть достаточной причиной для появления обходных форм

тканей дают важную информацию при постановке диагноза

движения нижней челюсти или скованности мышц.

Следует также определить степень истирания зубов. Стертые

Рентгенография суставов

участки нужно соотнести с определенными движениями нижней

челюсти. Следует посмотреть, не имеется ли на внутренней

По рентгеновским снимкам суставов можно установить сме-

поверхности щек шрамов или отпечатков зубов, свиде-

щение суставных головок, ограничение движений, изменение

тельствующих об их хроническом сжатии и скрежетании. Необ-

формы сустава, артроз и другие патологические изменения. Со-

ходимо также определить степень подвижности зубов и состояние

отношение суставной головки с суставной ямкой и бугорком в

периодонта.

27 А

18*

275

Обследование состояния окклюзии

Следует произвести тщательное обследование состояния ок-

клюзии в соответствии с принципами, описанными в главе

Необходимо внимательно проверить положения центральной

окклюзии и центрального соотношения, направляющую функцию

зубов при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее

вперед, а также наличие преждевременных контактов и бугро-вых

препятствий.

Использование моделей зубов для диагностики

Установка моделей зубов на артикулятор позволяет выполнить

более детальное визуальное обследование окклюзии. При этом

Рис. 322. Прикладная кинезиология (мышечный тест).

представляется возможность тщательно изучить соотношение

движений моделей в артикуляторе со стертыми гранями зубов,

При открытой полости рта больной способен противодейст-

точки, создающие бугровые препятствия и преждевременные

вовать давлению вниз на его вытянутую руку благодаря сол

контакты, и направляемые зубами движения нижней челюсти.

кращению дельтовидных мышц. Если же рот больного плотно

Установку моделей следует производить по выполненным с -

закрыт в положении центральной окклюзии, дельтовидные мышцы

большой точностью межокклюзионньш отпечаткам. Любая не-

значительно ослабевают и не обеспечивают сопротивления

точность может привести к нежелательным последствиям. (По-

давлению такой же силы. Это, по-видимому, указывает на

дробное описание получения отпечатков и способов их установки

нарушение функции мышц, обеспечивающих закрывающие дви-

дано в главе

6.) Если требуется проверить только положение

жения нижней челюсти или на дисфункцию височно-нижнечелю-

центральной окклюзии и измерить ее высоту, можно использовать

стного сустава. Поскольку эти явления пока не имеют обосно-

плоскостной или шарнирный артикулятор. Если же необходимо

ванного физиологического объяснения, их не следует использовать

проверить положение центрального соотношения и определить

при диагностике или лечении.

контакты зубов при выдвижении нижней челюсти вперед и при ее

боковых движениях, следует прибегнуть к полурегулируемому

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

артикулятору с точным оттиском зубов в положении центрального

Поскольку дисфункция нижней челюсти развивается под

соотношения. Кроме того, необходимы контрольные оттиски

влиянием нескольких этиологических факторов, лечение должно

зубных рядов при выдвинутой вперед нижней челюсти, а также

быть направлено на устранение хотя бы одного из них.

переносная лицевая дуга.

Универсального метода лечения или идеальной схемы ис-

При необходимости точного воспроизведения соотношения

правления окклюзии, способствующей эффективному устранению

движений нижней челюсти и контактов зубов следует пользоваться

нижнечелюстной дисфункции, пока нет. Прежде всего необходимо

универсальными артикуляторами. В этом случае может возникнуть

избавить больного от острой боли и неприятных ощущений. Затем

потребность в устранении мышечной скованности путем

следует принять меры, предупреждающие повторное возникновение

проведения лечения с помощью окклюзионных шин до получения

или продолжение болевых симптомов.

межприкусного отпечатка.

Лечение может быть местным, например при поражении мышц,

общим, воздействующим на психологию и поведение больного, или

Прикладная кинезиология (мышечный тест)

оно может быть непосредственно направлено на исправление

окклюзии. Лечение и протезирование зубов также являются

Прикладная кинезиология — область науки, недавно введенная

методами устранения нижнечелюстной дисфункции. Лечебные

в стоматологию. Она основана на принципах применения

мероприятия следует планировать так, чтобы они обеспечивали

физической культуры. В соответствии с этими принципами любая

стабильный межбугровый контакт задних зубов без

нормально функционирующая группа мышц ослабевает под

преждевременных контактов или бугровых препятствий. Это

влиянием дисфункции мышц или суставов, расположенных в

создает наиболее благоприятное распределение окклюзионных

любой другой части тела. Это иллюстрируется на рис. 322.

нагрузок и снижает потенциальную этиологическую роль зубов в

возникновении дисфункции нижней челюсти.

276

977

Успокоение и поддержка

«боль — рефлекторное сокращение, вызывающее спазм в мышцах,

— боль».

Многие больные бывают очень обеспокоены субъективными

Для устранения острых болевых симптомов используют теп-

симптомами дисфункции нижней челюсти. Эти страхи можно

ловые и охлаждающие процедуры, поверхностное обезболивание в

рассеять с помощью сочувственного отношения и разумного

сочетании с мобилизующими упражнениями, внутримышечное

объяснения характера и этиологических факторов возникновения

обезболивание в сочетании с мобилизующими упражнениями,

дисфункции. При этом надо проявлять осторожность, чтобы не

массаж, электропроцедуры, ультразвук, лекарственные препараты и

испугать больного, который и без того озабочен серьезностью

иммобилизацию мышц.

диагноза и лечения нарушения окклюзии. Использование сложных

артикуляторов и лицевых дуг и преувеличение значения

Лечение больных с хроническими симптомами

исправления окклюзии могут еще больше обеспокоить и озаботить

больного, особенно если не удается сразу обеспечить ему

Некоторые методы, используемые для устранения острых

облегчения. Больной может постоянно думать о своей окклюзии, в

симптомов, таких, как спазма мышц и боль, можно применять и для

результате чего у него развивается симптом «постоянного чувства

лечения больных с хроническими симптомами, такими, как

окклюзии».

скованность мышц, боль и ограничение движения нижней челюсти.

Таким образом, выбор подходящего метода лечения очень

Больные сами могут успешно применять методы, обеспечивающие

важен, так как неправильный подход чаще приносит больше вреда,

расслабление мышц, например тепловые и охлаждающие

чем пользы.

процедуры в сочетании с упражнениями.

Необходимо с большой осторожностью подходить к постановке

диагноза и оценке эмоционального состояния больного. Если

Упражнения

очевидно, что у больного низкий порог переносимости

эмоциональных нагрузок, разумнее установить такие отношения с

Существует несколько упражнений, которые можно реко-

ним, при которых он получает скорее сочувствие и поддержку, чем

мендовать в комплексе лечебных мероприятий. Мягкие откры-

немедленную помощь, поскольку она может сначала обнадежить

вающие и закрывающие движения нижней челюсти вдоль срединной

его, а затем разрушить надежды, в результате чего теряется доверие

линии помогают активному растяжению мышц и достижению их

к врачу.

нормальной длины в состоянии покоя. Открывающие и

Существует много заболеваний, которые сопровождаются

закрывающие движения можно также совершать в положении

постоянной болью и неприятными ощущениями. В наиболее тя-

центрального соотношения. Если поместить кончик языка на

желых случаях, при синдроме мышечно-фасциальной болевой

заднюю часть твердого неба, удобнее совершать открывающие и

дисфункции (МБД), больного следует научить переносить хро-

закрывающие движения, когда нижняя челюсть находится в

нические болевые ощущения, когда все методы механического и

отодвинутом назад положении. Открывающие и закрывающие

другого лечения оказались несостоятельными. Утешение и

движения челюсти при торможении их рукой больного способ-

поддержка больного врачом-стоматологом очень важны, так как

ствуют расслаблению мышц-антагонистов. Описанные методы

часто он является единственным специалистом, который может

лечения являются главным образом паллиативными. Они на-

понять природу симптомов, причиняющих страдания больному.

правлены на устранение симптома, но не на лечение заболевания.

Больному следует помочь справляться с этим хроническим и

Если лечение направлено на устранение основных этиологических

тяжелым недугом самостоятельно, а в случае особо острых

причин нижнечелюстной дисфункции, а именно нарушений

приступов он должен обратиться за помощью к стоматологу.

окклюзии и психики, оно может быть более эффективным.

Исправление окклюзии должно быть нацелено на снижение до

минимума нагрузок на нервно-мышечный аппарат и достижение

Устранение острых симптомов

стабильности и гармонии при взаимодействии зубов, периодонта и

височно-нижнечелюстных суставов.

Психологические методы лечения должны быть направлены на

Мышечно-фасциальная болевая дисфункция часто сопро-

вождается сильной болью в мышцах или в области сустава. При

ослабление воздействия стресса на жевательные мышцы.

назначении лечения следует сначала провести дифференциальную

диагностику для исключения других возможных причин боли.

Исправление окклюзии

Последующее лечение необходимо направить на расслабление

Одно только исправление окклюзии не приведет к устранению

пораженных мышц и разрушение порочного круга

нижнечелюстной дисфункции, поскольку, помимо окклюзии, ее

278

причиной также является стресс. Если дисгармония ок-

279

Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 11