Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.)

Повторяющиеся нагрузки при наличии противодействия

лунки зубов и мезио-дистальный

контакт зубов. При этом зубы сох-

Постоянные или повторяющиеся нагрузки на зуб и возникно-

раняют свой потенциал для даль-

вение препятствий на пути движения этого зуба в виде про-

нейшего роста из костных лунок.

тиводействующих повторяющихся нагрузок могут вызвать его

Когда все эти нагрузки находятся в

подвижность и расширение периодонтальной щели. При отсутствии

состоянии динамического равновесия,

воспалительного процесса в териодонте это явление обратимо, если

зубы остаются в стабильном

исключить одну из нагрузок. Нефункциональные жевательные

положении. Если же одна из этих

нагрузки могут возникать в результате нарушения окклюзии.

нагрузок становится доминирующей

или уменьшается, зубы смещаются в

Жевательные нагрузки, действующие

положение наименьшего сопротив-

на зубы, на фоне пародонтита

ления. Если новая доминирующая

Рис. 285. Прерывистые функ-

нагрузка не встречает сопротивления,

циональные нагрузки, действу-

При интактном аппарате прикрепления десны к зубу никакие

зубы

будут

перемещаться,

ющие на зубы во время же-

функциональные или нефункциональные жевательные нагрузки не

альвеолярная кость будет способст-

вания.

могут вызвать необратимые изменения в альвеолярной кости или

вовать этому перемещению в результате ее резорбции спереди и

апикальную миграцию периодонтального прикрепления. При

регенерации сзади. При наличии противодействующей силы,

воспалении тканей периодонта в результате хронического

меньшей, чем новая доминирующая нагрузка, зубы могут

пародонтита неблагоприятные жевательные нагрузки могут

расшатываться. Из факторов, изображенных на рис. 286, губы, щеки

вызвать травматическую окклюзию, усиливая воспалительные

и язык остаются относительно стабильными в течение всей жизни.

явления в периодонте.

Жевательные

нагрузки

также

остаются

постоянными.

Нефункциональные жевательные нагрузки могут стать

Жевательные нагрузки, действующие на зубы,

доминирующими и при длительном их действии достаточными для

при значительной утрате альвеолярной кости

развития подвижности и расшатывания зубов. Ослабление опорной

функции альвеолярной кости в результате хронического

Когда опорная функция альвеолярной кости ослаблена в

заболевания периодонта может быть причиной того, что

результате хронического заболевания периодонта, способность

функциональные и нефункциональные нагрузки становятся

удерживающих тканей противостоять жевательным нагрузкам

доминирующими и вызывают подвижность или смещение зубов.

резко снижена.

Травматическая окклюзия

Прерывистые функциональные нагрузки

Жевательные нагрузки, действующие на зуб, могут вызвать

При жевании и глотании на зубы действуют прерывистые

травму тканей периодонта. Продолжительность нагрузки обычно

нагрузки. В процессе пережевывания пищи они могут быть

имеет большее значение, чем ее интенсивность. Например,

значительными. Максимальные нагрузки развиваются при за-

крывающем движении в положении центральной окклюзии, когда

движение нижней челюсти приостанавливается приблизительно на

100 мс, прежде чем начнется следующий жевательный цикл. При

интактном периодонте зубы могут частично вдавливаться, может

возникать микротравма вследствие сильных жевательных нагрузок.

Однако в этом случае происходят полное и быстрое восстановление

и заживление тканей

(рис. 285).

Силы, обеспечивающие стабильность зубов

Зубы подвергаются воздействию прерывистых и постоянных

нагрузок со стороны языка, щек, губ и жевательных мышц.

Риг. 286. Силы, обеспечивающие удерживание зубов в стабильном положении:

Пассивное сопротивление этим нагрузкам оказывают костные

язык, щеки, губы, окклюзия и пассивное сопротивление опорной кости.

232

233

Рис. 287. Первичная травматическая окклюзия. Появление препятствия с рабочей

стороны толкает зуб в сторону щеки

(а). Смыкание челюстей в положении

межбугрового соотношения восстанавливает первоначальное положение зуба (б).

Возникшая в результате этого подвижность определяется клинически

(в).

Рис. 288. Пародонтит. Продукты распада зубного налета (а) являются причиной

Расширение периодонтальной щели на рентгеновском снимке

(г).

утраты альвеолярной кости и образования десневых карманов, обнаруживаемых

гистологически (б), при хирургических операциях (в), клинически (г)

и рентгенологически (д).

Жевательное усилие, прилагаемое при разжевывании кусочка

куриной кости, дает значительную нагрузку на зубы, но в течение

короткого промежутка времени. Это не причинит вреда здоровым

расширенная периодонтальная щель. Травматическая окклюзия не

удерживающим зубы тканям. Однако гораздо меньшее усилие при

вызывает апикальной миграции эпителиального прикрепления или

активации ортодонтических аппаратов, но действующее регулярно

развития патологических зубодесневых карманов. Окклюзионная

или в течение длительного времени, неизбежно ведет к разрушению

травма, вызываемая чрезмерными жевательными нагрузками на

тканей периодонта. Когда подобные нагрузки возникают при

зубы с нормальными удерживающими тканями, называется

нарушении окклюзии, развивающееся при этом поражение тканей

«первичной окклюзионной травмой». Такой пример показан на рис.

периодонта называется травмой в результате окклюзии. Термины

287.

«окклюзионная травма»

«травматическая

окклюзия»

Нефункциональные нагрузки, воздействующие на рабочее

характеризуют причины развития этой патологии, в то время как

препятствие на верхнем втором премоляре, выталкивают этот зуб в

термины

«травма в результате окклюзии» или

«окклюзионный

сторону щеки. Межбугровое смыкание зубов в положении

травматизм» определяют ее эффект. Жевательная перегрузка,

центральной окклюзии восстанавливают первоначальное поло-

действующая

определенном

направлении,

вызывает

жение зуба. Зуб постоянно расшатывается в щечно-язычном

травматическое

поражение,

проявляющееся

геморрагией,

направлении под воздействием этих двух нагрузок и становится

тромбозом, отеком, усиленной васкуляри-зацией, некрозом

подвижным. На рентгеновском снимке можно видеть расширение

периодонтальных волокон и рассасыванием альвеолярной кости. В

периодонтальной щели. Первичная травматическая окклюзия

участках натяжения могут произойти изменения и удлинение

является обратимым процессом. Подвижность зуба и расширение

соединительнотканных волокон периодонта и реорганизация

периодонтальной щели исчезают при устранении бугро-вого

альвеолярной кости. Если нагрузки превышают величину

препятствия или прекращении воздействия нефункциональных

внутрикапиллярного давления крови, равного 25 г/см2, происходят

нагрузок. Травматическая окклюзия развивается в результате

некротические изменения. Если же репаративные процессы

нефункциональных преждевременных контактов в положении

противодействуют нагрузке, зуб расшатывается в передне-заднем

центральной окклюзии или центрального соотношения и бугровых

направлении и становится подвижным.

При заживлении

препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти

травмированного участка остается

и при выдвижении ее вперед.

234

235

Разрушение альвеолярной кости в

результате хронического пародонтита

Основной причиной утраты альвеолярной кости является

хронический пародонтит. Механизм заболевания следующий:

продукты распада бактериального зубного налета вызывают

локализованную воспалительную ответную реакцию у основания

десневой бороздки. Эти продукты состоят из эндотоксинов,

протеолитических энзимов, лизоцимов и других веществ. Далее

происходят локализованное увеличение числа плазматических

клеток, появление хронического воспалительного экссудата и лизис

тканей периодонта. Одновременно эпителий десны проникает в

десневой карман. Воспалительный процесс распространяется на

Рис. 290. Травматическая окклюзия и пародонтит. (Разрушительные «кофакторы»

Окклюзионный пародонтит). Заштрихованные участки иллюстрируют

межзубные перегородки

-и альвеолярную кость. Органический

десневые карманы.

матрикс кости растворяется, кость декальциниру-ется. Продукты

распада зубного налета поглощаются макрофагами, окружающими

при этом остаются совершенно нормальными. В этих случаях

резорбирующиеся участки кости. Утраченная кость замещается

нефункциональные окклюзионные нагрузки были достаточными,

грануляционной тканью, а образовавшийся периодонтальный

чтобы вызвать выраженное истирание зубов, но не причинили

карман выстилается эпителием. Утрата альвеолярной кости и

никакого вреда альвеолярной кости (рис. 289).

патологические

периодонтальные

карманы

клинически

определяются с помощью периодонтальных зондов и

Травматическая окклюзия и заболевания периодонта

рентгеновских снимков (рис. 288).

На фоне воспалительного процесса в периодонте травматическая

Сопротивляемость организма к

окклюзия является дополнительным поражающим фактором.

заболеваниям периодонта

Однако вопрос о том, ускоряет ли она образование патологических

периодонтальных карманов и резорбцию альвеолярной кости,

Бактериальный налет является основным этиологическим

остается открытым. Опыты на собаках дали положительный ответ

фактором, вызывающим нарушение целостности ткани периодонта

на этот вопрос (Lindhe, Svanberg, 1974), но надежных данных о

и разрушение альвеолярной кости. Однако обнаружено, что такой

подобной зависимости у человека пока нет. Однако многие врачи

фактор, как сопротивляемость организма, в значительной мере

считают, что сочетанное влияние этих двух факторов более

влияет на частоту возникновения и тяжесть течения этого

разрушительно, чем каждого из них в отдельности. Их называют

заболевания. У некоторых лиц отмечается прогрессирующая утрата

«деструктивными кофакторами», в результате воздействия которых

альвеолярной кости в результате хронического пародонтита в

развивается «окклюзионный пародонтит» (рис. 290).

течение нескольких лет, в то время как у других за тот же

промежуток времени отмечаются лишь незначительные изменения

Окклюзия после утраты альвеолярной кости в

периодонта или полное их отсутствие, несмотря на то что эти люди

одинаково ухаживают за зубами. Нередко можно наблюдать, что

результате хронического пародонтита

при хорошей сопротивляемости организма происходит выраженное

При значительной утрате альвеолярной кости зубы становятся

истирание зубов в результате хронических нефункциональных

подвижными, менее эффективными в функциональном отношении

окклюзионных нагрузок, а ткани периодонта

и имеют выраженную тенденцию к миграции (рис. 291). Неосевые

функциональные и нефункциональные нагрузки, которые при

интактной альвеолярной кости имели хорошую опору и не являлись

травматичными, становятся таковыми по мере утраты костной

ткани в результате воспаления периодонта.

В таких случаях зуб уже не может плотно удерживаться костной

тканью и расшатывается вперед и назад под влиянием жевательных

Рис. 289. Выраженное истирание зубов,

усилий и нефункциональных нагрузок. При от-

связанное с хроническим бруксизмом при

интактном периодонте.

236

237

Рис. 293. Значительная утрата альвеолярной кости и образование глубоких

внутикостных и межкорневых дефектов.

ция зубов из-за их подвижности может быть ослаблена. В свою

очередь это способствует дальнейшему увеличению подвижности и

расширению периодонтальной щели. Утрата большей части

альвеолярной кости, прогрессирующая подвижность и расширение

периодонтальной щели могут привести к выпадению зубов.

Запущенные случаи со значительной утратой альвеолярной

кости и подвижностью зубов редко протекают без воспалительного

процесса в периодонте. Утрата кости, если она значительная, редко

происходит равномерно и в горизонтальной плоскости. Обычно

наблюдаются вертикальная резорбция, двухстеноч-ные и

трехстеночные внутрикостные дефекты. Разрушение альвеолярной

Рис. 291.

кости может достигнуть бифуркации корней задних зубов, и в этих

Значительная утрата альвеолярной кости в результате хронического пародонтита.

случаях образуются глубокие патологические зубодесневые

Заштрихованные участки иллюстрируют десневые карманы. На рентгеновских

карманы, где отсутствует костная основа. В таких случаях больной

снимках показана степень утраты кости, являющейся причиной подвижности

зубов во время жевания.

уже не может полностью устранить зубной налет в месте

прикрепления эпителия десны к зубу (рис. 293).

сутствии воспаления периодонтальная щель постепенно расши-

При отсутствии лечения происходит проникновение эпителия в

зубодесневой карман и продолжается дальнейшая утрата костной

ряется, но апикального перемещения тканей периодонта не про-

исходит. Травматическая окклюзия, создаваемая нормальными

ткани, ведущая к потере зуба. Для эффективного лечения требуется

устранить воспаление периодонтальных тканей и уменьшить

функциональными нагрузками, действующими на зубы с умень-

шенными альвеолярными ячейками, называется

«вторичной ок-

окклюзионные нагрузки, способствующие раскачиванию зуба.

клюзионной травмой» (рис. 292). Если больной может обеспечить

Главным является устранение воспаления.

тщательный уход за полостью рта, чтобы в зубодесневых карманах

не образовывалось зубного налета, дальнейшее разрушение тканей

Разрушение заднего прикуса и

периодонта может быть приостановлено. Функ-

выдвижение зубов переднего сегмента

При отсутствии достаточной задней жевательной опоры на-

грузка при терминальном смыкании зубов падает на контакти-

рующие передние зубы. Однако передние зубы не могут создать

адекватной опоры для таких нагрузок. Контакт нижних резцов с

наклонными плоскостями верхних резцов вызывает лабиально

направленные нагрузки на них. При наличии изменения тканей

вокруг передних зубов в результате хронического пародонтита

Рис. 292. Подвижность зубов и

травматическая окклюзия развиваются

опорная функция кости не способна противостоять терминаль-

под воздействием нормальных нагрузок

при пониженной опорной функции альвеолярной кости.

239

238

Рис. 294. Разрушение заднего прикуса. Утрата задней жевательной опоры,

приводящая к перегрузке переднего сегмента и вызывающая подвижность,

выдвижение из лунок и смещение передних зубов в тех случаях, когда ослаб-

Рис. 295. Рентгеновские снимки отдельных зубов, выполненные методом па-

лена опорная функция кости при заболевании пародонта.

раллельной проекции (а). Измерение глубины вертикального десневого кар-

мана и определение степени утраты кости с помощью зондирования периодон-

та (б).

ным и эксцентричным нагрузкам. Верхние резцы и клыки ста-

новятся подвижными и начинают выдвигаться в сторону губ. Со-

стояние, при котором наблюдаются прогрессирующая утрата

резорбцию и степень поглощения рентгеновских лучей в пери-

контакта между задними зубами и перегрузка передних зубов,

апикальной области. Информация, полученная врачом с помощью

называется

«разрушением заднего прикуса». Конечным резуль-

зондирования периодонта и рентгенологического обследования

татом этого состояния при значительной утрате альвеолярной кости

полости рта, дает ему полную картину опорной функции

являются подвижность верхних резцов, выдвижение их из лунок и

альвеолярной кости (рис. 295).

смещение в сторону губ (рис. 294).

Проверка окклюзии и подвижности зубов

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Проверку окклюзии следует проводить по методике, описанной

Обследование тканей периодонта должно включать зонди-

в главе

2. Необходимо проверить окклюзионную опору задних

рование, периапикальную рентгенографию всех зубов, определение

зубов и установить возможное

«разрушение заднего прикуса».

степени подвижности зубов, осмотр окклюзии, определение

Нужно также выявить наличие преждевременных контактов в

качества пломб и протезов, осмотр мягких тканей.

положении центральной окклюзии или центрального соотношения и

препятствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти

и при выдвижении ее вперед. Проверяют подвижность каждого

Зондирование периодонта и

зуба, а также подвижность при терминальном смыкании зубов в

рентгенологическое обследование

положении центрального соотношения и центральной окклюзии, а

также при рабочих и выдвигающих движениях нижней челюсти.

Подвижность можно проверить с помощью пальца, который

Глубина зубодесневых карманов измеряется с помощью пе-

помещают на щечные поверхности зубов. При этом ощущается

риодонтального зонда. Для определения степени утраты меж-

любое движение зуба; при закрывающем или любом другом

корневых участков кости пользуются изогнутым зондом. Необ-

движении (рис. 296).

ходимо сделать рентгеновские снимки всех зубов, при этом пленку

Если на жевательных поверхностях зубов-антагонистов от-

фиксируют параллельно длинной оси зуба, а рентгеновский луч

мечаются стертые участки, их следует так сошлифовать, чтобы они

направляют под прямым углом к ней

(метод параллельной

соответствовали центральному или эксцентричному положению

проекции). Это исключает возможность искажения снимка, дает

нижней челюсти. Это позволит убедиться в том, что стертые

более точное изображение кости, оставшейся между зубами. С

участки являются результатом нефункциональных нагрузок, и

помощью рентгеновских снимков можно также определить

установить направление отрицательного воздействия на ткани

расширение периодонтальной щели, изменение в кортикальном

периодонта.

слое, уровень межкорневой кости, рисунок кости,

16—1247

241

240

зов также следует проверить распределение нагрузки и выявить

другие причины, которые могут оказывать разрушающее действие

на периодонт (рис. 297).

Осмотр мягких тканей

Мягкие ткани осматриваются с целью выявления воспали-

тельных процессов в периодонте или какой-либо другой патологии.

К клиническим признакам воспаления относятся изменения цвета,

контуров и структуры десен, появление экссудата и кровотечение из

периодонтальных карманов. Следует тщательно проверить наличие

мягкого зубного налета и зубного камня и определить возможные

пути их удаления, а также способность больного эффективно

соблюдать гигиену полости рта,

Рис. 296. Определение подвижности зубов при закрывающем и эксцентричных

План лечения

движениях нижней челюсти.

После обследования тканей периодонта можно составить план

лечения и протезирования с учетом состояния периодонта и его

Осмотр восстановленных зубов

возможностей противостоять жевательным нагрузкам, Если

обнаружены симптомы воспалительного процесса в периодонте,

Следует осмотреть ранее восстановленные зубы, с тем чтобы

утраты костной ткани или травматической окклюзии, лечение

исключить их возможное отрицательное воздействие на ткани

следует проводить до начала протезирования или в не*, которых

периодонта. Оно может быть обусловлено увеличенным контуром

случаях одновременно с ним.

зуба, нависающей амальгамовой пломбой, плохо припасованной

коронкой и раздражением межзубных сосочков. Устранение этих

ЛЕЧЕНИЕ

недостатков облегчит удаление зубного налета. Очень важно

заменить старые пломбы и коронки с дефектами, так как в

При отсутствии воспаления периодонта и общего заболевав ния

противном случае они способствуют скоплению зубного налета,

организма или другой патологии, влияющей на состояние челюстей,

возникновению воспалительных процессов и разрушению

нарушений прикрепления десневого эпителия или необратимых

периодонта. Осмотр мостовидных протезов следует направить на

явлений в кости обычно не наблюдается, несмотря на воздействие

определение

качества

конструкции

или равномерность

неадекватных жевательных нагрузок. Поэтому лечение при

распределения нагрузки. При осмотре частичных проте-

окклюзионном пародонтите, вызванном травматической окклюзией,

должно быть направлено главным образом на периодонт. При этом

лечении можно более благоприятно направить окклюзионные

нагрузки на альвеолярную кость и ослабить действие наиболее

травмирующих компонентов этих нагрузок, чтобы исключить

причины, способствующие развитию подвижности зубов и

травматической окклюзии. Исправление окклюзии само по себе не

может устранить заболевание периодонта и его разрушительные

последствия. Для предупреждения или приостановки разрушения

периодонтальных структур и альвеолярной кости следует устранить

воспалительный процесс в местах прикрепления эпителия и в тканях

десны. Этого можно достичь лишь при тщательном соблюдении

больным гигиены полости рта, при этом задача врача заключается в

том, чтобы десневая бороздка была доступна больному для удаления

рис. 297. Выявление неправильно изготовленных коронок,

из нее зубного налета. Будет ли успех лечения достигнут с помощью

нависающих пломб, сломанных мостов и съемных частичных

одной гигиены или в сочетании с применением более::

протезов.

242

16*

243

сложных хирургических процедур, зависит от индивидуального

случая. Последующее восстановление и протезирование зубов

следует планировать таким образом, чтобы нагрузки были наиболее

благоприятно распределены на удерживающие ткани, с тем чтобы

уменьшить окклюзионную травму. Пломбы зубов и несъемные

протезы не должны мешать эффективному удалению зубного

налета, а это значит, что они должны иметь оптимальные осевые

контуры, соответствующие межзубные промежутки, а их края

должны быть хорошо обработаны.

Оптимальное распределение и направление нагрузок обес-

печиваются стабильной центральной окклюзией, гармоничной

Рис. 299. Неосевые нагрузки (а). Разрушение заднего прикуса (б).

направляющей функцией зубов при выдвижении нижней челюсти

вперед и при ее рабочем движении, а также отсутствием

Контакт опорного бугра с наклонной плоскостью зуба-анта-

окклюзионных препятствий.

гониста передает неосевые нагрузки на удерживающие ткани и

может вызывать постепенное смещение и расшатывание зубов. При

Направление и распределение жевательных

утрате задней окклюзионной опоры переднему сегменту приходится

нагрузок при лечении и протезировании зубов

принимать на себя все жевательные нагрузки. Это может привести к

перегрузке удерживающих тканей передних зубов (рис. 299).

Задняя окклюзионная опора

Восстановление задних зубов следует производить так, чтобы

Резцовый путь при, выдвижении нижней челюсти вперед

сохранить или восстановить стабильную центральную окклюзию и

правильную ее высоту. Стабильное соотношение между

Резцовый путь при выдвижении нижней челюсти вперед должен

равномерно распределяться между передними зубами, быть

отдельными зубами и зубными рядами поддерживается рав-

плоским и гармонично сочетаться с суставным путем, кроме того,

номерным одновременным контактом опорных бугров, противо-

он должен обеспечивать моментальное размыкание задних зубов

лежащих ямок и краевых выступов. Это обеспечивает осевое

при выдвижении нижней челюсти вперед из положения

направление нагрузок на альвеолярную кость при терминальном

центральной окклюзии. Ни передние, ни задние зубы не должны

закрывающем движении нижней челюсти

(рис.

298). Осевые

создавать препятствий при выдвижении нижней челюсти вперед.

нагрузки хорошо переносятся альвеолярной костью. Неосевые и

ротирующие нагрузки способствуют смещению зубов и их

расшатыванию, что может привести к возникновению трав-

Рабочая направляющая функция зубов

матической окклюзии.

В идеальном случае рабочий путь должен быть плоским,

гармонично сочетаться с суставным путем и размыкать контакт

зубов нерабочей стороны. Контакты должны равномерно

распределяться на все зубы рабочей стороны или на клыки рабочей

стороны при наличии достаточной опорной функции кости. При

этом не должно быть никаких рабочих или нерабочих препятствий

(рис. 300).

Отсутствие преждевременных контактов в положении цент-

рального соотношения, а также препятствий при рабочем и не-

рабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед

уменьшает возможность возникновения нефункционального трения

зубов. Однако это наблюдается не всегда. Если нефункциональные

контакты все же возникают при отсутствии препятствий, они имеют

центральное происхождение и не травмируют удерживающие ткани

отдельных зубов, создающих препятствия,

Рис. 298. Задняя окклюзионная опора. Осевое направление нагрузок.

244

245

положении центрального соотношения и другие бугровые пре-

пятствия для предупреждения их потенциального травматического

действия. Восстановление зубов, обеспечивающих направляющую

функцию при рабочем движении нижней челюсти и при

выдвижении ее вперед, должно проводиться в соответствии с

перечисленными выше принципами. Они могут быть при

необходимости несколько изменены в зависимости от требований в

каждом конкретном случае, например при неблагоприятном

соотношении челюстей, положении зубов или опорной функции

кости. При ослаблении опорной функции кости в области клыков

клыковый путь можно изменить и перенести на рабочие контакты

задних зубов, имеющих лучшую опорную функцию альвеолярной

Рис. 300. Оптимальная направляющая функция зубов при выдвижении нижней

кости.

челюсти вперед и при рабочем ее движении.

но возникают при рабочем и резцовом пути. Хотя это не служит

Мостовидные протезы

гарантией против возникновения окклюзионной травмы

Прежде чем восстанавливать зубные ряды с помощью мос-

удерживающих тканей зубов, обеспечивающих направляющую

товидных протезов, следует провести полное лечение перио-донта.

функцию при рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее

При постановке диагноза следует убедиться в том, что общая и

вперед, все же это, как говорится, является меньшим из двух зол.

индивидульная опорная функция альвеолярной кости в области

Описанное ранее распределение нагрузок при рабочем движении

опорных зубов является достаточной для противодействия

нижней челюсти и выдвижении ее вперед является оптимальным и

окклюзионным нагрузкам на будущий протез. Равномерный контакт

требует минимальной адаптации периодонталь-ных тканей. Это

опорных бугров в положении центрального соотношения или

наиболее благоприятная направляющая функция для оптимального

запланированной центральной окклюзии обеспечивает осевое

распределения нагрузок. Однако это не значит, что все зубные ряды

распределение нагрузок на удерживающую кость и опорные зубы

должны быть идентичными, так как существует масса примеров,

при терминальном закрывающем движении нижней челюсти. При

когда у многих людей в течение всей жизни травматическая

планировании направляющей функции мостовидных протезов во

окклюзия не развивается, несмотря на отсутствие идеальных

время рабочего движения нижней челюсти и выдвижении ее вперед

направляющих путей и наличие выраженных нарушений окклюзии.

принципы восстановления оп-

Тем не менее восстановление зубных рядов следует производить в

соответствии с идеальными принципами с целью максимально

уменьшить

потенциальную

возможность

возникновения

окклюзионной травмы в том случае, если в дальнейшем появляются

другие предрасполагающие факторы, превышающие адаптационные

способности организма. При возникновении нарушений окклюзии и

травматической окклюзии ее изменение или восстановление в

соответствии с этими принципами снизит до минимума

разрушающее действие жевательных нагрузок.

Восстановление единичных зубов

Восстановление единичных зубов при наличии стабильной

бессимптомной окклюзии должно проводиться в соответствии с

принципами, изложенными в главах 3 и 4. Это обеспечит оп-

тимальное распределение нагрузок на восстановленный зуб.

Восстановление нескольких зубов

Рис. 301. Распределение жевательных нагрузок на опорные бугры при несъемных

Восстановление нескольких зубов должно проводиться в со-

протезах. Осевые закрывающие силы

(а). Резцовый путь при выдвижении нижней

ответствии с теми же принципами. При восстановлении всех задних

челюсти вперед (б). Рабочая направляющая функция резцов (в). Рабочая групповая

зубов следует устранить преждевременные контакты в

направляющая функция

(г).

247

246

Рис. 302. Отсутствие задней жевательной

опоры (а). Частичные съемные протезы, обеспечивающие восстановление задней

РиС. 304. Рабочая направляющая функция естественного зуба

(а). Рабочая

жевательной опоры

(б).

направляющая функция протезов

(б).

тимальной направляющей функции зубов при эксцентричном

мер, при отсутствии всех моляров удерживающим тканям остав-

движении нижней челюсти должны быть изменены в соответствии

шихся премоляров наносится меньше вреда, если они будут

с распределением опоры и опорной функцией кости (рис. 301).

обеспечивать заднюю окклюзионную опору, чем если будут

установлены съемные протезы, травмирующие кость этих опорных

Съемные частичные протезы.

зубов (рис. 303).

При отсутствии задних зубов заднюю жевательную опору можно

Направляющий путь при рабочем движении нижней челюсти и

восстановить с помощью частичных съемных протезов. Нагрузки

при выдвижении ее вперед следует планировать так, чтобы

при терминальных закрывающих движениях нижней челюсти могут

обеспечить наиболее благоприятное распределение нагрузок между

восприниматься седловидными участками альвеолярного отростка,

участком альвеолярного отростка, не имеющим зубов, и

не имеющими зубов, и вертикально направляться на альвеолярный

оставшимися зубами. Когда это возможно, оставшиеся зубы

край в результате равномерного контакта искусственных зубов в

должны обеспечивать направляющую функцию при рабочем

положении центрального соотношения или запланированной

движении нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. При

центральной окклюзии (рис. 302). Частичные протезы сообщают

отсутствии такой возможности эта функция должна равномерно

сомкнутым опорным зубам неосевые ротирующие нагрузки. Эти

распределяться между максимальным числом искусственных зубов

нагрузки возникают при^ смещении базиса протезов в результате

и обеспечивать оптимальное распределение нагрузки (рис. 304).

сжатия расположенной под ними слизистой, а также

конструктивной нестабильности, характерной для некоторых

Лечение травматической

частичных протезов. Однако в большинстве случаев преимущества

окклюзии и подвижности зубов

увеличения задней жевательной опоры с помощью таких протезов

Целью лечения травматической окклюзии являются восста-

превышают недостатки, связанные с травматическими нагрузками

новление стабильности зубов и устранение источника травма-

на опорные зубы. В других случаях эти факторы следует тщательно

тического поражения. Лечение должно предшествовать выявлению

взвесить. Напри-

причин патологического состояния. При этом можно выделить

несколько предрасполагающих факторов. К ним относятся: вредные

привычки

(скрежетание зубами и чрезмерное их сжатие),

окклюзионная нестабильность, утрата альвеолярной кости и

наличие воспалительного процесса. Для лечения могут

использоваться следующие методы: исправление окклюзии, ши-

нирование, ортодонтия, пломбирование и протезирование зубов.

Исправление окклюзии с помощью

избирательного сошлифовывания

При отсутствии признаков или симптомов травматической

Рис

303 Нагоузки при терминальном

окклюзии нет необходимости в устранении нарушений окклюзии с

закрывающем движении нижней челюсти,' опорой для которых служат премоляры

профилактической целью. Первичная травматическая ок-

(а). Неосевые ротирующие нагрузки, сообщаемые опорным зубам при их

сильном смыкании

(б)

248

249

альвеолярной кости и частично окклюзионной травмой, развив-

шейся под действием функциональных и нефункциональных на-

грузок (вторичная травматическая окклюзия)

(рис. 306).

Если место прикрепления десневого эпителия к зубу под-

держивать свободным от зубного налета, это предупреждает

дальнейшее развитие патологических зубодесневых карманов.

Исправление окклюзии должно быть направлено на создание

стабильной задней окклюзионной опоры, устранение преждевре-

менных контактов и бугровых препятствий, а также на обеспечение

плавных скользящих контактов при рабочем движении нижней

челюсти и выдвижении ее вперед. Все это обеспечит наиболее

благоприятное распределение и направление жевательных сил на

опорные ткани, что снизит нагрузку на адаптационную способность

этих тканей и приведет к стабилизации зубов. В тех случаях, когда

нефункциональное сжатие зубов значительно выражено, устранение

окклюзионных препятствий исключит его этиологическую роль.

Рис. 305. Подвижность зубов и расширение периодонтальной щели при наличии

Шинирование зубов можно успешно применить для устранения

рабочего препятствия на левом верхнем первом премоляре

(а). Устранение

нефункционального фактора.

(Окклюзионные шины описаны в

рабочего препятствия путем избирательного сошлифовывания (б). Восстановлена

гармоничная рабочая направляющая функция и устранена подвижность зуба (в).

главе

8).

Однако при отсутствии воспаления повышенная

подвижность зубов и окклюзионная травма не приведут к

клюзия обратима. При расширении периодонтальной щели и

дальнейшему образованию зубодесневых карманов или к

необратимой утрате альвеолярной кости. Если подвижность зубов

подвижности одного зуба с нормальной альвеолярной лункой,

возникших под влиянием данного бугрового препятствия, его

не увеличивается и не беспокоит больного, а зубы нормально

устранение приведет к уменьшению подвижности зуба и за-

функционируют и имеют стабильное положение, исправление

живлению травматического поражения (рис.

305).

окклюзии не всегда показано из-за сложности этой процедуры и

Если же образование патологических зубодесневых карманов,

возможных побочных эффектов. Значительное исправление

утрата альвеолярной кости и подвижность зубов возникают в

окклюзии не следует проводить без достаточных знаний и опыта, а

результате пародонтита при наличии нарушений окклюзии

также без понимания возможных нежелательных последствий,

нефункциональных контактов, с помощью клинического обсле-

включающих утрату положительного терминального межбугрового

дования невозможно установить их этиологию. В таких случаях

смыкания зубов, вертикальных упоров, обнажение дентина,

перфорацию коронок и т. д. Для того чтобы принять решение об

сначала следует устранить воспалительный процесс. Этого может

быть достаточно для уменьшения подвижности зубов. Если после

исправлении

окклюзии

помощью

избирательного

устранения краевого пародонтита подвижность зубов сохраняется,

сошлифовывания, нужно тщательно взвесить все «за» и «против» в

она обычно бывает обусловлена ослаблением опоры

каждом индивидуальном случае. Это зависит от опыта и знаний

врача (см. также главы 4, 6 и 8).

Шинирование

Шинирование зубов относится к лечению периодонта, которое

можно рассматривать как временную или постоянную помощь.

Пока нет убедительных экспериментальных данных, сви-

детельствующих о том, что шинирование подвижных зубов обя-

зательно положительно влияет на состояние периодонтальных

тканей. В случаях значительной утраты кости при сильной по-

движности зубов и тенденции к их выдвижению и смещению

шинирование может играть более значительную терапевтическую

роль. В этих случаях подвижные зубы соединяют шиной в единое

Рис. 306. Подвижность зубов при рабочем движении, направляемом группой зубов

жесткое звено, что способствует улучшению опорной

(а). Значительная утрата альвеолярной кости и расширение периодонтальной щели

(б). Подвижность зубов при пережевывании пищи

(в).

251

250

Рис. 308. Шинирование передних подвижных зубов с помощью проволоки ж

композиционных пломбировочных материалов

(а). Шинирование подвижных.

Рис. 307. Передние и задние зубы,

задних зубов с помощью кусочков проволоки и амальгамовых пломб (б).

подвижные в щечно-язычном направлении, со значительной утратой

альвеолярной кости, фиксированные прямой шиной

(а). Поперечно-дуговое

шинирование

(б).

Для фиксации зубов подготавливают полости III класса по-Блэку,

которые затем пломбируют с использованием шинирующих

функции кости. При этом уменьшается подвижность отдельных

элементов или без них в зависимости от структурных возможностей

зубов, их положение стабилизируется, что предупреждает даль-

тканей зубов. При применении композиционных пломбировочных

нейшее их выдвижение и смещение. Кроме того, повышается

материалов для соединения соседних зубов-следует тщательно

функциональная эффективность этих зубов, возрастают их со-

следить за тем, чтобы не заполнялись межзубные промежутки. Для

противление к раскачиванию и устойчивость к воздействию

дополнительного укрепления зубов можно прибегнуть к фиксации

неосевых нагрузок, что способствует уменьшению их потенци-

шин пломбировочными материалами с применением метода

ального травматического влияния. В случаях значительной утраты

кислотного травления эмали. Это является экономичной и

кости, когда зубы фиксируются прямой шиной, общая

эстетичной формой шинирования передних зубов. Композиционные

удерживающая функция их альвеолярной кости может быть

материалы, соединяющие зубы могут время от времени

недостаточной, чтобы противостоять раскачиванию всего ши-

откалываться и требуют замены.

нированного ряда в щечно-язычном направлении под действием

Шинирование рядом стоящих задних зубов можно производить с

функциональных или нефункциональных нагрузок (рис. 307).

помощью амальгамовых пломб с предварительным формированием

В запущенных случаях шинированное звено верхних передних

полостей II класса

(см. рис.

308). Пломбы должны иметь

зубов может выдвигаться в сторону губ. Это можно предотвратить

достаточный объем как у дополнительной, так и в основной части

путем кругового шинирования всей зубной дуги, включая передние

полости II класса. В дополнительные части полости соседних зубов

и задние зубы. Такую фиксацию зубов называют «поперечно-

вкладывают штифты или кусочки проволоки. Таким образом, они

дуговым шинированием», при котором создается более стабильное

переходят от одного зуба на другой. Амальгаму наносят так, чтобы

звено. Существует много методов шинирования зубов, начиная от

не заполнялись межзубные пространства и края ранее

соединения их с помощью металлической проволоки и кончая

существовавших амальгамовых пломб. Зубы можно шинировать с

фиксированием полных коронок на каждом зубе всей дуги,

помощью вкладок, накладок, параллельных и непараллельных

объединяющим их в одно жесткое звено.

штифтовых шин, 3/4 коронок и полных коронок. Поскольку еще не

Простые методы шинирования включают применение прово-

доказано, что шинирование значительно увеличивает срок службы

локи и пломбировочных материалов. На рис. 308 показано ис-

подвижных зубов, врач должен решить, следует ли использовать

пользование композиционных пломбировочных материалов и

такие сложные: методы лишь ради стабилизации подвижных зубов.

коротких штифтов для укрепления подвижных передних зубов.

252

253

Перемещение зубов с помощью малой ортодонты

периодонта и подвижные зубы. При восстановлении таких зубных

Перемещение зубов с помощью малой ортодонтии с успехом

рядов применяют такие методы лечения, как единичное

используется для исправления окклюзии. Неправильно располо-

восстановление зубов, восстановление с помощью мостовидных

женные зубы можно переместить в более благоприятное и ста-

протезов и периодонтальная хирургия. Перед началом лечения

бильнее положение, обеспечивающее оптимальное направление и

следует составить план, в котором должен быть учтен каждый этап

распределение жевательных нагрузок. Некоторые примеры

лечения. Необходимо наметить цель лечения периодонта,

показаны на рис. 309, 310 и 311.

исправления окклюзии, восстановления и протезирования зубов и

Выдвинутые верхние передние зубы поддаются ретракции в

эндодонтического лечения, а также наилучшие результаты, которые

более благоприятное лабиальное направление; после этого мож-:но

должны быть достигнуты при выполнении этих процедур. Гораздо

произвести шинирование с целью улучшения резцового пути (см.

труднее осуществить лечение при запущенном заболевании

рис. 309).

периодонта, утрате альвеолярной кости, подвижности зубов, потере

Наклонившимся в сторону молярам можно придать прямое

зубов, травматической окклюзии, разрушении заднего фрагмента

вертикальное положение и, если необходимо, восстановить их

прикуса и окклюзионной нестабильности. Может возникнуть

таким образом, чтобы сила терминального закрывающего дви-

необходимость включения в схему лечения исправления окклюзии,

жения нижней челюсти в положении центральной окклюзии были

шинирования и использования методов малой ортодонтии. На

направлены вдоль оси (см. рис. 310).

первом этапе лечения периодонта потребуется некоторое время для

Смещенный клык можно возвратить в альвеолярную дугу для

достижения положительной реакции со стороны его тканей и для

осуществления рабочей направляющей функции на этой «стороне

оценки необходимости использования хирургических методов

(рис. 311).

лечения. Однако они приводят к увеличению высоты коронки зубов

и обнажению чувствительных шеек зубов. Зубы с выраженной по-

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ И ДРУГИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ

движностью следует удалить до операции. Восстановление ок-

ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИОДОНТА

клюзии может потребовать обширных восстановительных процедур

или протезирования. До хирургического вмешательства может

Нередко в зубных рядах встречаются одновременно сломанные

потребоваться восстановление окклюзии с помощью временных

или разрушенные зубы, свободные пространства, оставшиеся в

мостовидных протезов. Все эти факторы следует учесть-на стадии

результате утраты зубов, а также признаки заболевания

планирования лечения. Врачу необходимо решить, применять ли

сложную схему лечения или же более простые методы будут лучше

соответствовать нуждам, желаниям и материальным возможностям

больного, а также опыту и знаниям врача. В планировании лечения

подобных случаев значительную помощь могут оказать

консультация и рекомендации соответствующих специалистов.

.Рис. 309. Ретракция и шинирование выдвинутых передних зубов для выравни-

вания их и придания более эстетической формы.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Amsterdam M., Vanarsdall R. L. Periodontal prosthesis. Twenty five years in>

retospect. Alpha omegan. (Scientific issue), Dec. 1974. Goldman H., Cohen D. W.

Periodontal therapy, 6th edn. St. Louis, Mosby,

1980. Lindhe J., Svanberg G. Influence of trauma from occlusion on progression of

experimental periodontitis in the beagle dog. —-J. clin. period.,

1974, 3—14. Polsen

A. M., Heijl L. С Occlusion and periodontal disease. — Dental clinics of

North America, 1980, 24, 783—795. Picton D. С A. Experimental evodence on the role

Рис. 310. Выпрямление отклонившегося к середине моляра и придание ему

of abnormal contacts in the-

^олее благоприятного вертикального осевого положения для использования

aetiology of periodontal disease. — In: Anderson D. J., Mathews B.

(eds)

его в качестве опоры моста.

Mastication. Bristol, Wright, 1976. Ramjford S. P., Ash M. M. Occlusion, 2nd edn.

Philadelphia, Saunders, 1971. Shluger S., Tuodelis R. A., Page R. С Periodontal disease.

Philadelphia, Lea a..

Febiger, 1977. Stahl S. S. Accomodation of the periodontium to occlusal trauma and

inflammatory periodontal disease. — Dental clinics of North America,

1975,

19„

531—542.

Рис. 311. Выправление неправильного положения клыка с помощью зубной

дуги.

Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 10