содержание .. 6 7 8 9 ..
Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 8
ямки. Каждый набор имеет свой контур и представляет собой
деленных зубов, как выявить эти нарушения и устранить их в
аналог определенного движения суставной головки. Эти 5 наборов
ротовой полости без разрушения восстановленных зубов. В таблице
подготовлены на основе статистических данных. Аналоги движения
представлены различные методы артикуляции с относительной
выбраны по графическим изображениям, полученным с помощью
характеристикой их преимуществ и недостатков.
регистрирующего устройства, снабженного артику-лятором. Это
устройство дает графическое изображение движения суставных
Противолежащие частичные модели с прокладкой
головок в сагиттальной плоскости при выдвижении нижней
челюсти вперед и измеряет непосредственно движение Беннетта.
Это простой метод, используемый при восстановлении от-
Артикулятор ВЧС можно приспособить для использования готовых
дельных зубов с помощью литых элементов. Съемная прокладка
наборов аналогов движения суставных головок.
используется для компенсации толщины межокллюзион-ного
отпечатка
(рис.
243).
Восстановленные зубы обычно не
ВЫБОР АРТИКУЛЯТОРА
контактируют в положении центральной окклюции. При ис-
пользовании этого метода часто возникают препятствия в по-
ложении центрального соотношения, при рабочем и нерабочем
Выше были даны основные теоретические представления о
движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Если
возможности воспроизведения и регистрации взаимоотношений
используется этот метод, возникающие нарушения окклюзии
челюстей и движений нижней челюсти. Следует подчеркнуть, что
должны выявляться и устраняться во рту.
для всех методов артикуляции большое значение имеет получение
точных внутриротовых оттисков и правильное перенесение их на
артикулятор. Не менее важна точность при выполнении отпечатков,
Противолежащие частичные модели, установленные
подготовке моделей и их установке. Ошибка при выполнении
на шарнирный артикулятор по восковым отпечаткам,
любой из этих процедур переносится на артикулятор и
полученным в положении центральной окклюзии
воспроизводится при окончательном восстановлении зубов.
Каждый метод артикуляции имеет свои преимущества и недостатки.
Этот метод можно использовать при восстановлении одиночных
Простые дефекты зубов и зубного ряда не требуют использования
зубов в условиях функциональной окклюзии, при которой
сложных артикуляторов. И наоборот, простой артикулятор может
оставшиеся зубы обеспечивают адекватную и стабильную цент-
оказаться недостаточным для сложных видов восстановления зубов.
ральную окклюзию. При осторожной установке моделей по точ-
Поэтому врач должен хорошо знать возможности и недостатки всех
ному и тонкому восковому оттиску, полученному в положении
методов артикуляции. Он должен знать, какой метод наиболее
центральной окклюзии, можно восстановить правильный контакт
подходит для выполнения данных клинических процедур и как
опорных бугров в положении центральной окклюзии. Легко
избавиться от ошибок, свойственных данному методу артикуляции.
возникающие препятствия в положении центрального соотношения,
Например, один метод может быть быстрым и простым, но не
при рабочем и нерабочем движениях и при выдвижении нижней
позволяет воспроизвести все движения нижней челюсти. Этот
челюсти вперед следует устранять во рту. При использовании
метод может быть использован в том случае, если врач знает, какие
воскового отпечатка большей толщины могут образовываться
нарушения окклюзии вероятнее всего возникают при
преждевременные контакты в положении центральной окклюзии
восстановлении опре-
из-за слишком малой дуги закрывающего движения прибора.
Некоторые частичные артикуляторы имеют
186
187
нена возможность контакта опорных бугров в положении цент-
ральной окклюзии. Преждевременные контакты и препятствия,
возникающие при таком восстановлении зубов, должны устра-
няться во рту (рис. 245).
Полные модели, установленные на упрощенном
шарнирном артикуляторе, не имеющем устройства
Рис.
244. Упрощенный шарнирный
для воспроизведения боковых движений
частичный окклюдатор
(а). Частичный артикулятор, позволяющий
нижней челюсти или выдвижения ее вперед
воспроизводить некоторые латеральные и выдвигающие движения (б).
устройство для перемещения моделей из стороны в сторону. Это
Небольшой артикулятор имеет дугу закрывания, значительно
обеспечивает определенную степень контроля при воспроизведении
отличающуюся от дуги закрывания больного. Если модели
рабочего или выдвигающего движений нижней челюсти, но этого
установлены на малом шарнирном артикуляторе по отпечатку в
недостаточно для того, чтобы предотвратить возникновение
положении центральной окклюзии, закрывание прибора на толщину
бугровых препятствий (рис. 244).
отпечатка создает контакт зубов моделей, отличающийся от
Полные модели можно гораздо точнее устанавливать в по-
контакта зубов во рту в положении центральной окклюзии.
ложении центральной окклюзии, чем частичные, благодаря ста-
Восстановленные при таком соотношении зубы част имеют
бильности, обеспечиваемой смыканием зубов с обеих сторон дуги.
преждевременный контакт в положении центральной окклюзии и
Полные модели можно устанавливать на многих типах
будут ощущаться больным как «высокие». Эти приборы слишком
артккуляторов разной сложности. Полные модели необходимо
малы, чтобы воспроизводить терминальную дугу закрывания в
использовать, если восстанавливается несколько зубов, и при более
положении центрального соотношения, и не позволяют моделям
значительных дефектах зубных рядов.
совершать скользящие движения между положениями центрального
соотношения и центральной окклюзии. Это приводит к
возникновению преждевременных контактов в положении
Артикуляция полных моделей вручную
центрального соотношения и «скольжения по центру». Поскольку
Этот метод часто используется в тех случаях, когда задние зубы
эти приборы не воспроизводят движений нижней челюсти, на
имеют хороший межбугровый контакт в положении цент ральной
восстановленных зубах часто возникают: препятствия при рабочем
окклюзии. Но в этом случае трудно определить контакт
и нерабочем движениях и при выдвижении ее вперед (рис. 246). При
опорных бугров в положении центральной окклюзии, поэтому
использовании таких приборов возникающие нарушения окклюзии
существует одинаковая вероятность
следует выявлять и устранять во время примерки протезов.
возникновения при восстановлении
зубов преждевременно го контакта,
правильного контакта или его
отсутствия. Выравнивание трущихся
поверхностей зубов при имитации
движений нижней челюсти не
дублирует действие дистального
направляющего компонента при ее
движениях. При использовании
этого метода трудно предотвратить
возникновение
препятствий
в
положении
центрального
соотношения, во время рабочих и
нерабочих движений и выдвижения
ее вперед, если не устра-
Рис.
246. Упрощенный шарнирный
Рис. 247. Плоскостной
Рис 245. Артикилируемые вручную
артикулятор. артикулятор.
полные модели челюстей
189
188
ния ее вперед позволяет зубному технику планировать относи-
Полные модели, установленные
тельную толщину металлического компонента комбинированной
на плоскостные артикуляторы с постоянной
коронки или металлокерамического протеза. Таким образом,, если
направляющей функцией при воспроизведении боковых
даже потребуется окончательная припасовка протезов во рту, она не
движений нижней челюсти и выдвижения ее вперед
вызовет перфорации золота, пластмассы или фарфора. Эти приборы
подходят для изготовления одиночных зубов и небольших
Плоскостные артикуляторы, размеры которых меньше челюстей
мостовидных протезов в условиях функциональной окклюзии со
больного, не могут воспроизводить дугу, описываемую нижней
стабильным положением центральной окклюзии и передним
челюстью больного при ее закрывающем движении. При установке
направляющим компонентом, обеспечивающим размыкание задних
моделей на плоскостные артикуляторы по меж-окклюзионным
зубов
(рис.
247). Нарушения окклюзии, возни-кающие при
отпечаткам, полученным в положении центральной окклюзии,
изготовлении протезов с помощью таких приборов,, следует
имеется такая же возможность возникновения преждевременных
выявлять и устранять во рту. К ним относятся преждевременные
контактов в положении центральной окклюзии, как и при
контакты в положении центральной окклюзии и центрального
использовании описанных выше упрощенных шарнирных
соотношения, а также бугровые препятствия при рабочем и
артикуляторов. Этот недостаток можно компенсировать
нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее
использованием межокклюзионных отпечатков минимальной
вперед. Следует правильно оценивать недостатки этих приборов.
толщины без нарушения стабильности их формы. При
Если необходимо воспроизвести положение центрального
положительном и стабильном межбугровом соотношении зубов в
соотношения или изменить один из основных элементов-окклюзии,
положении центральной окклюзии противолежащие полные модели
модели нужно устанавливать как минимум на. полурегулируемый
могут быть установлены в положение максимального межбугрового
артикулятор.
смыкания зубов без межокклюзионных отпечатков, что исключает
возможные ошибки. Если имеется сомнение в стабильности
Полные модели, установленные на
межбугрового соотношения зубов моделей, следует использовать
полурегулируемых артикуляторах
межокклюзионные восковые отпечатки, полученные в стабильном
положений центральной окклюзии.
Полные модели можно устанавливать, используя межокклю-
зионные восковые отпечатки (контрольные прикусы) на любой тип
Малые плоскостные артикуляторы не могут воспроизводить
терминальную дугу закрывающего движения нижней челюсти и не
полурегулируемых артикуляторов в положение центральной
окклюзии или центрального соотношения (рис. 248, 249).
имеют приспособления для перенесения показаний лицевой дуги.
На них непросто воспроизвести скользящие движения нижней
Модели верхней челюсти можно устанавливать путем переноса
челюсти между положением первоначального контакта зубов при
показаний лицевой дуги, используя произвольную или истинную
шарнирную ось. Это позволяет правильно сориентировать верхнюю
центральном соотношении и положением центральной окклюзии.
Следовательно, могут легко возникать преждевременные контакты в
модель по отношению к суставной оси, дает возможность получить
более точную дугу вращения в положении центрального
положении центрального соотношения и •отклоняющее скольжение
в положение центральной окклюзии. Плоскостные артикуляторы
соотношения и правильно ориентирует окклюзион-ные плоскости.
Постановка моделей в центральном соотношении
могут лишь очень приближенно воспроизводить боковые движения
нижней челюсти или выдвижения ее вперед. Дистальный
направляющий компонент артикуля-тора создает лишь отдаленное
подобие суставного пути больного. Направляющая функция зубов
при рабочем движении нижней челюсти и выдвижения ее вперед
обеспечивает передний направляющий компонент. Он является
доминирующим фактором в размыкании задних зубов и часто
помогает избежать возникновения на восстановленнных зубах
серьезных препятствий при рабочем и нерабочем движениях
нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Однако некоторые
нарушения окклюзии в форме препятствий при рабочем и
нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед
могут возникнуть из-за неточности механизмов, воспроизводящих
суставной путь. Возможность приблизительной имитации на
Рис.
248. Полурегулируемые артикуляторы
(бездуговые).
.артикуляторе боковых движений нижней челюсти и выдвиже-
Dentatus ARL (a); Hanau H2 (б); University Hanau 130-22 (в).
190
191
(боковым контрольным прикусам). В некоторых артикуляторах
этого типа механизм установки угла Беннетта не очень чувстви-
телен'— здесь можно установить угол, в среднем составляющий 15°.
На артикуляторе «Whip-Mix» угол суставного пути, а также угол
Беннетта устанавливается по боковым контрольным отпечаткам.
Все эти приборы имеют регулируемые механические подставки,
воспроизводящие резцовый путь, которые могут быть
отрегулированы для имитации резцового пути при выдвижении
нижней челюсти вперед и в стороны вдоль ровных плоскостей.
Кроме того, если необходимо, матрицу резцового пути можно
изготовить из самотвердеющей акриловой массы на любой из этих
подставок. Устройства, имитирующие суставной и резцовый пути в
Рис. 249. Полурегулируемые артикуляторы
(дуговые).
этих артикуляторах, соответствуют требованиям при изготовлении
Whip—Mix (a); Hanau Arcon H2 (б); University Hanau 130-28 (в).
большинства типов зубных протезов, не создавая препятствий при
выдвижении нижней челюсти вперед и при рабочем и нерабочем ее
позволяет установить характер существующих нарушений в по-
движениях. Достаточно хорошая маневренность челюстей
ложении центрального соотношения и центральной окклюзии.
артикулятора позволяет восстановить гармоничные направляющие
Когда протез фиксируют при ранее существовавшей стабильной
функции зубов при рабочем движении нижней челюсти и
центральной окклюзии, можно добиться правильного контакта
выдвижении ее вперед. Приборы, которые имеют устройства для
опорных бугров, не создавая новых преждевременных контактов
регулирования межсуставного расстояния и точные механизмы для
при центральном соотношении. Модели можно также установить в
установки угла Беннетта, позволяют более точно воспроизвести
положение центрального соотношения при отсутствии стабильной
траекторию движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости.
центральной окклюзии; в этом случае необходимо сформировать
Некоторые из этих артикуляторов дуговые, другие — бездуговые
новое межбугровое соотношение в восстанавливаемых зубах. При
(см. рис.
248,
249). В дуговых приборах наклон окклюзионной
таком положении межбугровое соотношение можно формировать
плоскости верхней челюсти по отношению к направляющей колее
либо в положении центрального соотношения, либо в более
движения суставных сфер или верхней стенке механической ямки
переднем положении в зависимости от выбора зубного техника. При
остается постоянным при открывающих и закрывающих движениях
необходимости изменить высоту окклюзии установка моделей с
верхней части артикулятора. В бездуговых артикуляторах наклон
помощью лицевой дуги и межокклюзионных восковых отпечатков,
окклюзионной плоскости верхней челюсти по отношению к
полученных в положении центрального соотношения, уменьшает
направляющей колее движения суставных сфер при открывающих и
возможность ошибки. Эти отпечатки позволяют дублировать на
закрывающих
движениях
прибора
меняется.
Следует
таком артикуляторе дугу закрывания и центра вращения нижней
подчеркнуть,что использование регулируемого артикулятора по
челюсти больного. Это означает, что при увеличении или
себе не дает надежной гарантии того, что восстановленные зубы
уменьшении высоты окклюзии на артикуляторе новое межбугровое
будут функционировать в полной гармонии с суставами, нервно-
соотношение зубов будет находиться в положении центрального
мышечным аппаратом и тканями пародон-та. Возможность
соотношения.
довольно точного воспроизведения на артикуляторе положений и
Все эти артикуляторы имеют регулируемые механизмы вос-
движений нижней челюсти позволяет изготовить протезы,
произведения угла суставного пути, угла Беннетта и наклона
гармонично входящие в комплекс движений нижней челюсти, что
резцового пути. Некоторые из них имеют устройство для регу-
также зависит от знаний, опыта и мастерства зубного техника.
лировки расстояния между элементами, имитирующими суставные
Выбор типа полурегулируемого артикулятора зависит от того,
головки. Все эти устройства позволяют довольно точно
какую модель предпочитает врач. Некоторые из них считают, что
воспроизводить движения нижней челюсти, но не полностью их
прочный бездуговой артикулятор с направляющей колеей для
дублируют. Вот почему они называются «полурегулируемыми».
движения суставных сфер подходит для большинства манипуляций.
Угол суставного пути (наклон суставного пути) можно установить
Другие отдают предпочтение дуговым артикуляторам с
на любом из этих артикуляторов путем использования
регулируемым расстоянием между суставными сферами. Для
межокклюзионного воскового отпечатка, полученного при вы-
воспроизведения движений нижней челюсти эти артикуляторы
движении нижней челюсти вперед
(контрольного прикуса в
лучше плоскостных, они менее точны, чем универсальные
выдвинутом положении). Угол Беннета можно установить по
артикуляторы.
левому и правому межокклюзионным восковым отпечаткам
192
13—1247
193
Универсальные артикуляторы
ГЛАВА 6
Универсальные артикуляторы точно воспроизводят движения
ОККЛЮЗИЯ ПРИ
нижней челюсти и устанавливаются по пантографическим или
ВОССТАНОВЛЕНИИ НЕСКОЛЬКИХ ЗУБОВ
стереографическим регистрациям этих движений. Другие методы, в
которых используются динамические способы регистрации
движений нижней челюсти, включают технику «функционального
воспроизведения траектории движения» и приспособление для
правильного расположения челюстей. Эти методы могут
использоваться для частных случаев в клинической практике.
Универсальные артикуляторы требуют определения и перенесения
Принципы и основные элементы оптимальной окклюзии
на них терминальной шарнирной оси больного с помощью лицевой
дуги, а также изготовления внутриротовых зажимов для получения
В этой главе сделана попытка дать краткое описание факторов и
пантографических и стереографических изображений. При работе с
принципов, которые следует учитывать при восстановлении
такими артикуляторами подготовка, получение изображений
отдельных компонентов окклюзии. Восстанавливаемые зубы
движения и установка моделей требуют значительного времени и
следует формировать так, чтобы они гармонично входили в систему
внимания. Это затрудняет их использование для обычных
нервно-мышечного аппарата, височно-нижнечелюст-ных суставов и
восстановительных процедур. Они рекомендуются при
тканей пародонта. Для достижения этой цели лечение необходимо
изготовлении фиксированных коронок и мостов, где необходимо
планировать так, чтобы восстановить или вновь создать
снизить до минимума возможную нагрузку на нервно-мышечную
окклюзионную гармонию. При этом необходимыми элементами
систему и удерживающие ткани.
являются стабильность заднего сегмента окклюзии, а также
гармоничная направляющая функция зубов при выдвижении
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
нижней челюсти вперед и ее рабочем движении. Эти три элемента
являются основными компонентами окклюзии (рис. 250).
Boucher L. J. Symposium on occlusal articulation. Dental clinics of North America.
Philadelphia, Saunders, 1979.
Задняя окклюзионная опора обеспечивается межбугровым
Dawson P. E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St. Louis,
смыканием зубов заднего сегмента. Это создает стабильное
Mosby, 1974.
вертикальное и горизонтальное соотношение верхней и нижней
Dentatus. Instructions for use of the dentatus articulator. Stockholm. AB Den-tatus,
челюстей при физиологической высоте окклюзии, дает опору
1968.
терминальным силам при жевании и глотании и направляет эти
Guichet N. F. Occlusion. Anaheim, Denar corporation, 1969.
терминальные окклюзионные нагрузки вдоль длинных осей зубов.
Guichet N. F. Procedures for occlusal treatment. Anaheim, Denar corporation,
В положении максимального межбугрового смыкания зубов
1969.
суставные головки должны симметрично располагаться по
Teledyne Hanau. Instruments and equipment for better dentistry. Buffalo, Tele-dyne
отношению к соответствующим суставным бугоркам и ямкам,
Hanau, 1978.
несколько кпереди или в терминальном шарнирном соотношении.
Lang B. R., Kelsey С. С International prosthodontic workshop on complete denture
Резцовый путь должен обеспечивать моментальное размыкание
occlusion. Ann. Arbor, The university of Michigan, 1972.
Weinberg L. A. An evaluation of basic articulators and their consepts.
задних зубов при выдвижении нижней челюсти вперед из
I —Journal of prosthetic dentistry, 1963, 13, 622—644.
положения центральной окклюзии и гармонично взаимодействовать
II
—Journal of prosthetic dentistry,
1963,
13,
645—663.
с суставным путем. Рабочий путь должен обеспечивать
Ill—Journal of prosthetic dentistry,
1963,
13,
873—888.
моментальное размыкание зубов нерабочей стороны и также
IV —Journal of prosthetic dentistry, 1963, 13, 1038—1054.
гармонично взаимодействовать с суставным путем.
Размыкание задних зубов достигается разобщением контактов
их бугров при небольшом открывающем движении нижней
челюсти. При этом бугры нижних зубов должны пройти мимо
противолежащих верхних бугров, не контактируя с ними. При
размыкании этих бугров наблюдаются вертикальный открывающий
и горизонтальный боковой и передний компоненты движения.
Удобнее рассматривать эти компоненты отдельно. Факторы,
взаимодействующие между собой и влияющие на
Рис. 251. Вертикальные детерминанты высоты бугров и глубины ямок.
Суставной путь (а). Резцовый путь (б). Окклюзионная плоскость (в). Кривая Шпее (г). Движение
Беннетта
(д). Высокие бугры и глубокие ямки (е). Плоские бугры и мелкие
Рис. 250. Основные компоненты окклюзии.
ямки (ж).
Задний сегмент
(а). Направляющая функция зубов при выдвижении нижней челюсти
вперед (б). Рабочая направляющая функция (в).
ложение зубов по отношению к центрам вращения обеих суставных
головок, расстояние между суставными головками, положение
траекторию движения, называются «факторами окклюзии» (или
зубов по отношению к среднесагиттальной плоскости, характер
детерминантами окклюзии). Вертикальные факторы изображены на
движения Беннетта и суставной путь (см. рис. 252).
рис. 251, а горизонтальные боковые на рис. 252.
Моделью гармоничной функциональной окклюзии являются
стабильная терминальная задняя окклюзионная опора и момен-
Факторы окклюзии
Вертикальные детерминанты
Факторы, обусловливающие вертикальное размыкание задних
зубов, определяют максимальную высоту бугров и глубину ямок
восстанавливаемых зубов. Вертикальный открывающий компонент
позволяет формировать более высокие бугры и глубокие ямки без
образования бугровых препятствий. Более горизонтальный
открывающий компонент требует соответственно более плоских
бугров и мелких ямок. Эти факторы включают также суставной
путь и направляющую функцию зубов при рабочем движении
нижней челюсти и выдвижении ее вперед, окклюзионную
плоскость, кривую Шпее и движение Беннетта (см. рис. 251).
Боковые горизонтальные детерминанты
Факторы, определяющие характер горизонтальных боковых
траекторий движения задних зубов, влияют на контур бугровых
выступов и направление основных бороздок. Благоприятное
Рис. 252. Детерминанты траекторий латеральных горизонтальных движений.
«направление выступов и бороздок» восстановленных зубов
Ориентация зубов по отношению к вертикальному и горизонтальному центрам вращения
(а).
позволяет противолежащим буграм беспрепятственно проходить
Межсуставное расстояние (б). Ориентация зубов по отношению к среднесагиттальной плоскости (в).
Движение Беннетта
(г). Направление движения нерабочей суставной головки
(д). Направление
между восстановленными буграми. Эти факторы включают: по-
относительных траекторий движения противолежащих рабочих и нерабочих опорных бугров
(е).
Рабочее движение
(ж). Нерабочее движение
(з).
196
197
тальное размыкание задних зубов под влиянием эксцентричной
направляющей функции зубов. Разумеется, что такую модель
следует выбирать в каждом отдельном случае в зависимости от
таких переменных, как соотношение челюстей, положение зубов,
способ восстановления, опорная функция альвеолярной кости и
индивидуальная адаптационная способность. Хотя врач и не
должен становиться «рабом» этой или любой другой схематической
модели, однако ее можно использовать в качестве удобного
руководства в лечении и следует предпочесть прагматическому
восстановлению окклюзии без необходимого учета физиологии
нервно-мышечного аппарата, суставов и альвеолярной кости.
Рис.
253. Пломбы из амальгамы. Максимальный межбугровый контакт при
центральной окклюзии
(а). Размыкание задних зубов под влиянием резцового пути при
выдвижении нижней челюсти вперед (б). Размыкание зубов при рабочем резцовом пути
(в).
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА ОККЛЮЗИИ
Одни детерминанты окклюзии могут быть изменены, другие
шение и высота окклюзии, что ведет к
«разрушению заднего
являются постоянными. К изменяемым факторам относятся по-
прикуса». Если требуется восстановление всех центральных упоров
ложение зубов и их окклюзионная морфология. При восстанов-
задних зубов, возможно изменение их межбугрового соотношения.
лении зубов в заднем сегменте окклюзионной плоскости кривая
При существовании нежелательных преждевременных контактов в
Шпее, высота окклюзии, межбугровое соотношение зубов, высота
положении центрального соотношения или центральной окклюзии
бугров и глубина ямок, а также направление выступов и бороздок
они должны быть устранены путем избирательного
могут быть изменены. Кроме того, можно перенести рабочую
сошлифовывания до пломбирования зубов. Это позволит создать
направляющую функцию на задние зубы, если необходимо, чтобы
новое межбугровое соотношение в положении центрального
эта функция осуществлялась группой зубов. Эти элементы следует
соотношения или более благоприятную центральную окклюзию.
восстанавливать так, чтобы они гармонично взаимодействовали с
Серьезные препятствия при нерабочем и рабочем движениях
постоянными детерминантами суставного пути и функцией зубов,
нижней челюсти и при выдвижении ее вперед можно также
направляющей эксцентричные движения нижней челюсти. Чем
устранить до препарирования зубов, а неправильные контуры
больше число восстанавливаемых задних зубов, тем больше
бугров сформировать так, чтобы обеспечить благоприятные
возможность для изменения и улучшения компонентов окклюзии,
контакты в положении центральной окклюзии. При одновременном
но, с другой стороны, при неправильном выполнении
восстановлении группы задних зубов у одного или нескольких из
восстановительных процедур выше риск возникновения
них следует сохранить контакт в положении центральной окклюзии
разрушающих элементов окклюзии.
на той же противоположной стороне. При этом сохранится высота
окклюзии и останется модель межбугрового соотношения, по
которой следует формировать контакты вновь восстановленных
Восстановление нескольких
зубов в положении центральной окклюзии. Восстанавливать зубы
задних зубов с помощью амальгамы
следует поочередно, чтобы сохранить высоту окклюзии и
центральную окклюзию. С помощью амальгамовых пломб
невозможно значительно изменить уровень окклюзионной
При восстановлении нескольких задних зубов может быть
плоскости. Окончательное формирование амальгамовых пломб во
использована амальгама. При этом на восстановленных зубах
рту не позволяет точно определить высоту бугров, глубину ямок и
должен быть обеспечен двусторонний одновременный контакт
направление выступов и бороздок. По возможности следует
опорных бугров с противолежащими ямками и краевыми высту-
добиваться того, чтобы направляющая функция зубов при
пами. Очень важное значение имеет восстановление адекватного
выдвижении нижней челюсти вперед и рабочем ее движении
контакта для каждого восстановленного зуба в положении
обеспечивала моментальное размыкание контактов при центральной
центральной окклюзии. При многократном восстановлении зубов
окклюзии восстановленных с помощью амальгамы зубов (рис. 253).
плоскими пломбами, не обеспечивающими должного межбугро-
вого контакта, постепенно утрачиваются межбугровое соотно-
199
198
Литые восстановительные элементы
Часть квадранта1
При восстановлении части квадранта с помощью литых кон-
струкций протезов необходимо, чтобы они гармонично входили в
существовавшее ранее межбугровое соотношение, за исключением
Рис. 254. Окклюзионная плоскость восстановленного сегмента соответствует по
тех случаев, когда производится исправление первоначальной
форме противолежащему сегменту.
окклюзии. Идеального контакта опорных бугров можно достигнуть
при использовании литых восстановительных элементов, не
создающих новых преждевременных контактов в положении
центрального соотношения или препятствия при рабочем и
нерабочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее
вперед.
Восстановление квадранта
Восстанавливаемый квадрант челюсти должен правильно со-
относиться квадрантом-антагонистом. Положение центральной
окклюзии определяется по межбугровому соотношению проти-
воположной стороны, за исключением тех случаев, когда про-
изводилось исправление первоначальной окклюзии. Высота ок-
клюзии поддерживается контактами противоположной стороны и
Рис.
255. Восстановление противолежащих сегментов.
передними зубами в том случае, если они контактируют в по-
ложении центральной окклюзии. Форма окклюзионной плоскости
обусловлена положением зубов противолежащего квадранта.
ся благодаря контактам противоположной стороны. Окклюзионную
На рис. 254 показан обычный случай, при котором в результате
поверхность можно сформировать с глубокими ямками и высокими
ранней утраты нижнего первого моляра произошли значительное
буграми, что обеспечивает более положительное терминальное
выдвижение из лунки противолежащего первого моляра и
межбугровое соотношение и большую функциональную
мезиальное отклонение второго нижнего моляра. В этом случае
эффективность. Можно достигнуть даже моментального
восстановленный нижнечелюстной квадрант будет иметь
размыкания задних зубов, если позволяют данное соотношение
неблагоприятную окклюзионную плоскость. Контакты зубов в
челюстей и положение передних зубов. При отсутствии передней
положении центральной окклюзии можно получить, но бугры
направляющей функции восстановление задних зубов следует
должны быть плоскими, чтобы избежать возникновения бугро-вых
проводить так, чтобы они направляли эксцентричные движения
препятствий. Положение противолежащих зубов затрудняет
нижней челюсти.
создание направляющей функции восстановленных задних зубов
при эксцентричных движениях нижней челюсти, если отсутствует
Одновременное восстановление четырех квадрантов
оптимальная передняя направляющая функция.
При восстановлении зубов в
4 квадрантах все задние ком-
Восстановление противолежащих квадрантов
поненты их окклюзии должны восстанавливаться одновременно. К
таким компонентам относятся: межбугровое соотношение зубов,
При восстановлении противолежащих квадрантов можно
высота окклюзии, окклюзионная плоскость, кривая Шпее и
создать более благоприятную окклюзионную плоскость и кривую
элементы окклюзионной морфологии, обеспечивающие опти-
Шпее с оптимальным межбугровым контактом
(рис.
255).
мальный контакт опорных бугров в положении центральной
Межбугровое соотношение зубов и высота окклюзии сохраняют-
окклюзии с моментальным размыканием их во время эксцент-
ричных движений нижней челюсти. Неправильное восстановление
1 Имеется в виду, что прикус состоит из 4 квадрантов — два на верхней и два
любого из этих компонентов повлечет за собой нарушение
на нижней челюсти. (Прим. редактора.)
гармоничной работы нервно-мышечного аппарата и суставов, а
также разрушение периодонтальных тканей задних зубов.
200
201
Рис. 256. Восстановление заднего сегмента окклюзии.
Несъемные протезы (а). Несъемные и частичные съемные протезы (б).
Рис. 257. Регистрация и восстановление задних сегментов верхней и нижней
челюстей в положении центрального соотношения
(ЦС)
(а). Регистрация и
Восстановление межбугрового соотношения зубов и высоты
восстановление задних сегментов верхней и нижней челюстей в положении
окклюзии необходимо тщательно планировать. Если окклюзион-
центральной окклюзии
(ЦО)
(б). ПП — положение покоя.
ные поверхности задних зубов при препарировании снимают, их
межбугровое соотношение утрачивается вместе с задними
стрировать с помощью межокклюзионного отпечатка при произ-
окклюзионными опорами, поддерживающими высоту окклюзии. По
вольном закрывающем движении нижней челюсти. Необходимо
мере возможности существовавшую ранее физиологическую
выявить расхождения между ранее существовавшими положениями
высоту окклюзии следует перенести на временно восстановленные
центральной окклюзии и центрального соотношения. Прежде чем
зубы. При отсутствии задних зубов или адекватной опоры
принять решение о необходимости получения межокклюзионного
альвеолярной кости для фиксации мостов можно использовать
отпечатка при произвольном закрывающем движении нижней
съемные частичные протезы для восстановления окклюзии заднего
челюсти, произвольное смыкание зубов на проложенную между
квадранта. Хотя характер опоры и распределения нагрузок при
ними восковую пластину будет зависеть от существовавшего ранее
использовании съемных частичных протезов другой, принципы
условнорефлекторного состояния мышц. Возможно, например, что
восстановления двух основных компонентов окклюзии заднего
мышцами был выработан условный рефлекс выполнять
сегмента, а именно межбугровое соотношение зубов и высота
закрывающее движение нижней челюсти для межбугрового
окклюзии, остаются теми же, что и при использовании несъемных
смыкания зубов при ее некотором выдвижении вперед и смещении
протезов (рис. 256).
в стороны (рис. 257).
Если межокклюзионный отпечаток получен при произвольном
Восстановление межбугрового соотношения зубов
закрывающем движении нижней челюсти, работающие модели
зубов будут установлены на артикуляторе в этом лате-рально-
При восстановлении заднего сегмента необходимо определить
выдвигающем соотношении. Восстановление заднего сегмента по
терминальное соотношение челюстей, зарегистрировать его во рту,
этим моделям в дальнейшем приведет к тому, что больной сможет
перенести на артикулятор и изготовить модели, которые
сомкнуть зубы только в таком положении. Таким образом, мышцы
обеспечивали бы межбугровое смыкание при таком соотношении.
будут находиться в повышенном тонусе, обеспечивая
В тех случаях, когда имеется первоначальное межбугровое
условнорефлекторный закрывающий путь. Впоследствии любые
соотношение зубов, следует принять решение о том, нужно ли
факторы, предрасполагающие к дисфункции нижней челюсти,
восстанавливать ранее существовавшее положение центральной
гораздо быстрее приведут к нарушению функциональной гармонии,
окклюзии, центрального соотношения или же следует
неправильной функции и их последствиям. Если терминальное
сформировать иное, более благоприятное, положение центральной
соотношение челюстей регистрируется в положении центрального
окклюзии. Восстановлению контакта зубов в положении
соотношения, задний сегмент можно восстановить так, чтобы
центрального соотношения или в положении новой центральной
межбугровое смыкание зубов происходило в положении
окклюзии должно предшествовать снятие отпечатка челюстей в
центрального соотношения
(рис.
257).
Это называется
положении центрального соотношения. Если восстановленные зубы
восстановлением зубов с «истинно центральной окклюзией», при
должны повторять межбугровое соотношение существующей
которой положения центрального соотношения и центральной
центральной окклюзии, соотношение зубов следует зареги-
окклюзии совпадают. Контакт зубов при таком
202
203
положении может осуществляться между буграми и краевыми
Рис. 258.
(стинно центральная ок-
выступами, буграми и ямками или может быть трехпунктным в
клюзия (а) Свободная центральная
окклкця («длинная»)
(б).
зависимости от того, что предпочитает врач. Произвольная дуга
закрывания будет теперь в положении центрального соотношения.
Это не ведет к скованности мышц или образованию
условнорефлекторных форм движения в нестабильное положение
центральной окклюзии. Мышцы остаются в состоянии нормального
тонуса; отсутствуют и преждевременные контакты, которые могут
быть причиной неправильной функции при движении нижней
шает закрывающее движение в
челюсти из положения центрального соотношения в положение
единственно возможное положение межигрового смыкания зубов
центральной окклюзии.
при центральном соотношении; во втором случае она может
беспрепятственно двигаться
в
положке центрального
соотношения, но может также совершать укрывающее движение
Запланированная «свободная», или
в более выдвинутом вперед положенц, чем центральное
«длинная», центральная окклюзия
соотношение (на 0,5 мм), и сохранять призом нужную высоту
Существует мнение, что при восстановлении межбугрового
окклюзии. Оба эти положения стабильН[(рис. 258).
соотношения по планируемой центральной окклюзии контакт
Не с/цует считать, что это два противоположных мнения,
должен осуществляться несколько кпереди от положения цент-
скорее эк два разных метода, каждый из которых может ис-
рального соотношения. При этом создается плоская окклюзион-ная
пользования в определенных клинических условиях.
платформа, которая допускает горизонтальное движение между
положениями центрального соотношения и центральной окклюзии.
Сохранение высоты окклюзии и ее определение
Это называется «свободной», или «длинной», окклюзией. Длина
этой горизонтальной платформы
—от
0,2 до
0,5 мм.
Заднцзубы необходимо восстанавливать так, чтобы сохра-
Горизонтальная платформа также может позволить совершать
нялась цроначальная физиологическая высота окклюзии. Контакт
некоторое латеральное движение, что создает небольшую площадь
пероних зубов в положении центральной окклюзии при
«свободы движений» вместо четкого межбугрового соотношения
соотношдои резцов по I классу, II подклассу II класса и III
при
«истинной центральной» окклюзии. Разницам между
клас(|создает жевательные упоры, обеспечивающие сохранение
преждевременным контактом в положении центрального со-
вь|,;цты окклюзии. При отсутствии такого контакта передних
отношения и скольжением и «свободной центральной окклюзией»
зуб^для сохранения высоты окклюзии следует использовать задке
заключается в следующем. В первом случае нижняя челюсть
упоры. Это достигается тем, что во время препарирования
совершает закрывающее движение до начального преж-
[Восстановления зубов с помощью временных или по-
девременного контакта зубов в положении центрального соот-
стоянньцзосстановительных элементов контакт одного зуба
ношения. Это нестабильное положение, и при сомкнутых зубах
данного
(задранта оставляют интактным. Если необходимо
нижняя челюсть скользит вдоль поверхности, с которой произошел
восстанешь задние зубы с обеих сторон, сначала производят
преждевременный контакт до достижения межбугрового смыкания
препарирзание и восстановление их с одной стороны, а зубы
зубов в стабильное положение центральной окклюзии. При
противб|ЮЖНой стороны остаются интактными для сохранения
«длинной центральной окклюзии» нижняя челюсть совершает
выссы окклюзии. При отсутствии подходящих жевательных
закрывающее движение в положении центрального соотношения до
упорв высоту окклюзии следует восстанавливать по высоте
тех пор, пока все задние зубы не сомкнутся в одновременном
покози по соотношению зубов при разговоре (рис. 259).
контакте. Это стабильное положение, и если мышцы напряжены,
Средня межокклюзионная высота (свободное пространство)
челюсть не будет скользить вперед, так как наклонная поверхность
сосуляет 2—3 мм. Высоту окклюзии можно определить путем
преждевременного контакта, направляющая это скольжение,
ицерения высоты покоя, т. е. расстояния между двумя
отсутствует. При выдвижении нижняя челюсть может двигаться
производными точками на верхней и нижней челюсти. Нижняя
вперед вдоль горизонтальной платформы. Таким образом, чтобы
челюстьри этом находится в положении покоя. Затем от по-
обобщить различия между восстановлением «истинно центральной
лучению» значения вычитают 2—3 мм. Это и обеспечит высоту
окклюзии»
(межбугровое смыкание зубов в положении
окклюзцс межокклюзионным расстоянием 2—3 мм.
центрального соотношения) или «свободной окклюзии» («длинной»
При (рразовании некоторых речевых звуков передние зубы
центральной окклюзии), следует сказать, что в первом случае
размыкйгся в вертикальном положении при вертикальном пе-
нижняя челюсть совер-
рекрыт^ резцов; кроме того, необходимы еще 1—1,5 мм при
204
205
артикулятор и переносная лицевая дуга, можно довольно точно
воспроизвести терминальную дугу закрывания. Модели устанав-
ливаются в положение центрального соотношения по межок-
клюзионному отпечатку, сделанному в положении центрального
соотношения, и перемещаются между положениями центрального
соотношения и центральной окклюзии, если это необходимо. Если
планируется изменение высоты окклюзии, правильное определение
шарнирной оси увеличит точность воспроизведения терминальной
дуги закрывания. Контрольные межокклюзионные отпечатки,
выполненные при движении нижней челюсти в сторону и
выдвижении ее вперед, позволяют так отрегулировать элементы,
имитирующие работу височнонижнечелюстного сустава, чтобы они
Рис. 259. Межокклюзионное расстояние (а). Высота покоя (П)
(б). Окклю-
наиболее точно воспроизводили задние суставные детерминанты
зионная высота
(ЦО — центральная окклюзия)
(в). Минимальная «речевая
высота» (г).
окклюзии. Передние зубы моделей обеспечат воспроизведение
переднего компонента направляющей функции (резцовый путь).
Приборы с более тонкой регулировкой угла Беннетта и
произнесении таких звуков, как С С С С или Ш Ш Ш Ш (ми-
регулируемым расстоянием между суставными сферами позволяют
нимальная речевая высота). При образовании этих звуков задние
точнее воспроизводить латеральные горизонтальные суставные
зубы размыкаются, образуя «заднее речевое пространство». Однако
это не равнозначно понятию
«межокклюзионная высотах..
элементы, определяющие окклюзию. Приборы типа
«Агсоn»
сохраняют соотношение между верхней окклю-зионной плоскостью
Минимальное заднее речевое пространство, равное 1— 1,5 мм,
необходимо для того, чтобы эти зубы не мешали при разговоре.
и углом суставного пути постоянным. Наиболее точно задние
Наблюдение за размыканием зубов при разговоре дает
суставные детерминанты окклюзии могут быть воспроизведены па
дополнительную информацию для определения высоты окклюзии.
универсальных артикулятор ах. Чем точнее они воспроизводятся на
Величина и высоты покоя, и речевого пространства является в
артикуляторе, тем правильнее дублируется морфология поверхности
задних зубов, обеспечивающая гармоничные эксцентричные
высшей степени эмпирической. При использовании таких методов
задние зубы следует сначала восстановить с помощью временных
движения нижней челюсти. Высота бугров, глубина ямок,
направление выступов и бороздок, а также элементы направляющих
восстановительных элементов на определенный промежуток
времени, чтобы обеспечить комфорт и дать возможность больному
функций (если это необходимо) при рабочем движении нижней
челюсти и при выдвижении ее вперед могут быть сформированы с
адаптироваться. Если высота окклюзии восстановленных задних
меньшей вероятностью возникновения нарушений окклюзии в
зубов превышает высоту покоя при отсутствии межокклюзионной
ротовой полости.
высоты, эти зубы препятствуют перемещению нижней челюсти в
нормальное положение покоя. Жевательные мышцы находятся в
постоянном напряжении и не могут достичь своей длины покоя. В
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА
результате больной ощущает значительное неудобство. У него
ОККЛЮЗИИ
появляются симптомы напряженности и боли в мышцах и суставах.
В некоторых случаях может произойти вдавливание зубов в
альвеолы. С другой стороны, если при восстановлении зубов
Существует несколько основных детерминант, от которых
зависит восстановление передних зубов. К ним относятся суставной
образуется слишком большая окклюзионная высота, больной может
путь и другие факторы, обеспечивающие размыкание задних зубов,
жаловаться на усталость мышц во время и после жевания.
соотношение челюстей и резцов, распределение опоры и опорная
функция альвеолярной кости, стабильность передних зубов,
Выбор артикулятора и метода регистрации соотношения
соображения эстетики, произнесения звуков и функции.
зубов при восстановлении заднего сегмента
Восстановление переднего сегмента следует производить так,
(более подробно эти вопросы обсуждаются в главе 5)
чтобы обеспечивалась гармоничная функция с учетом всех этих
При восстановлении заднего сегмента окклюзии полурегули-
факторов. Изменение одного из них может неблагоприятно
руемый артикулятор следует предпочесть упрощенному шарнир-
повлиять на другой.
ному или плоскостному. Если используется полурегулируемый
206
207
содержание .. 6 7 8 9 ..