Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 9

Идеальные требования

нкрованных направляющих контактах. Влияние такого пара-

для восстановления гармоничной направляющей функции

функционального трения не столь разрушительно, как при наличии

зубов при выдвижении нижней челюсти вперед

преждевременных контактов или препятствий. Такие на-

и рабочем ее движении (резцовый путь)

правляющие функции должны служить идеалом при восста-

Направляющая функция при

новлении резцового и рабочего пути в случае соотношения че-

выдвижении нижней челюсти вперед

люстей по I классу. Их следует рассматривать как направляющие

линии, которые должны быть приспособлены к другим оп-

Резцовый путь в идеальном случае должен обеспечивать

ределяющим факторам, которые будут описаны позже.

плавный и ровный контакт зубов при выдвижении нижней челюсти

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА

вперед из положения центральной окклюзии. Он также должен

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА ОККЛЮЗИИ

обеспечивать моментальное размыкание задних зубов в тех

случаях, когда это возможно, и быть настолько плоским, насколько

Способы восстановления передних зубов

это позволяют соотношение челюстей и резцов, правильное

При восстановлении переднего сегмента врач должен решить,

произнесение звуков и соображения эстетики. Резцовый путь и

требуется ли восстановление или изменение резцового пути. Способ

суставной путь при выдвижении нижней челюсти вперед должны

восстановления и протяженность дефекта будут влиять на это

гармонично сочетаться.

решение и на внешний вид восстановленных передних зубов (рис.

Рабочая направляющая функция

261). Оставшиеся разрушенные зубы могут быть восстановлены с

помощью композиционных пломбировочных материалов, штифтов,

Рабочая направляющая функция определяет движения нижней

3/4 коронок или полных коронок. Если каждый из этих зубов

челюсти в рабочую сторону из положения центральной окклюзии и

восстанавливается отдельно, то необходимо копировать прежний

обеспечивает немедленное размыкание зубов нерабочей стороны.

резцовый путь и внешний вид зуба. При одновременном

Она может осуществляться клыками (клыковый путь) или группой

восстановлении всех передних зубов с помощью полных коронок

зубов

(групповая функция). Групповая функция осуществляется

могут быть внесены небольшие изменения, если это необходимо

всеми или некоторыми зубами рабочей стороны и должна

для улучшения резцового пути или внешнего вида. Основными

обеспечивать ровный и плавный контакт зубов. Рабочий путь

лимитирующими факторами являются положение зубов,

должен быть как можно более плоским и сочетаться с рабочим

препарирование зубов, соотношение резцов и челюстей,

суставным путем (рис. 260).

соображения эстетики и произнесения звуков. Недостающие

В описанном выше идеальном случае не существует препят-

передние зубы можно восстановить с помощью мостовидных

ствий при рабочем и нерабочем движениях нижней челюсти и при

протезов при наличии адекватной опоры и небольшого расстояния

выдвижении ее вперед и, таким образом, исключаются

между оставшимися зубами. В противном случае восстановление

этиологические компоненты дисфункции нижней челюсти. Если

можно производить с помощью частичных съемных протезов.

все-таки нефункциональное трение центрального происхождения

Резцовый путь и внешний вид передних зубов легче изменить при

(стресс) существует, оно будет происходить на этих запла-

использовании несъемных и съемных частичных протезов.

Резцовый путь следует планировать в соответствии с

распределением опорных зубов и седловидной опоры там, где зубы

утрачены.

Рис. 260. Направляющая функция зубов при выдвижении нижней челюсти

вперед

(а). Рабочая направляющая функция

(б).

Рис. 261. Виды восстановления передних зубов.

Восстановление отдельных зубов

(а). Полные коронки для отдельных зубов

(б). Вос-

становление зубов с помощью мостовидных протезов.

208

14-- 1247

209

Факторы окклюзии (факторы,

размыкающие задние зубы)

Факторы, при взаимодействии которых обеспечивается раз-

мыкание задних зубов, определяют характер направляющих небных

контуров верхних резцов и клыков при их восстановлении (рис.

262). К ним относятся: суставной путь, строение жевательной

поверхности задних зубов

(высота бугров, глубина ямок,

направление выступов и бороздок), окклюзионная плоскость,

кривая Шпее, движение Беннетта, направление движения

нерабочей суставной головки, ориентация зубов по отношению к

центрам вращения суставных головок и расстояние между

суставными головками.

Рис. 263. Соотношение резцов. По I классу (а). По I подклассу II класса (б). По II

подклассу II класса (в). По III классу (г).

Соотношение челюстей и резцов

При восстановлении передних зубов с целью улучшения ок-

челюсти вперед или рабочем ее движении. При соотношении резцов

клюзии или внешнего вида можно изменить их положение и угол

по II подклассу II класса крутой путь может быть уплощен путем

наклона. Однако соотношение челюстей будет определяющим

препарирования небных поверхностей верхних зубов

(однако

фактором в достижении этих целей. Положение передних зубов и

следует помнить, что слишком сильное препарирование может

угол их наклона (соотношение резцов) определяют возможность

привести к вскрытию пульпы). При соотношении челюстей по I

идеального восстановления передней направляющей функции (рис.

подклассу II класса в неярко выраженных случаях резцы могут

263).

иметь небольшое увеличение контура, чтобы обеспечить контакт

Соотношение резцов по I классу и II подклассу II класса

зубов в положении центральной окклюзии и моментальное их

предполагает контакт зубов в положении центральной окклюзии и

размыкание (чрезмерно увеличенный контур будет мешать при

моментальное размыкание их при выдвижении нижней

произнесении звуков и удалении зубного налета) (рис.

264, а).

Выраженное соотношение резцов по I подклассу II класса не дает

возможности восстановить контакт зубов в положении центральной

окклюзии. В этом случае приходится согласиться на запоздалое

размыкание передних зубов. По возможности начальное

размыкание должно обеспечиваться первым премоляром

(рис.

264,6).

Легкое переднее размыкание зубов можно восстановить на

основе ранее существовавшего соотношения резцов по III классу

при их смыкании «край к краю», это не портит внешнего вида и

произношения звуков. Клыковый путь или групповую функцию

можно восстановить в соответствии с положением зубов и

первоначальной рабочей направляющей функцией.

Рис.

264. Соотношение резцов по слабо выраженному I подклассу II класса.

Рис. 262. Факторы, влияющие на размыкание задних зубов.

Восстановление направляющей функции: при выдвижении нижней челюсти

Суставной путь (а). Строение жевательной поверхности задних зубов (б). Окклюзионная плоскость

(в).

вперед

(а). Восстановление направляющей функции при рабочем движении

Кривая Шпее

(г). Движение Беннетта и направление движения нерабочей суставной головки (д).

нижней челюсти

(б).

Ориентация зубов по отношению к центрам вращения суставной головки (е). Характер резцового пути (ж,

з).

211

14*

210

Распределение опоры и

<бов по I классу, II подклассу I класса, II

удерживающая функция альвеолярной кости

подклассу II класса, III классу или при

Принципы восстановления передней направляющей функции с

полном отсутствии зубов (см. рис. 263). Если

помощью несъемных или съемных протезов должны базироваться

при создании более благоприятного

на адекватном распределении опорных зубов. Мостовид-ные

резцового пути положение зубов или угол их

протезы следует конструировать таким образом, чтобы их

наклона значительно изменяются, это может

терминальные и консольные опоры равномерно выдерживали

отрицательно повлиять на профиль лица.

функциональные и нефункциональные нагрузки при направлении

При размыкании губ в положении покоя и

эксцентричных движений нижней челюсти. Опорные зубы должны

при улыбке

«выпуклый» контур губ

иметь благоприятное соотношение между коронкой и корнем,

поддерживается лабильными поверхностями

адекватную опору альвеолярной кости и не подвергаться

верхних и нижних резцов и клыков.

воздействию чрезмерных скручивающих усилий при осуществлении

Контуры углов рта и губ также создаются

передней направляющей функции. Распределение контактов,

щечными поверхностями клыков и первых

обеспечивающих направляющую функцию при рабочем движении

премоляров. Об этом следует помнить при

Рис.

266. Силы, обеспе-

нижней челюсти и выдвижении ее вперед, следует планировать в

изменении или восстановлении щечных

чивающие стабильность

передних зубов.

соответствии с распределением опорных зубов и состоянием

поверхностей этих зубов (рис. 267, а). Длину

опорной кости в каждом конкретном случае

(рис.

265).

резцов следует восстанавливать таким образом, чтобы сохранить

Эксцентричную направляющую функцию необходимо планировать

эстетический внешний вид при улыбке или спокойном положении

так, чтобы избежать расшатывания и смещения мостовидных

губ. Края верхних резцов и клыков должны создавать приятную и

протезов, что может привести к рассасыванию цемента из-под

гармоничную

«линию улыбки». На рис.

267, б показана

опорных коронок.

благоприятная

«линия улыбки», а на рис.

267, в

—

неблагоприятная.

Стабильность передних зубов

Передние зубы удерживаются в состоянии гармонии под

Роль передних зубов в произнесении звуков

воздействием уравновешивающих сил языка, губ, окклюзии и

Передние зубы выполняют специфическую функцию при про-

опорной функции альвеолярной кости. Для создания более бла-

изнесении звуков речи. Восстановление передних зубов не должно

гоприятной окклюзии или улучшения внешнего вида может

нарушать эту функцию. Хотя возможность некоторой адаптации

возникнуть необходимость изменить положение или угол наклона

речи к изменению положения передних зубов существует, однако в

передних зубов. При этом следует принять все меры

результате серьезных изменений может возникнуть постоянное

предосторожности для того, чтобы новое соотношение зубов

искажение некоторых звуков речи. При размыкании краев резцов на

осталось в таком же стабильном положении по отношению к

1-—1,5 мм звуки С С С С С и Ш Ш Ш Ш становятся мягкими (рис.

вышеперечисленным силам, направленным в противоположные

268, а). Расстояние между краями резцов, необходимое для

стороны (рис. 266).

произнесения этих звуков, называется

«минимальной речевой

Эстетическая функция передних зубов

высотой». Звуки В В В В В и Ф Ф Ф Ф Ф образуются при

контакте верхних резцов с красной каймой нижней губы (рис.

Профиль и контуры нижней трети лица определяются перед-

268,6). При произнесении английского звука, передаваемого

ними зубами. Различный угол наклона зубов и их положение

сочетанием букв th (8),

отражаются в разных лицевых профилях при соотношении зу-

Рис. 267. Передние зубы поддерживают губы (а). Эстетическая линия улыбки (б).

Неэстетическая линия улыбки (в).

Рис. 265. Взаимосвязь между направляющими функциями при выдвижении

нижней челюсти вперед и при ее рабочем движении и расположением опорных

зубов.

212

213

фективного восстановления направляющей функции передних

зубов требуется артикулятор, с помощью которого можно вос-

произвести межбугровое соотношение задних зубов, и факторы,

обеспечивающие их размыкание

(см. рис.

262). Механическую

резцовую направляющую подставку следует установить так, чтобы

ее стержень обеспечивал размыкание соответствующих задних

зубов при выдвигающем и боковом движениях модели нижней

челюсти. Существовавший ранее физиологический резцовый путь

можно воспроизвести на пластмассе резцовой подставки с

помощью моделей непрепарированных естественных зубов или

временных протезов.

Рис. 268. Положение передних зубов при образовании звуков речи. Звуки Ш и С

(а). Звуки В и Ф (б). Звуки Th (в).

ПОЛНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОККЛЮЗИИ

края резцов размыкаются на расстояние, большее, чем мини-

Терапевтическая окклюзия

мальная речевая высота, и кончик языка помещается между ними

Восстановление задних и передних сегментов окклюзии од-

(рис. 268, в).

новременно с помощью несъемных протезов требует сложных

восстановительных процедур. Все детерминанты и факторы ок-

Функциональные свойства передних зубов

клюзии, которые обсуждались в этой главе, должны гармонично

сочетаться между собой и обеспечивать нормальное состояние

Контакт передних верхних и нижних зубов «край в край» при

нервно-мышечного аппарата и тканей периодонта. Если не уделять

выдвинутой нижней челюсти обеспечивает откусывание или

этим факторам должного внимания, в результате лечения могут

отрывание пищи. Постепенно жевательные циклы становятся более

быть легко допущены ошибки, которые вызовут патологические

рефлекторными и завершаются при наступлении контакта зубов в

изменения в нервно-мышечном аппарате, суставах, зубах и

положении центральной окклюзии. Правильно запланированная

периодонте. В данной главе изложены принципы восстановления

направляющая функция зубов обеспечивает наличие направляющих

основных элементов окклюзии. Если восстановленные элементы

скатов, которые определяют рефлекторные жевательные циклы.

обеспечивают гармоничную функцию жевательной системы, они

Если направляющая функция, действующая при выдвижении

составляют

«терапевтическую окклюзию». Для получения более

нижней челюсти вперед и рабочем ее движении, гармонично

полной информации по восстановлению окклюзии с помощью

сочетается с суставным путем, жевательные циклы будут

несъемных протезов следует обратиться к специальной литературе.

происходить в рамках адаптационной способности нервно-

мышечного аппарата. Это обеспечит физиологическое напряжение

Съемные частичные протезы

и нормальный тонус мышц. При отсутствии гармоничной

направляющей функции преждевременные контакты и препятствия

Окклюзию при изготовлении съемных частичных протезов

могут быть достаточно выраженными, чтобы вызвать образование

необходимо планировать в соответствии с распределением ос-

обходных путей во время жевательных циклов, приводящих к

тавшихся интактных зубов и участков альвеолярного отростка, не

скованности мышц. Это в значительной мере увеличивает

имеющих зубов. Задний сегмент окклюзии восстанавливают в

возможность развития дисфункции нижней челюсти и МБД.

соответствии с теми же принципами, что и несъемных протезов.

Межбугровое смыкание зубов должно происходить в положении

Выбор артикулятора для

центрального соотношения или в положении запланированной

восстановления переднего сегмента

центральной окклюзии при физиологической высоте окклюзии.

Будет ли оно происходить на одной седловидной опоре, где зубы

Если небные направляющие скаты верхних передних зубов

отсутствуют, или также на опорных зубах, в каждом отдельном

имеют уменьшенный контур, то резцовый путь не обеспечит

случае будет зависеть от распределения оставшихся зубов (рис.

размыкания задних зубов и таким образом создаст задние буг-

269). Там, где позволяют оставшиеся зубы, направляющая функция,

ровые препятствия. При увеличении контура этих скатов резцовый

обеспечивающая выдвижение нижней челюсти вперед и ее рабочее

путь может быть слишком крутым, что будет препятствовать

движение, должна быть такой же, как и при терапевтической

гармоничному сочетанию его с суставным путем. Для эф-

окклюзии несъемных про-

214

215

Рис. 269. Частичные съемные протезы, восстанавливающие:

задний сегмент окклюзии

(а); переднюю направляющую функцию; рабочую направляющую

функцию (в).

Рис. 270. Наклон базиса протеза при осуществлении направляющей функции,

тезов, т. е. она должна обеспечивать размыкание соответствующих

обеспечивающей выдвижение нижней челюсти вперед и ее рабочее движение

(а).

задних зубов. Если это невозможно, то выдвигающее и рабочее

Двусторонняя сбалансированная окклюзия, стабилизирующая базис

протеза (б).

движения нижней челюсти должны направляться искусственными

зубами

(см. рис.

269). Направляющая функция зубов при

больного научить пережевывать небольшие кусочки пищи вер-

эксцентричных движениях нижней челюсти должна гармонично

тикальными жевательными движениями одновременно с обеих

сочетаться с суставным путем и обеспечивать наиболее

сторон. При возникновении нефункциональных контактов или при

благоприятное распределение возникающих при этом неосевых

плотном сжатии зубов сбалансированная окклюзия обеспечит

нагрузок между опорными зубами и участками, где зубы

равномерное распределение максимально возможных нагрузок на

отсутствуют.

безопасные участки с минимальным смещением базиса протеза.

Межбугровое смыкание зубов должно происходить в положении

Полные протезы (сбалансированная окклюзия)

центрального соотношения при физиологической высоте окклюзии

Принципы восстановления окклюзии при полном отсутствии

и межокклюзионной высоте от 2 до 3 мм. Задние зубы протезов

зубов имеют свои особенности. Полные протезы требуют окклю-

устанавливаются над краем альвеолярного отростка в нейтральной

зии, которая будет сохранять стабильность и предотвращать наклон

зоне. Нижние передние зубы устанавливают также над краем

базиса протеза во время функциональных и нефункциональных

альвеолярного отростка, лишенного зубов, а верхние передние зубы

нагрузок. Эксцентричная направляющая функция, обеспечивающая

располагают в соответствии с требованиями эстетики и правильного

в прошлом размыкание задних естественных зубов, будет вызывать

произнесения звуков. Для получения сбалансированной окклюзии

наклон базиса полного протеза. Такие протезы требуют

модели зубов следует устанавливать на полурегулируемый артику-

«сбалансированной окклюзии» (рис. 270).

лятор. Они должны гармонично сочетаться с суставным путем. Для

При выдвижении нижней челюсти вперед должен наступать

обеспечения сбалансированной окклюзии все

5 детерминантов

одновременный контакт между зубами, обеспечивающими рез-

окклюзии, известные под названием «квинта Ханау», а именно

цовый путь, и задними зубами. Во время рабочего движения

суставной путь, резцовый путь, кривая Шпее, окклю-зионная

нижней челюсти контакт должен осуществляться между группой

плоскость и скаты бугров задних зубов, должны гармонично

зубов рабочей стороны и одновременно между всеми задними

сочетаться между собой.

"зубами нерабочей стороны. Такая двусторонняя сбалансированная

ПОЭТАПНЫЙ ПЛАН УСТАНОВКИ МОДЕЛЕЙ

окклюзия должна гармонично сочетаться с суставным путем. При

НА ПОЛУРЕГУЛИРУЕМЫЙ АРТИКУЛЯТОР

пережевывании пищевого комка на рабочей стороне он будет

И ЕГО РЕГУЛИРОВКИ (ОПИСЫВАЕТСЯ МОДЕЛЬ «DENTATUS»)

действовать как шарнир и создавать условия для смещения нижнего

протеза нерабочей стороны. Однако при смыкании зубов

Частичные, шарнирные и плоскостные артикуляторы можно

одновременный их контакт на рабочей и нерабочей сторонах

использовать, если необходимо восстановить от одного до трех

должен возвращать протез на прежнее место. Наклон базиса

зубов при интактном межбугровом соотношении зубов в поло-

протеза можно уменьшить до предела, если

216

217

жении центральной окклюзии и направляющей функции при.

рично и не соприкоснутся с отмеченными на коже больного

рабочем движении нижней челюсти и выдвижении ее вперед. Если

точками условной шарнирной оси. Для симметричной установки

требуется воспроизвести центральное соотношение зубов, или

стержней необходимо, чтобы шкала калибровки была одинаковой с

изменить любой из основных элементов окклюзии, модели следует

обеих сторон. Защищая глаз, необходимо установить стрелку

устанавливать на полурегулируемый артикулятор.. При частом

орбитальной оси так, чтобы ее кончик касался кожи у

использовании и стандартизации методов эти приборы легко

нижнеорбиталы-юй впадины. После проверки правильности

изучить, и работа с ними не отнимает много времени. Ниже

установки прикусной вилки, осевых стержней и орбитальной

приводится поэтапный план всех манипуляций по установке

стрелки фиксируют все зажимы (рис. 271).

моделей и регулировке артикулятора марки

«Denta-tus».

Теоретические аспекты некоторых из этих манипуляций описаны в

главе 5. Последовательность описываемых этапов одинакова для

Установка верхнечелюстной

большинства полурегулируемых артикуляторов, хотя разные

модели по показаниям лицевой дуги

артикуляторы имеют неодинаковые регулирующие механизмы.

Лицевую дугу переносят на артикулятор, а ее стержни сим-

Регистрация данных с помощью лицевой дуги

метрично регулируют так, чтобы обеспечить их контакт с концами

суставной оси артикулятора. Цифровые показания на гра-

Окклюзионная поверхность прикусной вилки изготовляется из

дуированных стержнях лицевой дуги должны быть одинаковыми с

размягчаемого при нагревании состава или воска и прижимается к

обеих сторон. Вершины бугров верхнечелюстной модели вставляют

окклюзионным поверхностям верхних зубов до тех пор, пока

в отпечатки, оставленные на воске или другом составе в прикусной

материал не затвердеет. Прикусную вилку выводят изо рта,

вилке. При необходимости верхнечелюстную модель можно

охлаждают в холодной воде и снова прикладывают к зубам для

распиливать соответствующим образом. Горизонтальный уровень

проверки правильности и стабильности полученного отпечатка. На

модели и лицевой дуги поднимают или опускают с помощью

коже лица больного с обеих сторон на линии, соединяющей козелок

переднего винтового домкрата, который поддерживает переднюю

с наружным углом глаза, на расстоянии 13 см от козелка отмечают

часть лицевой дуги и расположен на верхней части подставки.

произвольную шарнирную ось. К лицевой дуге прикрепляют

Когда кончик орбитальной стрелки касается указателя орбитальной

стрелки орбитальной оси и прикусную вилку, не фиксируя зажимы.

плоскости на артикуляторе, верхнечелюстная модель находится в

Лицевую дугу ориентируют по отношению к голове больного. При

правильном горизонтальном положении и ее можно закреплять

этом прикусную вилку плотно прижимают к верхним зубам, а

(рис. 272). Резцовый стержень должен быть установлен на нулевом

лицевую дугу осторожно перемещают до тех пор, пока концы

значении шкалы, так же как и резцовая подставка, суставной путь

калиброванных стержней, которые как бы служат продолжением

— на 40° и угол Беннетта^—на 15°. Суставные сферы закрепляют в

горизонтальной оси вращения суставных головок, не расположатся

положении центрального соотношения в контакте с их передними

симмет-

установочными винтами.

Рис. 272. Перенос лицевой дуги на артикулятор и установка модели верхней

Рис. 271. Определение произвольной точки терминальной шарнирной оси и

челюсти

(а). Ориентация орбитальной стрелки по отношению к индикатору

подготовка прикусной вилки

(а). Ориентация лицевой дуги по отношению

орбитальной плоскости

(б). Фиксированная расчлененная модель верхней

к голове и установка орбитальной стрелки (б).

челюсти (в).

218

219

Препарирование расчлененных моделей

щают против верхней модели и проверяют его стабильность.

Закрывающее движение в положении центрального соотношения

Верхнюю поверхность верхнечелюстной модели хорошо шли-

следует повторить несколько раз для того, чтобы убедиться, что

фуют, а на щечных, передней и задней стенках выпиливают острые

вершины бугров верхних зубов точно входят в отпечатки при

V-образные углубления. Плоскую поверхность и углубления

каждом закрывании. Необходимо сделать несколько таких

смазывают вазелином. Затем открывают верхнюю деталь

отпечатков. Для проверки этих отпечатков можно использовать

артикулятора и накладывают мягкий гипс поверх верхнечелюстной

расчлененные модели (рис. 273).

модели и в установочное кольцо верхней детали. Верхнюю деталь

закрывают до тех пор, пока резцовый стержень не коснется

резцовой подставки. После затвердевания гипса удаляют его

Установка нижнечелюстной модели по

излишки и верхнечелюстную модель отделяют от верхнего

отпечаткам в положении центрального соотношения

гипсового компонента. Углубления позволяют точно совместить

эти две части. Это и есть расчлененная модель, которую позже

Перед установкой моделей в положение центрального соот-

используют для проверки точности межокклюзион-ных

ношения следует проверить, закреплены ли суставные сферы

соотношений и регулировок. Две части модели можно соединить с

своими передними установочными винтами. Угол суставного пути

помощью клейкого воска (см. рис. 272).

составляет

40°, угол Беннетта—15°, а резцовая подставка

расположена горизонтально.

Регистрация центрального соотношения

Затем артикулятор переворачивают, отпечаток, полученный в

положении центрального соотношения, помещают против зубов

Два или три слоя розового воска складывают вместе, обрезают в

верхней модели, а вершины бугров нижней модели вставляют в их

форме дуги и равномерно размягчают на пламени или в водяной

отпечатки на восковой пластине. После разметки удерживающих

бане. Воск слегка прижимают к верхним зубам и поддерживают

бороздок в основании нижнечелюстной модели верхнюю и нижнюю

левой рукой, в то время как правая рука направляет нижнюю

модели склеивают. Затем открывают нижнюю деталь артикулятора,

челюсть в положение терминальной дуги закрывания. При этом она

размягченный гипс накладывают на нижнюю поверхность

совершает дугообразные движения в положении центрального

нижнечелюстной модели и на установочное кольцо. Далее нижнюю

соотношения и при легком соприкосновении с воском оставляет на

деталь закрывают до тех пор, пока резцовый стержень не

нем отпечатки. Эти отпечатки соответствуют вершинам бугров, но

соприкоснется с резцовой подставкой. После застывания гипса его

при этом не должно происходить контакта между зубами. После

излишки удаляют (рис. 273).

застывания воск выбирают изо рта и охлаждают в воде. Затем

отпечаток снова поме-

Проверка регистрации центрального соотношения с

помощью расчлененных моделей

Важно знать, точно ли зарегистрировано центральное соот-

ношение на межокклюзионном отпечатке. Если сделано несколько

таких отпечатков, их можно использовать для проверки точности

регистрации. В том случае если у большинства из этих отпечатков

или у всех путь закрывания идентичен, можно быть уверенным, что

зарегистрировано именно центральное соотношение челюстей.

Склеивающее вещество расчлененной верхнечелюстной модели

удаляют и две ее части разъединяют. Затем берут отпечаток, не тот,

который использовался для установки нижнечелюстной модели, а

другой и прикладывают к зубам нижнечелюстной модели, а модель

верхней челюсти вставляют в соответствующие выемки. Верхнюю

деталь артикулятора опускают в нужное положение. Если бороздки

расчлененной модели точно совпадают и при этом все бугры

полностью входят в выемки воскового отпечатка, значит этот

отпечаток идентичен тому, который использовался для установки

Рис. 273. Регистрация центрального соотношения (а). Установка модели нижней

челюсти по межокклюзионному отпечатку, полученному в положении

нижней модели. Если эти отпечатки неидентичны, части

центрального соотношения (б).

расчлененной мо-

220

221

Регулировка угла

суставного пути по контрольным отпечаткам зубов

в выдвинутом положении нижней челюсти

Две части расчлененной модели склеивают. Устанавливают угол

Беннетта, равный 15°, а винты, закрепляющие механизм суставной

колеи и суставные сферы, ослабляют так, чтобы они могли

свободно двигаться. Отпечаток, полученный в выдвинутом

положении нижней челюсти, прикладывают к нижнечелюстной

модели. Верхнюю деталь артикулятор а перемещают назад и

опускают до тех пор, пока вершины бугров зубов верхней модели

Рис. 274. Проверка регистрации центрального соотношения с помощью рас-

приблизительно не войдут в отпечатки на воске. Затем вращают

члененных моделей.

механизмы суставной колеи, пока вершины бугров зубов верхней

модели полностью не войдут в выемки воскового отпечатка. В этот

дели не^ будут точно совпадать, и между ними будет виден не-

момент наклон суставной колеи соответствует углу суставного пути

большой зазор. Необходимо проследить за тем, чтобы вершины

для данного контрольного отпечатка. Вращение суставной колеи в

бугров оставались в выемках на воске (рис. 274).

любую сторону из этого положения выведет вершины бугров из

восковых лунок. Во время этой процедуры слегка надавливают

непосредственно на модель верхней челюсти. Это стабилизирует

Регистрация выдвинутого положения

модели и дает возможность лучше

«почувствовать» их при

нижней челюсти (контрольный отпечаток зубов

вращении суставной колеи. Обе суставные колеи регулируют

в выдвинутом положении нижней челюсти)

одинаково (рис. 276).

Для проверки этого положения расчлененную модель можно

Четырехслойную восковую пластину дугообразной формы

использовать следующим образом. Расчлененные модели

размягчают и прижимают к верхним зубам больного, которого

разъединяют, модель верхней челюсти устанавливают в восковой

просят выдвинуть нижнюю челюсть вперед и сомкнуть зубы в

отпечаток выдвинутого положения на модели нижней челюсти. В

таком положении. Желательно, чтобы до снятия отпечатка больной

этом положении обе модели соединены вместе этим отпечатком.

отработал это движение перед зеркалом. Достаточно, чтобы

Верхнюю деталь артикулятора отводят назад и опускают до тех

смыкание зубов происходило в 5—6 мм от положения центральной

пор, пока обе части расчлененной модели не сблизятся. Затем

окклюзии. При этом на воске должны отпечататься только вершины

суставную колею вращают до точного совпадения верхней и

бугров, полного же контакта между зубами не должно быть. Затем

нижней части расчлененной модели. Это совпадение наступит в том

отпечаток охлаждают без последующей проверки. Можно снять

случае, если правильно выбран наклон

несколько таких отпечатков (рис. 275).

Рис. 275. Регистрация выдвинутого положения нижней челюсти (а). Перенос

Рис. 276. Установка угла суставного пути (а). Проверка угла суставного пути при

оттиска на артикулятор (б).

помощи расчлененных моделей

(б).

222

223

Рис. 277. Регистрация соотношения зубов в по-

ложении предельного бокового движения нижней

челюсти с помощью боковых контрольных

отпечатков.

суставной колеи для данного воскового

отпечатка. Вращение суставной колеи из

этого положения в любую сторону будет

разъединять части расчлененной модели.

Часто этот метод оказывается более

чувствительным, чем наблюдение за вершинами бугров в восковом

отпечатке. Если получено несколько контрольных отпечатков при

Рис. 278. Установка угла Беннетта по контрольным боковым отпечаткам. Боковой

контрольный отпечаток установлен в правильное положение

(а). Вращение детали,

выдвинутом положении нижней челюсти, их можно использовать

имитирующей движение нерабочей суставной головки, до тех пор, пока зазор между

для контроля правильности полученного угла суставного пути (см.

суставной сферой и плечом суставной оси не исчезнет (б).

рис. 276).

первой регулировке стержень, на котором располагается рабочая

суставная сфера, устанавливают под углом 15° и закрепляют в этом

Регистрация положения зубов

положении. Стержень, на котором установлена нерабочая суставная

при предельных боковых движениях нижней челюсти

сфера, оставляют незакрепленным и поворачивают до наибольшего

с помощью боковых контрольных отпечатков

значения угла Беннетта. Расчлененные модели склеивают. Боковой

контрольный отпечаток помещают на нижнечелюстную модель,

верхнюю деталь артикулятора опускают до соприкосновения ее с

Восковые пластинки для получения контрольного бокового

этим отпечатком. На нерабочей стороне виден зазор между плечом

межокклюзионного отпечатка готовят так, чтобы их толщина была

суставной оси и суставной сферой. Суставной стержень вращают до

больше на нерабочей стороне. Пластинку равномерно размягчают и

исчезновения этого зазора, при этом суставная сфера соприкасается

прижимают к верхним зубам. При этом способе регистрации

с плечом суставной оси. Угол, образуемый суставной колеей с

больной должен открыть рот, переместить нижнюю челюсть на 5—

воображаемой сагиттальной плоскостью и будет углом Беннетта.

6 мм в рабочую сторону и выполнить легкое закрывающее

Теперь этот суставной стерже'нь закрепляют винтом при новом

движение на восковую пластинку. Во время этой процедуры врач

значении угла Беннетта. Затем винт, закрепляющий стержень с

придерживает нижнюю челюсть больного, чтобы исключить

другой стороны, ослабляют и стержень поворачивают до

поступательное движение рабочей суставной головки вперед. Это

наибольшего значения угла Беннетта. Контрольный отпечаток

обеспечивает регистрацию соотношения зубов в положении

противоположной стороны помещают на модель, и всю процеду ру

предельного бокового движения нижней челюсти. На восковой

повторяют для того, чтобы установить угол Беннетта на

пластине должны отпечататься лишь вершины бугров. Затем

противоположной стороне (рис. 278).

отпечаток выводят из ротовой полости и охлаждают. Для каждой

Во время описанных выше манипуляций суставная сфера

стороны можно сделать по два или более отпечатка (рис. 277).

рабочей стороны должна находиться в постоянном контакте со

своим передним установочным винтом. Регулировку угла сус-

тавного пути следует проверить при новых значениях угла Беннетта

Установка угла Беннетта по

и при необходимости скорригировать. Угол суставного пути,

контрольным боковым отпечаткам

установленный по контрольным отпечаткам, полученным в

выдвинутом положении нижней челюсти, будет несколько

отличаться при разных значениях угла Беннетта. Таким образом,

Углы суставного пути устанавливают по отпечаткам, полу-

угол суставного пути сначала устанавливают при среднем значении

ченным в выдвинутом положении нижней челюсти. Винты, за-

угла Беннетта, равном 15°, а затем корректируется (с помощью того

крепляющие суставные сферы артикулятора, ослабляют. При

же отпечатка) после регулировки угла Беннетта по контрольным

224

боковым отпечаткам. Если боковых контрольных отпечатков не

делают, то с обеих сторон устанавливают угол Беннетта, равный

15°.

15—1247

225

ГЛАВА 7

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПЕРИОДОНТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ОККЛЮЗИИ

Bauer A., Gutowski A. Gnathology. Introduction to theory and practice. Berlin,

OtiintGSsencG 1976.

Celenza F. W.'Nasedkin J. F. Occlusion: the state of art. Chicago, Quintessence, 1978.

Dawson P. E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St. Louis,

Mosby, 1974.

Johnston J. F., Phillips R. W., Dykema R. W. Modern practice in crown and bridge

prosthodontics, 3rd edn. Philadelphia, Saunders, 1971.

Kornfeld M. Mouth rehabilitation, clinical and laboratory procedures, 2nd edn. St. Louis,

Функциональным и нефункциональным жевательным нагрузкам

Mosby, 1974.

противостоят ориентации костных трабекул и контра-форсы

Lang B. R., Kelsey С. С. International prosthodontic workshop on complete denture

occlusion. Ann Arbor, University of Michigan, 1972.

верхней и нижней челюстей. При интактном периодонте

Ramjford S. P., Ash M. M. Occlusion, 2nd edn. Philadelphia, Saunders, 197L

альвеолярная кость, удерживающая зубы, способна выдерживать

Shillingburg H. Т., Hobo S. H., Whitsett L. D. Fundamentals of fixed prosthodontics.

функциональные и нефункциональные жевательные нагрузки.

Chicago, Quintessence, 1978.

Функциональные жевательные нагрузки стимулируют обменные

Tylman S. D., Malone W. F. P. Tylman's theory and practice of fixed prosthodontics, 7th

edn. St. Louis, Mosby, 1978.

процессы альвеолярной кости и других тканей перио-донта,

способствуя таким образом, сохранению удерживающих тканей

зубов в здоровом состоянии (рис. 279). Если не лечить хроническое

заболевание периодонта, происходит прогрессирующее разрушение

периодонтальной связки и кости, удерживающей зубы.

Альвеолярная кость теряет

способность

противостоять

жевательным нагрузкам. Зубы становятся подвижными, а фи-

зиологические жевательные нагрузки становятся травматоген-ными

(см. рис. 279).

ПЕРЕДАЧА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ

НАГРУЗОК УДЕРЖИВАЮЩИМ ЗУБЫ ТКАНЯМ

Периодонтальное прикрепление кости к зубу в норме

Зубы удерживаются в альвеолярной кости с помощью пе-

риодонтальной мембраны, состоящей из соединительнотканных

волокон. Периодонтальные волокна идут от цемента зуба к

альвеолярной кости. Большинство волокон направлены наклонно по

отношению к корню зуба и прочно удерживают его в кости. У

гребня альвеолярной кости направление волокон становится более

горизонтальным.

В таком же положении находятся

транссептальные волокна, проходящие между зубами. Десна

состоит из плотной соединительной ткани, содержащей

циркулярные волокна, окружающие зуб, и волокна, которые

врастают в цемент зуба и в гребень альвеолярной кости. Они

образуют волокнистый манжет, окружающий зуб. Внутренняя

поверхность десневой бороздки покрыта неороговевающим

эпителием, а наружная — ороговевающим. Часть десны, которая

располагается между основанием бороздки и слизистой оболочкой,

прочно прикреплена к кости и называется «прикрепленной десной».

Анатомическая структура прикрепления десны к кости,

включающая плотные соединительнотканные волокна, защищает

эпителиальное прикрепление ее к зубу и образует барьер,

предотвращающий распространение воспаления (рис. 280).

227

Неосевые нагрузки

Неосевые нагрузки по сравнению с осевыми менее благо-

приятно распределяются на удерживающие зубы ткани и под-

вергают сжатию большие участки альвеолярной кости. (Постоянное

сжатие кости стимулирует ее резорбцию.) Неосевые на-

Рис. 279. Распределение жевательных нагрузок

при терминальном закрывающем движении в случае полных зубных рядов и

нормального периодонта

(а). Распределение жевательных нагрузок при

терминальном закрывающем движении в случае ослабленной опорной функции

костей и утраты части зубов в результате хронического заболевания пародонта

(б).

Рис. 281. Направление жевательных нагрузок.

Осевых (а). Неосевых (б).

Направление жевательных нагрузок от зубов к кости

Осевые нагрузки

грузки оказывают давление на язычные и щечные участки кости,

которые очень тонки и не могут противостоять этим нагрузкам (см.

Осевые жевательные нагрузки передаются кости как силы

рис. 281).

натяжения благодаря специальной природе периодонтального

удерживания зубов как бы в подвешенном состоянии. Здесь имеется

Центральная окклюзия

также и гидравлическая амортизация, так как жидкость из тканей

периодонта выжимается в окружающую кость. Жевательные

Задний сегмент окклюзии

нагрузки стимулируют обменные процессы в кости и сохраняют

структуру альвеолярной кости. Осевые жевательные нагрузки

При смыкании зубов в положении центральной окклюзии

направлены на тело удерживающих костей верхней и нижней

опорные бугры премоляров и моляров контактируют с противо-

челюстей, где им противостоят контрафорсы и трабекулярные

лежащими центральными ямками и краевыми выступами. При этом

системы строения костей (рис. 281).

векторы силы направлены вдоль длинных осей этих зубов.

Рис. 280. Периодонтальная связка. Косые периодонтальные волокна распола-

Рис. 282. Задняя опора окклюзии, максимальное межбугровое смыкание задних

гаются по всей длине корней, а горизонтальные — в межзубных перегородках

зубов приводит к тому, что жевательные нагрузки направлены вдоль

(а). Косые и циркулярные волокна

(б).

длинных осей зубов.

228

229

Рис. 283. Направление векторов силы, действующей на передние зубы при

центральной окклюзии. I класс (а). II

подкласс II класса (б); III класс (в).

Малые и большие коренные зубы образуют задний сегмент ок-

Рис. 284. Резцовый путь при выдвижении нижней челюсти вперед обеспечивает

клюзии. Двустороннее межбугровое смыкание зубов заднего

размыкание задних зубов

(а). Передний компонент рабочей направляющей

функции

(клыковый путь), обеспечивающий размыкание задних зубов

(б).

сегмента обеспечивает опору, воспринимающую максимальные

Групповая рабочая направляющая функция, обеспечивающая одновременное

терминальные нагрузки (рис. 282).

распределение нагрузок на опорные структуры передних и задних зубов рабочей

стороны (в).

Передний сегмент окклюзии

более плоский направляющий путь, а также размыкание задних

Контакт зубов переднего сегмента в положении центральной

зубов. Соотношение резцов по II подклассу II класса обеспечивает

окклюзии изменяется в зависимости от строения костей и соот-

размыкание задних зубов по очень крутому направляющему пути.

ношения резцов. При соотношении резцов по I классу и в не-

При соотношении резцов по III классу часто размыкания задних

которых случаях по II классу нижние резцы и клыки контактируют

зубов вообще не происходит, а при соотношении по II подклассу

с наклонными плоскостями верхних резцов и клыков. При этом

II

класса оно запаздывает.

векторы силы, действующей на нижние резцы, направлены

дистально и по оси. А векторы силы, действующей на верхние

ВЛИЯНИЕ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ НАГРУЗОК

резцы, направлены в сторону губ и по оси. При соотношении

НА АЛЬВЕОЛЯРНУЮ КОСТЬ

резцов по III классу векторы силы направлены по оси (рис. 283).

Влияние различных нагрузок на альвеолярную кость зависит от

Соотношение переднего и заднего сегментов

продолжительности и интенсивности этих нагрузок, величины

при направляемых зубами боковых движениях

костной опоры и состояния тканей периодонта.

нижней челюсти и выдвижении ее вперед

Прерывистые функциональные нагрузки

При соотношении резцов по I классу, II подклассу II класса и в

некоторых случаях по I подклассу II класса передний сегмент

Прерывистые функциональные нагрузки, действующие на зубы

обеспечивает размыкание задних зубов во время выдвижения

при жевании, даже очень сильные, при нормальном пе-риодонте не

нижней челюсти вперед и направляемых клыками боковых

вызывают постоянных изменений или нарушений в удерживающих

движений. При этом векторы силы от переднего сегмента будут

тканях, в том числе и в альвеолярной кости.

неосевыми. В зубных рядах, где рабочая направляющая функция

осуществляется группой зубов, она равномерно распределена

Постоянные нагрузки при отсутствии противодействия

между задними и передними зубами рабочей стороны. Это

способствует распределению неосевых нагрузок как на переднюю,

Постоянные нагрузки при отсутствии противодействия вы-

так и на заднюю части альвеолярной кости рабочей стороны (рис.

зывают подвижность зубов в результате резорбции кости на

284). Более плоские резцовый и рабочий пути благоприятнее

стороне, где оказывается давление, и образование новой кости в

действуют на альвеолярную кость, чем крутые. Таким образом,

участке напряжения. Такие силы возникают в результате же-

соотношение резцов по I классу обеспечивает

вательной перегрузки или могут быть приложены специально с

помощью ортодонтических аппаратов.

230