содержание .. 10 11 12
Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 12
Целью такого шинирования является введение временной
клюзии играет более важную этиологическую роль, то исправление
окклюзионной поверхности, предотвращающей прямой контакт
окклюзии будет эффективным. Если первичным фактором является
зубов-антагонистов. Контакты происходят между окклюзионны-ми
стресс, то исправление окклюзии не окажет никакой помощи в
поверхностями шины и противолежащими зубами. Окклюзионная
устранении симптомов или предупреждении нефункциональной
поверхность этой шины выполнена таким образом, чтобы
деятельности. Этиологическую роль нарушения окклюзии можно
обеспечивать стабильную заднюю опору и переднюю направля-
определить с помощью диагностической окклюзионной шины.
ющую функцию. Это нейтрализует эффект любого нарушения
Применение окклюзионной шины в течение некоторого времени
окклюзии. Если эти нарушения являются причиной скованности
может ослабить симптомы со стороны мышц. В таком случае
мышц или нефункциональных проявлений, их временная нейт-
можно сделать вывод о том, что факторы нарушения окклюзии
рализация с помощью шины обусловит ослабление симптомов.
играют важную этиологическую роль.
После снятия шины возможны рецидивы симптомов. Такая шина
Используемые методы исправления окклюзии должны быть
может использоваться для диагностики и определения эф-
направлены на устранение ее нарушений и восстановление гар-
фективности дальнейшего исправления окклюзии.
монии. Гармоничная окклюзия должна удовлетворять таким
Шина может ослабить боль и неприятные ощущения и устранить
критериям, как стабильный двусторонний межбугровый контакт
симптомы со стороны мышц, если больной пользуется ею в период
задних зубов при нормальной окклюзионной высоте и бла-
временного стресса. Окклюзионная шина может помочь
гоприятном соотношении суставных головок и суставных ямок,
ликвидировать нефункциональные явления. Однако когда стресс
отсутствие отклоняющего скольжения между положениями
является
доминирующим
фактором,
нефункциональная
центрального соотношения и центральной окклюзии, отсутствие
деятельность будет иметь место даже при использовании шины.
бугровых препятствий при рабочем и нерабочем движениях
Скрежетание в этом случае происходит между окклюзион-ными
нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Это снижает до
поверхностями шины и противолежащими зубами. Поскольку
минимума нагрузку на адаптационную способность мышц, так как
акриловая пластмасса стирается быстрее, чем эмаль, шину можно
они не должны обеспечивать дополнительные избегающие формы
использовать для уменьшения истирания зубов. Применение ее в
движений вокруг окклюзионных препятствий. При этом
ночное время в случае хронического бруксиз-ма замедлит
устраняются повышенный тонус и скованность мышц, обуслов-
истирание зубов.
ленные движениями вокруг отклоняющих контактов.
Окклюзионную шину можно также использовать при по-
При изменении условий мышцы адаптируются к новой реф-
движности зубов и утрате альвеолярной кости при наличии
лекторной функции при более гармоничной окклюзии, не тре-
признаков нефункциональной деятельности. Применение этого
бующей перенапряжения мышц или скованности мышц. Мышцы
приспособления уменьшает потенциально разрушительное действие
имеют нормальный тонус при расслаблении, а симптомы болевой
нефункциональных нагрузок.
чувствительности и напряженности исчезают.
Изготовление и примерка. Чаще всего применяется верхняя
Травматическое воздействие смещенных суставных головок при
окклюзионная шина. Такое приспособление показано на рис. 323 и
терминальных закрывающих движениях уменьшается при
324. Заднюю окклюзионную поверхность делают либо плоской,
восстановлении благоприятного межбугрового контакта зубов и
либо с небольшими лунками для контакта с вершинами бугров
соотношения суставных головок и ямок.
зубов-алтагонистов при их терминальном смыкании.
Когда нарушения окклюзии являются основными болезне-
творными факторами, исправление окклюзии уменьшает нефунк-
циональную деятельность. Если же таким фактором является
стресс, то нефункциональная деятельность сохранится, несмотря на
исправление окклюзии. Однако гармоничная окклюзия будет
способствовать
наиболее благоприятному распределению
нефункциональных нагрузок на зубы, удерживающие их ткани и
суставы.
Исправление окклюзии с помощью шинирования
Окклюзионная шина представляет собой тонкую пластмассовую
пластинку, которая покрывает окклюзионные поверхности верхних
Рис. 323. Верхняя окклюзионная шина. Жевательная поверхность
(а). Вид со
или нижних зубов. Ее также называют «окклюзионной плоской
стороны щеки (б). Вид со стороны языка
(в).
прикусной шиной».
281
280
Приспособление не должно чрезмерно
зубных рядов могут существовать бугровые препятствия или
увеличивать окклюзионную высоту.
преждевременные контакты. При возникновении боли и мышцах и
Передняя часть окклюзион-ной шины
их скованности или наличии нефункциональной деятельности такие
должна обеспечивать контакт при
симптомы чаще всего связаны с этими контактами.
терминальном закрывающем движении
Отсюда возникает вопрос, не следует ли устранять эти контакты
нижней челюсти и иметь переднюю
с профилактической целью. По мнению автора, ответ должен быть
направляющую
поверхность,
отрицательным. По этим же причинам можно предположить, что
обеспечивающую
моментальное
человек, неадекватно реагирующий на стресс, должен
размыкание контакта задних зубов при
подвергнуться психотерапии. Большинство людей хорошо
всех эксцентричных движениях нижней
справляются с влиянием окружающей их среды и стрессовыми
челюсти. Приспособление удерживается
Рис. 324. Вид жевательной по
ситуациями, и испытываемое ими беспокойство бывает временным
верхности верхней окклюзион
с помощью кламмеров ретенционных
и быстро проходящим. Точно так же большинство людей
ной шины.
деталей шины. При примерке следует
справляются с преходящими проявлениями нижнечелюстной
тщательно проверить высоту окклюзии, терминальное контактное
дисфункции. Относительная роль стресса, индивидуальной
соотношение зубов и направляющую функцию зубов при
адаптационной способности и нарушений окклюзии никогда не
эксцентричных движениях нижней челюсти; при необходимости
бывает до конца ясной. Так, обычные профилактические меры по
следует производить сошлифовы-вание.
устранению нарушений окклюзии не приведут к предотвращению
Прикусная плоскость Хоули
дисфункции нижней челюсти, если в ее возникновении фактор
(передняя прикусная плоскость)
стресса является доминирующим или адаптационная способность
организма оказывается неадекватной.
Некоторые врачи для устранения мышечных симптомов вместо
Показания для исправления окклюзии должны быть заранее
окклюзионной шины советуют использовать «прикусную плоскость
четко определены. Если врач прибегает к исправлению окклюзии с
Хоули». Это приспособление имеет лишь переднюю прикусную
целью лечения синдрома МБД, он должен быть убежден, что
плоскость. Таким образом, только передние нижние зубы
препятствия и преждевременные контакты являются ведущей
контактируют с пластмассовой поверхностью передней прикусной
этиологической причиной симптомов у данного больного. Он
плоскости, а задние зубы вообще не имеют контакта.
должен быть уверен, что такое исправление облегчит страдания
Преимуществом этого приспособления является то, что оно лишь
больного и не усугубит их в дальнейшем.
немного увеличивает окклюзионную высоту, не увеличивая при
Применение окклюзионной шины с диагностической целью
этом высоты покоя.
позволит определить, являются ли окклюзионные препятствия
Серьезный недостаток этого приспособления заключается в
важным фактором в возникновении болезненных симптомов со
том, что в результате его использования может произойти не-
стороны мышц, если эти симптомы исчезнут при использовании
желательное выдвижение задних зубов из лунок.
шины и вновь возникнут при ее устранении.
Исправление окклюзии с помощью
Диагностическое исправление окклюзии с
избирательного сошлифовывания
помощью моделей, установленных на артикуляторе
Исправление окклюзии
— это необратимая процедура, она
требует твердых знаний природы идеальных и потенциально
Исправлению окклюзии должно предшествовать диагности-
патологических контактов зубов при всех положениях и движениях
ческое обследование состояния окклюзии с помощью точных
нижней челюсти.
моделей, установленных на полурегулируемом артикуляторе по
Приступая к обширному избирательному сошлифовыванию,
воспроизводимому отпечатку зубов в положении центрального
врач должен хорошо представлять себе все возможные небла-
соотношения. Установленные на артикуляторе модели дают
гоприятные последствия этих процедур. Если исправление ок-
возможность детально осмотреть бугровые препятствия и преж-
клюзии выполняется неправильно, может произойти утрата задней
девременные контакты. Диагностическое устранение препятствий
окклюзионной опоры, нарушение терминального меж-бугрового
на моделях покажет эффект исправления окклюзии. О важности
контакта, обнажение дентина или перфорации существующих
этого этапа можно судить по следующим примерам. Устранение
искусственных коронок. В большинстве интактных
всех преждевременных контактов при центральном соотношении
может не обеспечить максимального межбугрово-го контакта зубов
282
в положении центрального соотношения, но
283
уменьшит «скольжение по центру» всех задних зубов. Полное
бов при рабочем и выдвигающем движениям нижней челюсти
устранение этого скольжения потребует формирования ямок и
Недостаточная задняя окклюзивная опора, нередко возникающая в
контуров всех центральных опорных бугров задних зубов. В ко-
результате потери зубов, является
обычной причиной нижне-
нечном итоге могут получиться плоские жевательные поверхности,
челюстной дисфункции.
не дающие явного межбугрового контакта в положении
Это требует восстановления заднего сегмента окклюзии со
центрального соотношения. Если эту процедуру трудно выполнить
стабильным терминальным межбугровым смыканием зубов при
на диагностических моделях, ее еще труднее выполнить в полости
правильной окклюзионной высоте и благоприятном расположе нии
рта. И наоборот, диагностическое устранение единственного
суставных головок по отношению к поверхностям сустав ных
преждевременного контакта в положении центрального
ямок.
соотношения в другом случае может быть достаточным для того,
При восстановлении резцового пути нижней челюсти вперед или
рабочего пути они должны гармонично сочетаться с суставным
чтобы модели стали закрываться в положении центрального
путем. При этом должно обеспечиваться размыкание оставшихся
соотношения и центральной окклюзии одновременно
(макси-
задних зубов во время эксцентричных движений нижней челюсти и
мальный межбугровый контакт зубов в положении центрального
не должно быть окклюзионных препятствий.
соотношения).
Восстановление и протезирование зубов являются профилак-
Устранение препятствий при рабочем и нерабочем движениях
тическим лечением нижнечелюстной дисфункции при условии,, что
нижней челюсти и при выдвижении ее вперед на диагностических
оно не вызывает новых нарушений окклюзии.
моделях покажет эффективность этих процедур.
При планировании лечения и протезирования зубов следует
Если диагностическое исправление окклюзии выявит, что один
всегда принимать во внимание роль стресса и неодинаковую
зуб или бугор действует как явное препятствие и что устранение
индивидуальную адаптационную способность организма. Идеальная
этого препятствия обеспечит более благоприятное контактное
окклюзия не всегда предупреждает развитие нижнечелюстной
соотношение, следует подумать о его устранении. Но если видно,
дисфункции при наличии иных неблагоприятных этиологических
что исправление окклюзии потребует сошлифо-вывания многих
факторов. Это особенно касается случаев бруксиз-ма, при котором
зубов с целью устранения всех преждевременных контактов и
восстановленные зубы постепенно истираются; в результате
окклюзионных препятствий, от этой мысли следует отказаться, за
скрежетания.
исключением тех случаев, когда врач имеет большой опыт по
Однако оптимальный план восстановления окклюзии обеспечит
исправлению
окклюзии
с
помощью избирательного
благоприятное распределение нагрузок при продолжающемся
сошлифовывания. Наиболее частой причиной нарушения окклюзии
бруксизме и потребует меньших адаптационных усилий со стороны
при нижнечелюстной дисфункции являются преждевременные
нервно-мышечного аппарата.
контакты при центральном соотношении — центральной окклюзии
и нерабочие бугровые препятствия. При устранении
преждевременных контактов и бугровых препятствий следует
Психотерапия
принять все меры предосторожности, чтобы не устранить контакт
центральных опорных бугров с соответствующими ямками или
Соматизация эмоционального и психологического стресса
краевыми выступами.
является одним из основных этиологических компонентов ниж-
Исправление окклюзии для профилактики травматической
нечелюстной дисфункции. Лечение должно способствовать уст-
окклюзии и уменьшении опорной функции периодонта обсуж-
ранению нежелательного психофизиологического влияния стресса
далось в главе 7.
на жевательные мышцы. Врач-стоматолог должен сначала
объяснить больному взаимосвязь между внешним стрессом, на-
Лечение с помощью
пряжением мышц, скрежетанием и субъективными симптомами
восстановления и протезирования зубов
дисфункции нижней челюсти. Если больной поймет и примет к
сведению эти доводы, он может научиться управлять своей
Даже когда доказано, что окклюзионные факторы являются
реакцией на стресс путем изменения поведения и использования:
главенствующими в возникновении симптомов МВД, бывает, что с
способов расслабления.
помощью одного только исправления окклюзии нельзя устранить
Применение обратных биологических связей может усилить.
ее нарушения. В этом случае может возникнуть необходимость
эффективность используемых методов.
изменить окклюзию с помощью восстановительных процедур и
Использование этих методов облегчит состояние большинства
протезирования. Такое лечение должно быть направлено на
людей с устойчивой психикой, страдающих синдромом
создание окклюзионной гармонии с адекватной опорной функцией
задних зубов и направляющей функцией зу-
285
284
МБ Д. При подозрении наличия у больного более глубоких пси-
Weinberg L. A. The etiology, diagnosis and trcatmcnl of TM.I dysfunction p«Ifl
syndrome. Part I, Etiology. —J. prosht. dent., 1979, Г.', ('.51
(Hil. Weinberg L. A.
хических расстройств его следует направить к соответствующему
The etiology, diagnosis and treatment of TMJ dysfunction pill
специалисту.
syndrome. Part II. Differential diagnosis. — J. proslh. deul., I'i.so. I.
Weinberg L. A. The etiology, diagnosis and t r c a l u i c n l
<>l TM.I dysfunci
pair
syndrome. Part III, Treatment. — J. prosth. dent., 1980, 43, I8(i I'Xi Zarb G. A.,
ПЛАЦЕБО
Speck J. E. The treatment of temporomandibular joinl dysfunction
a retrospective study.— J. prosth. dent., 1977, 38, 420-432. Zarb G. A., Carlsson G. E.
Плацебо—это эффективная форма лечения дисфункции нижней
Temporamandibular joint function and dysfunction,
челюсти. Поскольку ее этиология и симптоматика тесно связаны с
St. Louis, Mosby, 1979.
психикой, использование плацебо вместе с желанием вылечиться
может стать необходимым толчком к выздоровлению. Возможно,
это является причиной того, что многие различные методы лечения
дают хорошие результаты.
Очень важным фактором является установление хороших
взаимоотношений между врачом и больным. В этом случае
'больной положительно реагирует на предположенное врачом
лечение. Вера больного в то, что врач способен помочь, может
играть очень важную роль в лечении. Для больного с хроническим
неизлечимым заболеванием периодическое посещение вни-
мательного и сочувствующего врача может стать незаменимой
лоддержкой.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение височно-нижнечелюстного сустава при
синдроме МВД не показано. Оно может применяться при анкилозе,
необычных видах переломов суставной головки, гиперплазии и
опухоли.
Хирургическое вмешательство, а также инъекции склерози-
рующих растворов использовались с различной степенью успеха в
случаях заболевания суставов с непроходящей болью и в тяжелых
случаях привычных вывихов
(подвывихов).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
JDawson P. E. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. St.
Louis. Mosby, 1974. Gelb H. Clinical management of head, neck and TMJ pain and
dysfunction.
Philadelphia, Saunders, 1977. •Green C. S., Laskin D. M. Splint therapy for the
myofascial pain dysfunction
(MPD) syndrome: a comparative study. — J. Amer. dent, ass.,
1972,
84,
624. Green С S., Laskin D. M. Long term evaluation of conservative treatment of
myofascial pain dysfinction syndrome. — J. Amer. dent, ass., 1974, 89, 1365.
Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. —
Oral Sciences Reviews, 1976, 7, 54—66. Morgan D. H., Hall W. P., Vamvas S. J.
Diseases of the temporomandibular
joint apparatus. St. Louis, Mosby, 1977. Ramjford S. P., Ash M. M. Occlusion, 2nd
edn. Philadelphia, Saunders, 1971. Sarnat B. G., Laskin D. M. The temporomandibular
joint, a biological basis for
clinical practice. Springfield, Thomas, 1980. Shore N. A. Temporomandibular joint
dysfunction and occlusal equilibration.
Philadelphia, Lippincott, 1976.
286