Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 5

ваюгся в артикуляторы, которые имеют приспособление, позво-

ляющее воспроизвести движение нижней челюсти между поло-

жением центрального соотношения и центральной окклюзии, и

устройство для перенесения показаний лицевой дуги (см. главу 5).

Выбор артикулятора

(Относительные преимущества и недостатки различных ар-

тикуляторов и их клиническое назначение обсуждаются в сле-

Рис.

147. Определение центрального

дующей главе.) При восстановлении единичных зубов при наличии

соотношения зубов с помощью полного

нормальной окклюзии нет особой необходимости в использовании

воскового межокклюзионного оттиска.

сложных артикуляторов. В этих случаях удобен частичный

артикулятор, плоскостной артикулятор, обеспечивающий некоторое

соотношение.

Это

уменьшает

боковое движение, и полурегулируемый артикулятор.

возможность возникновения преж-

Частичный артикулятор. Частичный артикулятор может быть

девременных контактов.

использован при восстановлении отдельных зубов с помощью

Полный оттиск в положении

вкладок, накладок, 3/4 коронок и полных коронок (рис. 148).

центрального соотношения. Для

Поскольку такой артикулятор не воспроизводит рабочее и

получения

межокклюзионного

нерабочее движения нижней челюсти и ее выдвижение вперед, при

оттиска в положении центрального соотношения нужно взять 2 или

его использовании невозможно исключить возникновение рабочих

3 пластинки розового воска, сложить их и вырезать в форме дуги,

и нерабочих препятствий, а также препятствий при выдвижении

как показано на рис. 147.

нижней челюсти вперед. При возникновении таких препятствий их

Полученную заготовку равномерно размягчают путем нагре-

следует устранить во рту, как и преждевременные контакты в

вания в водяной бане или на пламени и затем прижимают к

положении центрального соотношения. Устранение серьезных

жевательной поверхности верхних зубов. Врач левой рукой под-

препятствий во рту может вызвать необходимость устранения

держивает размягченный воск, прижимая его к верхним зубам, а

контакта в положении центральной окклюзии. Возникают также

правой перемещает нижнюю челюсть в положение центрального

проблемы при восстановлении зубов с помощью золотых с

соотношения (см. рис. 147). Во время движения нижней челюсти

пластмассовой облицовкой и металлокерами-ческих коронок. При

вдоль терминальной шарнирной дуги больного просят легко

моделировании из воска щечных бугров золотой с пластмассовой

сомкнуть зубы до первоначального их контакта с воском. Только

облицовкой коронки легко образуются рабочие препятствия

вершины бугров должны оставить след на воске. Если оставленные

вследствие того, что артикулятор может имитировать только

на воске отпечатки зубов будут глубже высоты максимального

открывающие и закрывающие движения

(рис.

149).

щечно-язычного контура, потребуются усилия, чтобы расположить

Сошлифовывание рабочих препятствий во рту может привести к

модели в оттиске. При этом оттиск может деформироваться, что

перфорации золота на окклюзионно-щечной поверхности.

усложнит проверку идентичности моделей и отпечатков зубов на

То же происходит при использо-

воске. После извлечения оттиска изо рта его охлаждают в холодной

вании металлокерамических коронок.

воде и снова помещают в рот. Поддерживая оттиск левой рукой, как

Бугры,

создающие препятствия,

показано на рис.

147, врач правой рукой перемещает

должны быть сошлифованы. При этом

расслабленную нижнюю челюсть поочередно в закрытое и

может быть сошлифовано покрытие из

открытое положения. Вершины бугров должны точно входить в

фарфора или металла, что потребует

отпечатки на воске при каждом закрывающем движении.

повторного покрытия или переделки

Противолежащие зубы не должны соприкасаться. Вершины бугров

всей коронки.

должны касаться только воска. Модели,

полученные с

Плоскостной артикулятор. Когда

использованием таких оттисков, устанавли-

возникает сомнение в стабильности

Рис. 148 Частичный артикулятор

112

8—1247

113

Артикулируемые

вручную

полные модели. Этот метод ис-

пользуется довольно часто и про-

диктован большой загруженностью

врача и зубного техника. Хотя при

его использовании модели могут

быть точно

установлены

в

положение центральной окклюзии,

но не всегда удается получить

Рис. 149. Рабочее препятствие, которое создано восстановленным зубом, изго-

точный контакт опорных бугров при

товленным с использованием частичного артикулятора.

работе с воском или фарфором.

Артикулятор

позволяет

сразу

межбугрового контакта в положении центральной окклюзии,

сомкнуть зубы в положении

следует делать полные оттиски и устанавливать их в плоскостной

центральной

окклюзии.

При

или полурегулируемый артикулятор по межокклюзионным

удерживании моделей в руках их

отпечаткам, полученным в положении центральной окклюзии.

можно установить в это положение

Некоторые плоскостные артикуляторы могут приближенно ими-

лишь

«наугад»

(рис.

151).

С

тировать боковые движения нижней челюсти и выдвижение ее

помощью этого метода бывает

вперед. При этом модели могут воспроизводить рабочие движения,

Рис. 151 Артикулируемые вручную

трудно определить, имеют ли смодели-

определяемые передней направляющей функцией зубов (рис. 150).

полные модели

рованные из воска полные модели,

Задний направляющий компонент воспроизводится артикулятором

воска восстановительные элементы протеза увеличенный контур,

в довольно грубом приближении к суставному пути больного.

правильный контакт или же уменьшенный контур. Невозможно

Серьезных нарушений окклюзии можно избежать благодаря

точно воспроизводить движения нижней челюсти, удерживая

моментальному размыканию зубов под влиянием направляющей

модели в руках. В тех случаях, когда при рабочем и нерабочем

функции зубов при движении нижней челюсти в рабочую сторону

вижениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед происходит

или при выдвижении ее вперед. Однако некоторые нарушения

истирание эмали, модели могут быть сориентированы по

могут возникнуть из-за неточности элементов, воспроизводящих

отношению друг к другу по сошлифованным граням. Протезы,

работу суставных головок. Такие нарушения включают

изготовленные таким способом, конструируются в соответствии с

преждевременные контакты в положении центрального

задними, окклюзионными детерминантами ок-клюзионных

соотношения, препятствия при рабочем и нерабочем движениях

препятствий. Чтобы предупредить воспроизведение этих

нижней челюсти и при выдвижении ее вперед. Они должны быть

препятствий на восстановленных зубах, следует уменьшить на

выявлены и устранены в ходе примерки протезов в ротовой

воске соответствующие скаты, контактирующие при выдвижении

полости.

нижней челюсти вперед и при ее рабочих и нерабочих движениях,

не нарушая при этом контактов в положении центральной

окклюзии. Поскольку при ручном манипулировании моделями

трудно добиться их прямого смыкания в положении центральной

окклюзии, формирование благоприятной жевательной поверхности

становится непредсказуемым.

Полурегулируемый артикулятор. Помимо других типов полу-

регулируемых артикуляторов, существуют артикуляторы «На-nau»,

«Dentatup» и

«Whip-Mix»

(рис.

152).

Эти артикуляторы

обеспечивают адекватное воспроизведение движений нижней

челюсти для большинства несъемных и съемных протезов. Они

имеют регулируемые механизмы, воспроизводящие суставной и

резцовый пути, а также угол Беннетта. Артикуляторы «Whip-Mix» и

«University Hanau» имеют устройство для регулировки расстояния

между сферами, имитирующими суставные головки.

Рис.

150. Плоскостной артикулятор с моделями в положении центральной

окклюзии, имитирующий рабочее движение, направляемое спереди Клыковым

путем модели, а сзади механизмом суставного пути.

114

115

симальной выпуклости зубов. После этого зубы модели будут легко

входить в полости. Противолежащие модели необходимо плотно

прижать друг к другу во время отвердевания гипса, при-

крепляющего их к артикулятору. Следует подчеркнуть, что из-

готовление и установка моделей являются столь же важными, как и

любая другая процедура при восстановлении окклюзии. Это

относится как к восстановлению единичных зубов, так и к

изготовлению полных протезов.

Восковое моделирование

Окклюзионные поверхности восстанавливаемых зубов на мо-

Рис. 152. Частично регулируемые артикуляторы: Whip-Mix (a); Dentatus (б);

делях из воска могут быть выполнены с большой точностью. При

Hanau (в).

их выполнении следует придерживаться правил, перечисленных в

главе 3. Моделирование из воска следует выполнять так, чтобы

Эти приборы регулируются по межокклюзионным отпечаткам, у

вершины опорных бугров контактировали с противолежащими

них есть устройство для перенесения показаний лицевой дуги.

ямками или краевыми выступами при одновременном контакте

Универсальные артикуляторы. Универсальные артикуляторы

оставшихся зубов в положении центральной окклюзии. При этом не

точно воспроизводят движения нижней челюсти. Их рекомендуется

должно быть преждевременных контактов при центральном

использовать в сложных случаях при полной реконструкции

соотношении, а также препятствий при рабочем и нерабочем

зубных рядов.

движениях нижней челюсти и выдвижении ее вперед.

Этого можно достигнуть путем наращивания зуба методом

Подготовка и установка моделей

добавления воска или путем обратного формирования. Положение

Подготовка и установка моделей — это важные манипуляции.

окклюзионных контактов на воске необходимо тщательно выверить

Ошибки, допущенные на одном из этих этапов, могут привести к

до отливки. Это невозможно сделать визуально из-за перекрытия

неточности при окончательном восстановлении зубов. Следует

бугров. Окклюзионные контакты можно определить с помощью

тщательно

придерживаться

инструкций,

выпущенных

порошка или тонкой целлофановой полоски.

изготовителями. Модели необходимо отливать в пределах оп-

Порошок цинкового стеарата (или тальк) наносят на восковую

ределенного времени и при должном контроле за температурой и

заготовку

(рис.

154). Контакты зубов-антагонистов оставят на

влажностью. Нужно следить за тем, чтобы не образовывались

покрытой порошком восковой поверхности заметный след при

воздушные пузырьки в гипсе во время заливки его в форму. Если на

смыкании моделей в необходимом соотношении. Этот метод

жевательной поверхности появляются раковины, их следует

облегчает определение контакта зубов-антагонистов на любом

удалить (рис. 153). Образовавшиеся на жевательной поверхности

этапе воскового моделирования.

раковины не позволят моделям плотно закрываться в положении

Контакты зубов можно проверить с помощью тонкой целло-

центральной окклюзии, что в результате приведет к увеличению

фановой полоски. Ее помещают между восковой заготовкой и

контура восстановленного зуба

(преждевременному контакту в

зубами-антагонистами при смыкании зубов моделей в положении

положении центральной окклюзии).

центральной окклюзии. Если целлофановую полоску мож-

При установке моделей особое

внимание следует уделить точному

расположению вершин бугров мо-

дели в соответствующих углублениях

межокклюзионного

отпечатка.

Вставлять модель в отпечатки на

воске нужно без усилия, чтобы не

исказить их. Если зубы моделей не

входят легко в восковые полости

Рис. 153 Устранение остатков гипса

Рис.

154. Методы определения окклюзионных контактов зубов-антагонистов на

оттиска, периферийные стенки по-

с модели перед установкой ее в

воске: при помощи цинкового стеарата (а), при помощи тонкой целлофановой

лостей следует расширить с по

артикулятор

полоски (б).

мощью скальпеля за пределы мак-

116

117

Рис. 155. Вершины бугров

восстановленных зубов расположены на одной линии с вершинами соседних

зубов. Ширина жевательной поверхности уже, чем максимальный щечно-

язычный размер зуба.

Рис. 156. Бугры и краевые выступы в

Рис. 157. Жевательные поверхности, на

но легко вынуть при сомкнутых зубах, значит контакта нет. Если

положении центральной окклюзии

которых правильно восстановлены

восковая заготовка контактирует с зубами-антагонистами, они

(соотношение челюстей по I классу).

контакты между буграми и ямками при

будут удерживать полоску (см. рис. 154). Целлофан можно также

Все вершины опорных бугров кон-

центральной окклюзии

(соотношение

поместить между зубами-антагонистами на любой стороне. При

тактируют с выступающими краями

челюстей по I классу). Вершины

зубов-антагонистов, за исключением

опорных бугров контактируют с

нормальном окклюзионном контакте этих зубов целлофановая

верхних мезиально-небных и нижних

противолежащими треугольными или

полоска будет удерживаться на месте. Если восковая модель имеет

дистально-щечных бугров, которые

центральными ямками.

преждевременный контакт (высокая), это не позволяет соседним

контактируют с противолежащими

зубам нормально смыкаться, и целлофановая полоска будет легко

центральными ямками.

вытаскиваться.

Выравнивание бугров. Вершины бугров восстановленных зубов

должны располагаться на одной линии с вершинами соседних зубов

с противолежащими центральными ямками (рис. 156). При контакте

при условии, что последние правильно выровнены

(рис.

155).

опорного бугра с двумя соседними краевыми выступами

Щечно-язычный размер жевательной поверхности должен быть

противолежащих зубов на мезиальной и дистальной поверхностях

меньше, чем полный щечно-язычный размер зуба (см. рис. 155).

вершины опорного бугра имеется две точки контакта. При

Высота бугров, глубина центральной ямки и уровень краевых

формировании поверхности восстанавливаемого зуба следует

выступов должны быть такими же, как у соседних зубов. Слишком

воспроизводить именно такую форму межбугрового соотношения.

высокие бугры и глубокие ямки способствуют возникновению

Разработано несколько теорий о порядке восстановления

препятствий и требуют более точных методов артикуляции.

контакта между опорными буграми и противолежащими цент-

Определенная высота бугров и глубина ямок необходимы для

ральными упорами в положении центральной окклюзии.

достижения стабильного межбугрового контакта, обеспечивающего

Контакт бугра и ямки. Согласно одной теории, рекомендуется

стабильность зубов, осевое распределение нагрузок и эффективное

создание треугольной ямки на мезиальной или дистальной

жевание. Плоские бугры функционально менее эффективны и

поверхности задних зубов. Опорные бугры, которые в противном

способствуют

развитию

нестабильности

терминальных

случае контактировали бы с краевыми выступами, будут

соотношений и неосевому распределению нагрузок.

контактировать с этими ямками. Считается, что при этом создается

Центральные упоры. В положении центральной окклюзии

более стабильное межбугровое соотношение

«зуб на зуб» и

вершины опорных бугров контактируют либо с краевыми вы-

исключается потенциальная возможность расклинивающего

ступами, либо с центральными ямками. Они называются «цент-

эффекта опорных бугров, контактирующих между краевыми

ральными упорами».

выступами соседних зубов (рис. 157).

Контакт бугра и краевого выступа. В нормальных зубных рядах

Контакт вершин бугров. Контакт между центральными упорами

при окклюзионном соотношении челюстей по I классу все опорные

и противолежащими опорными буграми в положении центральной

бугры контактируют с противолежащими краевыми выступами в

окклюзии можно создать, добившись контакта между вершинами

положении центральной окклюзии. Исключение составляют

опорных бугров и основанием противолежащих ямок или

мезиально-небные бугры верхних моляров и дис-тально-щечные

окклюзионной поверхностью противолежащих

бугры нижних моляров, которые контактируют

118

119

Рис.

161. Метод негативного оттиска.

Отпечатки первого моляра (а) и второго премоляра (б) верхней челюсти в размягченном воске. Отпечаток

Рис. 158. Точечные контакты при межбугровом смыкании зубов в положении

зуба очищают от воска, оставляя на негативном оттиске центральные точки контакта (в). Вершины

опорных бугров верхних зубов соответствуют центральным ямкам и краевым выступам нижних зубов.

центральной окклюзии (а). Участки плоскостных контактов при межбугровом

Центральная ямка и краевые выступы верхних зубов соответствуют вершинам опорных бугров нижних

смыкании зубов

(б).

зубов.

краевых выступов. Контакт может быть плоским

(рис.

158, б)

Тройной контакт (трехпунктный контакт). Центральный упор

или точечным (рис. 158, а).

может быть создан с помощью контакта опорных бугров со скатами

Свобода движения по центру. Основание ямки может быть

треугольных выступов, которые сходятся в центральной или

расширено в медиально-дистальном или щечно-язычном на-

треугольной ямке (рис. 160). Вершина бугра не контактирует с

правлении, что создает небольшой горизонтальный участок для

основанием ямки. Это называется «трехпунктным контактом» или

движения вершины опорного бугра

(рис.

159). Это создает

«тройным контактом». При включении микропротезов в

«свободу движений по центру» и позволяет нижней челюсти

функциональную окклюзионную систему следует знать различные

свободно перемещаться между положениями центрального со-

способы создания центральных упоров. Могут использоваться

отношения и центральной окклюзии, а также немного вперед и в

любые методы, если они удовлетворяют критериям, указанным в

сторону по отношению к положению центрального соотношения.

главе

3. Часто бугры противолежащих здоровых зубов не

соответствуют оптимальному соотношению челюстей по I классу,

соответственно им следует располагать противолежащие

центральные упоры.

Восковое моделирование (метод негативного оттиска). Это

метод, с помощью которого зубы противолежащей модели сма-

зывают и вдавливают в размягченный воск, покрывающий пре-

парируемые зубы. При размыкании зубов остается негативный

оттиск окклюзионной поверхности на воске (рис. 161). Избыток

воска, окружающий этот оттиск, снимают, оставляя нужные

участки контакта. Отпечатки вершин противолежащих опорных

бугров соответствуют контактам смоделированного протеза.

Основания ямок и краевых выступов отпечатка соответствуют

вершинам опорных бугров протеза. Опорные бугры, ямки и

краевые выступы восстанавливаемых зубов формируются так,

чтобы центральные упоры остались интактными. Высота и контуры

неопорных бугров дополнительно формируют из воска. Контуры

Рис. 159. Свобода движе-

Рис. 160. Жевательные поверхности зубов, на

межпроксимальных, щечных и язычных поверхностей зубов также

ний по центру.

которых восстановлены «тройные» или «трех-

формируют из воска.

пунктные» контакты при центральной окклю-

Скольжение по центру. Модели перемещают между положе-

зии.

ниями центрального соотношения и центральной окклюзии, до-

120

121

Рис. 164. Относительные траектории движения опорных бугров зубов-антаго-

нистов

(соотношение челюстей по I классу)

(а). Правое, направляемое клыками,

Рис.

162. Направляющая функция передних зубов при рабочем движении и

рабочее движение (б). Щечные бугры нижних зубов проходят между краями и по

при выдвижении нижней челюсти вперед обеспечивает размыкание контакта

бороздкам щечных бугров верхних зубов.

между пломбой и задними зубами.

биваясь контакта при так называемом скольжении по центру.

смоделировать, чтобы обеспечить прохождение противолежащих

Преждевременные контакты на воске следует устранить, оставляя

бугров по бороздкам и между выступами (рис. 164). На направ-

центральные упоры интактными.

ление этих траекторий в горизонтальной плоскости при лате-

Выдвижение вперед и боковые движения (факторы окклюзии).

ральных движениях влияют расстояние между суставными го-

Модели можно перемещать, имитируя выдвигающее, боковое и

ловками, расстояние между каждым зубом и вертикальной осью его

латерально-выдвигающее движения нижней челюсти из положения

вращения, движение Беннетта и суставной путь (см. рис.252).

центральной окклюзии. Во время этих движений следует устранять

Полурегулируемые или упрощенные артикуляторы не позво-

нежелательные контакты при рабочем и нерабочем движениях и

ляют точно воспроизвести эти факторы. Этого можно достигнуть

при выдвижении нижней челюсти вперед до тех пор, пока не

только при использовании сложных универсальных арти-куляторов.

восстановится естественный резцовый путь или рабочая

Возникновение препятствий из-за неточного воспроизведения этих

направляющая функция, обеспечивающая размыкание задних зубов

факторов можно избежать с помощью моделирования из воска

(рис. 162).

более низких бугров с более плоскими выступами и более

Центральные упоры вельзя устранять. Взаимодействие рез-

широкими бороздками. При восстановлении единичных зубов для

цового пути при выдвижении нижней челюсти вперед и рабочей

того, чтобы они гармонично вошли в функциональную

направляющей функции с суставным путем обеспечивает раз-

окклюзионную систему, нежелательные рабочие и нерабочие

мыкание задних зубов. Это «факторы окклюзии», которые влияют

контакты и контакты при выдвигающем движении нижней челюсти

на вертикальные траектории движения задних зубов (рис. 163).

следует снимать до тех пор, пока на моделях интактных зубов не

Зная относительные траектории движения противолежащих

будут получены естественные рабочая направляющая функция и

опорных бугров, окклюзионные поверхности из воска можно так

резцовый

путь.

Суставной

путь,

воспроизводимый

полурегулируемыми артикуляторами, может поддерживать

размыкание задних зубов в то время, как рабочая направляющая

функция и резцовый путь обеспечивают их размыкание. При

соотношении челюстей по I подклассу II класса или по III классу

восстановленные зубы не должны мешать существующим рабочей

направляющей функции и резцовому пути. Движения нижней

челюсти вперед и в стороны должны направляться контактом вновь

восстановленных зубов, за исключением тех случаев, когда эту

функцию выполняют другие зубы. Чем точнее метод артикуляции,

тем меньшее число нарушений окклюзии будет возникать в

результате

восстановления

зубов.

Полурегулируемые

Рис.

163. Взаимодействие резцового и суставного путей обеспечивает разъ-

артикуляторы могут использоваться

единение задних зубов

(факторы окклюзии).

123

122

изводится окончательная обработка восковой модели. Перед

выполнением каждого этапа установленные в артикуляторе модели

перемещают в положение центрального соотношения, а также в

выдвинутое вперед, боковое и латерально-переднее положения. Во

время этих движений контролируется и при необходимости

корригируется прохождение противолежащих бугров между

восковыми конусами, выступами бугров, треугольными выступами

и основными бороздками

(см. рис.

165).

Отливка. После окончательного воскового моделирования

жевательных поверхностей следует принять все меры, чтобы

исключить их искажение во время отливки освобождения детали от

огнеупорной массы. После точной отливки восстановительного

Рис.

165. Метод добавления воска.

элемента его можно установить на модель для проверки окклюзии

Поэтапное восстановление жевательной поверхности

(а). Прохождение краев и вершин

на артикуляторе. При этом устраняют любые возникшие при

щечных бугров нижних зубов между щечными буграми верхних зубов при направляемом

клыками рабочем движении нижней челюсти (б).

отливке ошибки, литые детали протеза полируют, оставляя

интактными окклюзионные контакты. Некоторые врачи

при восстановлении единичных зубов и небольших мостов. При-

предпочитают производить шлифовку струей песка, чтобы

боры, имитирующие движения нижней челюсти между положе-

исключить сошлифовывание окклюзионных контактов.

ниями центрального соотношения и центральной окклюзии, об-

легчают устранение преждевременных контактов при центральном

соотношении. Нарушения окклюзии, возникающие из-за ошибок

Металлокерамические протезы

при воспроизведении суставного пути, движения Бен-нетта и

расстояния между суставными головками, могут быть выявлены и

Выше обсуждались этапы изготовления литых конструкций

устранены при окончательной примерке протезов в полости рта.

протезов с металлическими жевательными поверхностями. Же-

Метод добавления воска. Этот метод заключается в ступен-

вательные поверхности металлокерамических протезов могут быть

чатом моделировании воском анатомических элементов жева-

выполнены полностью из фарфора; в других случаях центральные

тельной поверхности. Для этой цели накладывают восковые конуса

упоры отливают из металла, а остальную часть жевательной

и с их помощью получают отпечатки контактов желаемой высоты и

поверхности

— из фарфора. Фарфор спекают с металлической

расположение опорных и неопорных бугров. Путем добавления

отливкой после того, как устанавливают путем ее проверки во рту,

воска формируют центральные упоры, контактирующие с

что она имеет правильный контур и толщину. Конструкции протеза

противолежащими опорными буграми. Затем таким же путем

требуют минимальной толщины металла— около

0,5 мм и

формируют выступы бугров, краевые выступы, осевые (наружные)

минимальной толщины фарфора — около 1 мм. Фарфор должен

контуры, треугольные выступы и основные бороздки (рис. 165,

иметь однородную толщину; кроме того, он более прочен, если

166).

покрывает все жевательные поверхности, а также окружающие их

Далее с помощью воска моделируются межпроксимальные и

осевые щечные, язычные и межзубные стенки, «окружая» таким

осевые поверхности, дополнительные бороздки, после чего про-

образом литую часть протеза. Металлические части протеза,

непокрытые фарфором, следует отливать в виде воротников, что

упрочняет их жесткость. Фарфор наносят на металл с увеличением

контура жевательной поверхности, а затем сошлифовывают в

артикуляторе до нормального контакта. Окклюзионные контакты

проверяют при помощи копировальной бумаги. Этот метод

позволяет получить оптимальную жевательную поверхность, хотя

он предоставляет меньшие возможности осуществлять контроль за

Рис. 166. Анатомические обра-

отдельными деталями, чем метод формирования жевательной

зования жевательной поверхности

поверхности на воске. Фарфоровые окклюзионные поверхности

зуба:

следует глазуровать после проверки окклюзии во рту.

1

— вершины бугров; 2 — треугольные

выступы;

3

— края бугров; 4 — краевые

Неглазурованный фарфор обладает большой абразивностью и

выступы.

может привести к истиранию эмали или золотых коронок зубов-

антагонистов.

124

125

Примерка протезов

Примерка протезов во рту требует особого внимания. На этом

этапе необходимо устранить все нарушения окклюзии, возникшие в

результате использования упрощенных артикуляторов. Нарушения

окклюзии на жевательных поверхностях золотых коронок можно

устранить во время примерки до их облицовки. При примерке

металлокерамических протезов следует проверить соотношение

Рис.

167. Преждевременный контакт при

противолежащих бугров и металлической части в терминальном и

центральной окклюзии

(высокая пломба)

(а). Одновременный межбугровый

эксцентричном положениях для того, чтобы убедиться, что имеется

контакт всех зубов

(при соотношении челюстей по I классу)

(б).

достаточно места для фарфора. Нарушения окклюзии на

фарфоровой поверхности можно устранить при повторном визите к

бочем движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед.

врачу. При этом необходимо проверить высоту краевых выступов,

Когда новый протез помещают в полость рта, восстановленный зуб

точки контакта между зубами, межзубные пространства, щечно-

может препятствовать контакту других зубов, и больной ощущает

язычный и внутренний контуры восстанавливаемых зубов. Затем

«высокий» зуб. Он может казаться

«высоким» в положении

нужно проверить смыкание челюстей в положении центральной

центрального соотношения или центральной окклюзии, в рабочем,

окклюзии, центрального соотношения, при рабочем и нерабочем

нерабочем и выдвинутом положениях нижней челюсти. Следует

движениях и при выдвижении нижней челюсти вперед. Если до

различать терминальные и эксцентричные контакты

«высокой»

препарирования зуба контакты с противолежащими зубами были

пломбы; это дает возможность устранить нежелательные

благоприятны, при фиксации протеза может потребоваться лишь

преждевременные контакты и окклюзион-ные препятствия путем

выборочное сошлифовывание. В тех же случаях, когда

выборочного сошлифовывания, оставив нетронутыми нужные

противолежащие

жевательные

поверхности

имеют

контакты в положении центральной окклюзии.

несбалансированное соотношение с поверхностью протеза,

Контакт в положении центральной окклюзии. Больного следует

возникает необходимость избирательного сошлифовывания как

попросить выполнить произвольные движения нижней челюсти

естественных, так и искусственных зубов для устранения

вверх и вниз вдоль произвольной траектории закрывания. Если

нарушений окклюзии. Больному следует сообщить об этом до

восстановленный зуб препятствует смыканию окружающих зубов в

примерки протеза, чтобы у него не создалось впечатления, что

положении центральной окклюзии, контактные поверхности

остальные зубы подгоняются под восстанавливаемые.

вершин бугров, ямок или краевых выступов снимают до тех пор,

пока не удается достигнуть одновременного контакта между

Коррекция окклюзии путем

протезами и всеми центральными упорами противолежащих зубов

избирательного сошлифовывания

(рис. 167).

Копировальная бумага и целлофановые полоски помогают

Избирательное сошлифовывание — это не то же самое, что

определить точки контакта между зубами или их отсутствие.

«точечное» сошлифовывание. При точечном сошлифовывании

Необходимо принять все меры для сохранения центральных упоров.

устраняют следы копировальной бумаги до тех пор, пока больной

Вершины опорных бугров должны иметь стабильную опору, а не

перестанет ощущать во рту

«высокий» зуб. В результате этой

контактировать с одной наклонной плоскостью в положении

процедуры восстановленный зуб может оказаться вне функции и

центральной окклюзии. Однако если противолежащие бугры или

вне контакта. Это увеличивает возможность возникновения

ямки находятся в неблагоприятном соотношении или если эти

нестабильных терминальных соотношений и утраты высоты

соотношения не были откорректированы до препарирования зуба,

окклюзии. Кроме того, это способствует чрезмерному выдвижению

не всегда удается полностью устранить серьезные препятствия без

из лунок противолежащих зубов, что может быть причиной

сошлифовывания некоторых центральных упоров.

возникновения преждевременных контактов или буг-ровых

Преждеврееменные контакты при центральном соотношении и

препятствий. Целью выборочного сошлифовывания должно быть

при скольжении по центру. Нижнюю челюсть следует перемещать в

выполнение принципов, изложенных в главе 3. Следует добиваться

ее

терминальном шарнирном соотношении до точки

одновременного стабильного контакта опорных бугров с

первоначального контакта в положении центрального соотношения.

противолежащими ямками или краевыми выступами; при этом не

Этот контакт и последующее скольжение в положение центральной

должно быть преждевременных контактов в положении

окклюзии следует зарегистрировать с помощью ко-

центрального соотношения и препятствий при рабочем и нера-

126

127

Рис. 170. Преждевременные контакты

зубов-антагонистов при центральном соотношении заставляют нижнюю челюсть

скользить вперед и в сторону щек (а). Устранение преждевременного контакта

Рис.

168. Преждевременные контакты при центральном соотношении проис-

избирательным сошлифовыванием (контакты центральной окклюзии у основания

ходят на мезиальных скатах верхних и дистальных скатах нижних зубов (при

ямки и на вершине опорного бугра не сошлифовывают)

(б).

соотношении челюстей по I классу)

(а). Преждевременный контакт при цен-

ГЦ — щечный; Я — язычный.

тральном соотношении

(б). Преждевременный контакт устранен

(в).

ду мезиально-щечными скатами небных бугров и наклонными

пировальной бумаги. Контакты в положении центральной окклюзии

выступами верхних зубов и дистально-язычными скатами щечных

можно отметить копировальной бумагой одного цвета, а

бугров нижних зубов. Контактировать могут также вершины и

преждевременные контакты при центральном соотношении

—

выступы опорных бугров и скаты зубов-антагонистов. Уг-

другого. Преждевременные контакты при центральном соотно-

лообразная форма зубных дуг при скольжении вперед обуслов-

шении обычно происходят на мезиальных скатах верхних зубов и

ливает контакт на внутренних скатах опорных бугров. По воз-

дистальных скатах нижних зубов. «Скольжение по центру» может

можности сошлифовывание следует проводить на скатах бугров по

происходить вперед, вперед и в сторону щеки или вперед и в

направлению к ямке или краевому выступу, а вершины опорных

сторону языка (рис. 168, а, б, в).

бугров лучше не трогать. Центральный упор у основания ямки

«Скольжение по центру» вперед. Обычные точки контакта при

также не следует сошлифовывать. На рис. 169, б показан момент

прямом

«скольжении по центру» показаны на рис.

169

(при

сошлифовывания мезиально-щечного ската верхнего наклонного

соотношении челюстей по I классу). Контакты возникают меж-

выступа, что значительно расширяет ямку.

«Скольжение по центру» вперед и в сторону щеки. Контакты,

заставляющие нижнюю челюсть скользить вперед и в сторону

щеки, показаны на рис. 170. При этом контакт происходит между

мезиально-щечными скатами мезиально-небных бугров и

наклонными выступами верхних зубов и дистально-язычными

скатами щечных бугров нижних зубов. Во избежание возможной

утраты контакта нижних опорных бугров мезиально-щеч-ные скаты

верхних бугров сошлифовывают по направлению к ямке, но без

устранения контакта в основании ямки в положении центральной

окклюзии.

«Скольжение по центру» вперед и в сторону языка. Сколь-

жение нижней челюсти вперед и в сторону языка могут вызывать

контакты, показанные «рис. 171. Мезиально-небный скат небного

Рис.

169. Преждевременные контакты в

бугра верхнего зуба контактирует с дистально-щечным скатом

положении центрального соотношения,

язычного бугра нижнего зуба. Это скольжение можно устранить

возникающие при скольжении по центру

нижней челюсти прямо вперед

(а).

путем сошлифовывания щечного ската язычного бугра нижнего

Устранение преждевременного контакта

зуба, сохраняя интактным опорный бугор противолежащего

путем сошлифовывания ската по направлению к ямке. Дно ямки и

верхнего зуба.

противолежащий опорный бугор не сошлифовывают (б). Д — дистальный, М —

Контакты на рабочей стороне. Перед цементированием протеза

мезиальный.

необходимо проверить рабочую направляющую функцию

128

9—1247

129

Рис. 171. Преждевременные контакты зубов-антагонистов при центральном со-

отношении заставляют нижнюю челюсть скользить вперед и в сторону языка (а).

Устранение преждевременного контакта избирательным сошлифовыва-нием

(б).

Основание ямки и вершина противолежащего опорного бугра

Рис. 173. Препятствия при выдвижении нижней челюсти вперед.

не сошлифовываются.

Препятствие при выдвижении нижней челюсти вперед

(а). Устранение бугрового препятствия и

восстановление резцового пути

— при выдвижении нижней челюсти вперед

(б). Направление

Щ — щечный; Я — язычный.

относительных траекторий движений противолежащих опорных бугров при выдвижении нижней челюсти

вперед и возможные при этом точки контакта. Ди-стальные скаты верхних зубов контактируют с

мезиальными скатами нижних зубов. Наружные скаты опорных бугров у вершины или края обычно

зубов. Если в результате фиксации протеза образуется рабочее

контактируют с внутренними скатами неопорных бугров у центральной канавки

(при соотношении

препятствие, его следует сошлифовывать до восстановления

челюстей по

I классу) (в).

первоначальной рабочей направляющей функции

(рис.

172).

Контакты на рабочей стороне отличают от контактов при цент-

бугров верхних зубов (см. рис.

172). Устранение рабочих пре-

ральной окклюзии с помощью копировальной бумаги разного

пятствий достигается избирательным сошлифовыванием одних

цвета. Контакты, создающие рабочее препятствие

(при соотно-

лишь скатов неопорных бугров. Сошлифовывание проводят на

шении челюстей по I классу), показаны на рис.

172. Рабочие

небных скатах щечных бугров верхних зубов и щечных скатах

препятствия возникают между внутренними скатами неопорных

язычных бугров нижних зубов.

бугров и наружними скатами опорных бугров. Небные скаты

Контакты при выдвижении нижней челюсти вперед. Направ-

щечных бугров верхних зубов контактируют со щечными скатами

ляющую функцию зубов при выдвижении нижней челюсти вперед

щечных бугров нижних зубов. Щечные скаты язычных бугров

следует проверить до и после окончательной фиксации протеза во

нижних зубов контактируют с небными скатами небных

рту. Если восстановленный зуб нарушает резцовый путь при

выдвижении нижней челюсти, то препятствующие контакты

необходимо сошлифовывать до восстановления первоначальной

направляющей функции зубов. Контакты при центральной

окклюзии оставляют интактными. При отсутствии резцового пути,

например при соотношении по III классу, открытом прикусе или

при осложненном соотношении челюстей по I подклассу II класса,

восстановленные зубы не должны препятствовать первоначальным

контактам при выдвижении нижней челюсти вперед из положения

центральной окклюзии. Использование копировальной бумаги

разных цветов поможет отличить контакты при центральной

окклюзии от контактов, препятствующих выдвижению нижней

челюсти. Контакты, возникающие при выдвижении нижней

челюсти вперед при соотношении челюстей по I классу, показаны

на рис. 173. Они происходят на дистальных скатах верхних зубов и

Рис. 172. Рабочие препятствия.

мезиальных скатах нижних зубов. Избирательное сошлифовывание,

Рабочее препятствие (а). Сошлифовывание бугра, образующего рабочее препятствие, и восстановление

клыкового пути (б). Направление относительных траекторий движения противолежащих опорных бугров

необходимое для устранения таких препятствий, выполняется на

при рабочем движении нижней челюсти и возможные точки контакта зубов рабочей стороны

скатах неопорных бугров. Вершины и бугровые выступы опорных

(соотношение челюстей по I -классу). Наружные скаты опорных бугров контактируют с внутренними

скатами неопорных бугров (в).

бугров не следует сошлифовывать. В этом случае

(см. рис. 173)

131

130

ров по направлению к ямкам или краевым выступам, а не у вершин

или выступов опорных бугров. Это эффективно расширяет ямку.

Чтобы избежать контакта вершин бугров в одной наклонной

плоскости в положении центральной окклюзии, в процессе

избирательного сошлифовывания на скатах бугров можно

сформировать опорные пункты. В результате можно получить

площадь контакта в ямке или на краевом выступе, создающую

некоторую свободу движений в мезио-дистальном и щечно-

язычном направлениях.

В этом разделе были рассмотрены контакты при соотношении

челюстей по I классу. Другие соотношения и незначительные

отклонения в положении зубов в рамках этого класса потребуют

Рис. 174. Нерабочие препятствия.

соответствующей модификации. Однако описанные общие

Нерабочее препятствие (а). Устранение бугрового препятствия и восстановление контра-латеральной

принципы и направление наклона поверхностей бугров при

рабочей направляющей функции (б ) . Направление относительных траекторий движения опорных бугров

при их нерабочем соотношении и возможные точки нерабочего контакта. Контакты возникают между

преждевременных или эксцентричных контактах остаются

внутренними скатами противолежащих

опорных бугров

(в).

одинаковыми для большинства соотношений, если отсутствуют

серьезные нарушения окклюзии или боковой перекрестный прикус.

Рассмотрение проблемы окклюзионного равновесия сводилось к

сошлифовываются дистально-небные скаты щечных бугров верх-

тому, что восстанавливаемые зубы должны войти в

них зубов и мезиально-щечные скаты язычных бугров нижних

функциональную систему окклюзии на фоне благоприятной

зубов, а центральные упоры в центральной ямке или на краевых

адаптации нервно-мышечной системы к данной форме окклюзии.

выступах остаются интактными.

Восстановленные зубы не должны вызывать нарушений окклюзии,

Контакты на нерабочей стороне. До окончательной фиксации

которые могут превысить адаптационную способность организма и

протеза следует попросить больного выполнить рабочее движение

привести к развитию дисфункции нижней челюсти со всеми

нижней челюсти в противоположную сторону. Возникающий во

вытекающими отсюда последствиями. В этом случае трудно

время этого движения нерабочий контакт на восстановленных

переоценить рациональный подход к обеспечению нормальных

зубах необходимо сошлифовывать до тех пор, пока ранее

окклюзионных соотношений, что должно быть непременным

существовавшие контакты рабочей направляющей функции на

условием любой манипуляции при восстановлении зубов. Однако

противоположной стороне не будут вновь восстановлены.

рациональность применения избирательного сошлифовывания для

Нерабочие контакты можно отличать от контактов при центральной

восстановления окклюзии в качестве лечебного метода

окклюзии с помощью копировальной бумаги разных цветов.

корригирования в случаях дисфункции нижней челюсти и

Избирательное сошлифовывание производят на язычных скатах

травматической окклюзии сомнительна. Эти вопросы будут

щечных бугров нижних зубов и противолежащих щечных скатах

обсуждаться в главах

7 и

8. Формирование поверхностей

небных бугров верхних зубов (рис. 174). При сошли-фовывании

восстановленных зубов является адекватным способом изучения

нерабочих препятствий снимают внутренние скаты опорных

принципов избирательного сошлифовывания. Прежде чем пытаться

бугров, всячески избегая нарушения контактов при центральной

корректировать

выраженные окклюзионные расстройства,

окклюзии.

необходимо познакомиться со специальной литературой,

Общие аспекты избирательного сошлифовывания. В некоторых

посвященной этому вопросу и осознать все трудности и потен-

случаях при наличии нерабочих препятствий или скольжения

циальные опасности этого метода.

нижней челюсти по центру вперед и в сторону языка или щеки

невозможно устранить нарушения окклюзии без утраты

центрального упора. Если нет возможности избежать сошлифо-

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЕДИНИЧНЫХ ПЕРЕДНИХ ЗУБОВ

вывания вершины опорного бугра, то лучше, если это будет вер-

шина небного бугра верхнего зуба, а не щечного бугра нижнего

Перед началом препарирования зубов и выбором способа их

зуба. Контакт одного щечного бугра нижнего зуба с проти-

восстановления нужно проверить и понять существующую схему

волежащей центральной ямкой или краевым выступом потен-

резцового пути. Следует обратить внимание на контакты зубов в

циально более устойчив, чем контакт одного небного бугра

положении центральной окклюзии, а также контакты при

верхнего зуба с центральной ямкой или краевым выступом нижнего

выдвижении нижней челюсти до положения, при котором резцы

зуба. Наиболее целесообразно сошлифовывать скаты буг-

смыкаются край в край (рис. 175).

132

133

Рис. 177. Соотношение резцов по II классу и резцовый путь при выдвижении

нижней челюсти вперед.

Рис. 175. Резцовый путь при выдвижении нижней челюсти вперед.

Контакт центральных и боковых резцов при

выдвижении нижней челюсти вперед

Скользящее контактное соотношение резцового пути может

осуществляться только центральными резцами, центральными и

боковыми резцами или всеми передними зубами вместе. Контакт

происходит между небными поверхностями верхних центральных и

боковых резцов и клыков и щечно-резцовым углом нижних

центральных и боковых резцов и клыков.

Рис. 178. Соотношение

При соотношении резцов по I классу резцовый путь обычно

резцов по II подклассу II класса и резцовый путь при выдвижении нижней

быстрый и плоский (рис. 176).

челюсти вперед.

При соотношении резцов по I подклассу II класса резцовый

путь задерживается или вообще отсутствует (рис. 177).

При соотношении резцов по II подклассу II класса резцовый

путь обычно быстрый и очень крутой. При таком соотношении

верхние боковые резцы часто перекрывают верхние центральные

резцы. Таким образом, резцовый путь осуществляется одними

центральными резцами (рис. 178).

При соотношении резцов по III классу иногда наблюдается

горизонтальный резцовый путь на небольшое расстояние, в то

время как края верхних и нижних резцов остаются в скользя-

Рис. 179. Соотношение резцов по I I I классу и соотношение зубов при выдви-

жении нижней челюсти вперед.

щем контакте (рис. 179). В более серьезных случаях резцовый путь

отсутствует вообще, так как в положении центральной окклюзии

нижние резцы занимают более переднее положение, чем верхние.

Контакты при рабочем движении нижней челюсти

В большинстве случаев при рабочем движении наблюдаются

скользящие контакты клыков. Поэтому требует особого внимания

Рис. 176. Соотношение резцов по I классу и резцовый путь при выдвижении

восстановление единичных клыков. Первоначальную рабо-

нижней челюсти вперед.

134

135