Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 4

3. Определите степень истирания зубов.

резцов по I классу или по II подклассу II класса резцовый путь при

выдвижении нижней челюсти вперед обычно обеспечивает

4. Определите наличие подвижности зубов.

размыкание задних зубов. Контакты задних зубов при выдвижении

5. Определите окклюзионную высоту, окклюзионные, плоско-

нижней челюсти вперед, которые не сочетаются гармонично с

сти, высоту покоя, межокклюзионное поле (пространство), а также

резцовым или суставным путем, можно считать препятствиями

минимальную речевую высоту.

движению нижней челюсти вперед и рассматривать как

6. Определите число и характер контактов задних зубов и

потенциально вредные. При выдвижении нижней челюсти вперед

соотношение резцов в положении центральной окклюзии.

7. Определите характер контакта зубов при центральном со-

контакты задних зубов обычно происходят между дистальными

скатами верхних зубов и мезиальными скатами нижних зубов (рис.

отношении челюстей и при скольжении нижней челюсти из по-

ложения центрального соотношения в положение центральной

106).

окклюзии.

8. Определите характер контакта зубов на рабочей стороне во

Латерально-выдвигающие движения нижней челюсти

время рабочих движений нижней челюсти из положения

Обследуйте контакты зубов при латерально-выдвигающем

центральной окклюзии.

движении нижней челюсти. Траектория этого движения лежит

9. Определите характер контакта зубов на нерабочей стороне во

между движением нижней челюсти в сторону и ее выдвижением

время рабочих движений нижней челюсти из положения

вперед. В случаях, когда резцовый путь обеспечивает размыкание

центральной окклюзии.

задних зубов, латерально-выдвигающие движения нижней челюсти

10. Определите характер контакта зубов при выдвижении

исправляются клыками, центральными и боковыми резцами

нижней челюсти вперед и при ее латерально-выдвигающих дви-

рабочей стороны (рис. 107, а). Если при латерально-выдвигающем

жениях из положения центральной окклюзии.

движении нижней челюсти контактируют задние зубы, то контакт

11. При необходимости установите в артикулятор диагности-

происходит между мезиально-щечными скатами щечных бугров

ческие модели (см. главы 5 и 6).

нижних зубов и дистально-небными скатами щечных бугров

12. При необходимости проведите пальпацию жевательных

верхних зубов (рис. 107, б) или дис-тально-небные скаты небных

мышц (см. главу 8).

бугров верхних зубов могут контактировать с мезияльно-щечными

скатами язычных бугров нижних зубов (рис. 107, в).

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

ОБСЛЕДОВАНИЮ СОСТОЯНИЯ ОККЛЮЗИИ

1. Определите число и положение зубов в каждой дуге.

2. Определите расположение и ориентацию зубов в каждой Дуге.

Рис.

107. Латерально-выдвигающее движение нижней челюсти.

Резцовый путь обеспечивает размыкание задних зубов при движении нижней челюсти в сторону

и вперед

(а). Возможные контакты зубов при латерально-выдвигающем движении нижней челюсти.

Стрелки показывают относительные траектории движения вершин опорных бугров, зубов-антагонистов

(б, в).

86

ГЛАВА 3

ТРЕБОВАНИЯ К ОККЛЮЗИИ

ПРИ ВОССТАНОВЛЕНИИ ЗУБОВ

Идеальные требования к

окклюзии при восстановлении зубов

Восстановление кариозных, разрушенных или отсутствующих

зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы

гармонично функционировали в существующей жевательной

Рис. 108. Компоненты окклюзии. ЦО — центральная окклюзия; ПП — положение покоя

(а).

системе и не требовали усилий для приспособления этой системы к

ЦС — центральное соотношение (б). Рабочие и нерабочие контакты зубов (в). Контакты зубов при

ним.

выдвижении нижней челюсти вперед (г).

зия, центральное соотношение, рабочие и нерабочие контакты

Восстановление единичных зубов

зубов и их контакты при выдвижении нижней челюсти вперед,

В тех случаях, когда имеется стабильная бессимптомная ок-

можно добиться такого восстановления единичных зубов, при

клюзия, восстановление должно производиться так, чтобы вос-

котором они будут гармонично функционировать при сущест-

становленные зубы гармонично функционировали при сущест-

вующей системе терминальных взаимоотношений между зубными

вовавших до этого соотношениях зубов и их направляющих

рядами и эксцентричных направляющих функций (рис. 108).

функциях. Это правило применимо к большинству случаев

обычного консервативного

(восстановительного) лечения еди-

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАДНИХ

ничных зубов.

ЗУБОВ (ИДЕАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ)

Восстановление нескольких зубов

Центральная окклюзия

В тех случаях, когда разрушение или утрата зубов привели к

При смыкании челюстей в положении центральной окклюзии

нарушению окклюзии, необходимо восстановить утраченные

должен осуществляться одновременный контакт восстановленного

функциональные компоненты окклюзии. При этом производится

зуба и всех остальных зубов-антагонистов. Опорные

восстановление нескольких зубов. Их следует восстанавливать так,

чтобы они могли гармонично функционировать при физио-

логических соотношениях челюстей и направляющих их функциях.

Идеальные требования к

восстановлению единичных зубов

В настоящее время для восстановления или замещения еди-

ничных зубов в большинстве случаев используются компози-

ционные пломбировочные материалы, амальгамы, вкладки, на-

кладки, коронки и небольшие мостовидные протезы. Если вос-

становление проводится при наличии стабильной бессимптомной

окклюзии, не следует пытаться ее изменить. Если внимательно

Рис.

109. Оптимальные контакты опорных бугров с краевыми выступами и

изучить такие компоненты окклюзии, как центральная окклю-

центральными ямками зубов-антагонистов (окклюзия по I классу).

88

89

Рис. 110. Силы на-

Рис.

113. Увеличенные контуры вос-

правленные вдоль

становленного зуба, являющиеся при-

оси.

чиной преждевременного контакта в

положении центральной окклюзии

(высокая пломба).

Влияние контакта на

наклонную плоскость

При центральной окклюзии противолежащий опорный бугор не

должен контактировать с одной наклонной плоскостью (рис. 112).

Рис. 112. Направление

Это приводит к передаче окклюзионных нагрузок в неосевом

сил, возникающих в

направлении. Неосевые нагрузки могут быть причиной

результате контакта с

подвижности зубов, давления на щечные, язычные и межкорневые

одной наклонной пло-

скостью.

удерживающие ткани и последующей утраты стабильности

Рис.

111. Стабильное положение

терминального соотношения челюстей.

челюстей.

Увеличенные контуры восстановленных зубов

бугры восстановленных зубов должны контактировать с ямками

Контуры восстановленных зубов не должны быть увеличен-

или краевыми выступами одноименных зубов. Небные бугры

ными. Это может быть причиной преждевременного контакта в

верхних моляров и премоляров контактируют с центральными

положении центральной окклюзии, известного под названием

ямками или краевыми выступами нижних моляров и премоляров.

«высокая пломба». Появление нового преждевременного контакта

Щечные бугры нижних моляров и премоляров контактируют с

может вызвать функциональную деятельность, повышенную

центральными ямками или краевыми выступами верхних моляров и

чувствительность, боль или подвижность зуба. В иных случаях

премоляров (рис. 109).

преждевременный контакт в положении центральной окклюзии

может стать причиной возникновения обходного пути при

закрывающем движении нижней челюсти или «столкновения и

Силы, направленные вдоль оси

скольжения» в более удобное положение межбугрового смыкания

зубов. Это может привести к повышению мышечного тонуса и

Контакт опорных бугров и противолежащих ямок или краевых

смещению суставных головок (рис. 113).

выступов обеспечивает передачу вертикальных окклюзион-ных

нагрузок вдоль длинных осей зубов (рис. ПО).

Уменьшенные контуры восстановленных зубов

Контуры восстановленных зубов не должны быть уменьшен-

Стабильность зубов

ными. Это приводит к утрате контакта с зубом-антагонистом в

положении центральной окклюзии. Кроме того, это может по-

При осевом направлении окклюзионных нагрузок стабильность

зубов увеличивается и сводит к минимуму разрушающее

служить причиной смещения положения зубов в результате вы-

движения из лунок неодноименных противолежащих зубов и

воздействие этих нагрузок на удерживающие зубы ткани.

расшатывания и наклона соседних зубов. Отдаленными резуль-

Стабильное соотношение челюстей

Плотное межбугровое смыкание задних зубов обеспечивает

стабильность терминального соотношения челюстей

(рис.

111).

Если все задние зубы постепенно восстанавливаются с помощью

больших плоских амальгамовых пломб, стабильность терми-

нального межбугрового смыкания зубов будет утрачена (см. рис.

Рис. 114. Уменьшенные контуры восстановленного зуба, являющиеся причиной

недостаточного контакта с зубом-антагонистом в положении центральной ок-

114).

клюзии (а). Выдвижение из лунок и наклон противолежащих и соседних зубов из-

за уменьшенного контура восстановленных зубов (б).

90

91

Контакты при выдвижении нижней челюсти вперед

Восстановленные зубы не должны мешать направляющей

функции зубов при выдвижении нижней челюсти вперед. Если

вновь восстановленный зуб направляет выдвижение нижней че-

люсти вперед, он может служить препятствием этому выдвижению

(рис. 118).

Рис. 115. Преждевременный

Влияние преждевременного

контакт при Рис. 116. Рабочее бугровое пре-

центральном соотношении.

пятствие.

контакта или бугрового препятствия

Создаваемые восстановленными зубами преждевременные

татами такого процесса являются постепенная утрата верти-

контакты или бугровые препятствия могут стать источником и

кального размера окклюзии,

«разрушение заднего прикуса» и

местом нефункциональной деятельности, в результате которой

перегрузка тканей пародонта (рис. 114).

могут возникнуть боль, расширение периодонтальной щели, по-

движность зубов, истирание или разрушение восстановленного

Центральное соотношение

зуба. Это также может быть причиной возникновения обходного

пути вокруг препятствия при закрывающем движении нижней

Восстановленные зубы не должны создавать преждевременные

челюсти или «столкновения и скольжения» в более удобное по-

контакты в положении центрального соотношения. Даже если они

ложение межбугрового смыкания зубов. Вокруг таких контактов

ранее существовали и было принято решение их не устранять,

может развиться избегающая рефлекторная форма движения. В

восстановленные зубы не должны создавать дополнительные

конечном счете это приводит к повышению мышечного тонуса,

преждевременные контакты в положении центрального

возникновению болевых ощущений, скованности, ограничению

соотношения (рис. 115).

движений, смещению суставных головок или любым другим

симптомам дисфункции нижней челюсти.

Контакты на рабочей стороне

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПЕРЕДНИХ

Во время рабочего движения из положения центральной ок-

клюзии восстановленные зубы не должны служить препятствием

ЗУБОВ (ИДЕАЛЬНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ)

для существующего направляемого зубами рабочего движения

Восстановленные передние зубы должны гармонично функ-

независимо от того, чем оно направляется —клыками или группой

ционировать при существующей схеме резцового пути при вы-

зубов. Если восстановленные зубы участвуют в направлении

движении нижней челюсти вперед и рабочей направляющей

рабочего движения нижней челюсти, они могут действовать как

функции.

рабочие препятствия (рис. 116).

Центральная окклюзия

Контакты на нерабочей стороне

Восстановленные передние зубы должны одновременно кон-

Во время рабочего движения восстановленный зуб не должен

тактировать с существующими передними зубами в положении

иметь контактов на нерабочей стороне. Если такой зуб имеет

центральной окклюзии при соотношениях резцов по I классу,

нерабочий контакт, он создает нерабочее препятствие (рис. 117).

Рис. 119. Соотношение резцов: по I классу (а); по I подклассу II класса (б); по II

Рис. 118. Бугровое препятствие

Рис. 117. Нерабочее бугровое препят-

подклассу II класса

(в); по III классу

(г).

при выдвижении нижней челюсти

ствие.

93

92

Рис.

123. Пломбы из

ГЛАВА 4

амальгамы.

ОККЛЮЗИЯ ПРИ

ВОССТАНОВЛЕНИИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ

ны, хорошо отполированы и сформированы, являются прекрасным

пломбировочным материалом для восстановления задних зубов и

В этой главе будут обсуждены некоторые биомеханические

обеспечивают адекватную опору при окклюзионных нагрузках (рис.

аспекты восстановления отдельных зубов, которые должны войти в

123).

существующую систему стабильной в физиологическом и

функциональном отношении окклюзии в соответствии с прин-

ципами, приведенными в предыдущей главе. Функциональной

Планирование формы амальгамовых пломб

окклюзией называется такая окклюзия, которая обеспечивает

Восстановление зубов необходимо планировать с тем, чтобы

хорошую адаптацию нервно-мышечного аппарата, суставов и

тканей пародонта и имеет следующие клинические характеристики:

оно удовлетворяло критериям, перечисленным в предыдущей главе.

Перед препарированием зуба следует осмотреть жевательные

положительное и стабильное межбугровое смыкание зубов в

положении центральной окклюзии, минимальное «скольжение по

поверхности зубов-антагонистов. Неправильное расположение

центру» (1 мм или менее), благоприятную направляющую функцию

противолежащих опорных бугров, ямок или краев зуба можно

изменить для создания оптимальных окклюзионных контактов

при рабочем движении нижней челюсти, осуществляемую клыками

или группой зубов, резцовый путь, соответствующий норме при

восстановленного зуба. Резко выраженные бугры или выдвинутые

из лунок зубы можно сточить, а любые преждевременные контакты

соотношении резцов по I, II и III классам, отсутствие симптомов

дисфункции нижней челюсти и признаков повышенного истирания

или бугровые препятствия устранить, чтобы избежать этих

недостатков в восстановленном зубе.

зубов или окклюзионной травмы. При таких зубных рядах нет

необходимости изменять окклюзию. Допускаются некоторые

преждевременные контакты и бугровые препятствия. Если они не

Препарирование зуба

вызывают патологических симптомов, значит система адаптируется

Для того чтобы амальгамовая пломба выдерживала нагрузку

к ним и нет показаний для их устранения с профилактической

опорного бугра в положении центральной окклюзии, она должна

целью. Однако вновь восстановленные зубы, которые способствуют

быть достаточной по своему объему. Глубина полости должна

дальнейшему

нарушению

окклюзии,

могут

служить

соответствовать этому объему и составлять не менее

2 мм.

дополнительной нагрузкой для системы, достаточной для того,

Необходимо также использовать достаточное количество

чтобы она перешла из состояния адаптации в состояние

амальгамы на выступающем крае, чтобы обеспечить сопротивление

декомпенсации. Поэтому восстановленные зубы должны иметь

оптимальную окклюзион-ную форму и не создавать новых

противолежащим опорным буграм (рис. 124).

Недостающие бугры можно восстановить с помощью амаль-

преждевременных контактов и бугровых препятствий. Таким же

образом следует обеспечить максимальное выравнивание краев и

гамы. Высота бугров, восстановленных амальгамой, должна быть

не менее

2 мм. Чтобы вместить такой объем, следует снять

правильный осевой контур. Это необходимо для профилактики

значительное количество дентина. Оставшиеся опорные бугры

кариеса зубов и краевого периодонтита. Обеспечение оптимальной

должны быть достаточно прочными, чтобы противостоять дей-

окклюзионной формы должно включаться в планирование

восстановительного лечения зубов как предупредительная мера

против возникновения дисфункции нижней челюсти.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ЗАДНИХ ЗУБОВ

Амальгамовые пломбы

Рис.

124. Краевые выступы и центральную

Амальгамовые пломбы наиболее часто используются при

ямку заполняют достаточным количеством

восстановлении разрушенных задних зубов. Современные амаль-

амальгамы, чтобы пломба могла выдержать

контакты с опорными буграми зубов-антаго-

гамы, . когда они при пломбировании достаточно конденсирова-

нистов при центральной окклюзии.

96

7-1247

97

Рис.

125. Большая пломба

из

амальгамы.

Разру-

шающийся

дистально-

щечный бугор стачивают и

восстанавливают

до-

статочным

количеством

амальгамы.

Рис. 127. Формирование краевых выступов.

(рис. 126). Подобным же образом формируются щечные и язычные

ствию окклюзионных нагрузок (рис. 125). Для предупреждения в

основные и вспомогательные бороздки, которые прокладываются

дальнейшем разрушения бугров, не имеющих опоры, их следует

от эмалевой поверхности до центральной бороздки пломбы.

стачить и восстановить адекватным количеством амальгамы.

Краевой выступ. Амальгамовая пломба по своей форме должна

Надежная фиксация больших амальгамовых пломб может быть

продолжать контуры краевых щечных и язычных осе-вых

достигнута с помощью ретенционных бороздок и штифтов в

(внешних) эмалевых стенок и контактировать с проксимальными

дополнение к конвергирующим стенкам полости.

поверхностями зуба. Контуры щечных жевательных и язычных

жевательных поверхностей следует формировать с обеих сторон,

Формирование амальгамовых пломб

пока они не сойдутся, образуя контур краевого выступа. Высота

краевого выступа должна быть идентична высоте выступа

При формировании амальгамовых пломб необходимо при-

соседнего зуба (рис. 127). Мезиальные и дис-тальные треугольные

держиваться контуров эмалевого края, окружающего полость.

ямки формируются в виде небольших треугольных вмятин между

Щечные и язычные поверхности формируются по контурам ос-

краевыми выступами и центральной бороздкой.

тавшихся щечных и язычных стенок зуба.

Формирование крупных амальгамовых пломб. В тех случаях,

Формирование жевательной поверхности. Когда препарируе-

когда коронка зуба полностью восстанавливается из амальгамы,

мая полость на жевательной поверхности окружена эмалевыми

контуры такой пломбы формируются по внешним щечным и

скатами бугров, формирование пломбы можно проводить путем

иаычным контурам аубОВ, расположенных с обеих сторон от

перемещения острого изогнутого инструмента вперед и назад вдоль

ВОсстлпшиппкк'мого .чуба. Вершины щечных и язычных бугров

границы между поверхностью пломбы и эмали. Контуры

амальгамовой пломбы должны продолжать контуры эмалевых

скатов. После выполнения манипуляций как на щечном, так и на

язычном внутренних скатах место соединения этих двух по-

верхностей будет центральной ямкой и бороздкой зуба

Рис.

128. Принципы формирования больших пломб из амальгамы. Контуры

наружных щечных и язычных бугров восстановленного зуба соответствуют

контурам соседних зубов. Вершины бугров, центральная бороздка и краевые

выступы соседних зубов с обеих сторон расположены на одной линии. Жева-

тельная поверхность уже, чем максимальный щечно-язычный размер зуба.

Рис. 126. Формирование амальгамовых пломб по контурам поверхностей зуба на

границе эмаль — пломба.

98

7*

99

Рис.

132. Направление относительных траекторий

движения противолежащих небных опорных бугров верхних зубов по отношению

Рис. 129. Морфология зуба для фор-

к нижнему первому моляру во время рабочего (Р) и нерабочего (HP) движений

мирования амальгамовых пломб:

нижней челюсти и при выдвижении ее вперед (ВВ) (показано стрелками) (а).

1 — краевые выступы; 2 — треугольная ямка; 3 —

основная бороздка; 4 — вершина опорного бугра;

Возможные точки рабочего и нерабочего контактов и контакта при выдвижении

5 — вершина неопорного бугра; 6 — косой край; 7

нижней челюсти вперед на поверхности нижнего первого моляра при соотношении

— центральная ямка;

8

— край бугра; 9 —

челюстей по I классу (б). Щ — щечный, Я — язычный, М — мезиальный, Д —

дополнительная бороздка.

дистальный.

Рис. 130. Оптимальные контакты между опорными буграми и краевыми высту-

центральных ямок, основных и вспомогательных бороздок можно

пами и центральными ямками зубов-антагонистов в положении центральной

производить после проверки окклюзии.

окклюзии при соотношении зубов по I классу.

Тест смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

Рис.

131. Возможные точки преждевременного контакта в положении цен-

Легкое контрольное смыкание зубов в положении центральной

трального соотношения

(соотношение зубов по I классу). Мезиальные скаты

окклюзии на копировальную бумагу покажет точки контакта На

верхних зубов контактируют с дистальными скатами нижних зубов.

опорных буграх, краевых выступах и в центральных ямках. Все они

должны быть тщательно сошлифованы до получения

должны находиться на одной линии с вершинами соседних зубов.

одновременного контакта между опорными буграми восстанов-

Следует отметить, что ширина щечно-язычного расстояния

ленного зуба и других задних зубов (рис. 130). Рекомендуется

жевательной плоскости значительно уже, чем максимальный

выполнять эти процедуры после достаточного затвердевания

щечно-язычный размер зуба (рис. 128). Линию центральных ямок

амальгамы во избежание ее разрушения. К этому моменту

можно формировать как продолжение линии центральных ямок

формирование пломбы должно быть почти полностью закончено,

соседних зубов. Глубину центральных ямок и высоту краевых

так как после ее окончательного затвердевания оно становится

выступов формируют по ямкам и выступам соседних зубов до

трудно выполнимым.

проверки окклюзии путем смыкания зубов.

Контакты при центральном соотношении. Следует устранить

Основные морфологические элементы, которые необходимо

преждевременные контакты в положении центрального соотно-

формировать на амальгамовых пломбах, показаны на рис. 129.

шения. Они обычно бывают на дистальных скатах нижних зубов и

на мезиальных скатах верхних зубов

(рис.

131). Контакты в

Проверка окклюзии

положении центральной окклюзии можно отметить копировальной

бумагой одного цвета, а контакты при центральном соотношении

Когда контуры пломбы сформированы и полностью соответ-

— другого. Контакты зубов при центральном соотношении и

ствуют контурам зуба, следует проверить контакты в положении

скольжение по центру могут быть отмечены с помощью

центральной окклюзии, центрального соотношения и при

копировальной бумаги путем обратного перемещения

движениях нижней челюсти. Коррекцию краевых выступов,

101

100

Рис.

134. Восстановление естествен- Рис. 135. Ослабленные участки опор

ного контура коронки при отсутствии ных бугров с высоким риском их раз-

зуба-антагониста,

рушения.

Если эти контакты мешают осуществлению нормальной рабочей

направляющей функции, их необходимо устранить. Нерабочие

контакты сошлифовывают до тех пор, пока не будет восстановлена

нормальная рабочая направляющая функция на противоположной

стороне. Контакты задних зубов при выдвижении нижней челюсти

вперед необходимо сошлифовывать до тех пор, пока не будет

получен нормальный направляющий контакт передних зубов. Для

Рис. 133. Направление траекторий движения антагонирующих щечных опорных

избежания ошибочного устранения во время этих процедур точек

бугров нижних зубов по отношению к верхнему первому моляру во время

рабочего (Р) и нерабочего (HP) движений нижней челюсти и при выдвижении ее

контакта в положении центральной окклюзии эти контакты можно

вперед (ВВ) (показано стрелками) (а). Возможные точки рабочего и нерабочего

пометить копировальной бумагой другого цвета. Окончательную

контактов и контакта при выдвижении нижней челюсти вперед на поверхности

коррекцию контуров коронок и жевательных поверхностей зубов

верхнего первого моляра при соотношении челюстей по I классу

(б). Щ —

рекомендуется проводить во время следующего посещения

щечный, Н — небный, М — мезиальный, Д — дистальный.

больного путем шлифования и полирования восстановленного зуба.

При восстановлении зубов с помощью амальгамовых пломб

нижней челюсти в положение центрального соотношения и легкого

нелегко добиться идеального контакта между опорными буграми и

смыкания зубов.

противолежащими центральными ямками и краевыми выступами.

Рабочие и нерабочие контакты и контакты при выдвижении

Основные трудности возникают из-за возможности разрушения

нижней челюсти вперед. Относительные траектории движения

только что поставленной пломбы при отработке контактов в

опорных бугров и возможные точки контакта в области моляров

положении центральной окклюзии и эксцентричных движениях

при соотношении челюстей по I классу показаны на рис. 132 и 133.

нижней челюсти. По этой причине после завершения грубого

Зная направление движения опорных бугров, можно предвидеть

формирования контуров амальгамовой пломбы ей необходимо дать

эти точки контакта при формировании поверхности вос-

затвердеть. Это снизит опасность откола при устранении

станавливаемых зубов. Скаты соответствующих бугров и основные

преждевременных контактов и препятствий. Слишком сильное

бороздки следует формировать с таким расчетом, чтобы обеспечить

сошлифовывание приводит к утрате контакта между опорными

прохождение противолежащих бугров. Не все зубы-антагонисты

буграми, этого по возможности следует избегать. Существуют и

взаимодействуют в положении центральной окклюзии по I классу.

другие факторы, затрудняющие формирование идеальной

Однако направление движения противолежащих бугров во время

жевательной поверхности и контактов зубов. К ним относятся язык,

боковых движений нижней челюсти и выдвижения ее вперед будет

щеки и слюна, плохой доступ или видимость, отсутствиие контакта

таким, как показано на рис. 132 и 133 при любом межбугровом

с больным. Использование кофердама облегчает процесс

соотношении зубов. Следовательно, точки возможных контактов

пломбирования, так как он помогает устранить некоторые из этих

при эксцентричных движениях нижней челюсти при любом

факторов. Во многих ситуациях невозможно достичь контакта

соотношении моляров можно предвидеть во время формирования

опорных бугров восстановленного зуба из-за неправильного

поверхности восстанавливаемого зуба и исключить их

соотношения зубов

(рис.

134). В таких случаях необходимо

возникновение. Наличие рабочих контактов следует проверять с

сформировать естественный контур зуба, не создающий никаких

помощью копировальной бумаги.

бугровых препятствий.

102

103

Показания к использованию литых вкладок

Рис.

137. Неблагоприятное расположение

краев вкладки на линии жева-тельно-

щечных поверхностей нижних опорных

Существует много случаев, когда амальгамовым пломбам

бугров и жевательно-небных поверхностей

предпочитают литые вкладки. Прежде всего они показаны при

верхних опорных бугров.

необходимости значительно изменить контуры восстанавливаемого

зуба. Литые вкладки показаны также при наличии постоянных

разрушений амальгамовых пломб, сложных условий формирования

или бугровые препятствия зубов-

кариозных полостей, недостаточного объема оставшейся части

антагонистов

необходимо

зуба, неприемлемого с эстетической точки зрения внешнего вида и

сошлифовать для того, чтобы они

затруднений при формировании контуров и жевательной

не

возникали

вновь

после

поверхности крупных амальгамовых пломб. Если ширина

восстановления зубов. Факторы,

кариозной полости в узкой ее части превышает половину ширины

определяющие выбор того или иного типа литой вкладки,

жевательной поверхности, вероятность разрушения щечных и

включают высоту клинической коронки и количество оставшейся

язычных бугров значительно возрастает. Это особенно относится к

части зуба. Высота клинической коронки должна быть достаточной

опорным буграм моляров. По этой причине рекомендуется

для обеспечения ретенционной осевой поверхности после

использование литых элементов из золота, которые могут покрыть

препарирования жевательной поверхности. Адекватная масса

ослабленные бугры и предотвратить их последующее разрушение

оставшейся части зуба должна обеспечивать устойчивую форму и

(рис. 135).

опору при жевательных нагрузках. При достаточной массе

сохранившихся щечных и язычных стенок моляры можно

Литые микропротезы

восстанавливать с помощью частичных литых золотых микро-

протезов. Они могут располагаться внутри коронки зуба и на се

Планирование формы литых микропротезов

поверхности и представлять собой вкладки, накладки, 3/4 и 7/8

коронки.

Восстановление зубов с помощью литых микропротезов следует

планировать так, чтобы они удовлетворяли критериям,

Препарирование зубов

перечисленным в главе 3. Сначала необходимо осмотреть состояние

Края вкладки не должны располагаться на линии окклюзи-онно-

бугров, ямок и краевых выступов зубов, противолежащих

щечных поверхностей нижних зубов или окклюзионно-неб-ных

восстанавливаемым зубам. Если их взаимоотношение не-

поверхностей верхних зубов (рис. 137).

благоприятно вследствие значительного выдвижения зуба из лунок

На рис. 137 показаны точки контакта опорных бугров в по-

или его миграции (рис. 136), следует изменить их контуры.

ложении центральной окклюзии. Расположение краев вкладки в

Для достижения благоприятных контактов в положении

этих местах будет способствовать ослаблению и разрушению этих

центральной окклюзии восстановленных зубов опорные бугры

бугров. Поэтому опорные бугры должны быть покрыты

противолежащих зубов должны быть правильно сформированы

микропротезом. Это требует препарирования значительной массы

относительно уровня окклюзионной плоскости так, чтобы их

зуба для восстановления бугров с помощью идентичного по объему

вершины соответствовали центральным ямкам и краевым выступам

золота. Накладки используются для покрытия опор-пых бугров.

зубов, подлежащих восстановлению. Выступающие бугры зубов-

Минимальная толщина препарированных тканей зуба на

антагонистов сошлифовывают. Острые выступающие вершины

жевательной поверхности при использовании накладок для

бугров действуют как клинья, входящие между соседними

покрытия опорных бугров должна составлять не менее 1— 1,5 мм.

краевыми выступами, и способствуют проталкиванию пищи в

Количество «шлифованных тканей на жевательной поверхности

межзубные пространства. Преждевременные контакты

контролируется в положении центральной окклюзии и

центрального соотношения, а также при рабочем и нерабочем

движениях нижней челюсти и при выдвижении ее вперед (рис. 138).

При использовании накладок на щечные бугры нижних зубов их

следует сошлифовать на

1—1,5 мм. Нет необходимости

сошлифовывать язычные бугры нижних зубов до такой же степени,

так как они не являются опорными буграми и не испытывают

действия прямых осевых нагрузок при контакте с

Рис.

136. Неблагоприятное соотношение зубов-антагонистов.

104

105

Рис. 140. Коронка 3/4 для верхнего зуба (а). Коронка 3Д для нижнего зуба (б).

Рис.

138. Накладка на нижнем зубе.

скатов неопорных бугров вызовет увеличение контура бугров

Восстановление с помощью накладки и техника препарирования зуба (а). Сошлифо-вывание избытка

восстановленного зуба и создаст рабочие препятствия.

пломбировочного материала на жевательной поверхности в положении центральной окклюзии

(б).

Окклюзионный зазор при эксцентричных движениях нижней

Теми же принципами следует руководствоваться при восста-

челюсти

(в).

новлении зубов с помощью 3/4 и 7/8 коронок. Опорные бугры

покрывают слоем золота толщиной не менее 1—1,5 мм. Щечные

противолежащими верхними зубами в положении центральной

(неопорные) бугры верхних зубов покрывают защитным слоем

окклюзии

(за исключением случаев, когда имеется боковой

золота (рис. 140,а), достаточно толстым на внутренних скатах с

перекрестный прикус). Эти бугры покрывают более тонким слоем

минимальной толщиной слоя золота на щечных поверхностях для

обеспечения эстетичного вида.

золота, достаточным для предохранения их от воздействия

Объем препарирования зуба, необходимый при восстановлении

поперечно направленных сил (см. рис. 138).

При использовании накладок на верхние зубы их небные

его с помощью полной коронки, зависит от типа применяемого

материала. При использовании металлокерамических коронок по

(опорные) бугры «ошлифовывают на 1—1,5 мм. Щечные бугры

всей поверхности зуба должно быть сошлифовано не менее 1,5 мм.

верхних зубов (неопорные) покрывают более тонким слоем золота

Это позволит использовать достаточную массу золота и фарфора,

(рис. 139).

необходимую для восстановления зуба. При восстановлении зуба с

При препарировании зуба необходимо производить тщательную

помощью коронок из золота и пластмассы необходимо снимать

проверку взаимоотношения зубов при рабочих движениях нижней

щечные бугры на 1,5 мм, а при использовании коронок только из

челюсти, так как недостаточная обработка внутренних

золота окклюзионные и язычные части зуба требуют меньшего

объема препарирования.

При препарировании зуба под полную коронку внешние щечные

и язычные контуры зуба должны иметь такую форму, как показано

на рис.

141. Это обеспечит правильное расположение вершин

бугров и оптимальные контуры зуба. Надежная фиксация коронки

достигается параллельностью стенок препарированного зуба или с

помощью ретенционных бороздок при коротких зубах.

Препарирование зуба в виде цилиндра приводит к увеличению

контуров коронок и увеличению объема бугров. Часто случается,

что зубной техник работает с недостаточно препарированным

зубом и вынужден изготавливать коронку с увеличенным контуром,

которая создает бугровые препятствия и преждевременные

Рис. 139. Накладки на верхних зубах.

контакты. При этом врач наблюдает различного рода повреждения

Техника препарирования при восстановлении моляров

(а) Сошпифовывание жеватель-

ной поверхности накладки в положении центральной окклюзии

(б). Техника препариро

или перфорацию коронки, ее истирание противолежащим зубом,

вания и восстановления премоляров (в).

из-за чего приходится обрабатывать зуб заново. Поэтому

сошлифовывание жевательной по-

106

107

Рис. 142. Частичный оттиск и частичные модели, установленные в частичном

артикуляторе.

ние поверхности зуба. Временный протез с правильно сформи-

Рис. 141. Техника препарирования зуба на полную коронку.

рованными контурами, окклюзией и соотношениями обеспечивает

стабильное положение зубов и их окклюзионные взаимоотношения,

верхности зуба необходимо тщательно контролировать в поло-

а также предупреждает патологические изменения в тканях

жении центральной окклюзии, при рабочем и нерабочем движениях

пародонта.

нижней челюсти и при выдвижении ее вперед.

Оттиски

Временные протезы

Существует много материалов, из которых могут быть полу-

чены оттиски. Сюда относятся тиоколовая и полиэфирная резина,

Временные протезы можно выполнять из самоотвердевающей

силикон, двусторонний гидроколлоид. При правильном ис-

акриловой массы. Их изготавливают непосредственно у кресла и

пользовании все они дают отличные результаты. Выбор материала

тщательно корригируют в полости рта больного. Окклюзионные

зависит от вкуса врача-ортопеда. Можно получить оттиски группы

контакты временных протезов должны быть такими же, как и

зубов или полной зубной дуги. Частичные оттиски

постоянных. Особенно важно обеспечить правильные контакты в

устанавливаются в частичных артикуляторах (рис. 142).

положении центральной окклюзии, чтобы исключить чрезмерное

Они могут использоваться при восстановлении одиночных

выдвижение зубов из лунок или наклонение зубов-антагонистов.

зубов, находящихся в стабильном положительном межбугро-вом

Необходимо также обеспечить межпроксимальный контакт с

смыкании при центральной окклюзии. Преимущества и недостатки

соседними зубами для предупреждения развития подвижности

этого метода обсуждаются в конце этой главы и в главе 5. Полные

препарированного зуба или соседних зубов. Временные протезы не

оттиски рекомендуются при обширных восстановительных

должны создавать преждевременных контактов или бугровых

процедурах, когда отсутствует стабильное меж-бугровое смыкание

препятствий. При отсутствии возможности создать идеальную

зубов при центральной окклюзии

(рис.

143). Полные дуговые

центральную опору без преждевременных контактов или бугровых

модели могут быть установлены в любом из существующих

препятствий контуры зубов-антагонистов необходимо изменить с

артикуляторов.

помощью выборочного сошлифовы-вания и устранения тем самым

нарушений окклюзии. Таким образом, временные протезы могут

быть использованы в качестве диагностической окклюзионной

поверхности, которая позволяет сделать соответствующие

исправления до изготовления постоянного протеза. Временные

протезы используются также для контроля адекватности объема

препарирования зуба. После проверки правильности контуров

протезов, окклюзии и соотношения зубов толщину пластмассы

можно измерить с помощью штангенциркуля. Это особенно

помогает при определении необходимого уровня сошлифования

зуба в области центральной ямки и бороздки, а также в области

внешних щечных и язычных осевых контуров. Если толщина

временных протезов в этих местах слишком мала, необходимо

дальнейшее сошлифовыва-

Рис. 143. Полный оттиск и полные дуговые модели.

108

109

Регистрация межокклюзионного соотношения зубов

После снятия оттисков необходимо определить межокклюзи-

онные взаимоотношения зубов с помощью одного из методов,

подходящих для используемого типа артикулятора. Окклюзион-ные

соотношения зубов должны быть точно зарегистрированы. Если

межокклюзионные отпечатки выполнены неточно, то модели,

установленные на артикуляторе, будут неправильно сори-

ентированы, эти ошибки будут перенесены в ротовую полость при

Рис. 145. Полный дуговой

окончательном восстановлении зубов. Межокклюзионные

межокклюзионный восковой оттиск в положении

отпечатки должны быть жесткими и иметь устойчивые размеры

центральной окклюзии.

после их регистрации. Подходящим материалом являются розовые

восковые пластинки и они часто используются для этой цели.

Полный оттиск в положении центральной окклюзии. Две ро-

Регистрацию межокклюзионных взаимоотношений зубов можно

зовые восковые пластины складывают вместе и обрезают по форме

также выполнять с помощью самотвердеющей акриловой массы,

дуги, как показано на рис.

145. Это и будет заготовкой для

пасты из окиси цинка или эвгенола. Использование упругих

получения полного дугового оттиска в положении центральной

материалов типа силикона противопоказано. Межокклюзионные

окклюзии. Воск равномерно размягчают в горячей водяной бане

отпечатки при терминальном соотношении челюстей могут быть

или на пламени и прижимают к зубам верхней челюсти. Больного

получены в положении центрального соотношения или

просят плотно закрыть рот до полного смыкания зубов. Часто

центральной окклюзии. Отпечатки, полученные в положении

оттиск смещается в сторону от контакта верхних резцов. В этом

центральной окклюзии, используются для установки моделей в

случае его следует снова прижать к верхним резцам, пока не остыл

артикуляторы любого типа. Отпечатки, полученные в положении

воск. После застывания воска оттиск следует охладить в холодной

центрального соотношения, применяются для установки моделей в

воде и снова проверить во рту.

артикулятор, имеющий устройство для перенесения показаний

Рекомендуется пользоваться формой восковой пластины,

лицевой дуги, которое позволяет имитировать движения нижней

показанной на рис. 145, а не подковообразной. Подковообразные

челюсти между положениями центральной окклюзии и

пластины легко искажаются при соприкосновении со щеками во

центрального соотношения. При использовании такого

время извлечения их изо рта и деформируются при доставке в

артикулятора восстановление зубов может быть выполнено без

лабораторию (рис. 146).

возникновения преждевременных контактов в положении

При получении оттиска в положении центральной окклюзии

центрального соотношения.

зубы должны почти соприкасаться или разделяться минимальным

Частичный оттиск в положении центральной окклюзии. Для

слоем воска. Если зубы разделены восковым слоем значительной

его получения берут розовую восковую пластинку и сгибают вдвое.

толщины, показания в артикуляторе будут неточными (глава 5).

Такая «вафля» из воска хорошо подходит для установки частичных

Эти ошибки будут перенесены в ротовую полость при

моделей (рис. 144). Некоторые врачи используют тонкую фольгу,

окончательном восстановлении зубов в форме преждевременных

проложенную между слоями воска. Она обеспечивает

контактов в положении центральной окклюзии и центрального

однородность нагревания, предупреждает перфорацию и облегчает

соотношения. Если оставшиеся здоровые задние зубы имеют

извлечение оттиска. Восковую «вафлю» нагревают на пламени или

положительный межбугровый контакт, то иногда можно обойтись

в горячей водяной бане до мягкой консистенции. Затем ее

без межокклюзионного оттиска для установки моделей в

прижимают к верхним зубам и больного просят плотно сжать зубы.

положении центральной окклюзии. В артикуляторе модели должны

По истечении времени, достаточного для охлаждения воска,

быть склеены воском, чтобы сохранить межбугровое

пластинку осторожно вынимают, охлаждают в холодной воде и

снова помещают в рот для проверки точности оттиска путем

произвольного закрывания рта. Необходимо исключить искажение

оттиска при доставке его в лабораторию.

Рис.

144. Межокклюзион-

ный восковой оттиск для

Рис.

146. Деформация под-

установки частичных мо-

ковообразного межокклюзи-

делей в положении цен-

онного оттиска при выведении

тральной окклюзии.

его из полости рта.

ПО

111