Нормализация окклюзии (Гросс М.Д.) - часть 3

Бугровые препятствия при боковых

движениях нижней челюсти и выдвижении ее вперед

Рабочее препятствие

Рабочее препятствие — это контакт зубов на рабочей стороне,

который вносит дисгармонию в естественную рабочую на-

правляющую функцию зубов и суставной путь во время рабочих

движений нижней челюсти.

Оно является причиной механического ограничения плавных,

направляемых зубами боковых движений нижней челюсти или

препятствует им. Рабочие препятствия чаще всего возникают в

Запредельное закрывающее и

области больших коренных зубов, нарушая контакт, обусловленный

открывающее движение нижней челюсти

нормальной рабочей направляющей функцией.

На рис. 74, а показано рабочее препятствие с контактом между

Отклонения от первоначальной высоты окклюзии рассматри-

небным скатом мезиально-щечного бугра второго верхнего моляра

ваются как запредельное закрывающее и открывающее движение

и щечным скатом мезиально-щечного бугра второго нижнего

нижней челюсти.

моляра.

Рабочие препятствия могут также создаваться щечными скатами

язычных бугров нижних зубов при контакте с небными скатами

небных бугров верхних зубов, как представлено на рис. 74, б.

Запредельное закрывающее движение нижней челюсти

Нерабочее препятствие

Запредельное закрывающее движение нижней челюсти является

результатом утраты вертикальной опоры окклюзии, которая в

Во время рабочего движения любые контакты зубов на не-

норме способствует сохранению ее высоты.

рабочей стороне называются нерабочими препятствиями (рис. 75).

Задняя опора окклюзии может быть утрачена в результате

Нерабочие контакты препятствуют осуществлению гармоничной

удаления зубов и связанного с этим смещения окружающих зубов

направляющей функции зубов на противоположной стороне.

(рис. 73). Неправильное восстановление зубных рядов также может

Нерабочие контакты также нарушают гармонию нера-

привести к прогрессирующему уменьшению высоты окклюзии.

При полном отсутствии задних зубов нижняя челюсть за-

крывается так, что передние нижние зубы контактируют с

наклонными плоскостями небных поверхностей передних верхних

зубов (см. рис.

73). При этом неосевые закрывающие нагрузки

воздействуют на пародонт верхних резцов и клыков.

Предполагается, что это ведет к смещению суставных головок

кзади и вверх и возникновению мышечных симптомов дисфункции

нижней челюсти.

Запредельное открывающее движение нижней челюсти

Запредельное открывающее движение нижней челюсти про-

исходит в результате неправильно выполненных зубоврачебных

процедур, приведших к увеличению высоты окклюзии до такой

степени, когда исчезает межокклюзионный зазор

(свободное

пространство). Это вызывает перерастяжение мышц, повышение их

тонуса, усталость мышц и боль.

62

бочего суставного пути, обеспечивающую размыкание зубов не-

рабочей стороны.

Нерабочие препятствия создают контакт между щечными

скатами небных бугров верхних больших и малых коренных зубов

и язычными скатами щечных бугров нижних больших и малых

Рис. 77. Препятствия при выдвижении

нижней челюсти вперед (а, б).

коренных зубов (рис. 76).

На рис. 75 показано единичное нерабочее препятствие между

язычным скатом диетально-щечного бугра нижнего nepiBoro

как

препятствия

выдвижению

челюсти. Препятствия выдвижению нижней челюсти вперед на

моляра и щечным скатом мезиально-небного бугра верхнего

задних зубах обычно возникает между верхними дистальными и

первого моляра.

нижними мезиальными скатами.

Препятствия при выдвижении нижней челюсти вперед

Препятствия, создаваемые правыми первыми верхними и

Выдвижение нижней челюсти вперед обычно направляется

нижними молярами, показаны на рис. 77, а. Мезиально-щечный

скат дистально-щечного бугра нижнего моляра контактирует с

гармоничным сочетанием направляющих функций зубов и су-

дистально-небным скатом мезиально-щечного бугра верхнего

ставных головок.

моляра.

Когда выдвижение нижней челюсти вперед направляется одним

Препятствия выдвижению нижней челюсти вперед могут также

или двумя контактами зубов, вносящими дисгармонию в

возникать в передней части зубных рядов. На рис. 77,6 показан

нормальную направляющую функцию и вызывающими размыкание

правый нижний центральный резец, который препятствует такому

остальных зубов, эти контакты следует рассматривать

выдвижению. Этот зуб нарушает гармонию резцового пути при

выдвижении нижней челюсти вперед.

ДИСФУНКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Неблагоприятная реакция нервно-мышечного аппарата на

дисгармонию окклюзии выражается в двух основных формах. При

одной из них отмечаются избегающие препятствие движения

челюсти, а при другой

— концентрация на них внимания

(скрежетание зубами). Попытки избежания преждевременных

контактов или бугровых препятствий могут вызывать перенапря-

жение и усталость мышц. Мышцы теряют способность возвра-

щаться и состояние нормального тонуса покоя и остаются в со-

стоянии напряжения и повышенного тонуса. Повышенный тонус

даться следующие симптомы: ограничение движений нижней

челюсти; скованность мышц; болевые ощущения в области мышц и

суставов; щелканье суставов; ушные и головные боли. Эти

проявления в более тяжелых или хронических случаях также

называются

мышечно-фасциальным болевым синдромом,

дисфункции (МБД) или болевым синдромом дисфункции ви-сочно-

нижнечелюстного сустава (ВЧС), Так же как и в ранее описанных

случаях, нефункциональное скрежетание зубами может быть

причиной их стирания и разрушения и создавать потенциально

вредные нагрузки на ткани периодонта

(окклюзионная травма).

Воздействие повышенного напряжения и стресса на суставные

ткани может вызвать в конечном итоге дегенеративные изменения в

суставе.

может возникнуть также в результате психофизиологической

Дисфункция нижней челюсти широко распространена среди

реакции на стресс. Сочетанное влияние перенапряжения при из-

населения всех возрастов. По мере утраты зубов может происходить

бегающих движениях и стресса может быть достаточно сильным и

постепенное ослабление задней опоры окклюзии со смещением

превысить способность нервно-мышечного аппарата к адаптации.

соседних зубов и их чрезмерным выдвижением из зубных лунок.

Повышение мышечного тонуса ведет к расстройству

При этом увеличивается частота нарушений окклюзии, что

функциональной гармонии или развитию

«функциональной

предъявляет большие требования к адаптационной способности

дисгармонии». Концентрация внимания на препяствиях и

нервно-мышечного аппарата для поддержания функциональной

скрежетании зубами в этих местах может явиться соматическим

гармонии.

проявлением стрессового состояния. При преждевременных

Если при восстановлении зубов и зубных рядов они не при-

контактах и бугровых препятствиях происходят нефункциональное

водятся в соответствии с существующей системой, это увеличивает

скрежетание зубами, а в положении центральной окклюзии их

требования к адаптационной способности нервно-мышечного

плотное сжатие. Нефункциональное скрежетание и сжатие зубов

аппарата. Целью восстановительного лечения зубов при их

обычно обусловлены психическим состоянием. Однако нарушения

разрушении в результате кариеса или утрате должно быть

окклюзии могут оказывать раздражающее влияние на нервно-

сохранение или восстановление зубных рядов в состоянии гар-

мышечный аппарат и вызвать эти явления.

моничной окклюзии. Лечение должно быть направлено на

Как правило, расстройства окклюзии в ее задней части чаще

обеспечение стабильного терминального межбугрового контакта

вызывают дисгармонию в суставных механизмах (рис. 78). Усилие,

зубов при наличии правильной высоты окклюзии и оптимального

применяемое при смыкании челюстей или при скрежетании зубов-

положения суставных головок и при отсутствии каких-либо

антагонистов, сообщается препятствию и по оси передается на

бугровых препятствий или преждевременных контактов.

суставы, нагружая их компоненты. Когда максимальный

межбугровый контакт зубов значительно сдвинут вперед или в

сторону по отношению к нормальной центральной окклюзии или

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

когда отсутствует достаточная опора в области задних зубов,

суставные головки могут смещаться при терминальном

Секта F. W., Nasedkin J. F. Occlusion: the state of art. Chicago, Quintessence,

закрывающем движении нижней челюсти. Они могут быть смещены

1978. Huffman R. W., Regenos J. XV., Taylor R. R. Principles of occlusion. Ohio,

Colombus, H. a. R. Press, 1969.

вперед, в сторону, назад или вверх по отношению к положению,

Kawamura Y. Physiology of mastication (Frontiers of oral physiology, Vol. I). Basel,

занимаемому ими при нормальной центральной окклюзии. Это

Karger, 1974.

зависит от характера нарушения окклюзии. Затрудненное

Kraus B. S., Jordon R. E., Abrahams L. Dental anatomy and occlusion. Baltimore,

терминальное закрывающее движение нижней челюсти или

Williams a. Wilkins, 1969.

нефункциональные нагрузки оказывают чрезмерное давление на

Posselt U. Physiology of occlusion and rehabilitation, 2nd edn. Oxford, Black-well,

суставные структуры. При этом адаптационная способность тканей

1968.

сустава оказывается под воздействием стресса.

Pokorny D. K-. Blake F. P. Principles of occlusion. Anaheim, Denar corporation,

Эффекты функциональной дисгармонии и нефункциональных

1980. Ramiford S. P., Ash M. M. Occlusion, 2nd edn. Philadelphia, Saunders, 1971.

нагрузок могут возникать последовательно или независимо друг от

Scaife R. R., Holt J. E. Natural occurence of cuspid guidance. — J. Prosth.

Dent., 1969, 22, 225—229. Sicher H., Du Brul E. L. Oral anatomy, 6th edn.

друга. При описании они объединяются под общим названием

St Louis, Mosby, 1975.

«дисфункция нижней челюсти». При этом могут наблю-

R*

67

66

ГЛАВА 2

ОБСЛЕДОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ОККЛЮЗИИ

Рис. 79. Осмотр верхних и нижних зубов.

Методы обследования состояния окклюзии у больного должны

быть простыми и доступными. Эти методы включают осмотр зубов

ОБСЛЕДОВАНИЕ

в каждой зубной дуге и изучение контактного взаимоотношения

КОНТАКТОВ ЗУБОВ ПРИ ПРОИЗВОЛЬНО

одноименных зубов верхней и нижней челюстей при закрывающем

ЗАКРЫВАЮЩЕМ ДВИЖЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

и эксцентричных движениях нижней челюсти. Изучение окклюзии

должно быть частью полного обследования больного перед любой

Центральная окклюзия (положение

лечебной процедурой у врача-стоматолога.

максимального межбугрового смыкания зубов)

Попросите больного расслабить нижнюю челюсть и после этого

закрыть ее, сомкнув задние зубы. Положение, в котором

оказываются зубы при таком закрытии рта, известно как положение

центральной окклюзии, или максимального

межбугрового

смыкания зубов (рис. 80).

ОСМОТР ЗУБОВ В ЗУБНЫХ ДУГАХ

Осмотр верхней и нижней зубных дуг должен проводиться

Рис. 80. Центральная окклюзия: положение

максимального межбугрового смыкания

отдельно и при этом необходимо отметить следующее:

зубов.

1) число имеющихся зубов;

2) число и расположение дефектов зубных рядов;

3) замещение отсутствующих зубов несъемными или съем

ными протезами, а также наличие сверхкомплектных и молоч

ных зубов или врожденных аномалий (рис. 79).

Следует осмотреть расположение зубов в каждой дуге и от-

метить наличие подвижных, вращающихся, налегающих друг на

друга, частично прорезавшихся или выдвинутых из лунок зубов, а

также диастем.

Необходимо обратить внимание на общий уровень окклюзи-

онной поверхности зубов (окклюзионную плоскость).

Каждый зуб должен быть осмотрен отдельно с целью выявления

признаков истирания. На жевательных поверхностях отдельных

задних зубов или протезов можно обнаружить стертые грани.

На передних зубах можно наблюдать истертость края резцов,

небных поверхностей верхних и губо-режущего края нижних зубов.

Следует также отмечать степень и распределение очагов

истирания зубов.

Изучение окклюзии у больного следует сочетать с осмотром

периодонта. Каждый зуб исследуется на подвижность, а при

необходимости производится полное обследование периодонта,

Рис. 81. Опорные бугры (центральные удерживающие бугры). Одноименные

включающее рентгеновские снимки и периодонтальное зонди-

верхние и нижние бугры, обеспечивающие стабильное взаимоотношение зубных

рование.

рядов как в горизонтальной, так и в вертикальной плоскости при центральной

окклюзии.

68

69

При необходимости можно определить число и характер кон-

определить (по Энглу) соотношение резцов по I классу, I подклассу

тактов одноименных задних зубов в положении центральной ок-

II класса, II подклассу II класса или по III классу (см. рис. 31, 32, 33,

клюзии с помощью копировальной бумаги. Обычно щечные бугры

34).

нижних зубов контактируют с серединой верхних зубов, а небные

бугры верхних зубов —с серединой нижних зубов. Эти бугры

Определение высоты покоя, высоты

называются опорными, или центральными удерживающими,

окклюзии и межокклюзионного пространства

буграми (рис. 81).

Опорные бугры обычно контактируют с ямками или краевыми

Высота покоя

выступами одноименных зубов. Такого рода одновременный

двусторонний контакт создает аксиально направленные силы,

Отметьте две произвольные точки на коже: одну — на кончике

стабильное положение зубов и стабильное соотношение зубных

носа, другую — на подбородке по средней линии лица.

рядов в положении центральной окклюзии. Неправильное

Попросите больного сесть прямо, сомкнуть губы и полностью

соотношение зубов или неадекватное их восстановление приводят к

расслабить нижнюю челюсть. При полном расслаблении лицевых и

тому, что опорные бугры контактируют с наклонной плоскостью

жевательных мышц нижняя челюсть занимает положение

бугров зубов антагонистов. При боковом перекрестном прикусе

физиологического покоя. Штангенциркулем измерьте расстояние

опорными буграми обычно бывают щечные бугры верхних и

между отмеченными точками. Это и будет высота покоя (рис. 82).

язычные бугры нижних зубов.

Переднезаднее межбугровое соотношение моляров и премо-

Высота окклюзии

ляров определяется соотношением верхней и нижней челюстей.

Ортогнатия: соотношение челюстей по I классу и контакты

Попросите больного сомкнуть зубы в положении центральной

опорных бугров в положении центральной окклюзии (см. рис. 27).

окклюзии. Измерьте расстояние между теми же точками на коже.

Ретрогнатия: соотношение челюстей по II классу и контакт

Это и будет высота окклюзии (рис. 83).

опорных бугров при центральной окклюзии. Когда нижняя челюсть

значительно отодвинута назад в положение центральной окклюзии,

межбугровое смыкание зубов происходит на одно звено

премоляров кзади по сравнению с соотношением челюстей по I

классу (см. рис. 28).

Прогнатия: соотношение челюстей по III классу и контакты

опорных бугров при центральной окклюзии. Когда нижняя челюсть

значительно выдвинута вперед в положение центральной окклюзии,

межбугровое смыкание зубов происходит на одно звено

премоляров кпереди по сравнению с соотношением челюстей по I

классу (см. рис.

29).

Наличие кариозных, разрушенных и сломанных зубов, вы-

павших или удаленных зубов, их подвижность, истертость эмали,

Рис. 82. Высота покоя. Расстояние между двумя произвольными точками на коже

выраженная аномалия окклюзии, атипичный размер зубов или

лица, выше и ниже рта, когда нижняя челюсть находится в положении

зубных дуг, неправильное соотношение челюстей

(трансвер-

покоя.

зальный перекрестный прикус), нарушение порядка прорезывания

зубов, вредные привычки, неправильное восстановление зубов и

несоответствие окклюзионных поверхностей

— все это может

привести к различным отклонениям контактов зубов при

центральной окклюзии от приведенной выше нормы.

Определение соотношения передних

зубов при центральной окклюзии

Рис.

83. Высота окклюзии

(расстояние

Следует определить соотношение передних зубов в положении

между двумя произвольными точками на

коже лица, выше и ниже рта, когда зубы

центральной окклюзии. При этом необходимо отметить степень

сомкнуты в положении центральной

вертикального и горизонтального перекрытия резцов и

окклюзии).

70

71

Межокклюзионное пространство (окклюзионное поле)

Разница между высотой покоя и высотой окклюзии составляет так

называемое межокклюзионное пространство, или окклюзионное поле.

Нормальное межокклюзионное пространство равно 2—3 мм.

Минимальное расстояние между резцами при

произнесении звуков речи (речевая высота)

Рис.

86.

Окклюзионная плоскость

Рис. 87. Кривая Уилсона.

Обратите внимание на расстояние между резцами во время

(прерывистая линия). Кривая Шпее

разговора. При произнесении звуков С...С...С... зазор между краями

(непрерывная линия).

резцов равен

1

—1,5 мм. Он называется

«минимальным речевым

расстоянием», или

«речевой высотой». Величина открывающего

движения нижней челюсти из положения центральной окклюзии в

клюзионной высоте обнаруживаются значительные отклонения от нормы,

области резцов при произнесении звуков складывается из величины

следует пользоваться моделями, установленными в артикулятор.

вертикального перекрытия резцов и величины зазора между

составляющей 1 —1,5 мм (рис. 84).

Плоскость орбитальной оси

Обследование окклюзионной плоскости

Плоскость орбитальной оси образована плоскостью, проходящей через

подглазничное отверстие и терминальную шарнирную ось вращения (рис.

Обследуйте уровень и наклон окклюзионной плоскости. Их можно

85).

рассматривать по отношению к приведенным ниже плоскостям и

кривым. Если в окклюзионной плоскости или в ок-

Окклюзионная плоскость

Окклюзионная плоскость может быть приблизительно образована

линией, соединяющей режущий край центрального нижнего резца,

вершину дистально-щечного бугра второго нижнего моляра и середину

ретромолярного бугорка

(рис. 86).

Кривая Шпее

В редких случаях окклюзионная плоскость имеет плоскую форму.

Большинство зубных рядов имеют изогнутую окклюзи-онную плоскость,

в которой уровень зубов повышается от пре-моляров до третьих моляров.

Эта кривая известна под названием кривой Шпее. Она различна для

каждого зубного ряда и не имеет четко обозначенного центра изгиба.

Функциональное и антропологическое значение этой кривой остается

неясным.

Кривая Уилсона

Медио-латеральный наклон и искривление окклюзионной плоскости

называется кривой Уилсона. Это искривление является функцией степени

наклона задних нижних зубов в сторону языка и задних верхних зубов в

сторону щеки (рис. 87).

73

Рис.

88. Центральное соот-

чувствует первое соприкосновение зубов. Сопротивление больного

ношение: максимально верх-

нее и максимально средне-

окончательному закрыванию рта можно преодолеть и другим

сагиттальное ненапряженное

способом

— постепенно уменьшая и ускоряя дугообразные

положение суставных головок

движения нижней челюсти до наступления первоначального кон-

челюсти по отношению к

такта зубов. После того как больной поймет, что от него требуется,

соответствующим ямкам.

будет легче повторять эту процедуру. Так определяется начальная

точка контакта зубов при центральном соотношении челюстей (рис.

89).

Определение контактов зубов при центральном

Рис.

89.

Первоначальный

контакт зубов, встречающихся

соотношении. Преждевременные контакты зубов при

в положении центрального

центральном соотношении (задние контакты)

соотношения,

когда

центральное соотношение и

Следует определить первоначальные контакты зубов при

центральная окклюзия не

совпадают (заднее контактное

направлении закрывающего движения нижней челюсти в поло-

положение).

жение центрального соотношения. Для этого существуют раз-

личные методы.

Больной сам может указать точки, в которых, по его ощуще-

ниям, происходит первоначальный контакт зубов.

Кроме того, можно использовать копировальную бумагу, хотя

при этом возникает ряд трудностей. Зубы должны быть сухими,

иначе невозможно получить отчетливые следы копировальной

Центральное соотношение

бумаги. При глотательных движениях они обычно смываются

Когда суставные головки нижней челюсти находятся в самом

слюной. На золоте и фарфоре некоторые виды копировальной

верхнем ненапряженном положении по отношению к соот-

бумаги не оставляют следов. Иногда при использовании

ветствующим ямкам, а нижняя челюсть располагается в сред-

копировальной бумаги могут оставаться ложные следы. Для

несагиттальном положении, она может свободно вращаться вокруг

идентификации истинных контактов копировальную бумагу по-

терминальной шарнирной оси, проходящей через суставные

мещают между зубами и рот закрывают в положении центрального

головки. Это положение называется центральным соотношением

соотношения. Эту процедуру повторяют сразу же без копи-

(рис. 88).

ровальной бумаги. Истинные точки контактов зубов будут иметь

вид «нимба», т. е. светлой точки, окруженной чернильным следом,

оставленным копировальной бумагой (рис. 90).

Определение центрального соотношения

Для определения контактов зубов можно использовать также

(терминальное шарнирное соотношение)

тонкую целлофановую полоску или прокладку. Больного просят

закрыть рот в положении центрального соотношения, удерживая

Центральное соотношение можно определить следующим об-

целлофановую полоску между зубами. Затем полоску натягивают,

разом. Попросите больного расслабить нижнюю челюсть так, чтобы

если она свободно вытаскивается, значит, контактов между зубами

она свободно повисла, открывая рот. Подойдя к больному спереди,

нет. Если полоска удерживается на месте, то контакт имеется.

поместите большой палец под нижними резцами так, чтобы ноготь

Преждевременные контакты можно определить с помощью

пальца касался их губных поверхностей. Отодвигая нижнюю губу

воска. Полоску нагретого воска помещают на верхние зубы и рот

книзу, но не прижимая ее, поддержите нижнюю челюсть

закрывают несколько раз, направляя нижнюю челюсть в положение

указательным пальцем. Мягко открывайте и закрывайте рот

центрального соотношения. После охлаждения воска его вынимают

больного, направляя без усилий нижнюю челюсть дистально и

изо рта. Отверстия на восковой пластинке соответствуют точкам

вверх. Это следует делать до тех пор, пока вы не почувствуете, что

контакта зубов.

нижняя челюсть свободно совершает дугообразные движения.

Определив место первоначального преждевременного контакта

Сейчас она вращается вокруг своей терминальной шарнирной оси.

в положении центрального соотношения, можно установить его

Мягко поднимите нижнюю челюсть, закрывая рот до достижения

более точное положение, поместив кончик пальца на контак-

контакта зубов. Если больной сопротивляется окончательному

закрыванию рта, попросите его очень легко закрывать рот до тех

пор, пока он не по-

74

75

Двустороннее направление нижней челюсти в

положение центрального соотношения

Многие клиницисты считают, что техника двустороннего на-

правления является наилучшим методом ориентации нижней

челюсти в положение центрального соотношения. Этот метод

показан на рис. 92. Врач вращает нижнюю челюсть обеими руками

и одновременно поднимает ее вверх. Этот метод обеспечивает

самое верхнее положение суставных головок во время вращения

вокруг терминальной шарнирной оси. При этом исключается

опасность дистального смещения суставных головок при нажатии

большого пальца на подбородок, которая иногда возникает при

использовании описанного выше метода. Однако врач должен

владеть обоими методами. Описанный ранее метод может быть

более удобным при первой попытке направить нижнюю челюсть в

положение центрального соотношения, так как при этом одна рука

остается свободной для отведения щеки и помещения между

зубами копировальной бумаги.

Определение скольжения нижней челюсти из точки

Рис. 90. Определение контактов зубов

Рис. 91. Обнаружение прежде-

первоначального контакта зубов при центральном

при центральном соотношении с помо-

временного контакта зубов ме-

соотношении в положение центральной окклюзии

щью копировальной бумаги или целло-

тодом «Фремитус» (легкая виб-

фановои полоски.

рация зуба при преждевремен-

ном контаке ощущается паль-

Направляйте движение нижней челюсти больного в положение

цем при многократном смыка-

центрального соотношения до достижения контакта зубов. Затем,

нии челюстей в положении

тщательно наблюдая за зубами, попросите больного плотно

центрального соотношения).

сомкнуть зубы. Вы заметите, что нижняя челюсть скользит в

положение максимального межбугрового смыкания зубов в

тирующий зуб верхней челюсти и попросив больного постучать

центральной окклюзии. Это движение известно под названием

зубами, сохраняя центральное соотношение челюстей. При этом

«скольжение по центру».

пальцем ощущается вибрация (рис. 91).

Если наблюдать за движением нижней челюсти во время

Обычно в точках преждевременного контакта зубов на эмали

описанной процедуры, то можно увидеть, что она скользит из

можно видеть блестящие истертые участки.

Определить положение центрального соотношения не всегда

положения контакта при центральном соотношении либо вперед,

легко. Многое зависит от способности врача помочь больному

либо латерально и вперед. Направление скольжения по центру

расслабиться эмоционально и уговорить его расслабить жева-

определяется положением и характером преждевременных

тельные мышцы. Непроизвольное сопротивление больного в то

контактов при центральном соотношении. Эти преждевременные

время, когда врач пытается дугообразно перемещать его нижнюю

контакты

обычно

челюсть, следует преодолевать мягко. Врач должен направлять

происходят

между

челюсть, не применяя усилий. Сильное давление в дистальном

мезиальными

скатами

направлении может привести к смещению суставных головок в

небных бугров верхних

сторону мягких тканей, расположенных позади сустава. Такое

премоляров и моляров и

положение не является центральным соотношением и его следует

дистальными ската-Рис 92.

избегать. Могут быть случаи, когда повернуть нижнюю челюсть в

Двустороннее

направление

положение центрального соотношения невозможно. Это может

движения нижней челюсти.

произойти в результате непроизвольного сокращения жевательных

мышц, вызванного функциональной дисгармонией нервно-

мышечного аппарата (это будет обсуждаться в главе 8).

76

77

Рис. 95. Возможные преждевременные контакты зубов при центральном соот-

ношении (I класс). Мезиальные скаты верхних зубов. Дистальные скаты нижних

Рис. 93. Первоначальный контакт при центральном соотношении (преждевре-

зубов.

менный контакт при центральном соотношении).

Наиболее часто контакты имеют место на скатах противолежащих опорных бугров (а).

Возможные контакты зубов при скольжении нижней челюсти вперед и в сторону

(б).

ОСМОТР КОНТАКТОВ ЗУБОВ ПРИ

ЭКСЦЕНТРИЧНЫХ ДВИЖЕНИЯХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Контакты зубов при эксцентричных движениях нижней челюсти

Рис. 94. Скольжение по центру:

следует выявлять при движении нижней челюсти вперед или в

скольжение нижней челюсти от

сторону из положения центральной окклюзии. Обычно

точки первоначального контакта

обнаруживаются две схемы направляющей функции зубов при этих

в положении центрального соот-

движениях. Одна обеспечивает направление боковых движений,

ношения до максимального

межбугрового смыкания зубов в

другая направляет выдвижение нижней челюсти вперед. Каждую из

положении

центральной

них следует подробно рассмотреть.

окклюзии.

Боковые движения

ми щечных бугров

нижних премоляров и

Предложите больному закрыть рот в положении центральной

моляров

(см.

рис.95).

окклюзии и, не размыкая зубов, выполнить скользящее движение

Преждевременный контакт при центральном соотношении и

нижней челюсти в одну сторону. Сторона, в которую направлено

скольжение по центру изображены на рис. 93, а на рис. 94 показан

скольжение, называется

«рабочей стороной». Такое боковое

контакт между мезиально-щечным скатом небного бугра верхнего

движение нижней челюсти называется рабочим движением.

первого премоляра и дистально-язычным скатом щечных бугров

Наиболее часто встречающимися схемами контакта зубов на

нижнего первого премоляра.

рабочей стороне при рабочем движении нижней челюсти являются

Скольжение нижней челюсти по центру вперед чаще сопро-

клыковый путь и групповая направляющая функция. Такие

вождается одновременным двусторонним преждевременным кон-

контактные взаимоотношения зубов направляют рабочие движения

тактом при центральном соотношении, в то время как односто-

нижней челюсти из положения центральной окклюзии.

ронний преждевременный контакт обычно вызывает скольжение

Клыковый путь

вперед с латеральным компонентом. Скольжение вперед нервно-

мышечный аппарат, как правило, переносит лучше, чем

При рабочем движении нижней челюсти из положения

латеральное скольжение. Скольжение по центру в той или иной

центральной окклюзии вершина или щечные скаты нижнего клыка

степени наблюдается более чем у

90% людей с нормальными

скользят вдоль небной поверхности верхнего клыка. Это

зубными рядами. Величина этого скольжения в среднем составляет

79

1 мм.

78

Рис. 96. Клыковый путь (рабочая направляющая функция). Маленькими кружками

показаны контакты опорных бугров при соотношении резцов по I классу. Черные

пометки обозначают небный направляющий скат верхнего клыка и дистально-

щечный скат нижнего клыка-антагониста.

вызывает размыкание премоляров и моляров этой стороны по мере

Рис. 98. Групповая функция

(рабочая направляющая функция).

удаления нижней челюсти от положения центральной окклюзии.

Наиболее типичная схема контактов при групповой направляющей функции на рабочей стороне (как и на

Это называется

«Клыковым путем» окклюзии

(рис.96).

рис.

97). Стрелки показывают направление движения вершин щечных бугров нижних зубов

(а).

Изображенные на рисунке контакты встречаются менее часто. Мезиальный и дистальный небные скаты

Центральные и боковые резцы на рабочей стороне могут также

верхних небных бугров контактируют с мезиальным и дистальным щечными скатами нижних язычных

бугров. Стрелки показывают относителное направление вершин небных бугров верхних зубов (б).

контактировать при направляемом клыками рабочем движении

нижней челюсти.

бов контактируют с небными поверхностями верхних передних

зубов. Мезиальные и дистальные щечные скаты щечных бугров

Групповая направляющая функция

нижних зубов контактируют с направляющими поверхностями

мезиальных и дистальных небных скатов щечных бугров верхних

При рабочем движении нижней челюсти из положения цент-

ральной окклюзии все верхние и нижние, передние и задние зубы

задних зубов. Это называется

«групповой направляющей

на рабочей стороне остаются в контакте. Во время этого движения

функцией» окклюзии (рис. 97).

края резцов или губные края нижних передних зу-

Контакты групповой направляющей функции обычно включают

перечисленные выше контакты, но сюда могут быть отнесены

также контакты между верхними небными и нижними язычными

буграми (рис. 98).

Необходимо провести тщательное обследование для выявления

отклонений от этих норм рабочей направляющей функции. Врач

должен установить, обеспечивают ли такие контакты приемлемую

рабочую направляющую функцию или они создают рабочие

препятствия.

Обследование нерабочей стороны

При выполнении больным направляемого зубами рабочего

движения следует проверить контактные взаимоотношения зубов

на противоположной стороне. Это нерабочая сторона.

Во время рабочих движений на нерабочей стороне не должно

быть никаких контактов между зубами.

Если нерабочие контакты существуют, они обычно наблю-

даются между язычными скатами щечных бугров нижних зубов и

щечными скатами небных бугров верхних зубов. Такие контакты

являются потенциально вредными и создают нерабочие

Рис. 97. Групповая функция (рабочая направляющая функция). На задних зубах

препятствия (рис. 99 и 100).

мезиальный и дистальный щечные скаты нижних щечных бугров кон тактируют с

Рабочие и нерабочие контакты могут быть выявлены с по-

направляющими мезиальным и дистальным небными скатами

мощью копировальной бумаги. Для того чтобы различать кон-

верхних щечных бугров.

80

6-1247

81

Рис. 101. Обнаружение бугровых препятствий по нерабочей стороне при помощи

Рис. 99. Нерабочая сторона. Маленькие стрелки показывают относительное

целлофановой полоски или нити.

направление движения вершин опорных бугров. Кольцами отмечены возможные

контакты зубов нерабочей стороны на щечных скатах небных бугров верхних

зубов и язычных скатах щечных бугров нижних зубов.

натягивают, когда больной скользящим движением перемещает

зубы в рабочую сторону. Если полоска освобождается сразу, то

значит, что зубы, которые удерживали ее в положении центральной

окклюзии, разомкнулись. Если же нет, то значит, что зубы во время

рабочего движения находятся в скользящем кон~ такте (рис. 101).

Подобным же образом можно использовать нить. Петлю нити

заводят за последний зуб обследуемой стороны, натягивают,, но ее

освобождению препятствует контакт зубов в центральной

окклюзии. Когда больной выполняет рабочее движение, нить

выскальзывает между разомкнутыми зубами и задерживается на

зубе, который остается в скользящем контакте (рис. 101).

Осмотр контактов зубов при

Рис. 100. Характерное бугровое препятствие на нерабочей стороне. Мезиаль-но-

выдвижении нижней челюсти вперед

язычный скат дистально-щечного бугра нижнего правого первого моляра

контактирует с дистально-щечным скатом мезиально-небного бугра верхнего

правого первого моляра.

Осмотрите контакты зубов при выдвижении нижней челюсти

вперед из положения центральной окклюзии.

Скользящий контакт между краями нижних резцов и клыков и

такты при центральной окклюзии и рабочие и нерабочие контакты

небными контурами верхних резцов и клыков представляет собой

зубов, следует использовать копировальную бумагу двух цветов.

резцовый путь нижней челюсти вперед.

Контакты при центральной окклюзии помечают одним цветом,

При соотношении резцов по I классу и по II подклассу II класса

когда больной постукивает зубами в положении центральной

резцовый путь при движении нижней челюсти вперед из положения

окклюзии. Затем рабочие и нерабочие контакты помечают

копировальной бумагой другого цвета. Контактами при

центральной окклюзии в положение, при котором края резцов

смыкаются, обеспечивает моментальное размыкание, или

центральной окклюзии будут те, в которых один цвет наклады-

вается на другой. Следы копировальной бумаги второго цвета

«дисклюзию», задних зубов (рис. 102 и 103).

Контакты задних зубов во время выдвижения нижней челюсти

отметят рабочие и нерабочие контакты.

Для этой цели можно использовать также целлофановые

вперед при таком соотношении резцов можно рассматривать как

препятствия этому движению.

полоски. Больной, смыкая зубы в положении центральной ок-

При соотношении резцов по I подклассу II класса задние зубы

клюзии, нажимает на целлофановую полоску, которая покрывает

окклюзионную поверхность обследуемых зубов. Полоску

контактируют при выдвижении нижней челюсти вперед иа

83

82

б*

Рис. 105. Направляющая функция задних зубов при выдвижении нижней челюсти

вперед при соотношении резцов по III классу.

положения центральной окклюзии до тех пор, пока контакт пе-

редних зубов и резцовый путь не обеспечат их размыкания (рис.

Рис. 102. Осмотр резцового пути нижней челюсти вперед.

104).

При соотношении резцов по III классу резцовый путь слишком

мал или вовсе отсутствует, поэтому размыкания задних зубов при

выдвижении нижней челюсти вперед из положения центральной

окклюзии не происходит (рис. 105).

Контакты задних зубов при

выдвижении нижней челюсти вперед

При соотношении резцов по I подклассу II класса и в некоторых

случаях при соотношении резцов по III классу на начальных

стадиях выдвижение нижней челюсти вперед направляется

контактом задних зубов. Эти контакты могут считаться физио-

логически приемлемыми при их благоприятном распределении и

Рис. 103. Резцовый путь нижней челюсти вперед обеспечивает моментальное

гармоничном сочетании с суставным путем. При соотношении

размыкание задних зубов: при соотношении резцов по I классу (а) и при

соотношении резцов по II подклассу II класса

(б).

Рис. 106. Возможные задние контакты при

выдвижении нижней челюсти вперед

(показаны

кольцами).

Мезиально-щечные скаты щечных бугров нижних зубов могут контактировать с дисталь-но-

язычными скатами щечных бугров верхних зубов; стрелки показывают направление

Рис. 104. Соотношение резцов по I подклассу II класса (а). Направляющая

движения вершин нижних щечных бугров (а). Дистально-небные скаты верхних небных

бугров могут контактировать с мезиально-щечными скатами нижних язычных бугров;

функция задних зубов в начальной стадии выдвижения нижней челюсти вперед

стрелки показывают относительное направление движения вершин небных бугров верхних

(б), на смену которой приходит резцовый путь

(в).

зубов

(б).

85