содержание   ..  3  4  5  6   ..

Медиастиноскопия (Лукомский Г.И.) - часть 5

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Анализ данных, приведенных в табл.

11, дает нам право

Гистологическое исследование позволило во всех случаях

считать, что медиастиноскопия должна применяться у всех

установить диагноз саркоидоза. Между тем почти ни один из

больных, которым достоверный диагноз саркоидоза не удается

этих больных не был направлен в клинику с правильным ди-

поставить при комплексном

исследо-

агнозом. Более того, при углубленном обследовании, слагав-

вании.

шемся

всестороннего рентгенологического исследования,

бронхоскопии с

исследования функции дыхания,

Силикоз и

периферической крови, определения кальция сыворотки кро-

ви и т. д., диагноз саркоидоза был с уверенностью поставлен

Термин

«силикоз» предложен около 100 лет назад для

нами только в 25%. Остальные больные подвергнуты медиа-

обозначения

вызванного воздействием кварц-

с предположительными диагнозами лимфограну-

содержащей пыли. С тех пор проблема силикоза неизменно

лематоза, силикотуберкулеза,

привлекает внимание клиницистов и патологов. Это обуслов-

неясного генеза и др. Следует, конечно, учесть, что

лено многими причинами: во-первых, широким развитием

поскопия применялась у наиболее сложных для диагностики

горнорудной и обрабатывающей промышленности, в которой

больных, чем и объясняется столь значительная частота

занято большое число людей, контактирующих с кварцевой

хождений. С другой стороны, опыт показывает, что разрешаю-

пылью; во-вторых, «агрессивностью» этой пыли, что при от-

щая способность

намного превосходит до-

сутствии своевременно принятых мер профилактики и

стоверность всех других клинических и

методов

должного врачебного контроля ведет к развитию и

распознавания

саркоидоза.

сированию силикоза; в-третьих, необходимостью и в то же

Иллюстрацией высказанного положения может служить

время трудностью ранней диагностики силикоза.

сводная таблица эффективности различных способов взятия

Положение осложняется еще и тем, что добиться стабили-

биопсии, составленная на основе литературных сведений

зации процесса удается только в начальной стадии силико-

1968; Maassen,

1970) и собст-

туберкулеза. Так, по сведениям А. Г. Гольдельман

(1967),

венных наблюдений (табл. 11).

своевременно принятые меры профилактики в сочетании с

комплексной терапией

(антибактериальные препараты, ту-

беркулин, стероидные гормоны) при ранних сочетанных про-

явлениях силикоза и туберкулеза, когда рентгенологически

оба этих процесса только начинали выявляться, дали поло-

жительный лечебный эффект почти у 63% больных.

Если терапия начата при уже выраженном

лезе, эффективность ее весьма невысока. Д. Д. Яблоков

(1962), наблюдая за больными силикотуберкулезом, леченны-

ми стрептомицином, фтивазидом и ПАСК, отметил закрытие

каверн лишь у 2 из 40 больных, а прекращение выделения ми-

кобактерий

12 больных. Kilpatrick и соавто-

ры (1954) отметили временное исчезновение

туберкулеза из мокроты только у 3 из 26 больных. По мне-

нию А. Г. Гольдельман

(1967), Raymond и Evers

(1958),

Foddai с соавторами (1957) антибактериальная терапия ведет

основном к уменьшению интоксикации и рассасыванию пе-

рифокальной инфильтрации; деструкции в легких у большин-

ства больных сохраняются, а спустя некоторое время после

окончания лечения вновь отмечается обострение туберкулез-

ного процесса.

109

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Таким образом, прогноз силикоза более всего определяется

двумя факторами: своевременным проведением профилакти-

При силикозе I стадии эти изменения хотя выражены в раз-

ческих мероприятий и предупреждением присоединения ту-

личной степени, однако более или менее четко определя-

беркулезной инфекции. У тех больных, у которых силикоз все

ются на качественных рентгенограммах. При начальном же

же осложнился туберкулезом, благоприятный лечебный эф-

силикозе указанные рентгенологические признаки выражены

фект может быть достигнут лишь при рано начатой терапии.

столь незначительно, что могут быть учтены далеко не всегда.

Естественно, что реализация этих требований возможна толь-

Так, Sympson, говоря о рентгенодиагностике начального си-

ко при ранней диагностике силикоза и силикотуберкулеза.

ликоза, иронически называет ее «стадией воображения». Реп-

Вопросы клиники и ранней диагностики силикоза. Возвра-

считает, что по усиленным теням сосудистых стволов

щаясь к вопросу о необходимости раннего выявления силико-

вообще нельзя установить диагноз силикоза. А. В. Прозоров

за, следует подчеркнуть, что описываемая профпатологами

(1940), вопреки общепринятому мнению, полагает, что ран-

субъективная и

симптоматика этого заболева-

ним признаком силикоза является не

а, наоборот,

ния не имеет своих

признаков. Наиболее

ослабление легочного рисунка, обусловленное эмфизематозно-

частыми жалобами являются слабость, утомляемость, плохой

стью легких.

аппетит, одышка и боли в груди

(В. Н. Яновский,

1947;

Гистологическое исследование (Г. А. Панфилова) участков

Д. Д. Яблоков, 1962; С. М. Генкин, 1948, и др.). Кашель от-

легких, удаленных в клинике легочной хирургии Свердлов-

носительно редкий, кровохарканья, как правило, не бывает.

ского научно-исследовательского института туберкулеза у

А. Н. Рубель

(1925) придает известное диагностическое

больных силикозом, показало наличие силикотического фиб-

значение укорочению перкуторного звука в паравертебраль-

роза у тех больных, у которых он рентгенологически отчетливо

областях соответственно

корням лег-

не выявлялся. Нужно подчеркнуть, что в последнее время

ких. В. Н. Яновский (1947) и С. М. Генкин (1948) пишут

благодаря широкому внедрению техники безопасности, в ча-

о «мозаичности» перкуторных изменений при начальном сили-

стности влажного бурения, снизилась запыленность и рент-

козе. Но Д. М. Зислин

основываясь на большом опы-

генологические проявления начального силикоза стали еще

те, не подтверждает наличия каких-либо постоянных измене-

менее отчетливыми — узелковые поражения вырисовываются

ний перкуторного звука у этих больных. Более того, по его

позднее, а ранняя диагностика основывается в основном на

мнению, стет-акустическое исследование легких при началь-

наличии

(Д. М. Зис-

ном силикозе характеризуется больше отсутствием, чем на-

лин).

личием изменений, и

обстоятельство может, пожалуй,

Приведенные материалы объясняют пессимизм, наблюдаю-

иметь до некоторой степени даже дифференциально-диагно-

щийся среди клиницистов и рентгенологов в вопросе о воз-

стическое значение, так как появление так называемых по-

можности достоверного распознавания начального силикоза.

ложительных симптомов говорит либо против силикоза, либо

Мы хотим лишь отметить, что такое заключение правомер-

за осложненный силикоз»1. Итак, клиническая симптоматоло-

но только для данной группы больных, вернее, для данного

гия начального силикоза в большинстве случаев отсутствует

периода болезни. При последующем наблюдении и развитии

либо настолько бедна, что не дает оснований для обоснованной

более грубых склеротических изменений в межуточной ткани

диагностики, а тем более для дифференциальной диагности-

легких, при появлении мономорфных

силико-

ки. В связи с этим понятно то внимание, которое уделяется

тических узелков в нижних и средних полях легких

рентгенологическому распознаванию данного заболевания.

стика силикоза становится, конечно, значительно более лег-

Рентгеносемиотика силикоза основывается на трех видах

кой и достоверной. Итак, клинико-рентгенологическое распоз-

изменений:

1) усиление и деформация бронхо-сосудистого

навание этого заболевания в большинстве случаев возможно

рисунка; 2) уплотнение легочных корней; 3) появление сет-

лишь при прогрессирозании процесса, т. е. в относительно

чатости и ячеистости.

поздней стадии.

Вопросы клиники и ранней диагностики силикотуберкуле-

за. Распознавание начальных проявлений силикотуберкуле-

в меднорудной промышленности

1960, с. 85.

за представляет не меньшие трудности. Четких ранних рент-

генологических критериев, основываясь на которых можно

110

111

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

было бы уверенно судить о присоединившейся туберкулез-

фатических узлов в состоянии обеспечить раннюю и достовер-

ной инфекции, нет. Отмечается лишь появление некоторой

ную диагностику данного заболевания в той его стадии, когда

силикотических узелков в виде большего их по-

поражены только лимфатические узлы, а изменения в легких

лиморфизма, нечеткости контуров, отсутствия гомогенности.

рентгенологически еще не выявляются.

Наиболее частая локализация таких силикотуберкулезных

Методы биопсии в диагностике начального силикоза и си-

узелков в латеральных отделах подключичных пространств,

ликотуберкулеза. Нет сомнений в том, что наиболее достовер-

в то время как «чисто

узелки располагаются

обычно в нижних и средних полях легких. Правильная оцен-

ные сведения о наличии начального силикоза и силикотубер-

кулеза могут быть получены с помощью микроскопического

ка столь минимальных изменений представляет существенные

трудности и не всегда может быть объективной. Убедитель-

исследования ткани легкого и регионарных

ным диагноз становится в большинстве случаев только при

лимфатических узлов. Мы хотим лишь подчеркнуть, что речь

дальнейшем наблюдении, когда у больных развиваются бес-

в данном случае идет о распознавании процесса в той его

спорные рентгенологические проявления выраженного тубер-

стадии, когда рентгенологические изменения либо отсутст-

кулеза.

вуют, либо выражены столь незначительно, что не дают осно-

ваний для обоснованной диагностики. У таких больных раз-

Клинически присоединение туберкулеза в ранних стадиях

личными авторами неоднократно применялись трансбронхи-

также не сопровождается отчетливой симптоматологией. Как

альная пункция увеличенных медиастпнальных лимфатиче-

отмечает А. Г. Гольдельман (1967), у таких больных наблю-

ских узлов через бронхоскоп, трансторакальная пункция лег-

даются слабость, утомляемость, ночные поты, плохой аппе-

кого и торакоскопическая биопсия легкого.

тит, а у части пациентов

учащение пульса и дыхания, т. е.

Все эти методы хотя и позволяют выполнить прямую биоп-

изменения, в значительной степени свойственные неослож-

сию пораженных тканей, однако обладают одним общим недо-

раннему силикозу.

статком — количество материала для гистологического иссле-

Итак, достоверный диагноз начального силикотуберкулеза

дования, получаемого с их помощью, как правило, столь ма-

практически всегда сомнителен до тех пор, пока локальные

ло, а изменения в легких столь незначительны и рассеяны,

проявления туберкулеза легких отсутствуют. С их появлени-

что диагностика

процесса всегда сомнитель-

ем облегчается распознавание истинной природы заболева-

на. Стремление увеличить количество

материа-

ния, но в еще большей степени ухудшается его прогноз.

ла при пункции легкого и торакоскопии чревато реальной

Несомненный теоретический и практический интерес пред-

опасностью тяжелого легочного кровотечения.

ставляет попытка выявить источник интоксикации в той ста-

Это обстоятельство, с одной стороны, и стремление к уста-

дии силикотуберкулезного процесса, когда рентгенологиче-

новлению истинной природы заболевания — с другой, застав-

ски определяемых специфических изменений в легких еще

ляли даже прибегать к

иссечению и гистологи-

нет. И. А. Шаклеин и А. Г. Гольдельман (1961), проводя у та-

ческому исследованию кусочка легкого

1965;

ких больных томографию средостения, обнаружили увеличен-

et

1957;

et al.,

1955, и др.). Однако как

ные медиастинальные лимфатические узлы. По их мнению,

справедливо указывает Д. Д. Яблоков,

«торакотомическую

в этих лимфатических узлах и гнездится туберкулезная ин-

биопсию... нельзя рассматривать как невинный метод диа-

фекция, позднее дающая лимфогематогенную диссеминацию

гностики, к ней нужно прибегать только в тех трудных случа-

в легкие.

ях, когда самое тщательное клиническое, рентгенологиче-

В пользу такого предположения говорят исследования

ское и лабораторное

не дают возможности по-

П. П.

(1951), В. А. Соловьевой (1959), Г. А.

ставить диагноз, и если, конечно,

основания предпола-

филовой (1965), обнаруживших на аутопсии больных силико-

гать, что выяснение диагноза откроет перспективы помощи

зом, погибших в результате несчастных случаев, туберкулез-

больному»1.

ные изменения в медиастинальных лимфатических узлах.

Известны неоднократные попытки гистологического под-

Эти сведения могут быть положены в основу гипотезы об

исходной локализации туберкулезных изменений при силико-

туберкулезе. Следовательно, биопсия медиастинальных лим-

Д. Д Яблоков. Клиника

и

Томск,

1962, с. 243.

112

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

установлен предположительный диагноз силикоза I стадии,

начального силикоза и с помощью

биопсии. Однако из-за отдаленности доступных исследованию

а остальные 73,6% больных направлены для уточнения диа-

лимфатических узлов от основного патологического очага ре-

гноза.

зультаты прескаленной биопсии оказались малоубедительны-

Медиастиноскопия с биопсией позволила диагностировать

ми не только при начальном, но и при выраженной силикозе.

силикоз у 32,3% обследованных,

38,2%

Так,

Willroth и

(1968), применив прескаленную

и изменения в медиастинальных лимфатических узлах, рас-

биопсию при силикозе I, II, III стадии у 35 больных, ни

цененные лишь как реакция на кварцсодержащую пыль,— у

зу не обнаружили силикотического склероза удаленных лим-

29,4%.

фатических узлов.

Во время

был обнаружен ряд особенно-

К сожалению, литература об использовании методов биоп-

стей. У 70% больных определялся выраженный склероз пре-

сии для распознавания начального силикоза и силикотубер-

трахеальной клетчатки. Наиболее часто пораженными оказы-

кулеза крайне ограничена. Опубликованные в последние годы

вались правые паратрахеальные, правые трахеобронхиальные

довольно многочисленные работы о применении медиасти-

и бифуркационные группы лимфатических узлов. Лимфати-

касаются в основном подтверждения уже имевшего-

ческие узлы других локализаций подвергались запылению

ся диагноза. Однако и в этом отношении разрешающая спо-

только в единичных случаях.

собность биопсического метода намного превосходила диагно-

В большинстве случаев пораженные лимфатические узлы

стические возможности клинико-рентгенологического иссле-

при начальном силикозе и силикотуберкулезе имели размер

дования. Так, по данным Niekling с соавторами (1963),

см и 1,5X2 см. Цвет, как правило, был черный или ас-

(1964), Sturm (1968),

(1965),

(1965) и др.,

пидно-серый. Пальпаторно они всегда были плотными.

медиастинобиопсия дает возможность почти безошибочно под-

Сопоставив результаты осмотра и ощупывания переднего

твердить предполагаемый диагноз силикоза. Особенно показа-

средостения во время медиастиноскопии с результатами пос-

тельна в этом отношении статья Kirsch, опубликованная в

ледующих гистологических исследований удаленных

1968 г. Применив

у 106 больных силико-

тических узлов, нам удалось выявить некоторые признаки по-

зом и силикотуберкулезом

стадии, он у 97 из них, т. е.

зволяющие еще до биопсии судить (конечно, с известной до-

в

91,5% получил гистологическое подтверждение диагноза.

лей вероятности) о наличии силикоза или силикотуберкулеза.

Отрицательный результат у 9 больных обусловлен, по мнению

Этими признаками являются характер изменений клетчатки

автора, не недостатками самого метода, а дефектами техники

и лимфатических узлов. Так, ни у одного из больных, у кото-

медиастинобиопсии в периоде ее освоения.

рых при гистологическом исследовании силикоз был отверг-

Итак, гистологическое подтверждение диагноза силикоза

нут, не отмечалось склероза претрахеальной клетчатки и по-

и силикотуберкулеза с помощью

практиче-

вышенной плотности медиастинальных лимфатических узлов.

ски возможно почти у каждого больного. Необходимо только

В то же время у больных гистологически подтвержденным

еще раз подчеркнуть, что перечисленные и все другие извест-

силикозом и силикотуберкулезом, как правило, выявлялись

ные нам работы по этому вопросу к а с а ю т с я

резко выраженный склероз претрахеальной жировой клетчат-

вания

при заведомом си-

ки и наличие весьма плотных лимфатических узлов. Плот-

Мы же применяли медиастиноскопию в большин-

ность их в ряде случаев была столь значительна, что биоп-

стве случаев с истинно диагностической целью у больных с

сию приходилось брать с помощью скальпеля.

лишь предполагавшимся силикозом или силикотуберкулезом,

Опыт медиастиноскопии более чем у 400 больных с раз-

но без четких рентгенологических проявлений, т. е. у боль-

личными заболеваниями легких и средостения показал, что ни

ных с начальным силикозом или «с подозрением на силикоз»

при одном из этих заболеваний не наблюдается ни столь

(такой термин в настоящее время принят профпатологами).

выраженного склероза претрахеальной клетчатки, ни столь

Длительность контакта с кварцсодержащей пылью состав-

плотных и характерно окрашенных лимфатических узлов пе-

ляла у большинства больных от 10 до 20 лет. Несмотря на это

реднего средостения, как при силикозе и силикотуберкулезе.

при динамическом наблюдении в Свердловском научно-иссле-

Суммируя результаты гистологических исследований лим-

довательском институте

только у 26,4% был

фатических узлов, удаленных при медиастиноскопии, мы со-

115

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

вместно с Б. Д. Зислиным выделили три основных гистологи-

ческих синдрома:

1) уплотнение капсулы и скопление пыли в лимфатическом

узле без развития гиалиновых волокон (в 29,4%); эти изме-

заболевания силикозом или

Об этих бо-

нения расценивались как реакция лимфатического узла на

лезнях можно говорить только с учетом ряда факторов и в

внедрение кварцсодержащей пыли и, по нашему мнению, не-

первую очередь профессионального анамнеза.

достаточны для установления диагноза силикоза

60);

. К сожалению, у ряда больных

это важнейшее указа-

2) у 32,3% больных, помимо описанных изменений, отчет-

ние не позволяет клиницисту и рентгенологу своевременно

ливо выявлялось наличие гиалиновых волокон с образованием

распознать истинную природу заболевания. В таких случаях

в большинстве случаев характерных гиалиновых узелков; в

мы считаем абсолютно показанной

копию с биоп-

этих случаях мы ставили диагноз силикоза (см. рис. 63);

3) у 38,2% обследованных больных, кроме гиалиновых во-

Справедливость такого заключения подтверждается следу-

локон и узелков, в препаратах был виден казеозный некроз

ющими наблюдениями.

либо определялась картина продуктивного бугоркового тубер-

кулеза; таким больным ставили диагноз

Больной Р., 44 лет, с 1945 но 1950 г. работал взрывником в золо-

(см. рис. 66).

тодобывающей шахте, а затем в течение 17 лет — проходчиком в

угольной шахте. Всегда чувствовал себя хорошо, и лишь 2 года

Совершенно ясно, что наряду с перечисленными типами

зад появились недомогание, потливость. Систематически обследовал-

гистологических изменений могут встречаться и другие их

ся в Свердловском научно-исследовательском институте

варианты. Поэтому, оценивая результаты гистологических ис-

гии, где диагноз силикоза был отвергнут. В апреле 1968 г. у больного

внезапно температура повысилась до 39°, появился кашель со

следований, нужно помнить, что сам по себе факт запыле-

слабость; аппетит стал плохим. Диагности-

лимфатических узлов и даже наличие в

рована пневмония, проведено

лечение в терапевтическом

них неактивных туберкулезных

не означают еще

стационаре.

фокус в легком

состояние

больного улучшилось, по жалобы

недомогание

116

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

хоадените, но отсутствие отложений кальция в лимфатиче-

ских узлах при значительной давности заболевания, отсутст-

вие каких-либо очаговых и воспалительных изменений в лег-

ких позволяли исключить это заболевание. Наконец, измене-

ния легочного рисунка, особенно отчетливые вблизи корней

легких, и наличие симметрично увеличенных лимфатических

Поскольку многолетнее наблюдение в институте

не

узлов в корнях легких давали, казалось бы, все основания для

диагноза саркоидоза. Уверенность возрастала еще и на основа-

не

он был переведен в нашу клинику для

нии туморозного характера увеличенных лимфатических уз-

лов, чего, по утверждению

(1958) никогда не бывает при

состояние удовлетворительное. Кашель

неоольшим количеством мокроты,

Проба Коха положи-

силикозе. Нельзя было также пройти мимо такого факта, как

ограмма оез особенностей; РОЭ 15 мм в час. При бронхо-

отсутствие в легких мелких, четко очерченных

выявлен умеренно

бронхит. Рентгенологически

силикотических узелков у больного, имевшего 22-летний «пы-

1)

рисунок несколько усилен и деформи-

в основном за счет уве-

левой стаж». Не удивительно, что, не будучи уверенными ни

fit?ТтЧ6СКИХ

видимых на томо-

в диагнозе начального силикоза, ни в диагнозе саркоидоза,

грамме

62). Тень лимфатических узлов гомогенная, контуры -

мы прибегли к

Уже во время исследова-

четкие, бугристые.

'

ния, когда были обнаружены значительный склероз претра-

Таким образом, клиническая симптоматика была чрезвы-

хеальной клетчатки, увеличенные, очень плотные, черного

цвета пакеты

и бифуркационных лим-

скудной и неопределенной. Во всяком случае в ней не

фатических узлов, уверенность в диагнозе силикоза возросла;

содержалось ничего

для силикоза

гистологическое исследование подтвердило его

63).

тельная проба Коха заставляла думать о туберкулезном брон-

118

119

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

У больной К., 50 лет,

легких выявлены случайно при

профилактическом рентгенологическом обследовании. Был

туберкулез легких, и в течение 5 месяцев проводилась

ческая терапия. Отсутствие динамики процесса, устойчиво хорошее

общее состояние, отрицательные туберкулиновые пробы, нормальная

гемограмма заставили усомниться в правильности диагноза тубер-

кулеза.

же в значительной степени способствовало рентгено-

логическое исследование

(рис.

64):

рисунок равномерно и

Справа в

отделе

-

плевральные наслоения. Корни легких, несколько

справа, расширены за счет увеличения лимфатических узлов

63). Срединная тень в

по-видимому, за счет увеличения правых

лимфатических узлов.

данных наличие

лимфатических узлов обоих легких, более выра-

справа, отрицательные туберкулиновые пробы, отсут-

5 Заказ

5017

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ствие клинических

болезни, мы довольно уверен-

но поставили диагноз саркоидоза и прибегли к медиастино-

скопии только для его подтверждения. Однако уже во время

медиастиноскопии были выявлены изменения, вызвавшие

ряд сомнений. Так, претрахеальная клетчатка оказалась скле-

розированной, правые

лимфатические уз-

лы — очень плотными, темно-аспидного цвета. Несмотря на

это гистологический диагноз силикотуберкулезного лимфаде-

нита (рис. 66) был для нас весьма неожиданным.

Вновь очень тщательно был уточнен анамнез. При этом

оказалось, что много лет назад больная в течение короткого

срока

(2 года) работала откатчицей в золотодобывающей

шахте.

Итак, совершенно очевидно, что диагностика начального

силикоза и силикотуберкулеза часто весьма сложна, а неред-

ко представляет почти непреодолимые трудности. Между тем

необходимость установления правильного диагноза несомнен-

на, так как только он позволяет принять необходимые меры

профилактики профессионального характера, обеспечить си-

стематический врачебный контроль, а при возникновении на-

чального силикотуберкулеза — прибегнуть к химиотерапии.

Накопленный опыт медиастиноскопии позволил нам соста-

вить ориентировочную таблицу эндоскопических признаков

некоторых наиболее часто встречающихся заболеваний лег-

ких и средостения (табл. 12). Руководствуясь этими призна-

ками, можно, конечно, с известной осторожностью предполо-

жить наличие того или иного заболевания еще во время ме-

диастиноскопии. Не приходится говорить, что такое предполо-

жение, даже высказанное опытным исследователем, каждый

раз требует гистологического подтверждения.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

фатические узлы может оказать влияние на лечебную

ку, во многом предопределяя прогноз оперативного лечения.

Это положение очень четко сформулировано и показано

М. А. Гладковой: «Кроме характера

существуют

факторы, влияющие на отдаленные результаты хирургическо-

го лечения рака легкого.

из них являются метаста-

зы во внутригрудные лимфатические узлы, наличие которых

резко сокращает продолжительность жизни больных»1. Об-

щее количество переживших 5 лет среди умерших и живу-

ПРИ

ЛЕГКОГО

щих, оперированных с метастазами во внутригрудные лим-

фатические узлы, составило 9,2%. Еще более акцентирует

этот вывод И. А. Максимов (1968), сообщивший, что процент

5-летней выживаемости при поражении метастазами лимфа-

Вряд ли явится откровением в проблеме хирургического

тических узлов средостения

оперированных равен

лечения рака легкого утверждение о необходимости выявле-

почти в 9 раз меньше по сравнению с группой больных, не

ния ближайших и отдаленных метастазов. Правда, последние

имевших метастазов . Из числа больных, оперированных

не служат предметом рассмотрения настоящей работы. Цель

Churchill, Sweet, Scannel с соавторами (1958), ни один с ме-

ее — ближайшие метастазы, влияющие на отдаленный прог-

тастазами рака в лимфатические узлы средостения не про-

ноз, метастазы в лимфатические узлы средостения, их опре-

жил 5 лет. Обследовав аналогичную

больных, В. И.

деление и прогностическое значение. При решении вопроса

Стручков и А. В. Григорян (1964) не смогли зарегистрировать

хирурга интересуют не только метастазы в па-

переживших 2 года и более. При наличии метастазов во

ратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лим-

внутригрудные лимфатические узлы, найденные и удаленные

фатические узлы, подчас желательно выявить протяженность

во время операции, ни один из больных не жил дольше

опухолевого процесса, распространяющегося per

18 месяцев (С. А. Колесников, Я. Л.

др.,

1962).

в направлении зоны, доступной

Практически можно было бы до бесконечности продолжить

без форсажа ее границ (рис. 67).

эти печальные литературные экскурсы. Но можно найти и

Какие же из лимфатических узлов, доступных медиастино-

сведения, если не противоречащие приведенным выше, то

скопии, поражаются метастазами и поражаются ли они в та-

смягчающие их. Оперировать больных с доказанными мета-

кой степени, что их необходимо исследовать? Ответ на этот

стазами в бифуркационные и паратрахеальные лимфоузлы

вопрос можно найти у В. А. Самсонова (1955), показавшего,

или нет? Вот где «яблоко раздора» для тех, кто полагает, что

что чаще всего метастатическое поражение лимфатических

нож эффективен в погоне за метастазами. С онкологических

узлов наблюдается в зоне бифуркации (37,6%), далее в во-

позиций нельзя уповать на хирургическое мастерство отдель-

ротах легкого

(23,3%), недостижимых для медиастиноско-

ных корифеев, какой бы безграничной техникой операций они

пии, и в 11,3% метастазы обнаруживаются в паратрахеаль-

не обладали. Отдельные благоприятные наблюдения требуют

лимфатических узлах. Но приведенные цифры получены

солидной подтверждающей документации и даже при этом

на основании исследований в секционной, а потому могут вы-

не выходят за рамки эксквизита. Подобный подход, к сожа-

звать известный скепсис: были запущенные случаи рака

лению, еще редок, особенно в пылу дискуссий, утверждаю-

легкого,

изученного контингента неизвестна.

щих или низвергающих тот или иной метод лечения, исследо-

Сомнения рассеивают материалы М. А. Гладковой

(1966),

вания и, в частности, медиастиноскопию. Нет правил без ис-

основанные на изучении 505 оперированных. Ею обнаруже-

ключений, но, оперируя больных с заведомо выявленными

но, что наиболее часто метастазами поражаются лимфатиче-

медиастиноскопией метастазами, мы упускаем из вида десят-

ские узлы корня легкого

(28,6%), далее бифуркационные

ки и сотни оперированных в подобных ситуациях, чей

(28,3%), потом паратрахеальные

(17,7%), которые, так же

как предыдущие, служат предметом изучения при медиа-

М. А. Гладкова.

при раке легкого.

М.,

выявлеште метастазов в лим-

с. 30.

125

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

пой исход наступил в течение ближайшего года. Мало того,

щадь легочной ткани в объеме сегмента

свидетельст-

неблагоприятные

результаты во многом дискре-

вует об отсутствии увеличенных внутрилегочных лимфати-

дитируют хирургическое лечение рака легкого, пока наиболее

ческих узлов

(а — сокращенно abs

действенное.

Стадия II. При центральной локализации раковой опухоли

Поскольку наличие метастазов в паратрахеальные и бифур-

поражается доля, а при периферической — площадь двух сег-

кационные лимфатические узлы оказывает существенное вли-

ментов

• Вовлечение в

яние на отдаленные результаты, в известной степени прогно-

процесс внутрилегочных лим-

зируя конечный исход опе-

фатических узлов

(бронхи-

ративного лечения, а не-

альных) обозначается

редко и план его, логичны

стадия II включает воз-

классификации рака легко-

можные комбинации —

го, учитывающие

ИЛИ

важный фактор заинте-

Стадия III. Центральный

ресованности

медиасти-

рак главного бронха; при пе-

нальных лимфатических

риферическом поражении до-

узлов. Одной из них явля-

ли сопутствует инвазия вис-

ется довольно распростра-

церальной плевры

(Тз). Во-

ненная

классификация

влечение в раковый процесс

(1951). В ней раз-

бифуркационных,

трахео-

личают пять стадий

(рис.

бронхиальных и паратрахе-

68):

альных лимфатических узлов

Стадия 0: метастазов в

обозначается

Стадия III

лимфатические узлы нет;

включает возможные комби-

Стадия I: метастазы в

нации или с

межсегментарные лимфа-

Стадия IV. Прорастание

тические узлы (1);

в соседние органы (Т4). Бук-

Стадия II: метастазы в

ва М указывает на наличие

междолевые лимфатиче-

метастазов в прескаленные,

ские узлы (2);

надключичные лимфатиче-

Стадия III: метастазы в

ские узлы, словом, любые от-

лимфатические узлы сре-

даленные метастазы. Стадия

достения — бифуркацион-

IV включает возможные ком-

ные, паратрахеальные (3);

Стадия IV: отдаленные метастазы в под- и надключичные

Как видно из приведен-

лимфатические узлы (4).

ных классификаций, естест-

Рассмотренная классификация несколько страдает сложно-

венно, носящих характер

стью определения размеров и локализации опухоли и вряд

схем, однако весьма удобных

ли может быть рекомендована для повседневной практики.

для хирургов

(особенно меж-

Наиболее полно отражает существо процесса (имеют в виду

дународная классификация

клинические проявления) международная классификация,

TNM), основной акцент сде-

построенная согласно системе TNM (рис. 69), предусматри-

лан на наличие метастазов в

лимфатические

вающей деление рака легкого на четыре стадии.

и с р е д о с т е н и я . Обе не о с т а в л я ю т с о м н е н и й в том, что п о р а ж е -

Стадия I. При центральной локализации ракового процес-

ние паратрахеальных, трахеобронхиальных и бифуркацион-

са поражается один сегмент, а при периферической — пло-

лимфатических узлов должно быть отнесено к III и IV

127

126

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

стадиям, при которых прогноз отдаленной выживаемости пло-

хой.

показанной медиастиноскопию при отрицательных данных

прескаленной биопсии (?). В. И. Стручков, А. В. Григорян и

Казалось бы логичным направить диагностические устрем-

С. В. Лохвицкий (1967), отвергая тезис о применении медиа-

ления после установления диагноза рака легкого на выявле-

ние метастатической заинтересованности паратрахеальных и

стиноскопии у всех больных раком легкого, тут же утверж-

бифуркационных лимфатических узлов, не уповая на рентге-

дают, что она логически обоснована в тех случаях, когда

нологические методы исследования, поскольку они носят ха-

неоперативные методы исследования не дают возможности су-

рактер констатации наличия видимых лимфатических узлов

дить об операбельности. Но в этом-то и кроется противоре-

вообще.

чие! Ведь рентгенологически и бронхоскопически невозможно

Формально дело обстоит вполне благополучно. Метастазы в

паратрахеальные и другие

лимфатические

узлы служат противопоказанием к резекции легких при ра-

ке (Б. К. Осипов и Т. А. Алиева, 1959). Выявляемые рент-

генологически метастазы в бифуркационные узлы, приводя-

щие к значительной деформации стенок крупных бронхов в

области

или к изменению бифуркационного угла,

служат абсолютным признаком неоперабельности (Ф, Г. Уг-

лов, 1958). Обширное метастазирование в лимфатические уз-

лы средостения — это противопоказание к операции (В. И.

Стручков, А. В. Григорян,

И. С. Колесников

дает на этот счет менее четкие указания, полагая показан-

ной операцию в том случае, если имеются отдельные увели-

ченные паратрахеальные лимфатические узлы и нет опреде-

ляемых множественных метастазов в лимфатические узлы

средостения.

С позиций перечисленных противопоказаний к резекции

легких медиастиноскопия как единственный достоверный ме-

тод выявления метастазов в паратрахеальные и бифуркаци-

онные лимфатргческие узлы должна была бы получить широ-

кое распространение при окончательном решении вопроса

операбельности у

больного с установленным

диагнозом рака легкого. Однако по существу до сих пор это-

го нет. В. С. Помелов (1964) при подозрении на наличие ме-

установить истинную природу даже видимых или подозрева-

тастазов в лимфатические узлы средостения рекомендует

емых лимфатических узлов

и бифуркаци-

прескаленную биопсию и лишь в отдельных случаях медиа-

онной областей, которые, как подчеркивает А.

Савицкий

Б. Е. Петерсон и соавторы (1967) считают по-

(1957), симулируя метастазирование, при гистологическом

казанной медиастиноскопию лишь при метастазах в лимфа-

исследовании оказываются непораженными. Перечисленные

тические узлы бронхо-пульмональной группы

(а как их вы-

мнения, естественно,

способствовали распространению ме-

явить?) и в случаях повышенного риска операции у

диастиноскопии, а вместе с тем она — еще и реальный путь

лых пациентов.

к уменьшению числа пробных торакотомий, отягощенных

А.

Матыцин, М. В. Дорфман, О. Н. Волков (1967) из

значительной летальностью (12%, по нашим данным) и уно-

сящих лучшие из оставшихся для жизни месяцы. Так, из 75

Института онкологии Министерства здравоохранения СССР

больных, перенесших пробную торакотомию, 8 умерли после

суживают показания к медиастиноскопии локализацией

операции,

59 прожили до 6 месяцев,

7— до 1 года и один

центрального рака в верхней доле правого легкого и считают

больной умер через 2 года. По И. А. Максимову, средняя про-

128

129

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ранее и повторяемом вновь. Оперировать или нет больных с

положительными результатами медиастиноскопии? Для дока-

жизни после торакотомии равна 7,3 месяца.

зательств от противного следует обратить внимание на весь-

Эти цифры не оригинальны, они лишь наводят на мысль о

ма низкий процент

торакотомии в группе больных

том, что средняя продолжительность жизни неоперабельных

с отрицательной медиастиноскопией — 11,7.

больных с торакотомией и без нее почти аналогична, и там,

Разбирая причины

пробной торакотомии,

где последней можно избежать, этого нужно добиваться во

нами, следует отметить, что у части больных бронхоскопиче-

имя хотя бы эфемерного комфорта остатка жизни

ски были выявлены признаки, косвенно свидетельствующие

ных больных.

о

Деструкция карины была отмечена у 1

Медиастиноскопия явно оказывает влияние на уменьше-

больного, опухоль устья долевого бронха с переходом на

ние числа пробных

(рис. 70). Табл. 13 иллюстри-

главный — у 3, стеноз устья главного бронха — у 1, выбуха-

рует такого рода зависимость, выявленную на основе литера-

ние стенки трахеи — у 2, уплощение карины трахеи у 5,

опухолевая инфильтрация средней трети главного бронха —

у 2 больных.

Рентгенологически опухоль определялась у 15 больных в

долевом бронхе, у

промежуточном, у

сегментар-

ном и у 2 — периферически. У 2 больных была окклюзия глав-

ного бронха.

После медиастиноскопии, подтвердившей отсутствие мета-

стазов в

и бифуркационные лимфатические

узлы, больные были оперированы. Однако пришлось ограни-

читься торакотомией, так как у 5 больных было обнаружено

и обсеменение париетальной плевры, у

растание опухоли в средостение, но вне границ возможно-

стей медиастиноскопии, у 3— прорастание в перикард и сосу-

ды корня легкого, у 2— прорастание верхней полой вены без

компрессии ее, у

диафрагмы, у

тание грудной стенки и у 7— массивная инфильтрация кор-

ня легкого, сочетавшаяся с перечисленными операционными

находками1. Авторов можно упрекнуть в недооценке клини-

ко-рентгенологических проявлений процесса при определении

операбельности, но медиастиноскопия во всех случаях в си-

лу разрешающих возможностей метода не смогла дать инфор-

мацию о неоперабельности.

Приведенные в табл. 13 цифры, составленные на основании

Akovbiantz и

(1964), как показано в таол.

13,

сводных данных нескольких учреждений разных стран, до-

выполнили 9 пробных

при 2 из которых были

вольно наглядно отражают существо затронутого вопроса.

ретроспективно обнаружены

призна-

Нет спора в том, что указанные в табл. 13 авторы, по-видимо-

ки

а при 7— определение неоперабельно-

му, почти единодушны в оценке практической значимости

сти лежало вне пределов разрешающей возможности метода.

медиастиноскопии при раке легких. Подавляющее большинст-

(1966) выполнил 5

закончившихся

во больных с положительными данными медиастиноскопии

из-за прорастания опухоли в перикард и средо-

не оперированы, но некоторые из них были подвергнуты

вмешательству. Анализ причин его, вернее расшифровку, мы

попытаемся дать, так же как и посильный анализ торакото-

Суммарное число несколько разнится в силу комбинации при-

в группе с отрицательными результатами медиастиноско-

знаков у одного и того же больного.

пии, чтобы уяснить позиции авторов в вопросе, поставленном

130

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

но

вне границ возможностей медиастино-

скошш. Carlens и Jepsen

(1968) имеют, пожалуй, наиболее

вующими факторами — возраст, общее плохое состояние. Вот

высокий процент резектабельности среди упомянутых в

критерии

«медиастЕшоскопической

четко

табл.

13 авторов. Тем более интересны причины торакотомий

сформулированные, однако в пп. 3 и 4 они дискутабельны.

у

55 больных с отрицательными результатами хмедиастино-

Возражая против п.

3, сошлемся на И. А. Максимова

что составило

17%. Как подчеркивают авторы, в этой

(1968), показавшего на материале Государственного онколо-

группе нерезектабельные метастазы локализовались в суб-

гического института имени П. А. Герцена

5-летнюю выжива-

каринальной или левой паратрахеальной областях, особенно

емость при недифференцированном раке, равную

13,5%. Как

трудных для медиастиноскопической диагностики.

отказать этой группе больных в хирургическом лечении, если

В группе больных с положительной медиастиноскоппей,

не выявлены метастазы при медиастиноскопии? Формули-

т. е.

обнаруженными метастазами в паратрахеальные, тра-

ровка п.

4 несколько расплывчата и дает повод к двойствен-

хеобронхиальные или бифуркационные лимфатические узлы,

ному толкованию, явно уступая тенденциям

«погони с ножом

было выполнено 39 вмешательств, из них лишь 6 закончились

за метастазами».

резекцией легких. Так,

и Van

(1966) опе-

Оперировать больных с доказанными гомолатеральными

рировали

13 больных, из которых

12 были признаны неопера-

метастазами в паратрахеальные лимфатические узлы не нуж-

бельными. Одному больному сделана паллиативная резекция

но; это мнение безоговорочно разделяют Zenker и соавторы

легкого. Carlens и Jepsen выполнили

14 торакотомий, при

(1968). В этом положении есть

«но», и только скрупулезный

которых подтверждено наличие нерезектабельных, поражен-

анализ отдаленных результатов поставит точки над

«и». Мы

ных метастазами паратрахеальных лимфатических узлов.

им пока не располагаем, аргументируя онкологическими

Четырем резекциям в этой группе авторы объяснений не

принципами сегодняшнего дня.

дают.

Попытки использовать медиастиноскопию для диагностики

Нами выполнена одна

справа, дополнен-

(а тем более ранней) рака легкого абсолютно неприемлемы

ная экстирпацией лимфатических узлов вдоль трахеи и в зо-

(Kirsch,

1964), так как метод рассчитан на выявление

не бифуркации.

погиб через шесть месяцев от дис-

метастатических проявлений. Конечно, заманчиво

семинации процесса.

и Voog

(1965) оперировали

6

развить новый метод, найти по сравнению с автором иные

больных с позитивной медиастиноскопией. При этом трижды

аспекты его применения, но в проблеме рака легких, думает-

резекция оказалась невозможной,

3 больным легкое

ся, следует

ориентироваться на основополагающую мысль

но больные погибли от метастазов в первые

8 месяцев.

медиастиноскопии. В

1965 г., спустя

6 лет после первой пуб-

Не зная обстоятельств, вынудивших авторов прибегнуть к

ликации, со времени которой

была апроби-

резекциям легких при доказанных метастазах в паратрахе-

рована в десятках учреждений мира, Carlens подчеркнул, что

альные или бифуркационные лимфатические узлы, все же

главная цель исследования у больных с опухолями бронхов,

можно полагать, что дальнейшая судьба больных вряд ли от-

злокачественный характер которых был доказан или только

личается от предначертанной статистическими данными, при-

предполагается,— это исключить случаи, относящиеся к III

веденными в начале этой главы. Тактика при положительной

и IV стадиям по классификации TNM . Результаты, получен-

медиастиноскопии определена Carlens

(1968), который к не-

ные при попытке использовать медиастиноскопию для диа-

операбельным относит следующие группы больных:

гностики рака легкого, отражены в табл.

14.

1)

бронхогенной карциномой, прорастающей в средосте-

Комментарии излишни, хотя и не имеются в виду

ние;

легочные процессы неясной этиологии, о чем

2) с коптралатеральнымп и билатеральными медиастиналь-

было сказано в главе III.

ными метастазами;

Коль речь идет о выявлении

стадии рака легких,

3) с

раком, имеющим исключи-

интересно рассмотреть возможности медиастиноскопии в пла-

тельно плохой прогноз;

не распознавания именно этой группы больных. Классифи-

4) с

медиастинальными метастазами,

кация TNM предусматривает формулировку диагноза на ос-

особенно с перигландулярным ростом или другими сосущест-

нове

методов

отчасти и бронхоскопии. А не следует ли формулировать диа-

133

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

содержание   ..  3  4  5  6   ..