содержание   ..  4  5  6 

Медиастиноскопия (Лукомский Г.И.) - часть 6

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

гноз после

— исследования, прямо направ-

ленного на определение метастазов в паратрахеальных и би-

фуркационных лимфатических узлах, поражение которых,

как это уже было показано, предопределяет стадийность ра-

кового процесса? Ответ на затронутые вопросы можно найти

в табл. 15.

Как видно из табл. 15, после медиастиноскопии увеличи-

лось число больных раком легкого в III стадии за счет

выявления имеющих метастазы в бифуркационные и паратра-

хеальные лимфатические узлы. Роль в этом медиастиноско-

пии очевидна. Одновременно напрашивается ответ на постав-

134

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ленный вопрос.

должна заключать обсле-

ми. Наиболее наглядное представление дают рисунки-схемы

дование больного, ибо достоверная формулировка диагноза по

Maassen с соавторами

(1965), показывающие процентное

TNM возможна лишь с использованием медиастиноскоппче-

соотношение метастазов в различные группы лимфатических

ской

лимфатических узлов, наиболее часто под-

узлов, выявленные медиастиноскопией для правого и левого

вергающихся

легких и отдельных долей (рис. 73, 74).

Иллюстрацией может служить история болезни больного М.,

30

лет. На основании исследования его был поставлен диагноз рака лег-

кого, стадия II,

(рис.

71, а, б). После медиастиноскопии, во

время которой были обнаружены увеличенные бифуркационные лим-

фатические узлы

(рис.

72), а гистологическое изучение показало на-

личие метастазов плоскоклеточного рака, диагноз был сформулирован

иначе: стадия III,

а следовательно, отпали онкологические по-

казания к операции.

Значительный интерес представ-

ляет сопоставление топографии опу-

холи, ее долевой локализации с за-

кономерностями поражения тех или

иных групп лимфатических узлов,

естественно, доступных медиастино-

скопии. Пожалуй, наибольшим чис-

лом наблюдений располагают Ма-

assen,

Windheim

(1965). Анализ сводного

материала, охватывающего

1400 ме-

позволил авторам

выявить некоторые закономерности.

В частности, контролатеральные и

билатеральные метастазы были обна-

ружены в 19%,

в 59 %, а бифуркационные — в 22 %.

Представим себе, что во всех случаях были бы выполнены

Суммарно для правого легкого было выявлено 70% гомо-

торакотомии! Пятая часть их, соответственно

19% контра-

теральных метастазов, 22% бифуркационных и 8% контра-

и билатеральных метастазов, оказалась бы несостоятельной

латеральных, причем для средней и нижней долей процент

для выявления пораженных лимфатических узлов на сторо-

бифуркационных метастазов возрастает до 34. Слева процент

не, противоположной вмешательству. Вот еще одно из до-

контралатеральных метастазов значительно выше (25) и до-

стоинств медиастиноскопического исследования!

стигает максимума при локализации опухоли в VI сегменте

мость между топографией опухоли и локализацией лимфати-

(50). При этой же локализации наиболее высок процент би-

ческих узлов с метастазами показана в табл. 16.

фуркационных метастазов (38).

Не вдаваясь в детали полемики об избирательном

Гистологическая характеристика метастазов в добытых на-

в те или иные группы лимфатических узлов при

ми при медиастиноскопии лимфатических узлах не отлича-

соответствующем топографическом местоположении опухо-

лась от структуры основной опухоли, если тем или иным

ли, отметим, что полученные результаты в основном соответ-

путем удавалось получить и сопоставить биопсийный ма-

ствуют схеме

(см. рис.

2). Следует оговориться, ибо

териал.

во избежание дробления материала опухоли средней доли,

Обследование больного раком легкого, помимо общеприня-

коих встречается мало, были суммированы верхнедолевы-

тых методов, должно включать два обязательных:

136

137

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

и медпастиноскопию. Исключение составляют больные с

явными признаками неоперабельности или столь тяжелые по

общему соматическому состоянию, что любое инструменталь-

ное исследование ухудшит его, не внеся ничего нужного для

возможного лечения. Если стоять на указанных выше пози-

циях, то напрашивается вывод о разумном и возможном одно-

моментном сочетании бронхоскопии и медиастиноскопии,

техника которых была показана в главе I.

Любопытной оказалась попытка расшифровать морфологиче-

ский субстрат отдельных бронхоскопических симптомов, кос-

венно свидетельствующих об

С этой целью

была изучена группа больных с положительной

и наличием бронхоскопических признаков неопера-

бельности, представленных в табл. 17.

В табл. 17, основа которой была составлена одним из нас

в 1963 г., дана некоторая переоценка ценностей

(Ю. В. Су-

1968).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

рических сужений бронха, расширений просвета бронха над

Отнюдь не все симптомы оказались столь достоверными,

концентрическим сужением или косвенные симптомы, обяза-

как предполагалось ранее. Например, уплощение и расшире-

тельно дополненные гистологическими доказательствами. По-

ние карины почти одинаково часто встретились в группе

лученные результаты представлены в табл.

19.

больных, подвергнутых торакотомии и резекции легкого.

Вернувшись к рассмотрению группы больных с положи-

тельной

и бронхоскопическими

ми неоперабельности (табл. 18), нужно сказать, что первая

попытка такого рода сопоставления имеет пока познаватель-

ный интерес и относительную практическую ценность. Но

тем не менее можно полагать, что в дальнейшем это окажется

полезным в решении вопросов определения операбельности.

При расшифровке табл. 19 следует иметь в виду, что

жительные результаты

считались проти-

вопоказанием к операции, и лишь на первых порах таких

больных оперировали. Лучший результат получен в группе,

где оба исследования оказались отрицательными. Соотноше-

ние резекций и пробных

приближается к индексу

4:1. При положительной бронхоскопии и отрицательной ме-

диастиноскопии число

резекций оказалось

равным. Единственная резекция в группе положительных ис-

следований была обсуждена ранее (при разборе табл. 11). Но,

поскольку в комплекс обследования больного входят рентге-

нологические методы и выше уже шла речь о сочетании

с

мы

попытались рассмотреть эти три метода с точки зрения воз-

можного определения

Совершенно естествен-

Оценивая данные, приведенные в табл. 18, нетрудно заме-

но, что это нельзя понимать буквально и игнорировать клини-

тить, что в основе почти всех бронхоскопических симптомов,

ческие признаки проявления болезни, а тем более отягощаю-

свидетельствующих о неоперабельности, лежит наличие би-

щий соматический фон. В табл. 20 приведены полученные

фуркационных метастазов или прорастание опухолью средо-

результаты. Положительной пневмотомографией считалось

стения. Это навело на мысль: нельзя ли попытаться выяснить

наличие видимых лимфатических узлов в зоне, доступной ме-

некоторые прогностические аспекты результатов бронхоско-

пии и

в плане возможной онкологической

Не отрицая того, что материал, представленный в табл. 20,

операбельности больных? Бронхоскопическими критериями

недостаточен для далеко идущих выводов, все же можно

послужили прямые анатомические признаки: обнаружение

зать, что несомненно проявляется определенная тенденция,

опухоли, инфильтрата, бесформенных

140

141

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

наметившаяся при анализе табл. 20. При отрицательных ре-

зультатах всех трех исследований число резекций неизмери-

мо преобладает, и в этом усматривается возможность реаль-

ного подхода к определению онкологической операбелыюсти.

При отрицательных результатах двух исследований законо-

мерности установить не удается, так как если это сочетание

бронхоскопии с

то резекций, как видно

из табл. 20, почти в 2 раза больше, а при сочетании медиа-

После введения

в трахею

с пневмотомомедиастинографией число резекций

и осмотра карины бифуркации, если речь

и торакотомий равно. Конечно, общее число наблюдений этой

идет о пункции бифуркационных лим-

комбинации мало, хотя можно заметить, что положительная

фатических узлов, предварительно выяв-

пневмотомомедиастинография имеет значительно меньший

ленных рентгенологически, на расстоя-

удельный вес в прогнозировании операбельности. Комбина-

нии

см от гребня в межхрящевой

ции двух положительных исследований, с учетом ранее сде-

промежуток правого или левого главного

ланной оговорки относительно

сопутство-

бронхов (рис. 75, 1), вводят иглу, снаб-

вали

женную мандреном и ограничителем на

Весьма резонен вопрос: а нельзя ли взамен медиастиноско-

винтовой нарезке

76). Помощник

все-таки оперативного вмешательства, использовать

соединяет павильон иглы со шприцем,

транстрахеальную и трансбронхиальную пункцию лимфати-

а хирург проталкивает иглу вглубь

ческих узлов или прилегающих новообразований через брон-

(рис. 75, 2). После ощущения «провала»

хоскоп? Тотчас напрашивается второй вопрос: какие показа-

через стенку бронха мандрен извлека-

ния к пункции и медиастиноскопии? Ведь, казалось бы, это

ют, в шприце создают разряжение потя-

два конкурирующих метода. Дабы не отсылать читателя к

гиванием поршня «на себя» (рис. 75, 3)

специальной литературе, позволим напомнить в кратких чер-

(шприц должен быть хорошо пригнан

тах технику трансбронхиальной пункции — биопсии, разрабо-

к игле!). Таким образом насасывают со-

танную в 1953 г.

Marche и Lavergne и усовер-

держимое, которое после извлечения иг-

шенствованную Schiessle,

и Starnitzky

лы переносят на предметное стекло для

(1965).

цитологического исследования. Узость

межхрящевого промежутка, плохое кон-

142

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

турирование хрящей при отеке слизистой оболочки нередко

ведут к тому, что игла попадает в хрящ, кусочки которого

закупоривают ее. Так создаются предпосылки для отрицатель-

ной биопсии. Поэтому мандрен следует извлекать только пос-

ле прокалывания стенки бронха. Можно избрать и другой

путь, пунктируя через задний треугольник карины прямо

вперед и несколько вниз.

Кровотечение обычно незначительное и легко останавли-

вается легкой компрессией тупфером. В крайне редких слу-

чаях упорного кровотечения может быть использован

дувной блокатор в виде эндотрахеальной трубки с манжет-

кой.

Техника транстрахеальной пункции лимфатических узлов

в принципе не отличается от описанной выше (рис. 77, 1, 2,

3). На рис. 78 показаны зоны, доступные трансбронхиальной

и транстрахеальной пункции.

Результаты пункции

(имеются в виду положительные ре-

зультаты гистологического исследования) колеблются от 15%

(Swierenga,

1967) до

65,3%

Bianchi,

sen et

1965).

Теперь пора ответить на поставленные вопросы. Медиасти-

носкопия — метод хирургический, требующий условий ста-

ционарной операционной. Транстрахеальные и трансброн-

хиальные пункции можно выполнять в амбулаторных усло-

виях при любых аденопатиях, обязательно выявленных рент-

генологически или заподозренных на основании косвенных

бронхоскопических признаков.

Нередко важно решить вопрос, госпитализировать ли боль-

ного в хирургический стационар или пневмологическое отде-

ление. Положительный ответ пункции с гистологической ве-

рификацией диагноза поможет решить его. Но пункция — это

манипуляция вслепую; не может идти речи о выявлении би-

латеральных паратрахеальных метастазов, полностью отсут-

ствует элемент пальпации для определения прорастания опу-

холи в средостение, невозможно добыть материал для иссле-

дования

разных отделов зоны, доступной медиастиноско-

пии. Итак, за пункцией остается место в амбулаторной брон-

хоскопической практике, место предварительного утвержде-

ния диагноза, медиастиноскопия же — метод исследования

в стационаре, предназначенный для визуальной диагностики

и выявления стадии ракового процесса с тем, чтобы

правильно

разумно онкологически спланировать ле-

чение и определить показания к оперативному вмеша-

тельству.

144

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Колесников II. С. Резекция легких. М.,

Колесов Л.

11.,

Давыденко

А.

др.

мед.,

О. Н. Пробл. туб.,

1963, 8.

74.

Куприянов

А. Вестн. хир.,

1946,

66,

1,

30.

Курдыбайло Ф. В. Лимфогранулематоз. Л.,

1961.

ЛИТЕРАТУРА

М. С. Форма, величина и проекция

ство-

ла, оперативные доступы к стволовым бронхам. Донецк,

1960.

Либов А.

В. Л. Вопр. онкол.,

13,

1,

14,

1967.

Лихачева

Б. Анатомия

Пот ред М Г.

Александрович В. В. Научные

Казахск. мед. ин-та. Алма-

Привеса. М., 1948, с. 36.

Ата, № 5,

Б. Я. Распознавание опухолей и кист средостения. М.,

лава П. В. Хирургия органов грудной полости. М.,

1958.

Асеев Д. Д. Саркоидоз

(материалы симпозиума). М.,

1967,

27.

Максимов И. М. Результаты хирургического и комбинированного ле-

Бакулев А.

Колесникова Р. С. Хирургическое лечение опухолей и

чения рака легкого. Дисс, докт. Т. 1—2. М., 1967.

кист средостения. М., 1967.

Маневич В.

Специальные методы исследования в диагностике и

Бисенков Н. П. Хирургия,

1953,

2,

17.

оценке операбельности новообразований средостения и легких.

Боннер Р. Л. В кн.: Вопросы онкологии. Под ред. А. И. Сереброва

М., 1964.

М.-Л., 1955, т. 8, с.

137.

Манкин

3. В. Лимфогранулематоз

1938.

Ф. И.

особенности детского возра-

Матыцин А. Я., Дорфман М. В, Волков О. Н. В кн.: Вопросы пульмо-

ста. М., 1938.

нологии. М., 1967, с. 62.

Василенко В. X.,

А. С. Вестн. дерматол. и

1962,

6,

3.

Мельников А. В. Arch.

Chir.,

1923,

124,

73.

А. Р. К нормальной анатомии передних плев-

Оленева Т.

В кн.: Саркоидоз

(материалы симпозиума). М.,

1967,

ральных границ у человека. СПб., 1897.

с.

18.

Войнич-Сяножецкий А. Р. Операция вскрытия околосердечной сумки

Осипов Б. К. Хирургические вмешательства на средостении и его ор-

и анатомические ее основания. СПб., 1897.

ганах. М., 1953.

Волков С. И.

мед., 1939, 17, 2—3, 113.

Осипов Б. К., Алиева Т. А. Рак легкого. М., 1959.

Воскресенский О.

Материалы по дифференциальной диагностике

Осипов Б. К., Маневич В.

хир., 1965, 1, 75.

туберкулеза легких с рассеянными процесса-

Осповат Б. Л. Актиномикоз легкого. М.. 1963.

ми нетуберкулезной этиологии.

канд. М.,

1963.

Панфилова Г. А. В кн.: Актуальные вопросы борьбы с туберкулезом.

Генкин С. М. Клиника силикоза. М., 1948

Новосибирск, 1965, с. 70.

Гладкова М. А. Метастазирование при раке легкого.

докт. Т.

—

Б.

Макарычева Р. И., Авдеев А. М. В кн.: Вопросы пуль-

2. М.,

1966.

монологии. М., 1967, с. 59.

Глинский А. Н. Тезисы докл. итоговой за

1955 г. научной конферен-

Петровский Б. В. Хирургия средостения. М., 1950.

ции,

20-летию ин-та. Новосибирск,

1956, с.

8.

Помелов В. С. Сравнительная оценка специальных методов исследова-

А. Г. Клиника, лечение и профилактика

ния при раке легкого. Дисс. канд. М., 1964.

леза. Дисс. докт. Свердловск, 1967.

К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких.

Давыдовский И. В. Патологическая анатомия и патогенез болезней

М., 1965.

человека. М., 1958, с. 132.

Прозоров А. В. Труды V Всесоюзного съезда врачей-фтизиатров.

Делъцын С.

К вопросу смещаемости органов шеи при некоторых

М., 1950, с, 357.

движениях головы. Дисс. СПб., 1889.

Прозоров А. Е. Рентгенодиагностика туберкулеза легких.

1940.

Диллон Я. Г. Первичный рак легкого. М., 1947.

Равен А. С. Саркоидоз. М., 1964.

Жданов Д. А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы.

Л., 1952.

Рабинович А. М., Харчева К. А. Дифференциальная диагностика ту-

беркулеза легких. М., 1969.

И. П., Макарова К. А.

мед.,

1968,

3,

55.

Жислина М. М. Пробл. туб.,

1940,

7—8,

27.

Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.,

1963.

Журавлевский Л.

Горбунова 3. М. Хирургия,

1959,

10,

73.

Рабухин А. Е.

мед., 1963, 8, 25.

Зислин Д. М. В кн.: Материалы 13-й научной сессии

науч-

Рахманов В. А., Равен А. С. В кн.: Вопросы туберкулеза. Труды I

но-исслед. ин-та гигиены труда и профпатологии. Свердловск,

МОЛМИ. М., 1963, т. 23, с. 210.

1964, с.

203.

С. А.

мед., 1962, 4, 14.

Иосифов Г. М. Лимфатическая система человека. Томск,

1914.

Л.

Эндер

А., Левина Л. А. Тезисы докл. научной

Каргиловский Д. А.

болезни легких. М.,

1939.

конференции

ин-та для

врачей. М., 1959, с. 4.

Кисель А. А. В кн.:

труды. М., 1960.

Руднев В. И. Топография органов грудной полости и описание за-

Кованое В. В. Хирургическая анатомия фасций и клеточных прост-

ключающейся в ней клетчатки.

М., 1889.

ранств человека.

Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний лег-

146

ких. М., 1954.

147

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

содержание   ..  4  5  6