содержание .. 1 2 3 4 ..

Медиастиноскопия (Лукомский Г.И.) - часть 3

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

об опасностях, сопутствующих

и даже несколько акцентировать их.

исход при эндоскопии, даже такой, какой является

не равнозначен летальному исходу после операции.

Эндоскопия это всегда диагностика, операция ~ всегда

чение. Нельзя, приступая к эндоскопии, гипнотизировать

Г л а в а

себя сотыми и тысячными процента, характеризующего

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

летальность. Здесь к месту высказывание Ш. Кораньи:

операционной смертности, каким бы малым он ни

был, для умирающих больных всегда составляет

//. Мадьяр. Заболевания

и желчных путей. Т. II. Буда-

Из 478 больных, подвергнутых медиастиноскошш, у 221,

пешт, 1962, с. 287.

т. е. в 45,6 % она была произведена с диагностической целью.

Иными словами, этот 221 больной страдал такими заболева-

ниями легких и средостения, достоверно распознать которые

с помощью всего комплекса современных диагностических

методов не представлялось

возможным. Следует подчеркнуть, что, говоря о

«достовер-

ном распознавании», мы имеем в виду гистологически (или

цитологически) подтвержденный диагноз, так как убеждены,

что только он позволяет врачу рекомендовать обоснованное

лечение, прибегнуть к операции, либо отказаться от нее.

Еще одно замечание. Насколько нам известно, термин

«диагностическая медиастиноскошш»

получил еще широ-

кого распространения в отечественной медицинской литера-

туре. Между тем, основываясь на многолетнем опыте диа-

гностики заболеваний легких и средостения, на изучении

достоверности каждого из применяемых с этой целью мето-

дов и средств, мы все более приходим к убеждению, что

имеются две основных группы заболеваний, при которых

точный диагноз в подавляющем большинстве случаев может

быть установлен с помощью медиастиноскошш. К

относятся

в н у т р и г р у д н ы х а д е л о а т и и и

и о р а ж о и и л е г к и х.

Нет нужды доказывать, сколь значительные трудности

ожидают врача

дифференциальной диагностике внутри

этих групп, особенно на ранних стадиях развития

болезни. Эти трудности обусловлены, во-первых, отсутствием

клинических проявлений,

для того или

другого вида

либо диссеминации, во-вторых, поч-

ти полной невозможностью рентгенологической верификации

каждого из многочисленных заболеваний, проявляющихся

увеличением внутригрудных лимфатических узлов или раз-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

легочной

Ведь даже самое тщательное

рентгенологическое исследование, включая сверхжесткие

снимки и различные варианты томографии, позволяет гово-

рить лишь о наличии увеличенных внутригрудных лимфа-

тических узлов и о их локализации, позволяет выявить

очаговые тени в легких, установить их величину, преимуще-

ственное расположение, но не дает возможности точно уста-

новить природу самого заболевания. В то же время от ответа

на этот вопрос зависят лечебная тактика и прогноз.

Можно, конечно, разрешить диагностические сомнения

с помощью длительного наблюдения за динамикой процесса

или лечения ex

Однако, как показывает опыт, ни

один из этих путей не приносит в большинстве случаев поль-

зы больному. В то же время медиастиноскопия с биопсией

позволяет в подавляющем большинстве случаев устранить

неясность в диагнозе и избрать наиболее целесообразную

лечебную тактику.

Попытка использовать медиастиноскопию с биопсией для

диагностики заболеваний, проявляющихся увеличением лим-

фатических узлов корня легкого и средостения (аденопатии)

либо диссеминацией в легких, не случайна. Она является

следствием (мы сознательно повторяем этот тезис) больших,

часто непреодолимых трудностей при клинико-рентгенологи-

ческом распознавании и идентификации этих заболеваний.

Поскольку они встречаются значительно чаще, чем об этом

принято думать, а судьба больного в немалом числе случаев

решающим образом зависит но только от правильного, но

и от своевременного диагноза, мы позволим себе изло-

жить некоторые соображения, основанные на личном опыте,

приведенном в табл. 8.

Вопросы диагностики и дифференциальной

диагностики внутригрудных аденопатии

Диагностические возможности, а следовательно, наше зна-

ние различных

зависят, во-первых, от количества

различных заболеваний или поражений, локализующихся

в данной анатомической области и, таким образом, от длины

дифференциально-диагностического ряда; во-вторых, от на-

личия характерной клинической картины или клинических

симптомов, патогномоничных для того или другого вида аде-

нопатии (при дифференциации внутри этой группы заболе-

ваний), а также для ряда заболеваний средостения, с кото-

рыми приходится проводить дифференциальную диагностику;

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

у них пыли кашель с выделением мокроты, ооли в боку,

в-третьих, от доступности исследуемой ооластп для рентгено-

повышение температуры. Аналогичным образом иногда про-

вых лучей, иными словами, от возможности и достоверности

текали

кисты,

распознавания патологических

при рентгеноско-

липомы, ограниченные

формы

пии, рентгенографии, томографии, а также при различных

нулематоза»1.

методах контрастирования.

Последнее утверждение не подтверждается нашими наб-

Остановимся на каждом из этих положений.

людениями, в которых ограниченные аденопатии, в том числе

Наиболее распространенными заболеваниями, проявляю-

и при лимфогранулематозе, протекали без характерных (ти-

щимися поражением лимфатических узлов корня легкого

пичных) жалоб. Не удивительно, что у 83 % больных изме-

и средостения, являются туберкулезный бронхоаденит, сар-

нения в средостении были обнаружены случайно при очеред-

коидоз (болезнь

силикотуберкулез,

ной флюорографии или при профилактической рентгеноскопии

лимфогранулематоз, лимфосаркома, некоторые виды лейко-

грудной клетки и ни у одного из них не было классических

зов. Эти заболевания приходится дифференцировать не

проявлений медиастиналыю-компрессионного синдрома.

только между собой, но также с различными новообразова-

Возникновение болезненных ощущений п появление харак-

ниями средостения, включая метастатические опухоли, с ки-

терных жалоб у больных лимфогранулематозом, лимфосарко-

стами средостения и перикарда, с аневризмой аорты, загру-

мой мы, так же как и А. Н. Бакулев и Р. С. Колесникова

динным и

зобом, тимомой, а также с некото-

(1967), Б. В. Петровский

(1950) и др., наблюдали только

рыми редко встречающимися образованиями — плазмоцито-

в далеко зашедших случаях, причем наиболее часто отмеча-

мой, хемодектомой, болезнью Брилля — Симмерса и др.

лись чувство давления в груди, одышка, сердцебиение. Но

Из приведенного перечня видно, что дифференциально-

жалобы эти были относительно редкими (лишь у 17 % боль-

диагностический ряд как при установлении природы самой

ных) и ни разу не наблюдались в начальной стадии болезни

аденопатии, так и при ее отличительном распознавании весь-

при изолированном поражении лимфатических узлов корня

ма длинен. Если при этом учесть, что доброкачественные

легкого и средостения независимо от генеза этого поражения.

опухоли и кисты средостения должны быть подвергнуты хи-

Редкие проявления

синд-

рургическому лечению, так как ведут к развитию тяжелых

рома у больных с изолированными поражениями

вторичных изменений и обладают высоким индексом малиг-

ньтх лимфатических узлов вполне закономерны и объясняют-

низации, а злокачественные аденопатии чувствительны к лу-

ся локализацией пораженных узлов в клетчаточных

чевой терапии, высокая ответственность за своевременное

пространствах. Только достигнув очень больших размеров,

установление правильного диагноза становится очевидной.

пакеты таких лимфатических узлов могут вызвать синдром

Клинические проявления опухолей и кист средостения за-

сдавления прилежащих органов и образований средостения.

висят

их расположения, величины, злокачественности.

Но это бывает, по нашим сведениям,

в далеко зашед-

Так, А. П. Колесов с соавторами (1969) наблюдали

шей стадии таких заболеваний, как лимфогранулематоз

медиастинальный компрессионный синдром в 1,5 % случаев,

и лимфосаркома. Что касается больных с

синдром сдавления верхней полой

в 10%, синдром

формой саркоидоза,

и туберкулезным

сдавления трахеи или главного бронха — в

20 %, синдром

бронхоаденитом, то у них симптомы компрессии крупных

сдавления легкого — в 18%, компрессионный синдром

сосудов, трахеи и главных бронхов теоретически хотя и воз-

ца крупных

в 27 %. синдром

можны, однако развиваются, по-видимому, очень редко. Во

борозды — в 8 %, синдром сдавления пищевода - в 3 %,

всяком случае, мы их ни разу не наблюдали. Прогрессирова-

синдром поражения нервных стволов — в 8,5 %. В 8 % случа-

заболевания у таких больных протекает по типу не

ев опухоли и кисты средостения протекали при отсутствии

синдрома, а развития изме-

признаков компрессии, но с другими симптомами, указываю-

нений в легких.

щими на локализацию процесса в грудной или брюшной

Не наблюдали мы у больных с

полости. Так, у 4

со значительно выступавшими ла-

терально тератомами в прилежащих участках легкого раз-

П. Колете, др. Клиническая медицина,

2, Г>1.

вился воспалительный процесс. Поэтому основными

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

тиями и сколько-нибудь значительных, а тем более

шении аденопатии с многочисленными и трудно дифферен-

терных стет-акустических изменений. Это полностью

цируемыми заболеваниями, какими являются «шаровидные»

ет с мнением Г. Р. Рубинштейна: «Единственная группа лим-

образования легких

(периферический рак, доброкачествен-

фатических узлов, которую при увеличении можно

ные опухоли, воспалительные фокусы, туберкуломы и др.),

(разрядка

Г. Л.,

Ш.) выявить спереди непосред-

то нужно согласиться, что диагностировать и

ственно перкуссией,— это правосторонняя паратрахеальная

ровать их мы умеем несравненно лучше, чем аденопатии.

группа. Все остальные группы бронхиальных лимфатических

Это объясняется тем, что достоверность каждого из призна-

узлов, даже значительно увеличенных, с уверенностью пер-

ков проверена и подтверждена многочисленными рентгено-

куторно выявить невозможно: для этого нет достаточных

анатомпческими сопоставлениями на операционном мате-

анатомических предпосылок»1.

риале.

Следует отметить, что пол и возраст больных не играют

Совершенно иначе обстоит дело с аденопатиями. Здесь

существенной роли в установлении диагноза (Б. В. Петров-

рентгеноанатомические параллели если и проводились, то

ский, Б. К. Осипов и др.).

лишь в отдельных случаях ошибочной диагностики

Итак, диагностировать поражение

лимфа-

(Б. Я.

1958; В. А. Шусь, 1964), а поэтому не

тических узлов, основываясь только на клинических прояв-

могут считаться достоверными. Что касается проверки

лениях заболевания, а тем более судить о природе самой

диагноза с помощью рентгенотерапии, проводимой ex

аденопатии не представляется возможным. Конечно, у боль-

то это не безопасный и далеко не всегда точный метод,

ных с далеко зашедшим лимфогранулематозом или лимфо-

не позволяющий различить даже такие системные заболе-

саркомой, когда поражены уже не только

вания, как лимфогранулематоз, лимфосаркома, увеличение

но и периферические лимфатические узлы, когда налицо на-

лимфатических узлов при лейкозах. Следует полностью сог-

рушения кровообращения в системе верхней полой вены,

ласиться с Г. Бунджецяну и М. Бузеску (1962), что пробную

клиника в значительной степени способствует установлению

рентгенотерапию не следует применять при недоказанном

правильного диагноза. Но в начальной фазе болезни, при

другими способами диагнозе.

локальном поражении лимфатических узлов корня легкого

Поэтому не приходится удивляться ни относительно не-

и средостения, так же как и у больных с небольшими медиа-

большому числу работ, посвященных рентгенодиагностике

опухолями и кистами, клиническая симпто-

и дифференциальной диагностике внутригрудных

матология либо отсутствует, либо столь мало рельефна и до-

ни тому, что в этих работах так много противоречивого, со-

стоверна, что не позволяет обоснованно судить о природе

мнительного и недоговоренного.

заболевания.

Внедрение в практику контрастирования средостения

Не удивительно, что ведущим методом выявления аденопа-

воздухом сдвинуло, казалось бы. проблему диагностики и

и их дифференциальной диагностики является рентге-

дифференциальной диагностики с мертвой точки. Так, по

нологический. Однако на пути и этого метода имеется немало

Л. А. Гуревич и Э. В. Кривенко (1964), с помощью

препятствий. Они заключаются прежде всего в трудности

удается выявить лимфатические узлы до

рентгенологической интерпретации патологической тени или

см в диаметре, а также установить наличие сращений

теней на фоне интенсивно гомогенного средостения и в отсут-

между самими лимфатическими узлами и прилежащими ор-

ствии до последнего времени методов достоверной верифика-

ганами.

ции.

Отдавая должное методу, который с каждым днем нахо-

Последнее обстоятельство имеет весьма существенное зна-

дит все большее распространение, следует признать, что

чение, так как оценка степени достоверности каждого

с его помощью был решен лишь один из двух кардинальных

рентгенологического симптома должна иметь анатомо-мор-

вопросов намного улучшилось выявление самих увеличен-

фологическое подтверждение. Если сопоставить в этом отно-

ных лимфатических узлов п других образований средосте-

ния. Достоверно же судить о природе

Г. Р. Рубинштейн. Дифференциальная диагностика

очень трудно (Т. А. Суворова и др.,

Bross et

легких. М., 1954, с. 108.

1963;

Klassen, 1960).

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Определенные надежды породил метод

био-

псии но Даниельсу. Надежды эти в известной степени оправ-

дались, и диагностика таких заболеваний, как саркоидоз,

лимфогранулематоз, лимфосаркома, улучшилась. Но улучши-

лась она только в тех случаях, когда процесс уже выходил

за пределы средостения, поражая надключичные лимфати-

ческие узлы. Поэтому биопсия по Даниельсу не сыграла

шающей роли в ранней диагностике и дифференциальной

диагностике

То же относится к методике Хар-

кена, описанной выше. Свое отношение и определение места

диагностической транскаринальной и трансбронхиальной

пункции лимфатических узлов средостения, выполняемой при

бронхоскопии, мы сформулируем ниже (см. главу IV).

Медиастиноскопия была использована и для диагностики

заболеваний средостения

(А. С. Либов и др.,

1967; И. П.

1968;

1965; Otto et

1967;

Elliot et al.,

1967, и др.), однако до сих пор она не получила

необходимого распространения в нашей стране. Так, говоря

о диагностике опухолей и кист средостения, а в том

и аденопатий, Л. П. Колесов и соавторы пишут: «В некото-

рых сомнительных случаях, когда по

ческим данным нельзя исключить саркоидоз, лимфогрануле-

матоз, иаратрахеальный лимфаденит или тимому, должна

Больная Б., 45 лет, считала себя здоровой, к врачам не

быть использована медиастиноскопия, которая позволяет

В апреле 1968 г. при рентгеноскопии, произведенной в связи с

подкрепить диагноз данными гистологического исследова-

филактическим осмотром, обнаружены изменения в средостении.

ния»1.

С диагнозом медиастинальной формы рака поступила в клинику.

Трудно согласиться с таким утверждением. Необходи-

При осмотре: телосложение правильное, упитанность удовлетво-

рительная. Чувствует себя хорошо. Одышки, болей в груди, кашля

мость ранней диагностики

(от нее во многом зависят ре-

нет. Периферические лимфатические узлы не прощупываются. Пе-

зультаты лечения) заставляет прибегать к

чень и селезенка не увеличены. Аускультативно-везикулярное

пии не «в некоторых сомнительных случаях», а

ние,

неизмененный легочный звук. РОЭ 12 мм в час, лей-

чаще, так как

данные» не поз-

коцитов

22 350, формула крови не изменена.

(рис. 43)

— легочные поля прозрачные, тень средостения значитель-

воляют достоверно распознать ни ранние проявления медиа-

но расширена, особенно в верхнем отделе. На томограмме

(рис.

44)

стинального саркоидоза, ни начальные изменения в лимфа-

отчетливо выявляется двустороннее увеличение паратрахеальных и

тических узлах средостения при лимфогранулематозе, не

групп лимфатических узлов.

гомо-

позволяют также дифференцировать эти заболевания с

генны, контуры их довольно четкие, полициклические.

котуберкулезом, лимфосаркомой, туберкулезным бронхоа-

Итак, если ориентироваться по клинической картине, пе-

аденитом, конечно, на ранних стадиях развития процесса. До-

ред нами была на первый взгляд совершенно здоровая жен-

статочно надежно разрешить диагностические сомнения

щина, крепкая, жизнерадостная, не предъявлявшая никаких

в этих весьма многочисленных случаях может лишь медиа-

жалоб. Единственным отклонением от нормы являлось уве-

стиноскопия с биопсией. В справедливости такого мнения

личение количества лейкоцитов. Ни слабости, ни ночных по-

помогут убедиться материалы, приведенные ниже, а также

тов и субфебрильной температуры, ни потери

перифе-

следующие наблюдения.

рического лимфаденита и кожного зуда, ни нейтрофилшг

пи увеличения селезенки и других

Колесив др. Клиническая медицина, 1969, 2, 52.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

свойственных (как описано в литературе) лимфогрануле-

матозу, не отмечалось. Что касается рентгенологической

картины, то и она не позволяла твердо высказаться в поль-

зу какого-либо заболевания, в частности лимфогранулема-

тоза. Так, двустороннее поражение лимфатических узлов, их

четкие, полициклические контуры в такой же степени

ственны и для медиастинальной формы саркоидоза. Следовало

отвергнуть также туберкулез внутригрудных лимфатических

узлов, который в последние годы нередко встречается у лиц

среднего возраста и протекает в ряде случаев бессимптомно.

Можно возразить, что для опухолевидного бронхоаде-

нита более характерной всегда считалась односторон-

няя локализация с поражением какой-либо одной груп-

пы лимфатических узлов

(А. Е. Прозоров,

1940), одна-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ко, по значительно более поздним сведениям

(А. Е. Рабу-

хин, 1963; Е. А. Тихомирова,

1965, и др.),

бронхоаденит у взрослых в

случаев имеет двусто-

роннюю локализацию, поражает несколько групп лимфати-

ческих узлов и может протекать без

воспа-

ления. Не удивительно, что, по мнению Е. А.

рентгенологическая картина туморозного бронхоаденита не-

редко идентична

при поражениях лимфатических

другой

Что касается высокого лейкоцитоза, то одним этим при-

знаком, конечно, руководствоваться было

тем более

что Ш. М.

и соавторы наблюдали лейкоцитоз лишь

12,7% больных с доказанным лимфогранулематозом,

a Ultmann вообще не считает лейкоцитоз постоянным при-

этого заболевания.

Учитывая сомнения в

мы произвели

При осмотре обнаружены множественные

(до 2 см в диамет-

ре), белесоватого цвета,

консистенции

хеальные и бифуркационные лимфатические узлы. Произведена

При гистологическом исследовании установлена начальная ста-

дия лимфогранулематоза.

Приблизительно в это же время в клинику поступила дру-

гая больная. На первый взгляд ее

ские данные» соответствовали такому же

но лишь

на первый взгляд.

У больной Н., 4S лет, в марте 1968 г. ухудшилось общее состояние.

температура повысилась до

38°, появились боли в суставах, кашель

небольшим количеством мокроты. При обследовании но месту жи-

тельства диагностирована пневмония. После

3-недельного лечения в

стационаре состояние больной улучшилось. Во время контрольной

рентгеноскопии было выявлено значительное расширение средосте-

ния, и больная направлена в клинику для обследования.

При поступлении жалуется на общее недомогание, слабость, ноч-

ные поты, похудание, кашель со скудной слизистой мокротой. Пери-

ферические лимфатические узлы, печень и селезенка не прощупы-

ваются. Гемограмма без

Рентгенологически

из-

менений в легких не

тень средостения резко расширена,

особенно в среднем и верхнем отделах. На срединных томограммах,

произведенных с поперечным направлением

46),

были получены весьма

на первый взгляд изменения:

тень средостения значительно расширена и, сливаясь с тенью сердца,

дает картину

«широкой трубы»,

по данным Г. Р.

Рубинштейна и других авторов, для лимфогранулематоза. Увеличен-

ные лимфатические узлы сливаются в крупные конгломераты с чет-

ким, бугристым наружным контуром.

Итак,

температура в недалеком прош-

лом (о том, была ли у больной пневмония, достоверно су-

дить не имелось возможности), потливость, наличие увели-

Заказ

5017

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

и прикорневых лимфатических уз-

лялись двусторонние конгломераты лимфатических узлов

лов, характерная форма средостения позволяли, казалось бы,

с четким наружным контуром, располагавшиеся в верхнем

обоснованно предположить у больной

и среднем отделах средостения. Наконец, следовало исклю-

форму лимфогранулематоза. Ведь если придавать сущест-

чить также медпастпнальную форму саркоидоза и туберку-

венное значение клиническим данным, налицо были два из

лез

лимфатических узлов.

трех классических признаков лимфогранулематоза: повы-

шенная потливость и температурная реакция. С другой сто-

По нашему

достоверная дифференциальная диагно-

трудно было отрешиться от мысли о лимфосаркоме.

стика, основанная на

данных, была в

приведенном случае невозможной, в связи с чем произведена

И действительно, в течение нескольких месяцев больную не-

При осмотре обнаружены множественные пакеты лим-

сколько раз подвергали рентгеноскопии. При первом

фатических узлов темно-серого цвета, мягких. Произведена биопсия.

довании была выявлена

при

—

При гистологическом исследовании установлена неспецифическая ги-

«расширение средостения». Поскольку рентгеноскопия про-

перплазия лимфатических узлов!

изводилась в одном и том же учреждении, трудно предполо-

Трудно, по-видимому, отрицать, что этот диагноз вряд ли

жить, чтобы врач, увидев

«расширение средостения» при

мог быть установлен на основании

заключительном исследовании, не обратил на него внима-

ских данных, и хотя он не раскрыл перед нами действитель-

ния при первичной рентгеноскопии. Основываясь на этом,

ной сущности заболевания, однако позволил исключить про-

можно было предположить быстрое увеличение медпасти-

цессы, требующие хирургического вмешательства, лучевой

нальных лимфатических узлов, что скорее всего может

терапии и обоснованно провести противовоспалительное ле-

иметь место при лимфосаркоме. Рентгенологические данные

чение.

не противоречили этому предположению: у

опреде-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

форма заболевания, возникновение которой обусловлено рас-

Мы привели только 2 наиболее ярких наблюдения. Мож-

пространением туберкулезных микобактерий гематогенным

но привести их значительно больше, но п эти достаточно

путем. Поэтому одним из основных его признаков всегда

убедительно доказывают целесообразность использования

считался двусторонний и симметричный характер высыпа-

для достоверной диагностики

ний в легких. По мнению Г. Р. Рубинштейна, мелкоочаговое

высыпание в одном легком говорит о неспецифическом про-

Трудности дифференциальной диагностики

цессе. Между тем в последние годы этот

очагово-диссеминированных поражений

диагностический признак в известной степени утратил свое

легких

значение. Дело в том, что под влиянием профилактической

вакцинации, предупредительного лечения инфицированных

Стремясь систематизировать заболевания, проявляющие-

и рано начатой антибактериальной терапии течение гемато-

ся

поражениями легких, Gould

генно-диссеминированных форм туберкулеза в значительной

и Daerymple составили в 1959 г. таблицу, перечислив в

степени изменилось: они нередко носят односторонний ха-

150 наименований. Спустя 2 года С. А. Рейпберг, пересмот-

рактер, поражая не только одно легкое, но даже долю либо

рев эту таблицу, удалил из нее все лишнее, сомнительное,

сегмент. Это подтверждает А. Е. Рабухин:

«Возможна лока-

по взамен добавил ряд новых нозологических форм, и число

лизация милиарных бугорков в верхушке или в верхней до-

заболеваний, относящихся к

ле одного легкого, что, очевидно, имеет место при поступле-

процессам, осталось прежним. К ним в первую очередь отно-

нии туберкулезных микобактерий в одну из ветвей легоч-

сятся:

туберкулез,

ной артерии»1.

Неудивительно, что это обстоятельство резко усложнило

аденоматоз, застойное легкое,

дифференциальную диагностику

группа коллагенозов и некоторые другие редко встречаю-

ванного туберкулеза в первую очередь с острыми пневмония-

щиеся заболевания.

ми. Правда, указание на контакт с больным туберкулезом,

При дифференциальной диагностике легочных

положительные биологические пробы, наличие на рентгено-

перед врачом стоят две основные задачи: исключить

грамме сетчатости, неоднородный характер очаговых образо-

туберкулез и, если выявлен

характер за-

ваний и пх распространение на верхушки легких позволяют

болевания, установить его природу. Лечение и прогноз у боль-

заподозрить туберкулезный генез заболевания, однако не

ных этих двух групп совершенно различны, поэтому всякий

всегда устраняют сомнения в диагнозе.

процесс

в первую

Еще более сложна нередко дифференциальная диагно-

очередь дифференцировать с

стика с хронической неспецифической пневмонией. Свойст-

ньш туберкулезом.

венный ей измененный легочный рисунок, наличие множе-

Несмотря на то что эта форма туберкулеза легких изу-

ственных очаговых теневых образований, расположенных

чена весьма тщательно и ее

рас-

изолированно либо группами, эмфизематозных участков и

познавание у значительной части больных возможно с боль-

буллезных вздутий имеют много общих черт с хроническим

шой степенью достоверности,

«некоторые неспецифические

туберкулезом. Правда, и

заболевания

похожи на туберкулезные высы-

здесь наличие очаговых образований в верхушках и отсут-

пания, вследствие чего диагностика порой становится

ствие симметричного увеличения теней корней легких долж-

весьма затруднительной. Ошибки при этом далеко не

ны помочь установлению правильного диагноза. Кстати го-

редки»1.

воря, эти признаки рекомендуется использовать и при отли-

Говоря о

следует учиты-

чительном распознавании

вать, что

туберкулез — это

туберкулеза от саркоидоза,

лимфогрануле-

А. Е. Рабухин. Туберкулез органов дыхания у взрослых. М.,

Г. Р.

Ошибки в клинике легочного туберкулеза.

76.

1963, с. 250.

3 Заказ

5017.

('S

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

карциноза и других

ибо для всех легочных диссеминаций в большинстве случаев-

(Д. X. Казымов, 1964). Однако длительный воспалительный

характерен ряд общих проявлений. К ним относятся в раз-

процесс с развитием плевральных наслоений и пневмоскле-

ной степени выраженные слабость, кашель с тем или иным

роза нередко так маскирует указанные признаки туберкуле-

количеством мокроты. Катаральные изменения в легких ча-

за, что правильный рентгенологический диагноз становится

ще всего незначительны, а перкуторный звук мало изменен.

очень и очень трудным.

Даже при

туберкулезе,

Гематогенно-диссеминированный туберкулез должен быть

явления которого изучены наиболее полно, клиническое рас-

также дифференцирован с изменениями в легких, наблюдаю-

познавание часто весьма затруднено. По сведениям О. Н.

щимися при коллагенозах: системной красной

Воскресенского, он в 49,7% протекает бессимптомно или

узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, рев-

почти бессимптомно. Возрастной фактор не играет сущест-

матизме, склеродермии и др. Наблюдающаяся при них диф-

венной

заболевание встречается одинаково часто

фузная сетчатость с множественными очаговоподобными те-

в возрасте от 20 до 60 лет. У

больных отмечается низкая

нями очень часто напоминает холодные милиарные формы

чувствительность к туберкулину и только

16,9% вновь вы-

туберкулеза. И здесь от-

явленных выделяют микобактерии туберкулеза.

сутствие очаговых образований в над- и подключичных про-

Еще большие трудности возникают при дифференциаль-

странствах, свойственных туберкулезу, а также

из-

ной диагностике внутри группы неспецифических очагово-

менений в области корней легких, типичных для

заболеваний легких. Здесь мы хотим

волчанки, узелкового периартериита, синдрома

лишь кратко остановиться на изменениях в легких, наблю-

Рича и других коллагепозов, облегчает в известной степени

даемых при грибковых поражениях, милиарном карцинома-

дифференциальную диагностику.

тозе

некоторых других

забо-

Говоря о достоверности тех или других рентгенологиче-

леваниях.

ских признаков, на основании которых проводится

Из грибковых заболеваний наиболее важное значение име-

тельное распознавание диссеминированных процессов в

ют кандидамикоз, кокцидиодомикоз, актиномпкоз.

ких, мы неоднократно применяем выражения «в известной

Кандидамикоз органов дыхания можно с известной услов-

степени»,

«позволяют заподозрить» и т. д. Эта неуверен-

ностью разделить на бронхиальную и пневмоническую фор-

ность, вернее осторожность, в оценке достоверности того или

мы. Кандидозные бронхопневмонии в большинстве случаев

другого симптома объясняется не только значительной ва-

протекают вяло, с субфебрильной температурой,

риабельностью рентгенологических проявлений каждого из

ночными потами. Рентгенологическая картина

дифференцируемых заболеваний, зависящей от возраста, ра-

и полиморфна: мелкоочаговая диссеминация с различно

нее перенесенных легочных заболеваний, иммунологическо-

выраженными интерстициальными изменениями, иногда от-

го состояния организма и ряда других факторов, но также

дельные очаговые тени, сливаясь, образуют воспалительные

сочетания патологических процессов, когда

фокусы и инфильтративные образования типа дольковых

свойственные одному из нпх, наслаиваются на

и сублобарных пневмоний; в редких случаях

уже имеющиеся.

тонкостенные полостп.

С другой стороны, именно рентгенологические признаки

Рентгенологическая картина кокцидиодомикоза весьма

являются основой, фундаментом диагноза практически каж-

разнообразна, особенно в остром периоде заболевания. Иног-

дого очагово-диссеминированного процесса в легких. На

да на фоне интерстициальных изменений определяются

оценке каждого из этих признаков, на

сопоставлении

множественные милиарные высыпания, иногда множествен-

строится и дифференциальная диагностика. Конечно, тща-

ные фокусы затемнения с тонкостенными полостями. Мно-

тельное изучение анамнеза, профессионального

жественные рассеянные очаговые тени в обоих легких

результаты биологических проб, исследование мокроты и

редко выявляются и в первой — легочной стадии актиноми-

промывных вод бронхов, картина белой крови, стет-акустиче-

коза.

ские изменения не должны миновать внимания врача. Одна-

Конечно, веским подтверждением каждого из этих

ко значение клинических данных не следует переоценивать.

ваний являются обнаружение в мокроте характерных гриб-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ков и положительные специфические реакции. Но клинико-

рентгенологическое их распознавание и дифференциальная

диагностика с другими очагово-диссеминированными про-

цессами в легких далеко не всегда осуществимы легко и на-

дежно (Б. Л. Осповат, 1963; К. В. Помельцов, 1965; Г. Р.

Рубинштейн, 1941).

Нередко причиной диагностических затруднений служат

застойные явления в легких, обусловленные нарушениями

кровообращения. Наиболее часто они наблюдаются при не-

заращенном артериальном протоке, дефекте межпредсердной

перегородки, комплексе Эйзенменгера. При этом, как и при

других диссеминированных процессах основой легочного ри-

сунка является сетчатость, но обусловлена она расширени-

ем мелких сосудов. На фоне сетчатого рисунка рассеяны

множественные мелкие или овальные очажки. Последние

могут образовываться в результате застойной транссудации,

не рассасывающейся из-за нарушенной вентиляции. В ряде

•случаев эти транссудаты способствуют развитию мелких ате-

лектазов, которые в свою очередь дают на рентгенограмме

мелкопятнистое псевдомилиарное обсеменение. У части боль-

ных очаговые тенеобразования есть не что иное, как

циальные тени расширенных сосудов (А. Е. Прозоров, 1940).

«Поразительное сходство» с гематогенно-диссеминирован-

туберкулезом, по мнению Г. Р. Рубинштейна, имеет

миллиарный карциноматоз легких, дающий такое же двусто-

мокроты и промывных вод бронхов на атипические

роннее мелко- и среднеочаговое высыпание. Опорными пунк-

бронхоскопия и катетеризация мелких бронхов, нередко бес-

тами для дифференциальной диагностики могут служить сле-

сильны, как мы убедились, разрешить диагностические сом-

дующие признаки карциноматоза:

1) милиарный карциио-

нения. Значительно большее значение имеет пункция

матоз встречается, как правило, в молодом возрасте, одышка

го, и наконец, решающую роль может сыграть медиастино-

при нем значительно более выражена, чем при туберкулезе

биопсия. Ведь практически все

процессы

(М. М.

1940; В. И. Стручков, 1964; Lenk, 1946);

распростаняются не только гематогенным,

и лимфо-

2) очаговые высыпания располагаются преимущественно

генным путем, а следовательно, имеют свое «представитель-

в средних и нижних полях легких, причем густота высыпа-

ство» в лимфатических узлах средостения. Исследование

ния увеличивается по направлению к диафрагме; контуры

этих лимфатических узлов и позволяет установить достовер-

очагов резко очерчены, размеры их обычно превышают ве-

ный диагноз.

личину специфических очагов; 3) наличие опухоли в каком-

Иллюстрацией высокой разрешающей способности

либо органе делает диагноз карциноматоза значительно бо-

стиноскопии с биопсией служат приводимые наблюдения.

лее вероятным. Несмотря на это, дифференциальная диагно-

Больная К., 55 лет. Заболевание развивалось постепенно

стика его не только с

туберкулезом, но

1967 г. Вначале беспокоили слабость, умеренная одышка.

некоторое время эти явления наросли, появились сухой кашель, нару-

также с саркоидозом, силикотуберкулезом, некоторыми пнев-

шения сна и аппетита. В октябре

1967 г. при рентгенологическом

настолько трудна, что истинный характер изме-

исследовании обнаружены изменения в легких, и больная госпитали-

нений в легких выясняется нередко даже не на вскрытии,

зирована сначала в терапевтическое отделение, а затем в нашу кли-

микроскопическом исследовании (Г. Р. Рубинштейн).

нику для уточнения диагноза.

При осмотре состояние ее удовлетворительное, упитанность

Следует подчеркнуть, что такие методы как исследование

няя. Одышка умеренная, усиливается при физической нагрузке.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

так как у ряда больных саркоидозом II стадии

частый кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной мокроты.

Исследования мокроты и промывных вод бронхов с целью определе-

увеличение лимфатических узлов не определяется и преоб-

ния наличия микобактерий туберкулеза и атипических клеток отри-

ладают диссеминированные изменения в легких.

цательные. РОЭ 15 мм в час, умеренная

При бронхоско-

Диагностические сомнения заставили нас прибегнуть

пии отмечено незначительное выпячивание наружной стенки трахеи

При пальпации и осмотре в правом пара-

слева на уровне средней трети; слизистая левого верхнедолевого брон-

ха

набухшая, суживает его просвет. Рентгенологи-

и бифуркационном пространствах были обнару-

чески

(рис.

47) в обоих легких тотальная мелко- и

жены довольно плотные темно-серые лимфатические узлы

диссеминация, полностью скрывающая изображение легочного ри-

диаметром до

см. При гистологическом исследовании

сунка и нарастающая по направлению к диафрагме.

паратрахеального лимфатического узла выявлены метастазы

Итак, сомнений в диагнозе было более чем достаточно.

слизистого рака

(рис. 48). Не менее демонстративно и сле-

С одной стороны, ни клиника, ни характер изменений в лег-

дующее наблюдение.

ких не позволяли полностью исключить туберкулезную при-

Ч., 42 лет. В анамнезе гастрит, стенокардия

(?). Послед-

роду заболевания. Так, хотя густота очаговых теней нара-

няя рентгеноскопия грудной клетки проводилась в мае 1966 г.: изме-

нений в легких не обнаружено. В марте

1968 г. появились колющие

стала книзу, однако они четко выявлялись в над- и под-

боли в груди, слабость, одышка. Все эти явления были отнесены за

ключичных пространствах. Небольшие размеры очаговых

счет имевшихся заболеваний, рентгенологическое исследование не

образований, полиморфность и нечеткость контуров тоже были

производилось. Лишь в мае по настоянию больной сделана рентгено-

более характерны для специфического процесса. Резко вы-

графия, обнаружены изменения в легких, диагностирован диссеми-

нированный туберкулез. В течение 2 месяцев лечилась в туберкулез-

раженной одышки не отмечалось, а возраст 55 лет

не

ном отделении. Отсутствие динамики процесса, микобактерий тубер-

кулеза в мокроте и отрицательные туберкулиновые пробы

Несмотря

отсутствие расширенных корней, следовало

усомниться в правильности диагноза и перевести больную в

и диссеминированную форму болезни

клинику для дообследования.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ные пробы, в том числе проба Коха, отсутствие

туберкулеза и динамики процесса под влиянием лечения де-

лали диагноз

туберкулеза проблематич-

ным, тем более что 2 года назад изменений в легких вообще

не определялось.

Сочетание диссеминированного процесса с расширением

корней легких заставляло думать и о саркоидозе.

Все эти сомнения быстро и надежно разрешила медиасти-

носкопия. При микроскопическом исследовании удаленных

лимфатических узлов выявлены метастазы

(рис.50).

Итак, совершенно очевидно, что в значительной части слу-

чаев рентгенологическое исследование, не говоря уже о чи-

сто клинических данных, не позволяет распознать истинную

природу диссеминированного процесса в легких, п не

распознать, но и дифференцировать данное заболевание с дру-

гими, ему подобными. Сделать это чаще всего удается толь-

ко, основываясь на результатах цитологического и гистоло-

гического исследований, получить

«материал» для которых

можно лишь при пункции легкого либо при медиастиноско-

Основываясь на этом, мы считаем, что, в

диагностическая

с о ч а г о в о - д и с с е м и н

Состояние больной удовлетворительное.

слой

развит хорошо. Сон, аппетит не нарушены. Жалобы на незначитель-

за.

ную одышку, редкий кашель с небольшим количеством слизисто-гной-

ной мокроты. Периферические лимфатические узлы, печень и селезен-

Говоря о малой достоверности

ка не прощупываются. РОЭ 14 мм в час, формула белой крови без вся-

ских данных в диагностике и дифференциальной диагностике

ких отклонений. Жизненная емкость легких 2900 мл (!). Аускультатив-

таких заболеваний, как внутригрудные

и очаго-

но дыхание везикулярное, несколько ослабленное, хрипов нет.

во-диссеминированные процессы в легких, мы отнюдь не

При бронхоскопии

передне-медиальной стенке левого главного

стремимся умалить значение всестороннего клинического

бронха обнаружены множественные, втянутые, различной величины

и формы белесоватые рубцы.

рентгенологического исследования больного. Они совершенно

Рентгенологически

(рис.

49)

рисунок не прослеживает-

необходимы при любой легочной патологии. Однако разре-

ся. Во всех полях легких, включая верхушки, множественные

шающие возможности этих методов у ряда больных с медиа-

очаговые тени. Корни легких расширены.

стинальными аденопатиями и легочными

Таким образом, перед нами была средних лет женщина,

весьма невелики. Именно таким больным и показана медиа-

упитанная, без каких-либо определенных жалоб и признаков

стиноскопия. Она не противопоставляется

интоксикации. Несмотря на рентгенологически определяемое

логическим исследованиям, а дополняет, уточняет их, как

ставя точку в ряду диагностических устремлений.

тотальное поражение легких, одышка была очень умеренной.

Очаговые тени локализовались практически равномерно во

Лимфогранулематоз

всех полях легких. На стенке бронха имелись рубцы — следы

зарубцевавшихся лимфо-бронхиальных свищей, что с боль-

Под лимфогранулематозом

(синонимы: болезнь Ходжки-

шой долей вероятности говорило о перенесенном первичном

на, злокачественная гранулема) в настоящее время понима-

туберкулезе. С другой стороны, отрицательные туберкулез-

ют заболевание с первичным опухолевидным разрастанием

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых, ме-

являются внутригрудные лимфатические узлы. Если при этом

диастинальных, брюшной полости и др.)» также ретикуло-

учесть, что лимфогранулематоз явно преобладает среди всех

эндотелиальной ткани в селезенке, печени, костном мозге и

злокачественных опухолей средостения, а

Shimkin

(1955),

в других внутренних органах.

показатель смертности от него только за период с

1921 по

В значительной части случаев лимфогранулематоз развивается

1951 г. в США возрос с 6,9 до

17 на

1 млн. населения, то

«медленно либо умеренно»

(3. В. Манкин, Ф. Я. Бордюг), процесс но-

можно прийти к вполне обоснованному выводу, что медиасти-

сит локальный характер, и не удивительно, что такие больные

ми чувствуют себя хорошо. Даже на

мате-

нальная форма лимфогранулематоза не представляет собой

риале, т. е. у лиц, умерших от прогрессирующего

редкого явления и требует пристального

тоза, Jackson и Parker

(1946) обнаружили генерализацию далеко не

Классификация.

(1967) различает две формы ин-

по всех случаях: поражение селезенки было найдено в 56%, печени—

траторакального лимфогранулематоза:

1) инфильтративную

в 30%, кожи — в 30%, костей

в 23%, легких — в

желудочно-

кишечного тракта — лишь в 5%.

средостенно-легочную; 2) диссеминированную. Первая наибо-

лее часта и развивается вследствие перехода инфильтрации

Клинико-анатомические исследования позволили выделить

пораженных лимфатических узлов средостения на ткань

несколько форм лимфогранулематоза, при которых отмечает-

легкого. При этом нередко отмечается поражение крупных

ся преимущественное либо

«исключительное»,

Hegglin,

бронхов с возникновением бронхо-пульмонального свища,

поражение какой-либо одной группы лимфатических узлов;

ателектаза, множественных полостей.

медиастинальную, абдоминальную,

формы, изо-

При диссеминированной форме распространение процес-

лированный шейный лимфаденит и пр.

са происходит в основном по кровеносным и лимфатическим

У таких больных клинические проявления болезни значи-

путям. В легких образуются мелкие инфильтраты, рентгено-

тельно менее выражены, и она нередко выявляется лишь при

логически сходные с милиарным туберкулезом или более

профилактическом осмотре. По мере прогрессирования про-

крупные, резко очерченные

тени.

цесса жалобы становятся более отчетливыми, но большинст-

Б. Я. Лукьянченко, Л. В. Фунштейн

(1947), Peirce с

во из них носит «местный» характер, обусловленный локали-

авторами описывают медиастинальную и

зацией первичного очага. Наряду с этим тщательно собран-

ный анамнез и внимательное исследование больного

гочную формы лимфогранулематоза. Первая, по их мнению,

доминирует, а вторая в подавляющем большинстве случаев

ют выявить и ряд общих изменений. На такого рода местных

и общих проявлениях медиастинальной формы лимфограну-

развивается при непосредственном прорастании пораженных

лимфатических узлов в ткань легкого. Такое прорастание от-

лематоза мы и позволим себе остановиться.

мечается чаще всего у лиц молодого возраста в период от 7

В литературе нет единого мнения о частоте первичного

поражения лимфогранулематозом медиастинальных лимфа-

месяцев до 3 лет после обнаружения увеличенных медиасти-

нальных лимфатических узлов.

тических узлов. Так, Ф. Я. Бордюг наблюдал его в 20,4%

Наши наблюдения полностью укладываются в последнюю

Jacox и

21%,

(1961) —

в 26%, Verse

(1931)

30%. Desaive и

(1949),

классификацию. Изолированная медиастинальная форма лим-

фогранулематоза диагностирована у

больных

(т. е. при-

(1952) констатировали первичные медиастиналь-

изменения при лимфогранулематозе значитель-

близительно в 60%), медиастинально-легочная — у

(40%).

но реже (2,6—9%). В то же время Б. Я. Лукьянченко приво-

Что касается первичного

«чисто легочного» лимфогрануле-

матоза, то мы полагаем, что он встречается, по-видимому,

дит 86,3%, а Г. Р. Рубинштейн утверждает: «Первоначально

лимфогранулематоз чаще всего локализуется в лимфатических

редко: если даже принять точку зрения Garbinski, то изоли-

рованный диссеминированный лимфогранулематоз не может

железах корня легкого и средостения»1. На нашем мате-

не иметь своего

«представительства» в лимфатических узлах

риале медиастинальные изменения отмечены у всех больных.

Из приведенных данных ясно, что не менее чем в 30—

средостения даже при локализации основного патологическо-

очага в одном из внутренних органов

(селезенке, печени,

40% случаев исходной локализацией лимфогранулематоза

желудке и

Поэтому

изолированного легочного

лимфогранулематоза является, с нашей точки зрения,

Г. Р. Рубинштейн. Ошибки в клинике легочного туберкулеза.

1941, с, 32.

татом недостаточно тщательного исследования средостения

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

содержание .. 1 2 3 4 ..