Медиастиноскопия (Лукомский Г.И.) - часть 1

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

УДК

ПРЕДИСЛОВИЕ

РЕФЕРАТ

Углубленное изучение легочной патологии, становление

Книга посвящена одному из современных диагностиче-

пневмологии как отдельной отрасли породили новые методы

ских методов в пневмологии —

по Кар-

ле у.

диагностики, направленные на более полное обследование

На основании собственного солидного опыта авторы рас-

больных. К числу такого рода методов принадлежит

сматривают диагностические возможности медиастиноско-

стиноскопия.

пии.

Отдельные публикации в отечественной периодической ли-

Глава 1 посвящена технике и методике медиастиноско-

пии. Описано необходимое оснащение, разобраны принципы

тературе

(поскольку метод относительно нов) не дают цель-

обезболивания при

ного представления о его возможностях. Вот почему возник-

ном бронхологическом исследовании. Детально изложена тех-

ла мысль обобщить литературные сведения и, присовокупив

ника медиастиноскопии, а также ее модификации: расширен-

к ним собственные, дать в руки читателю полноценное руко-

ная медиастиноскопия, введение ритмоводителя сердца,

гиопульмонография.

водство. Оно в равной степени рассчитано как на легочных

В главе

описаны типичные осложнения, возникающие

хирургов, для которых медиастиноскопия не составит труда,

при неправильном введении

и связанные с

так и на терапевтов, профпатологов, фтизиатров, занимаю-

биопсией. Описаны также пути их профилактики.

щихся пневмологией, но не знакомых с техникой и

В главе

разбираются вопросы диагностической медиа-

стиноскопии при внутригрудных аденопатиях, очагово-дис-

кой этого исследования. Вместе с тем те и другие должны

поражениях легких, лимфогранулематозе,

быть вооружены

ибо для первых это ве-

саркоидозе, силикозе и силикотуберкулезе.

хи на пути к достоверному диагнозу, а для вторых — аргу-

Глава IV посвящена значению медиастиноскопии при ра-

ментированные доказательства при решении сложных задач

ке легкого. В ней нашло отражение определение онкологи-

ранней диагностики и дифференциального диагноза. Именно

ческой операбелъности

раком легкого, показана ди-

агностическая и главным образом прогностическая цен-

в связи с такой постановкой вопроса потребовалось описание

ность сочетанных бронхологических исследований для реше-

особенностей клиники и распознавания медиастинальных

ния вопроса об операбелъности.

аденопатий различного генеза, специфических и неспецифи-

Книга рассчитана

легочных хирургов,

ческих очагово-диссеминированных заболеваний легких, сар-

пневмологов, профпатологов и фтизиатров.

коидоза, силикоза, силикотуберкулеза и др.

Освоение любого эндоскопического метода требует де-

тальных анатомических предпосылок, описания техники ис-

следования и возможных осложнений. Вот почему дано не-

сколько расширенное изложение техники медиастиноскопии.

Естественно, что не могут быть обойдены вопросы рака лег-

кого, при котором медиастиноскопия преследует цели

ния распространенности процесса. Сказанным и объясняется

построение книги, основой которой послужили исследования,

проведенные в клинике факультетской хирургии 2-го лечеб-

ного факультета (зав. — проф. И. С.

I Московского

ордена Ленина медицинского института имени И. М. Сече-

нова и легочно-хирургической клинике Свердловского науч-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

но-исследовательского института туберкулеза

- проф.

А. В. Бедрин). В работе над книгой большую помощь оказа-

ли наши сотрудники и товарищи по работе —И. А. Санпи-

тер, В. П. Сидоров, Г. А.

Е. В. Горбунова, Т. И.

Казак, Г. А. Панфилова. Всем им приносим сердечную бла-

годарность.

Мы будем удовлетворены, если этот труд поможет рацио-

нальному использованию медпастиноскошш в

МЕТОДИКА И ТЕХНИКА

и удержит от необоснованного ее применения как некой дани

моде или увлечения.

Толчком к развитию

послужил метод

биопсии

Daniels, получивший, начиная

с 1949 г., широкое распространение для выявления регионар-

ных метастазов при раке легкого. В дальнейшем Harken, со-

вершенствуя прескаленную биопсию, разработал цервикоме-

диастинальный доступ к паратрахеальным лимфатическим

узлам, логично полагая, что они раньше, чем прескаленные,

вовлекаются в процесс. К 1954 г. Harken с соавторами опуб-

ликовали анализ 142 случаев, в 31,7% которых был установ-

лен гистологический диагноз рака легкого, саркоидоза и т. д.

После обнажения передней лестничной мышцы разрезом,

используемым для

на шее тупо пальцем

проделывали канал вдоль латерального края трахеи, после

чего вслепую или на глаз брали для гистологического иссле-

дования лимфатические узлы. В последнем случае применя-

ли ларингоскоп Джексона с

освещением. Проек-

цию разреза и сторону исследования избирали согласно

генобронхоскопическому анализу с учетом схемы лимфоот-

тока Рувье. Существенным недостатком методики явились

не трудности и опасности метода, преодолимые по мере

копления опыта, а необходимость билатерального доступа

при неясной локализации процесса в легких, и конечно речи

быть не могло о выявлении

рования.

Итак, идеи носились в воздухе и нужен был лишь толчок

для их реализации. Им послужила опубликованная в 1959 г.

работа Carlens; этот год справедливо считается датой рожде-

ния медиастшюскопии современном виде. Автором был

пользован путь через яремную вырезку, вдоль по трахее до

бифуркации.

Таким образом, исследованию становились доступными не

только

области с обеих сторон, но и группа

бифуркационных лимфатических узлов (рис. 1). Это уже был

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

лимфы из разных долей легких по М. А. Гладковой (табл. 1),

значительный шаг вперед, позволяющий целенаправленно

а для наглядности — схему

(рис. 2). Таким образом,

изучать наиболее уязвимые группы лимфатических узлов при

из верхних долей легких

аденопатиях и метастатических процессах различной

этио-

лимфоотток наиболее час-

логии.

то осуществляется в пара-

В нашей стране спустя 2 года после первой публикации

трахеальные лимфатиче-

Carlens медиастиноскопия была выполнена В. Л. Маневичем

ские узлы, реже — в лим-

в 1961 г.; ему удалось, используя технику Карленса, показать

фатические узлы корня

целесообразность медиастиноскопии, дающей возможность

легкого, бифуркации тра-

визуального исследования крупных сосудов, расположенных

хеи и

из

в переднем средостении над главными бронхами, и II и III

нижних долей — преиму-

коллекторов

метастазирования — трахеобронхиальные,

щественно в лимфатиче-

фуркационные и паратрахеальные лимфатические узлы1.

ские узлы корня легкого,

До последнего времени в литературе описывались

бифуркации трахеи и пе-

мерности лимфооттока с учетом зонального строения легких

рикардиальные. Конечно,

(Д. А. Жданов, Rouviere и др.). Хотя эти данные и пред-

эти данные не абсолютны,

ставляют несомненную ценность, однако непосредственное

и в норме, а тем более в

их использование в хирургической практике затрудняется

патологии лимфоотток мо-

тем, что определение локализации патологических процессов

жет изменяться.

и оперативные вмешательства на легких производятся с уче-

Однако известные за-

том не зонального, а в основном долевого и сегментарного

кономерности все же суще-

строения легких. Поэтому мы приведем схему путей оттока

ствуют; они доказаны и

проверены многими иссле-

дованиями. Изучение этих

закономерностей позволя-

ет предвидеть пути рас-

пространения инфекции

или метастазов из легких

в средостение, позволяет

заранее предугадать, ка-

кие группы лимфатиче-

ских узлов будут при

поражены, чтобы, изучив

их, получить столь необ-

ходимые сведения в диаг-

нозе и прогнозе.

Оснащение для медиастиноскопии

Медиастиноскопия относится к разряду о п е р а т и в н ы х

эндоскопических исследований, требующих для своего выпол-

нения условий чистой операционной со всеми вытекающими

В. Л. Маневич. Специальные методы исследования в диагности-

ке и оценке

новообразований средостения и легких.

отсюда правилами и положениями. Вскрытие средостения, бо-

М.,

с. 42.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

гатого клетчаткой, не допускает

нарушений норм

асептики. Кроме того, возможность непредвиденных осложне-

ний обусловливает готовность к

что опять-таки

требует операционной. Медиастиноскопяю выполняют на опе-

рационном столе, подложив под плечи больного плоскую

енчатую подушку размером 60X40X8 см. Таким образом мо-

делируется положение, при котором увеличивается расстоя-

ние между грудиной и трахеей. Больной, естественно, лежит

на спине. Размещение участников операции показано на

рис. 3. Как и каждая эндоскопия, медиастиноскопия требует

специального инструментария: основного и вспомогательного.

Кроме того, для шейной медиастинотомии необходим обще-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

хирургический инструментарий: скальпель, кровоостанавли-

вающие зажимы, крючки Фарабефа, изогнутые ножницы, хи-

Последнее важно при наличии

операционного

рургические иглы и иглодержатели, пинцеты, шовный мате-

поля и необходимости коагулировать кровоточащую ткань.

риал.

Боковая прорезь смотровой трубки расположена лишь на прок-

Медиастиноскопия осуществляется специальным прибо-

симальной части, доходя до середины прибора. Тем самым

ром-медиастиноскопом Карленса

(рис.

4), представляю-

щим собой полую трубку длиной 15 см, по длиннику которой

прорезана щель для удобства

вспомогательным

инструментарием. На проксимальном конце трубки имеется

рукоятка, одновременно служащая вместилищем электропро-

вода, идущего к дистально расположенной лампочке, питание

которой осуществляется от понижающего эндоскопического

трансформатора. Дистальный конец медиастиноскопа не-

сколько закруглен, имея специально оттянутое утолщение —

«губу», уменьшающую травматизацию тканей при манипу-

ляциях в

Отечественной промышленностью выпускается несколько

модифицированный медиастиноскоп (рис. 5, а), созданный во

Всесоюзном научно-исследовательском институте хирурги-

ческой аппаратуры и инструментария.

Основным отличием этой модели является встроенный в

тело медиастиноскопа аспиратор (рис. 5, б; 1, 2), открываю-

создаются оптимальные условия для работы вспомогательны

щийся на конце «губы», что позволяет аспирировать, не за-

ми инструментами, радиус действия которых не ограничива-

крывая поля зрения аспирацттонной трубкой.

ется поперечным сечением отверстия проксимального конца

смотровой трубки. Вместо с тем в боковую прорезь

прола-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

мягкие ткани стопок раневого капала, затрудяющие

пересечения спаек

(4). Наиболее употребителен диссектор,

круговые движения

Освещение

изогнутый во взаимно перпендикулярных плоскостях

типа

(рис. 5, б;

4) с помощью небьющейся эндоскопиче-

(рис.

8). Особый профиль его рукоятки создает большие

лампы,

от стандартного эндоскопического

удобства препаровки в глубине раневого канала, позволяя

трансформатора.

В набор вспомогательного инструментария входят рифленые

(рис. 6, 1), биопсийные кусачки с овальными

режущими губками, изогнутыми под углом

(2), биопсийные

кусачки с овальными режущими губками прямые

(3), лож-

препарировать, ни на миг не закрывая поля зрения, что осо-

ка-распатор

(рис. 7,

игла с подвижным огра-

бенно важно во избежание осложнений.

ничителем

проникновения и пригнанным мадре-

Общий вид набора для

копии показан на

(2),

(3), кусачки типа гильотины для

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Стерилизация инструментария проводится по общим пра-

вилам, кипячением. Исключением служит осветительная ар-

матура, не выдерживающая кипячения, но хорошо поддаю-

щаяся обработке диоцидом.

Обезболивание при

Пожалуй, оптимальным способом обезболивания служит

эндотрахеальный комбинированный наркоз. При полной

лаксации больного во время общей анестезии с управляемым

дыханием исключена опасность

или двустороннего

пневмоторакса при случайном ранении плевры и

нальной эмфиземы. Одновременно отсутствует застой в ве-

нах, благодаря чему почти нет кровотечения. Нескольких

больных мы подвергли медиастиноскопии под поверхностным

наркозом без мышечных релаксантов. У этих пациентов в зна-

чительной степени затруднялась пальпация, мешало веноз-

ное кровотечение, обусловленное стазом. Анестезиолог отме-

чал значительное колебание гемодинамических показателей.

Исследование протекало в «неудобных» условиях.

Масочный наркоз абсолютно не приемлем не только в силу

того, что основная часть исследования проводится в трахе-

альной и паратрахеальной областях, где временная окклюзия

трахеи при исследовании — осложнение весьма реальное, но

и потому, что наличие маски на лице больного мешает хи-

рургу манипулировать. К тому же столь нужная релаксация

абсолютно исключается.

Теоретически можно выполнить медиастиноскопию под

местной анестезией. Но это хирургический

«кунстштюк»,

чреватый тяжелыми последствиями для больного, ибо вероят-

ность трудноустранимых осложнений, перерастающих в гроз-

ную опасность, неизмеримо возрастает.

Методика проведения наркоза стандартна: обычная меди-

каментозная подготовка, вводный барбитуровый наркоз, инту-

бация трахеи. Этот момент должен быть акцентирован! Для

интубации выгоднее использовать армированную или изог-

нутую под углом эндотрахеальную трубку. Первое гаранти-

рует от сдавления трахеи во время манипуляций медиасти-

носкопом, второе облегчает фиксацию трубки в углу рта.

Последнее должно быть чрезвычайно тщательным, ибо сме-

щение трубки выполняющим эндоскопию может повести к

фиксии.

Для поддержания наркоза используется закись азота, до-

полняемая

Эфир п циклопропан нежелательны,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

как всегда возможно непредвиденное показание к элект-

рокоагуляции.

Поддержания релаксации добиваются фракционным введе-

нием дитилина или

тубарина,

120—200 мг

цина.

Операционный период при типичной

протекает, как правило, без выраженных и стойких наруше-

ний. Но даже полноценное обезболивание и адекватная вен-

тиляция, что служит залогом безопасности, не снимают

торой нагрузки на организм больного.

Особенно это относится к сочетанным исследованиям ти-

па

выполняемым одновременно в

один сеанс; естественно, вначале, бронхоскопия, а потом ме-

диастиноскопия. Для некоторых больных — это непомерные

нагрузки на сердечно-сосудистую систему, поэтому, может

быть, у отдельных больных следует разграничивать по време-

ни бронхо- и медиастиноскопию.

К этому заключению мы пришли на основании изучения

(М. Е. Алексеева) пульса и артериального давления, элек-

ра оптическим телескопом и биопсии — все это разгермети-

трокардиограммы и кислотно-щелочного состояния у 43 боль-

зирует систему, вследствие чего возникает проходящая ги-

ных, подвергнутых сочетанной

поксия.

Сравнения проводились с исходными показателями пере-

Она в меньшей степени выражена при

численных выше параметров. Изменения пульса и артериаль-

пии — в период полноценного

наркоза

ного давления показаны в табл. 2 и 3.

с адекватной вентиляцией.

Тахикардия отмечена у всех исследованных, однако угро-

Это положение косвенно подтверждается электрокардио-

жающая только у четырех лабильных больных с чересчур

графическими изменениями (табл. 4) и нарушениями венти-

стандартизованной медикаментозной подготовкой.

Наибольшие нагрузки возникают в

бронхоскопии.

Да это и понятно, ибо движения броихоскопа в трахее и не-

полный герметизм, открытое визирное окно на время осмот-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

товку, помня, что неоправданная торакотомия во много раз

опаснее.

Опять-таки подтверждается ранее высказанная законо-

мерность, касающаяся вентиляторных нарушений при брон-

хоскопии.

Практическим выводом может служить рекомендация

паузы после интубации трахеи перед медиа-

Эта пауза даст возможность наладить венти-

ляцию перед новым вмешательством. Иногда, быть может,

нужно изменить план исследования и ограничиться бронхо-

скопией, если она протекала тяжело. Пройдет несколько дней,

отмеченными

и тогда может быть выполнена

которая,

при изучении кислотно-щелочного со-

стояния (табл. 5).

как показывает анализ приведенных таблиц, сама по себе не

Приступ пароксизмальной тахикардии, как показано

вызывает серьезных нарушений.

в табл.

4, был отмечен у мужчины 65 лет, страдавшего сте-

Техника медиастиноскопии

нокардией, с зарегистрированными ЭКГ очаговыми

ниями в передне-боковой стенке левого желудочка как след-

Итак, больной усыплен, проверена

укладки

ствие ранее перенесенных приступов.

(рис. 10), обработано операционное поле, т. е. передне-боко-

Конечно, риск одномоментного исследования у подобных

вые поверхности шеи и верхняя треть передней

стен-

больных велик. Тут-то и нужно взвесить все «за» и «против»

ки. Накрыв стерильным бельем, приступают к шейной медиа-

вообще, их временного сочетания, учесть опыт

стинотомии, для которой существуют два постоянных анато-

анестезиолога, индивидуализировать медикаментозную подго-

мических ориентира.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15. Общий вид операционного ноля после рассечения кожи и

клетчатки.

По мере накопления опыта в

можно

использовать несколько

от описанного вари-

II с р в ы м а а т о м и ч е к и о р и с и т и р о м следует

ант доступа, менее травматичный и с лучшим последующим

считать яремную вырезку, хорошо определяемую не только на

косметическим результатом. Г, своей

но и

В нижней трети передней поверхности

мы как правило, используем именно этот вариант. Попереч-

шеи тотчас над яремной вырезкой и параллельно ей

(при

ный разрез кожи с учетом направления

линии

максимально разогнутом

сочленении)

делают разрез кожи и платизмы

Ассистент правой,

а хирург пальцами левой руки слегка сдавливают подкожные

сосуды, которые поэтапно коагулируются

При

этом изредка приходится лигировать

ветвь между поверхностными яремными венами

12).

Далее следует рассечь по длине переднюю пластинку средней

фасции шеи (lamina anferior fasciae

mediae),

щую передние мышцы шеи.

мышцы

(mm.

разделяют строго по средней линии,

что происходит совершенно бескровно, и отводят в стороны.

Хирург проникает в

пространство, фрон-

тальную щель между средней фасцией шеи и претрахеаль-

13). Иногда на дне раны видно претрахеальное ве-

нозное сплетение, а в верхнем углу — перешеек щитовидной

не отличается от приведенного выше. После обнажения пла-

железы

(рис.

14). Отдельные

этого сплетения могут

тизмы

15) ее продольно тупым и острым путем раздви-

быть отодвинуты' в стороны пли перевязаны.

в слу-

гают по средней линии шеи вместе с

чаях необходимости отодвигают вверх.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

мышцами (рис. 16). Только вскрыв претрахеальную фасцию,

как совершенно справедливо подчеркивает А. М. Авдеев

редней поверхности трахеи (тактильное ощущение облегчает-

(1968), прощупав трахею и тем самым определив направле-

ся эндотрахеальной трубкой), тупо расслаивают клетчатку, все

ние раневого канала (рис. 17), можно без опасений и, глав-

время ориентируясь на стенку трахеи. Этот этап выполняет-

ное, бескровно обнажить в т о р о й а н а т о м и ч е с к и й

ся вслепую и требует мягких и плавных движений. Одновре-

менно проводят диагностическую пальпацию. Палец иссле-

дующего соскальзывает вправо и влево от трахеи, несколько

расслаивая паратрахеальную клетчатку. При этом ощупы-

вают ткань, встречающиеся уплотнения, лимфатические узлы,

а иногда и опухолевые конгломераты. Очень деликатно и

мягко определяют их подвижность и взаимосвязь с соседни-

ми органами. Тактильные ощущения, так развитые у хирур-

гов, сообщают много полезных сведений, не всегда определяе-

мых глазом при медиастиноскопии. По ходу движения паль-

ца сверху вниз вентрально будет располагаться левая плече-

головная вена (рис. 20, 3), затем плече-головной ствол

20,4) и, наконец, дуга аорты

(рис. 20,5). При высоком по-

ложении ее ствол плече-головной артерии проходит слева

направо над яремной вырезкой. По наблюдениям М.

Пав-

ориентир — трахею

(рис.

18). Теперь можно приступить

ловой-Поляковой, такой анатомический вариант встречается

к созданию канала, который будет

для введения

3% случаев.

Введя указательный палец за яремную вы-

Через сделанный канал сверлящими движениями вводят

резку грудины (рис. 19) так, чтобы его тыл скользил по пе-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(рис. 21), все время не теряя из виду перед-

нюю поверхность трахеи, которая через

хо-

рошо определяется в виде

колец. Исчезновение

их при сохраненном правильном направлении служит сигна-

лом того, что достигнута бифуркация трахеи —

(см. рис.

Местополо-

жение медиастиноскопа и

трубки показано

Желая продвинуть

вдоль левого главного

на

22. Не лишне проверить себя, ибо медиастиноскоп мо-

бронха, исследующий столкнется с дугой аорты, которая пе-

жет уклониться в сторону. Тогда его подтягивают на себя

ресекает бронх в косом направлении, как бы нависая свер-

до тех пор, пока в поле зрения вновь не покажутся

ху; под нее нужно подойти. Тупо препарируя ткань вдоль

кольца. Иногда мягкие ткани, покрывающие спереди тра-

и над левым главным бронхом, следует помнить о близости

хею, приходится раздвигать или легко

блуждающего нерва и возвратной ветви его, как бы петлей

концом аспиратора, одновременно продвигая

окружающих заднюю поверхность дуги аорты, пред-

вглубь.

лежащую к левому главному бронху. Для отыскания левого

Главные бронхи, точнее, их переднюю поверхность, отыс-

главного бронха медиастиноскоп приходится смещать по от-

кивают, отклоняя медиастиноскоп от средней линии: вправо

ношению к оси трахеи на

вправо.

для отыскивания левого, а влево — для отыскивания правого,

Правый главный бронх фактически продолжает трахею.

учитывая тип телосложения больного.

Он короче левого, поэтому, тщательно препарируя

(щадить

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Рис.

23. В просвет

диссектор для препа-

ровки лимфатических узлов.

венных» лимфатических узлов. Такая последовательность дис-

циплинирует, помогая усвоить принципиальные схемы путей

лимфооттока и метастазирования. Рациональна поэтажная

схема эксцизии лимфатических

— бифуркационные,

бронхиальные сосуды!), можно сравнительно легко достиг-

правые трахеобронхиальные, паратрахеальные, затем левые.

нуть места отхождения верхнедолевого бронха. Кпереди, над

Последовательность не принципиальна, но желательно из-

главным бронхом, будет предлежать правая легочная арте-

рия. Для отыскивания правого главного бронха медиастино-

влечь лимфатические узлы из каждой группы. Особенно это

касается рака легкого и некоторых диссеминированных про-

скоп по отношению к оси трахеи приходится отклонять ме-

цессов в легких неясной этиологии.

нее сильно, приблизительно на 25—30° влево.

В процессе экстракции лимфатических узлов желательно

Медиастиноскопия слагается из осмотра и ощупывания а

удалять их

а иногда целой группой. Особенно

медиастиноскопическая биопсия является по сути дела ос-

удобно в этих случаях работать диссектором, изогнутым

новным и заключительным этапом исследования групп лим-

фатических узлов. Поиск их должен быть

в различных плоскостях. Удерживая левой рукой медиасти-

правой свободно манипулируют диссектором

(рис.

ным. Непозволительно беспорядочное извлечение лимфати-

23). Аспирационный канал медиастиноскопа выгоднее вклю-

ческих узлов из разных областей — того, который первым

чить, ибо это облегчает обзор. Но далеко не всегда на первых

покажется в поле зрения. Ориентируясь на схему Munka (см.

порах удается извлечь лимфатический узел целиком. Частич-

рис. 2) и избирательное

из той или иной

ная резекция режущими кусачками — не лучший выход из

доли и сегмента (см. табл. 1), необходимо проводить целена-

положения по многим причинам. Среди них кровотечение,

правленное исследование тех лимфатических узлов, в кото-

правда, легко останавливаемое тампонадой,

рых чаще могут быть обнаружены метастазы, оставляя на

конец медиастиноскопии извлечение условно

«доброкачест-

требующее смазывания остатков лимфатического узла ио-

дом, опасность диссеминации процесса, негативные гистоло-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

содержание .. 1 2 3 ..