содержание .. 1 2 3 ..

Медиастиноскопия (Лукомский Г.И.) - часть 2

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

исследования ретротрахеального пространства-

области, граничащей с промежуточным бронхом, а также ле-

жащей

от дуги аорты. Для этих целей использу-

ют удлиненный

и соответствующей длины

вспомогательные инструменты, большинство которых можно

найти в бронхоскопическом наборе. Обезболивание общее,

с эндотрахеальной интубацией армированной трубкой.

Ретротрахеальное пространство. Обнажив описанным

ше путем шейный отдел трахеи, пальцем отодвигают пара-

трахеальные образования, расположенные слева от нее, в том

числе возвратный нерв. Ощутив

край трахеаль-

ных хрящей, можно быть уверенным в том, что канал рас-

полагается сзади трахеи, а следовательно впереди пищевода.

Введя медиастиноскоп, легко обнаружить пищевод по харак-

терной окраске и мягкой консистенции. Продольное располо-

жение его мышечных волокон облегчает ориентировку. Далее

медленно под контролем зрения и непрерыв-

ной препаровки продвигают в аборальном направлении. Ра-

ковая инфильтрация передней стенки пищевода с вовлечени-

ем мышечной оболочки может быть распознана, а ткань

подвергнута биопсии. Не менее важно добыть лимфатический

узел для выяснения метастатического процесса, ибо поло-

сведения, полученные при изучении верхнего по-

жительный результат гистологического исследования помо-

люса лимфатического узла. Настойчиво и деликатно препа-

жет выбрать план операции при раке пищевода.

рируя, нужно добиться извлечения целого лимфатического

Аналогичным образом может быть исследовано почти все

узла, вылущенного из ложа

24). Однако желание до-

заднее средостение, что иногда бывает полезно при локали-

быть

для исследования ткань не должно

лять бдительность. Каждое сомнительное образование необ-

зованных там опухолях.

Область, граничащая с промежуточными бронхами. Ос-

ходимо предварительно пунктировать биоиспйной иглой.

И только удостоверившись в том, что это не сосуд, можно

мотр возможен в том случае, если после выполнения обыч-

приступать к экстракции. Нередко это

лим-

ной медиастиноскоппи препаровка будет продолжена с тем,

фатический узел, спаянный с сосудистой

иногда

чтобы приподнять легочные сосуды, придерживаясь передней

опухоль, прорастающая сосуд, да и просто выбухающая

стенки одного

главных бронхов; таким образом можно

в щель соединительной

сосудистая стенка, симули-

проникнуть вплоть до начала нижнедолевых. Иногда доволь-

рующая лимфатический узел.

но отчетливо удается рассмотреть

отхождепия бронхов

верхней и средней долей. Лимфатические узлы, располо-

По окончании медиастиноскоппи, повторно убедившись

женные в этих зонах, могут быть взяты для гистологическо-

в отсутствии кровотечения, на рану накладывают швы и асеп-

го исследования.

тическую наклейку

25). Больной должен

5-6 часов

Ретростернальная область. Голову больного максимально

находиться в постели, после чего режим не ограничивают.

отклоняют кзади и наклоняют чуть в сторону, противополож-

ную исследуемой. Разрез кожи и подлежащих образований

Расширенная

не отличается от типичного доступа для

Однако трахею не

а пальцем тупо проделывают

Стремление увеличить разрешающие возможности медиа-

капал тотчас за грудиной. В отличие от

по

привело к модификации этого метода

палец продвигают не

крупными сосу-

В частности, была разработана методика

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

и v.

sinistra) и далее

пневмомедиастипографию, мы объединили все три исследо-

кпереди от верхней полой вены и аорты вплоть до располо-

вания, как бы заключая ими комплекс обследования больного.

жения вилочковой железы. Таким образом удается выявить

Методика исследования. После обзорной рентгенографии

расположенные здесь опухоли.

и прицельной томографии очага поражения под общим обез-

Область, лежащая латерально от дуги аорты. Осмотр тех-

боливанием производят бронхоскопию, во время которой

нически труден и редко используется. Выполнив

полняют тот или иной вид биопсии, а иногда сочетание их

носкопию, нащупывают пальцем дугу аорты и препарируют

необходимых комбинациях. По окончании бронхоскопии

щель у места

левой общей сонной и подключич-

извлекают бронхоскоп и интубируют трахею. В дальнейшем

ной артерий. Медиастиноскопом аорту оттесняют медиально,

проводят эндотрахеальный ингаляционный комбинированный

а упомянутые выше артерии очень нежно — дорсально.

наркоз закисью азота 1:1, дополненной мощным анестети-

Не имея собственного опыта, мы все-таки полагаем, что

на фоне полноценного апноэ, достигаемо-

расширение границ медиастиноскопии вряд ли имеет смысл.

го фракционным введением релаксантов короткого действия.

Относительно малая дополнительная информация не окупает-

К концу медиастиноскопии к бифуркации трахеи подводят

ся возможными осложнениями и сложностью исследования,

тонкий, желательно рентгеноконтрастный, катетер, положе-

хотя осложнений мы не наблюдали. Аналогично следует

ние которого контролируют визуально, через медиастиноскоп.

оценить парастернальную медиастиноскопию, предложен-

Последний извлекают и рану зашивают наглухо до катетера.

ную в 1965 г.

с соавторами. Это не конкурирующий

Необходимость хорошо управляемого наркоза, из которого

с основным методом способ, а скорее модификация его, при-

больной быстро выходит, обусловлена последующим

емлемая для тех крайних случаев, когда шейной медиасти-

логическим исследованием — пневмотомомедиастинографией.

носкопии по Карленсу недостаточно в определении опера-

Пробуждение больных, характеризовавшееся появлением че-

бельности, т. е. выявлении прорастания опухоли в средосте-

рез

минут сознания, правильными ответами на вопро-

ние. Нужно помнить, что

доступ ограни-

сы, выполнением простейших заданий, связанных с мышеч-

чивает возможности биопсии контралатеральных паратрахе-

ным усилием (удержание приподнятой головы, пожатие ру-

альных лимфатических узлов.

ки) , служит сигналом к наложению пневмомедиастинума. Че-

рез оставленный катетер фракционно, с кратковременными

Сочетанная

интервалами вводят 2000—3000 мл закиси азота или углекис-

лого газа, после чего больного на каталке доставляют в рент-

геновский кабинет. Исследования заканчивают томографией

Помимо основной задачи— диагностической, необходимо

средостения.

решить вопрос об онкологической нецелесообразности опера-

Естественно, что не во всех случаях необходимо сочета-

тивного вмешательства у больного раком. Такая

ние всех трех методов: бронхоскопии, медиастиноскопии и

новость исследовательских целей заставляет растягивать во

пневмотомомедиастинографии. Мы полагаем, что первые два

времени выполнение различных бронхологических методов,

всем без исключения больным раком легкого, кро-

ретроспективно оценивая результаты каждого из них в от-

ме тех, у кого выявлены явные признаки иноперабельности.

дельности и лишь затем суммарно вместе взятых. При этом

Что же касается сочетания с томопневмомедиастинографией,

удлинение сроков

обследования неизбежно.

то, по-видимому, оно требует особого рассмотрения для оп-

Естественно, было бы желательно объединить по времени

ределения безусловных показаний. Однако техническая про-

исполнения некоторые бронхологические методы исследова-

стота выполнения, одномоментность исследования и отсутст-

ния с тем, чтобы одномоментно не только решить диагности-

вие каких-либо дополнительных манипуляций, отягощающих

ческую задачу, но и выявить показания или противопоказа-

состояние больного, дают основания полагать, что указанное

ния к оперативному вмешательству.

сочетание внесет полезную информацию для решения постав-

Использовав идею

(1965) и

(1968) о сочета-

ленных задач. Комбинированные одномоментные исследова-

нии бронхоскопии и медиастиноскопии, а также Dietzel

ния были выполнены нами в следующих сочетаниях: бронхо-

(1965), проводившего последовательно медиастиноскопию и

медиастиноскопия — 216 больпым,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

боль-

ным.

В отличие от Dietzel, рассматривающего

как метод документального подтверждения сведе-

ний, полученных во время

(пальпация),

мы видим в применении ее более широкие возможности.

В частности, это касается целенаправленной инфильтрации

клетчатки средостения газом. Газ в этих случаях распреде-

ляется более

поскольку площадь его соприкосно-

вения с

средостения значительно больше, чем при

введении иглой из одной или даже нескольких точек, да и

количество газа

мл) без ущерба для больного

повышает контрастность и не требуется времени для выжи-

дания равномерного распределения газа в средостении. Кро-

ме того, сопоставление всех трех методов позволяет не только

констатировать, но и объективно анализировать причину

да симптомов, играющих существенную роль в оценке

бельности больного, например

карииы или ригид-

ность главного бронха, вдавления и девиации

отдела трахеи и главных бронхов, выявленные при бронхоско-

пии, расширение угла бифуркации или дополнительные те-

ни бифуркационной области на томограммах и т. д. Ведь

констатация наличия увеличенных лимфатических узлов еще

не есть синоним

Здесь-то и требуется мор-

фологическая идентификация добытого с помощью медиастн-

лимфатического узла.

Характеризуя распространение газа в средостении, мы

выделили следующие рентгенологические формы (И. А. Сан-

питер).

1. Выраженная инфильтрация клетчатки средостения —

газ распределяется в виде широких просветлений по обе сто-

роны трахеи, более или менее четко обозначая

«границы»

средостения. В области непарной вены газ чаще всего обра-

зует булавовидное,

«слепое» расширение с четкими контура-

ми, в центре которого видна ее круглая или овальная тень.

В части наблюдений газ окаймлял дугу аорты и перикард

слева. В отдельных случаях он располагался в виде узких

полос у нижних стенок главных бронхов и бифуркации тра-

хеи, четко

их

2. Ограниченная инфильтрация клетчатки средостения —

газ распределяется в виде узких четких клиновидных поло-

сок только у стенок трахеи. «Острые» концы «газовых клинь-

ев» направлены

доходя до средней или нижней трети

трахеи.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Переходные или смешанные формы

клет-

чатки с преобладанием первого или второго типа.

При этом инфильтрированная газом клетчатка имеет

дующую структуру:

распределяется продольно, об-

разуя слегка волнистые просветления, расположенные вдоль

стенок трахеи, разделяемые продольно идущими, прерыви-

стыми участками более темных полос различной толщины,

образованных «разделенными» газом мягкими тканями

26);

2 Заказ

5017

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Возможные признаки опухолевого роста могут быть ин-

терпретированы следующим образом. Видимые на фоне га-

зовой прослойки паратрахеальные лимфатические узлы име-

ют характер отдельных различных размеров круглых или

овальных теней с четкими контурами или бугристых конгло-

мератов с полициклическими, не совсем и не везде четкими

контурами. В области бифуркации лимфатические узлы вид-

ны хуже и о наличии их приходилось судить по косвен-

ным или сочетанным признакам. Однако в сочетании с ме-

скицей вопрос этот решался безоши-

бочно.

Об инфильтрации клетчатки и прорастании опухоли

в структуры средостения свидельствовало отсутствие газа

в средостении или маленькие просветления газа в самых

верхних отделах средостения. При наличии указанных при-

знаков газ нередко инфильтрирует мягкие ткани шеи. Подчас

тень непарной вены не определяется, будучи окруженной

бесформенной тенью, выше которой может быть газ. Сравни-

тельно широкая лентовидная тень, прослеживаемая вдоль

трахеи, может быть отделена от нее узкой полоской газа.

Она нередко сливается с описанной выше бугристой тенью

вокруг непарной вены, образуя характерную фигуру барабан-

ной палочки.

Лимфатические узлы бифуркации отчетливо видны на

фоне газа в отдельных редких случаях. Более частый при-

знак — отсутствие четкости изображения контура карины,

уплощение и сглаженность ее на соответствующих томо-

графических срезах. Близко к указанному признаку примы-

кает размытость контура медиальных стенок главных брон-

хов вблизи карины при отчетливом

их в ни-

жележащих отделах. Кроме

в некоторых случаях мы

наблюдали приближающуюся по форме к круглой или оваль-

ной дополнительную тень с расплывчатыми контурами на

фоне просвета главного бронха. Как правило, эта тень пере-

крывает весь просвет бронха или часть его,

на

подбпфуркационное пространство.

— газ распределяется в виде шаровидных

Эти рентгенологические симптомы, взятые отдельно или в

и овальных просветлений различной величины, между кото-

различных сочетаниях, имеют большую или меньшую досто-

рыми расположены различной формы и размеров теневые

верность в условиях, когда пневмомедиастинография прово-

островки мягких тканей (рис. 27);

дится как самостоятельный метод исследования. В комплексе

же перечисленных методов, применяемых единовременно, они

3) смешанная.

приобретают убедительность, давая возможность уверенно

При прочих равных условиях количество газа в левой по-

ловине средостения было всегда меньшим.

решать вопрос об

больного в каждом конкрет-

ном случае.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Медиастиноскопия как вспомогательный метод

Вряд ли позволительно даже думать о возмож-

ности удаления обширных тимом через медиастиноскоп. Все преиму-

щества на стороне полноценного хирургического доступа через гру-

дину, и не этот вопрос подлежит обсуждению в настоящем разделе.

Существует предположение о связи тимуса с аутоиммунными рас-

стройствами, имеющими существенное значение при трансплантации

органов. Именно в силу

этого и, в частности, для

подавления реакции от-

торжения перед

садкой почки

(1966)

использовал

шейный

разрез по типу того, ко-

торым пользуются при

с тем,

чтобы слепым путем уда-

лить зобную железу. Без

медиастиноскопа Crile у

16 больных с нормаль-

ным тимусом

экстирпацию без

либо осложнений.

ет подчеркнуть, что со-

стояние больных не по-

зволяло выполнить стер-

Несколько

раньше, в 1965 г.

опубликовал сведения

8 тимэктомиях через

медиастиноскоп. В 1968 г.

появилось аналогичное

уровня

могут быть с успехом удалены через медиастино-

сообщение Carlens с со-

авторами.

скоп. Главное преимущество такого рода методики он видит в возмож-

ности продолжения перорального лечебного курса антихолинэстераз-

Как же должны быть

препаратами без вынужденных интервалов.

оценены эти попытки?

Без перерыва курса

препаратов проводят

Дань моде или увлече-

премедикацию атропином. Интубацию трахеи осуществляют под глу-

ние новым методом эн-

боким фторотановым наркозом без применения мышечных релаксан-

доскопии с

тов

(!). Спонтанное дыхание подавляют гипервентиляцией чистым

расширить границы его

кислородом. Применяют обычный для

доступ. Обе

возможностей? Конечно,

доли зобной железы, как описывают авторы, имеющие опыт, хорошо

дело обстоит значитель-

просматриваются впереди трахеи. Ткани распрепаровывают до кап-

но серьезнее и основано

сулы железы тупым путем, затем накладывают зажимы на ткань же-

на вполне реальных со-

лезы, с помощью которых ее подтягивают в рану. Тупо пальцем,

ображениях. Ведь пере-

нарушая капсулу,

железу отделяют от крупных сосудов и

садка почек, а в недалеком будущем и других органов производится

грудины. Сосуды зобной железы должны быть лигированы, что до-

особенно тяжело больным, для которых срединная стернотомия, пред-

вольно легко удается после выделения ее п легкого потягивания. Ра-

принятая с целью профилактического удаления зобной железы, яв-

ну послойно зашивают наглухо.

ляется почти непереносимым вмешательством. Не вдаваясь в дискус-

сию о том, эффективнее ли

пли рентгеновское облучение

Введение

Начиная с

1965 г. Carlens п

в плане борьбы с реакцией отторжения, мы полагаем, что описанный

соавторы использовали

для введения электродов

путь более выгоден, нежели широкая

средостения. Carlens

водителя ритма у больных с сердечным блоком.

элект-

считает, что даже тимомы умеренного размера, расположенные выше

род вводили через

а желудочковый внутривенно.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Так

для особо

кон-

тингента больных. К настоящему

авторы располагают опытом

более

100 введений электрода в жировую клетчатку между стенкой

левого предсердия и пищеводом.

Принципиальная схема положения электродов ритмоводителя

казана на рис. 28.

В 1966 г.

ис-

пользуя благоприятную ситуацию, заключавшуюся в наличии одно-

временных показаний к медиастипоскопии и ангиографии легочной

артерии, разработал специальную методику, успешно показав

ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ

да, па небольшом числе больных) дополнительные возможности

ПРИ МЕДИАСТИНОСКОПИИ

диастиноскопии.

При необходимости ангиографии и наличии показапий к медиа-

стиноскопии можно легко осуществить обе манипуляции: первую—

описанным путем, вторую

— прямой пункцией легочной артерии

Основная опасность для начинающего —

(правого или левого ствола) длинной иглой, имеющийся в наборе

без достаточных к тому показаний. Там, где медиа-

струментов. Остается только подчеркнуть, что оба ствола легочной

стиноскопия не показана, она противопоказана. При нали-

находятся в поле зрения медиастшюскопа. После пункции

легочной артерии через иглу, желательно снаряженную двухходовой

чии пальпируемых лимфатических узлов под кожей или вбли-

канюлей во избежание излишней

вводят контрастное

зи от кожных покровов обычная биопсия должна всегда

вещество и выполняют рентгенограммы (рис 29).

предварять

нужда в которой может от-

пасть.

Так оказалось у больной С, 21 года. При профилактической флю-

орографии в переднем средостении справа обнаружено образование

веретенообразной формы, распространяющееся от уровня верхнего

края рукоятки грудины до IV ребра (рис. 30). Описанное

расположено непосредственно за грудиной и имеет четкий наружный

контур. Над ним в области верхней апертуры имеется дополнитель-

ная тень, но более интенсивная, с дугообразным четким контуром,

большей своей частью расположенная в левой части средостения.

Казалось бы,

показана! Однако при тщательном

осмотре больной в правой надключичной области тотчас под кожей

обнаружен подвижный лимфатический узел. Произведена биопсия.

Гистологическое заключение

— лимфогранулематоз

(опухолевидпая

форма). Больная выписана для специального лечения.

не с ч и т а т ь с я с тем, что м е д и а с т и н о с к о п и я — это

не столько э н д о с к о п и я в б у к в а л ь н о м с м ы с л е т е р м и н а , сколь-

к о метод, н а п р а в л е н н ы й н а п о л у ч е н и е б и о п с и й н о г о м а т е р и а -

л а из с р е д о с т е н и я p e r o p e r a t i o n e m — м е д и а с т и н о б и о п с и я .

Риск эксплорации переднего средостения относительно неве-

лик, если вмешательство, каким является

отягощено привходящими обстоятельствами. Допустим,

имеет место

верхней полой вены с выраженным

торако-абдоминальным венозным коллатеральным кровообра-

щением. Наверняка придется встретиться с расширенными

яремными венами и претрахеальным венозным сплетением,

затрудняющим ориентировку, опасным трудно останавлива-

емым кровотечением, возникающим в глубине узкого

Даже благополучно миновав этот этап, можно столкнуться

с м а с с и в н ы м к р о в о т е ч е н и е м из к р у п н ы х вен с р е д о с т е н и я .

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Следовательно, синдром сдавления верхней полой вены дела-

ет противопоказанной

и пренебрегающий

этим должен быть готов к осложнениям, отнюдь не связан-

ным с методом, а обусловленным ошибочными показаниями.

В этом отношении поучительны наблюдения Н.

(1965).

В первом из них речь шла о пожилом мужчине с

ме-

опухолью, выраженной аритмией и серьезными сер-

дечными нарушениями. В момент медиастиноскопии наступила ос-

тановка сердца с последующим роковым финалом. Причиной яви-

лась гипоксия вследствие девиации трахеи. Во втором случае аневриз-

ма аорты специфического происхождения была принята за опухоль

средостения. Перфорация аневризмы наступила в момент медиасти-

носкопии.

Итак, тщательное обследование больного, учет соматиче-

ских противопоказаний — вот верный путь профилактики ос-

ложнений.

Опасно предпринимать повторные

на сложных

взаимоотношений мо-

жет быть неузнаваемо изменена рубцовым процессом, вслед-

ствие которого ранение жизненно важных образований ста-

новится реальностью. Оперируя больных спустя 10—12 дней

после медиастиноскопии, сталкиваешься с рубцовым процес-

сом, как панцирем обволакивающим бифуркацию трахеи

и главные бронхи. Порой даже трудно решить природу его:

то ли банальный рубец, то ли опухолевый процесс. Анатоми-

ческие взаимоотношения в значительной степени меняются,

и то, что представляет трудности при широкой торакотомии,

превращается в неодолимые препятствия при манипуляциях

в узком раневом канале, обрамленном крупными сосудами.

Однако Maassen утверждает, ссылаясь на собственные 3 по-

вторные медиастиноскопии и медиастиноскопии других авто-

ров, что они возможны. Трудности препарирования возника-

ли лишь в месте близкого прилежания трахеи и плече-голов-

ной вены. В остальном препаровка немногим отличалась от

обычной. Разногласие ли это со сказанным выше? Отнюдь нет.

Предусмотреть реакцию тканей практически невозможно.

У одних — это спаечный процесс, захватывающий средосте-

ние или другую область вмешательства, у других — нежные

сращения. Такие примеры хорошо известны тем, кто не раз

оперировал повторно на органах брюшной, да и грудной по-

лости. Но там речь идет об органах, покрытых серозным по-

кровом, к тому же обладающих местным фибринолизом.

Травмированная клетчатка переднего средостения, как, впро-

чем, и других областей, более склонна к рубцовому перерож-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

и ожидать гладкого течения повторной

во всех без исключения случаях трудно.

Еще одна ошибка, правда, анестезиологического плана,

может быть совершена при скрытой миастении. Вот почему

следует акцентировать необходимость тщательного обследо-

вания больных, назначенных на медиастиноскопию.

В свете высказанного надо самым категорическим обра-

зом возражать против амбулаторных попыток производить

медиастиноскопию. Условия операционной, эндотрахеальный

наркоз, готовность к возможной

безопас-

ности исследования. В то же время нельзя ставить, хотя бы

по числу осложнений, в один ряд

торакото-

мию медиастиноскопию, как это делают В. И. Стручков,

А. В. Григорян, К. А. Цибырнэ и С. В. Лохвицкий

(1968);

все же

— оперативный метод,

ся в ряду таких

как

и торако-

(1967), касающееся 52-летнего больного. Ему медиа-

Значительное увеличение щитовидной железы, тем более

стиноскопия была сделана при мелкоклеточной карциноме

спускающейся за грудину («ныряющий зоб»), может оказать-

нижней доли правого легкого. Через 4 месяца в области руб-

ся серьезным препятствием для выполнения медиастиноско-

ца, расположенного в яремной вырезке, обнаружено уплотне-

пии, которая в таком случае должна иметь почти абсолютные

ние. Оно иссечено. При

исследовании

противопоказания. Кожный разрез, проекция и ориентиры ко-

ружены метастазы недифференцированного рака. Два подоб-

торого были описаны выше, может стать источником поздних

ных осложнения описывают

и Van der

(1966).

осложнений, в частности келоидного перерождения, особенно

Профилактикой

метастазов служат скрупу-

в тех случаях, когда медиастиноскопия была предпринята по

лезное соблюдение правил абластики и удаление, насколько

поводу саркоидоза.

это возможно, лимфатических узлов in toto.

Оправданная забота о последующем косметическом эф-

фекте порой заставляет забыть о некоторых принципах опе-

Переходя к опасностям, подстерегающим в момент созда-

ния канала для

нельзя не остановиться на

ративной хирургии. Дело в том, что при резком разгибании

шеи в положении лежа с валиком под плечами кожный раз-

типичной ошибке, заключающейся в том, что канал пытают-

ся проделать, не вскрыв претрахеалыюй фасции. Как прави-

рез, нанесенный в нижней трети, в положении стоя смещает-

ло, это ведет к надрывам мелких сосудов, упорно кровоточа-

ся почти на середину рукоятки грудины. Следовательно, нет

нужды проецировать линию разреза слишком низко. В ярем-

щим, не говоря уже о том, что создать канал достаточного

диаметра

риска повредить крупные сосуды очень трудно,

ной вырезке кожа менее подвижна и обладает большими на-

так как, попав не

«в слой», препарирующий палец продви-

клонностями к келоидному перерождению, чем в нижней тре-

гается именно в направлении сосудов. Медиастиноскопия

ти шеи. При саркоидозе вероятность келоидного перерож-

в условиях кровотечения превращается в опасную игру, став-

дения возрастает, поэтому п следует разрез делать несколько

выше, чем обычно, учитывая хорошую смещаемость кожи

кой в которой служит жизнь больного. Операционный канал,

заливаемый кровью, уже не может быть ареной целенаправ-

передней поверхности шеи, а следовательно, и вполне удов-

ленных действий. Кровотечение приходится останавливать

летворяющий впоследствии косметический эффект.

коагуляцией (использовать только невзрывоопасный нарко-

В литературе описаны имплантационные метастазы рака

тик!) или тампонадой гемостатической марлей.

г, рубце после медиастиноскопии (рис. 31). В частности,

После ориентации в раневом канале приступают к пре-

se и

(1967), из работы которых заимствован рисунок,

паровке лимфатических узлов. При этом иногда встречаются

сообщили о двух подобных больных. Аналогично наблюдение

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ситуации, опасные ранением стенки сосуда, ошибочно приня-

того за лимфатический узел. Подобное осложнение возможно

и у самого опытного хирурга, так как после разделения сое-

динительнотканных перемычек через узкую щель может про-

лабировать участок стенки крупной вены

32), ошибоч-

но расцениваемый как лимфатический узел. Инструменталь-

подтверждается сопоставлением числа осложнений и общего

количества

скрупулезностью учета, на-

выком того или иного хирурга вообще и в

в частности. Нас привели к этому убеждению собственные

исследования, выполненные 5 хирургами в клиниках, а так-

же сравнение опубликованных литературных сведений, ибо

разве можно как-либо оценить опасности метода, если Car-

lens на

2500 медиастиноскошш имел 5 осложнений, Maas-

ная пальпация порой не вносит ясности, и сомнения разре-

sen — на 1625 медиастиноскошш 16 осложнений, a

шаются лишь пробной пункцией. Об этом было уже сказано,

и Seiler

(1968) на 34 медиастиноскошш получили 5 ослож-

и мы возвращаемся к этому еще раз потому, что лишняя

нений и в том числе четырежды повредили плевру!

пункция для отличительного распознавания кровеносного

Табл. 7, составленная на основании литературных данных

сосуда не принесет вреда, но может предотвратить тяжелое

за последние годы, иллюстрирует встречающиеся осложнения

кровотечение. Вообще этот прием, так же как и паль-

и их частоту.

цевая ориентировка, заслуживает внимания, во многом помо-

Как показано в табл. 7, чаще всего

ос-

гая избежать ненужных осложнений. Число последних срав-

ложняется кровотечением, порой не обильным, на разных

нительно невелико. По сводной статистике Maassen

(1967),

этапах исследования, особенно после экстракции лимфатиче-

на 1625 медиастиноскошш, выполненных 5 хирургами, ос-

ских узлов. Аспирируя кровь из раневого канала и ни в коем

ложнения зарегистрированы в 1 %, смертельные исходы —

случае

извлекая медиастиноскопа, коагулируют или туго

в 0,19%. Carlens и

(1968) на 2500

тампонируют раневой канал заранее приготовленной лентой

имели минимальное количество

гемостатпческой марли. В этих ситуациях удобен медиастпно-

Разбирая собственные наблюдения, мы отметили ослож-

скоп со

аспиратором, не закрывающим поля зре-

нения в 1,4%. Характер их показан в табл. 6. Смертельных

ния при манипуляциях в глубине раневого канала. Через

исходов не было.

минут ленту аккуратно извлекают, и на этом кровоте-

Какие же осложнения наиболее часты? Ответ на этот воп-

чение обычно заканчивается.

рос можно найти в анализе литературы, хотя подобный поиск

Carlens предостерегает от биопсии внутрилегочных обра-

отнюдь не характеризует опасности самого метода. Последнее

пальпируемых через средостение. В его сообщении

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

описано массивное кровотечение, остановленное

но потребовавшее для ревизии торакотомии и удаления опухо-

ли. Выздоровление.

Из крупных сосудов чаще повреждается непарная вена.

В стремлении проникнуть как можно дальше вдоль правого

главного бронха, стараясь выделить цепочку лимфатических

узлов, хирург невольно сталкивается с непарной веной, как

бы преграждающей путь вдоль главного бронха

(рис.

33).

При повреждении непарной вены немедленно туго тампони-

руют раневой канал. Извлекают медиастиноскоп. Произво-

дят

с перевязкой вены и, если необходимо и

возможно по ситуации, одновременное вмешательство

легком.

В равной степени возможно ранение легочной артерии,

особенно справа, где она почти накрывает правый главный

бронх и лимфатические узлы, расположенные по его нижне-

му краю (см. рис. 33).

Мы пережили подобное осложнение, возникшее у больного

41 года, поступившего в клинику с диагнозом бронхоаденита неясной

этиологии. С июня 1967 г. у него периодически отмечалось повышение

температуры до 40°. При рентгенологическом обследовании отмечена

деформация легочного рисунка, в корне

— увеличенные и частично

лимфатические узлы

(рис.

34). На срединных то-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

точной грыжи», выпячивающей

листок

плевры в средостение, как это иногда бывает при ателектазе

одной из верхних долей или гипоплазии легкого. Но не ис-

ключен и травматический фактор, тем более вероятный, коль

скоро

лимфатические узлы, находясь в со-

стоянии реактивного воспаления, спаиваются с

плеврой, и в момент

их надрыв плевры

весьма вероятен.

Такое осложнение возникло у больного И.,

51 года, с диагнозом

центрального плоскоклеточного рака левого легкого, установленным

рентгенологически и бронхоскопически. Для определения операбель-

ности больному произведена медиастиноскопия, при которой в момент

препаровки паратрахеалыюго лимфатического узла была повреждена

плевра на уровне грудного отдела трахеи. Разрыв

диагностирован по

«пробулькиванию» пузырьков воздуха, поступав-

ших в такт дыханию из плевральной полости. Однократной пункци-

ей плевральной полости аспирировано 1400 см3 воздуха. Легкое рас-

правлено. Дальнейшее течение без осложнений.

Однако не так легко бывает заметить точечное поврежде-

ние плевры, и подчас пневмоторакс выявляется не сразу, а

спустя некоторое время, как это было у одного из наших

больных, которому с целью определения операбельности

периферической раковой опухоли была сделана медиасти-

носкопия. По окончании ее было решено одномоментно про-

извести

В ране оставлен катетер,

35)

—

более 3 см в диаметре, почти пол-

ностью обызвествленный

узел бифуркационной груп-

а затем через него в средостение введено 2 л углекислого га-

пы, расположенный ближе к правому главному бронху; увеличение

за. При рентгенографии в правой плевральной полости обна-

правых бронхопульмональных лимфатических узлов. Для уточнения

ружен газ, однако количество его было столь мало, что

природы

1968 г. выполнена

эвакуации не требовалось; через 4 суток газовая прослойка

мягкие правые паратрахеальныо лимфатические узлы

взяты для биопсии. Учитывая томографическую картину,

исчезла.

продолжили и, действительно, на расстоянии

2,5 см от

Отсюда вывод: ранение плевры может остаться незамечен-

бифуркации трахеи на передне-нижней поверхности правого главно-

ным, и тогда неминуем пневмоторакс, а иногда и эмфизема

го бронха обнаружили плотное образование, окруженное слоем скле-

шеи. Дабы не прибегать к рентгенологическому контролю

розированной клетчатки. При попытке выделить его с помощью ас-

пиратора возникло сильное кровотечение. Канал

без специальных показаний, можно использовать простейший

мгновенно заполнился венозной кровью. После тампонады кровотече-

прием. Налив в раневой канал через медиастиноскоп неко-

ние приостановилось. Заподозрено повреждение непарной вены. Че-

торое количество физиологического раствора и попросив

рез

10 минут тампон удален, по кровотечение повторилось с преж-

анестезиолога акцентировать

«вдох» больного, по выделяю-

ней силой. Произведена повторная тугая тампонада, правосторонняя

торакотомия. Непарная вена не повреждена. Кровотечение из глав-

щимся пузырькам воздуха определяют целость плевральных

ного ствола правой легочной артерии, где обнаружен дефект стенки

листков. Никаких швов при их повреждении! Послойный

размером 0,1x0,2 см, тотчас у

верхнедолевой ветви. Де-

шов раны, пункция плевральной полости и в случаях необ-

фект стенки ушит двумя пристеночными швами из монолитного кап-

ходимости краткосрочный активный дренаж ее.

рона. Послеоперационное течение гладкое.

Повреждение возвратного нерва чаще наблюдается слева

Следующим по частоте осложнением бывает

при форсированном проникновении вдоль левого главного

Возникновение его может быть обусловлено вариантами рас-

бронха. Преимущественное поражение именно слева стано-

положения

листков плевры, наличием

вится ясным из анатомической схемы, представленной па

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

рис.

и 37. Справа подобные повреждения редки

38)

и больше зависят от анатомической ситуации, измененной

патологическим процессом, и технических погрешностей. Нам

пришлось наблюдать парез правого возвратного нерва у боль-

ва выявило атипичные клетки, а медиастиноскопия (гистоло-

гическое исследование) — метастазы плоскоклеточного рака.

Стойкий парез правой голосовой связки обнаружен на сле-

дующий день после

Повреждение пищевода — редкое и чреватое осложнения-

ми обстоятельство, возможно при слишком глубоком проник-

новении в бифуркационной зоне кзади и вниз или в области

левого трахеобронхиального угла

(рис. 41). Но порой прихо-

дится удивляться не тому, что пищевод поврежден, хотя,

ного Л., которому

выполнена

судя по табл. 7, это не частое явление, а тому, что он остает-

по поводу периферической нижнедолевой карциномы право-

ся

Ведь в этиологии бифуркационных диверти-

го легкого

39). Во время

было обна-

кулов пищевода не последнее место занимает тракционный

ружено, что почти вся боковая поверхность трахеи справа

причиной которого может явиться аденопатия ле-

занята плотным инфильтратом, интимно спаянным с ней

вых

и бифуркационных лимфатических

(рис.

40). После частичной мобилизации опухолевой ткани

узлов с последующим

вовлекающим стенку

от боковой и задне-боковой поверхностей произведена био-

пищевода. Быть может, до образования истинного диверти-

псия. Цитологическое исследование бронхоскопического смы-

кула дело и не

но пищеводная стенка явно прпбли-

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

к опасной зоне манипуляций

ния общих правил асептики и антисептики, могут служить

и вспомогательным инструментарием. Во всех случаях, опи-

лимфатические узлы с гнездящейся инфекцией, особенно

санных в литературе, излечение было достигнуто

опасной в тех случаях, когда лимфатический узел удаляется

тивными мероприятиями исключением питания через рот,

не целиком, а методом кускования. Занос инфекции в ране-

питанием через зонд. Повреждение пищевода — глава,

вой канал при такой ситуации весьма реален. Весьма целе-

достаточно хорошо разработанная, поэтому мы позволим себе

сообразно оставшуюся часть лимфатического узла обрабаты-

отослать читателя к соответствующим руководствам.

вать тем или иным антисептиком. Ранение перикарда не

сопровождается тяжелыми

последствиями, если не

присоединяются

другие

осложнения. Если оно за-

мечено во время

то не следует

одномоментно проводить

иначе, как сообщил Dietzel,

ранение перикарда вслед-

ствие

газа

может привести к

перекардиуму, чреватому

тампонадой сердца. В на-

шей практике ранение пе-

рикарда встретилось два

раза.

Больной К.,

30 лет, поступил в клинику с целью уточнения при-

роды неясного

процесса в легких. Во время

в момент препаровки лимфатического узла бифурка-

ционной зоны

трубка

«провалилась» в полость пери-

карда, что замечено по появлению значительного количества сероз-

экссудата в канале медиастиноскопа. При вы-

слушивании шум плеска жидкости был синхронен

В послеоперационном периоде больному назначены антибиотики

широкого спектра действия и салицилаты. В течение 5 суток аускуль-

определялся шум плеска в перикарде. Выписан в удовлетво-

рительном состоянии на 8-е сутки. Осмотрен спустя 5 месяцев: пато-

Разрыв бронха наблюдал

в момент биопсии пери-

логии со стороны сердца не выявлено.

бронхиальной опухоли главного бронха. Тактика автором не

описана, но в иноперабельных случаях ситуация представля-

Наконец последняя группа осложнений, условно называе-

ется нам весьма и весьма затруднительной. При истонченной

мых анестезиологическими, т. е. не связанных непосредст-

стенке бронха, пораженного карциноматозом, выгоднее ис-

венно с

Анализ их затруднен ввиду

пользовать кюретаж и мазок, нежели биопсию

скудности опубликованных данных, но нельзя не отметить

Нагноения раневого канала редки и требуют полноценно-

те материалы, которые были приведены в разделе,

го дренирования его (рис. 42). Пагубно в

случаях упо-

ном обезболиванию. Опытный анестезиолог —

вать лишь на локальную

Только

и полноправный участник медиастиноскошш.

в сочетании с дренажем и тампонадой средостения она оп-

Осложнений описано немного и процент их минимален,

равдает себя. Источником инфицирования, помимо

а вместе с тем им посвящена целая глава. В ней мы хотели

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

содержание .. 1 2 3 ..