Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 21

ЛЕЙКОЗЫ

Современные методы лечения удлинили течение острого

лейкоза. Поэтому в практике врачебно-трудовой экспертизы

приходится решать вопрос о трудоспособности при остром

лейкозе. Как правило, больные острым лейкозом нетру-

доспособны и им устанавливают II и I группы инвалид-

ности.

Для проведения экспертизы трудоспособности больных

хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом следует учи-

тывать циклический характер течения заболеваний, когда

периоды ухудшений клинического состояния и картины кро-

ви сменяются ремиссиями. Кроме того, необходимо разли-

чать медленно и быстро прогрессирующее течение с продол-

жительностью жизни от 10 лет и более до 1 года. Продол-

жительность жизни зависит от рациональной терапии и у

больных хроническим лимфолейкозом в общем больше, чем

при хроническом миелолейкозе.

В случаях относительно благоприятного течения заболева-

ний с редкими обострениями и отсутствием выраженной ане-

мии больные длительно сохраняют трудоспособность, но им

противопоказаны виды труда, требующие даже умеренного

физического и нервно-психического напряжения, в условиях

различных профессиональных вредностей, а также в небла-

гоприятных метеорологических условиях. В связи с резким

ограничением круга доступных рабо? эти больные подлежат

отнесению к инвалидам III группы. Только в самом начале

болезни и при отсутствии указанных выше рудовых проти-

вопоказаний больные полностью сохраняют трудоспособ-

ность.

В периоды обострения заболеваний — временная нетрудо-

способность, продолжительность которой колеблется в пре-

делах 3—6 недель; при быстро прогрессирующем течении

заболевания, с частыми обострениями, выраженной анемией

и упадком питания больные нетрудоспособны, нуждаются в

установлении II, а иногда I группы инвалидности.

ЭРИТРЕМИЯ

Болезнь неизлечимая, неуклонно прогрессирующая, с пе-

риодами обострений и улучшений.

Лечение радиоактивным фосфором улучшило прогноз, бо-

лезнь стала более доброкачественной, продолжительность

жизни больных значительно увеличилась. У большинства

больных в периоде обострения клиническая и гематологиче-

ская ремиссия наступает после первого курса лечения ради-

оактивным фосфором. Курс лечения 2—3 недели, результат

оценивается через 3—4 месяца. Эти сроки могут служить

ориентирами для временной нетрудоспособности в периоды

обострения.

При экспертизе трудоспособности больных эритремией,

кроме периодов обострений и улучшений, во время ремис-

сий следует учитывать гематологические показатели, со-

стояние сердечно-сосудистой системы и мозгового кровооб-

ращения.

Легкая форма заболевания характеризуется увеличением

числа эритроцитов до 6-Ю

6

—8-10

6

, гемоглобина—до 160—

180 г/л, лейкоцитов — 9-Ю

3

—10-Ю

3

, небольшим тромбоциго-

зом и нерезким увеличением селезенки.

В большинстве случаев легкой формы эритремии больные

сохраняют трудоспособность. Противопоказан тяжелый физи-

ческий труд, контакт с сосудистыми ядами, работы при не-

нормальном барометрическом давлении и в условиях воздей-

ствия высоких температур. В этих случаях, при необходи-

мости перевода на другую работу, может быть установлена

инвалидность III группы.

Форма средней тяжести: эритроцитов — 9-Ю

6

—1,2-10

е

, ге-

моглобина—200—230 г/л, лейкоцитов—ЫО

4

—1,2

4

, тромбо-

цитов— 6-Ю

5

. При недостаточности кровообращения I—ПА

стадии и нерезких изменениях со стороны нервной системы

трудоспособность больных значительно ограничена и им уста-

навливается III группа инвалидности. Доступны лишь рабо-

ты с небольшим физическим и нервно-психическим напряже-

нием.

При более значительном нарушении кровообращения и

особенно при резком расстройстве мозгового кровообраще-

ния, которым характеризуется тяжелая форма эритремии,

больные нетрудоспособны, подлежат отнесению к инвалидам

II группы^ а при нуждаемости в постоянном постороннем

уходе — к инвалидам I группы.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Прогноз неблагоприятный. Современные методы лечения

не приводят к ликвидации болезни, а дают возможность по-

лучить ремиссию различной продолжительности. Больных

следует считать ограниченно трудоспособными даже в ста-

дии ремиссии. Степень ограничения зависит от характера те-

чения процесса и стадии заболевания (см. ниже классифи-

кацию лимфогранулематоза).

Острые и подострые формы отличаются быстрым развити-

ем лимфогранулематоза с генерализацией процесса и выра-

женной анемией, приводящими больных к смерти в течение

1—2 лет. При этих формах лимфогранулематоза больные не-

трудоспособны.

Медленно текущая форма: процесс долго остается локали-

зованным, обострения сменяются длительными ремиссиями,

продолжительность жизни различная—3—5—8 лет и в неко-
торых случаях больше.

Классификация лимфогранулематоза

Деление лимфогранулематоза по скорости течения

Острая форма лимфогранулематоза.

Быстро текущая (подострая) форма.

Медленно текущая (хроническая) форма.

Стадии развития заболевания (только при хроническом течении)
Первая стадия — очаговые формы и первично генерализованная форма

в стадии компенсации.

Шейная форма.

Надключичная форма.

Подмышечная форма.

Паховая форма.

Мезентериальная форма.

Вторая стадия — генерализации.

Третья стадия — кахектическая.

В первой стадии часто единственным проявлением заболе-

вания является шейный лимфаденит. В течение ряда лет

больные могут сохранять трудоспособность. Таким боль-

ным противопоказана лишь работа со значительным физи-

ческим напряжением, в неблагоприятных метеорологических

условиях и в контакте с сосудистым^ ядами. В этих случаях

при необходимости перемены профессии со снижением ква-

лификации устанавливается III группа инвалидности. При

обострении заболевания — временная нетрудоспособность.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Наиболее часто встречающейся в экспертной практике

формой геморрагического диатеза является тромбоцитопени-

ческая пурпура.

Трудоэкспертные заключения по отношению к больным,

страдающим тромбоцитопенической пурпурой, зависят от

различных вариантов течения этого заболевания.

При наиболее часто встречающейся скрытой форме гемор-

рагического диатеза, проявляющейся только синяками и кро-

воподтеками на теле, трудоспособность больных ничем не

ограничена, за исключением работ в контакте с сосудистыми

ядами. То же относится и к рецидивирующей тромбоцитопе-

нии с редкими и короткими (1—2 недели) периодами крово-

точивости, сменяющимися ремиссиями, продолжительностью

от нескольких месяцев до нескольких лет с полным восста-

новлением нормального состава крови.

В случаях относительно частых обострений противопоказа-

ны также работы со значительным физическим напряжением.

На период рецидива заболевания больному предоставляет-

ся освобождение от работы по временной нетрудоспособности

на 1—2 недели до наступления ремиссии.

В экспертной практике наиболее часто встречается реци-

дивирующая тромбоцитопения с ремиссиями, во время кото-

рых не наступает полного восстановления нормального со?

става крови.

П р и  л е г к о й  ф о р м е наблюдаются редкие и короткие пе-

риоды кровоточивости. В межприступном периоде отмечает-

ся незначительное снижение числа тромбоцитов и небольшое

удлинение времени кровотечения. Рецидивы заболевания

сопровождаются снижением числа тромбоцитов до 8-Ю

4

—

6-10

4

, число эритроцитов падает до 2,5-10

6

—3-Ю

6

, а гемогло-

бин— до 80—1-00 г/л. Время кровотечения может удлиняться

до 10 минут.

Больным этой формой заболевания противопоказаны виды

труда со значительным физическим напряжением, в контакте

с сосудистыми ядами и в условиях высокой температуры.

В этих случаях при необходимости перевода на другую ра-

боту может устанавливаться III группа инвалидности. В ос-

тальных случаях больные трудоспособны и только во время

рецидивов заболевания они являются временно нетрудоспо-

собными в течение 1—2 недель.

Ф о р м а  с р е д н е й  т я ж е с т и характеризуется более дли-

тельными и частыми периодами кровоточивости (несколько

раз в год) с падением числа тромбоцитов до 4-Ю

4

—3-Ю

4

 и

ниже, эритроцитов—до 1-10

е

, гемоглобина —до 60—40 г/л.

Во время ремисий число тромбоцитов хотя и повышается, но

остается значительно пониженным, не восстанавливается до

нормального уровня и число эритроцитов.

При этой форме тромбоцитопенической пурпуры круг до-

ступных профессий значительно сужается, так как больным

противопоказаны работы со значительным и умеренным фи-

зическим напряжением, а также со значительным нервно-

психическим напряжением, работа на высоте и в условиях

повышенного и пониженного атмосферного давления. В боль-

шинстве случаев возникает необходимость в установлении

III группы инвалидности.

П р и  т я ж е л о й  ф о р м е наблюдаются частые и тяжелые

кровотечения, приводящие к истощению регенеративной спо-

собности костного мозга. Наблюдаются стойкая и выражен-

ная тромбоцитопения, нейтропения, гипохромная анемия и

явления выраженной сердечно-сосудистой недостаточности.

Больные тяжелой формой тромбоцитопенической пурпуры

нетрудоспособны и им устанавливают II группу инвалидно-

сти.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Экспертиза трудоспособности при профессиональных забо-

леваниях системы крови встречает ряд затруднений. Слож-

ность решения этих вопросов, в частности, состоит в том, что

в преобладающем большинстве профессиональные этиологи-

ческие факторы, вызывающие поражение системы крови, об-

ладают политропным действием и могут обусловить одновре-

менное поражение других систем и органов. Нужно учиты-

вать возможность развития патологических синдромов после

острых интоксикаций ядами крови, которые в таких случаях

должны быть отнесены к профессиональным.

При решении вопросов экспертизы трудоспособности реко-

мендуется пользоваться классификацией профессиональных

заболеваний системы крови, предложенной А. М. Рашевской

(табл. 5).

Т а б л и ц а 5

Классификация профессиональных заболеваний системы крови

Патогенетическая

группировка

Заболевания, обуслов-

ленные поражением ко-

стного мозга (нарушение

синтеза гемоглобина,

процессов пролиферации

клеток)

Заболевания, обуслов-

ленные токсическим уг-

нетением костного мозга
Заболевания, обуслов-

ленные изменением пиг-

мента крови

Заболевания, обуслов-

ленные гемолитическим

действием

Основные

клинические формы

Хроническая сидеремиче-

ская железоахрестичес-

кая анемия. Нарушение

порфиринового обмена

*,

Гипопластические и ап-

ластические состояния

Метгемоглобинемия

Карбоксигемоглобине-

мия

Острые анемии, обуслов-

ленные внутрисосудис-

тым гемолизом. Острые

и хронические анемии,

обусловленные внутри-

клеточным гемолизом

(вторичный гемолиз)

Этиологические

факторы

Свинец

Бензол, ксилол, то

лу%ч, ионизирующа?

радиация и др.

Амидо- и нитросое

динения бензола:

анилин, нитробензол

динитробензол, три

нитротолуол, нитри!

натрия и др.

Окись углерода

Мышьяковистый во

дород, фенил-гидра

зин и др. Метгемогло

бинообразователи,

свинец

Хроническая интоксикация свинцом. Изменения со стороны

крови являются наиболее ранним и частым синдромом хро-

нического воздействия свинца и обычно предшествуют изме-

нениям других органов и систем.

При хронической интоксикации свинцом увеличивается ко-

личество ретикулоцитов и эритроцитов с базофильной зерни-

стостью, нарушается синтез гемоглобина и развивается

хроническая сидеремическая железоахрестическая анемия. Ха-

рактерно нарушение порфиринового обмена, функций нерв-

ной системы и других органов и систем.

Вопросы экспертизы трудоспособности решаются примени-

тельно к форме интоксикации и выраженности клинических

синдромов.

В случаях носительства свинца (обнаружение свинца в

моче, наличие каймы при отсутствии симптомов интоксика-

ции) трудоспособность сохранена, необходимо динамическое

врачебное наблюдение.

При легкой форме интоксикации, характеризующейся лег-

кообратимыми гематологическими сдвигами (ретикулоци-

тоз—20—30%о, увеличение количества эритроцитов с базо-

фильной зернистостью до 1—5 в поле зрения, без заметного

снижения количества гемоглобина), астеиовегетативным

синдромом, копропорфиринурией, показаны амбулаторное

лечение и временный перевод на работу вне контакта со

свинцом и другими токсическими веществами по профессио-

нальному больничному листу. При исчезновении указанных

гематологических сдвигов и отсутствии изменений со стороны

нервной системы допустимо возвращение на прежнюю рабо-

ту при условии тщательного динамического наблюдения.

При повторных легких интоксикациях — постоянный пе-

ревод на другую работу, а если это связано со снижением

квалификации, то временно, на период переквалификации,

можно установить профессиональную III группу инвалид-

ности.

При интоксикации средней тяжести, для которой харак-

терны ретикулоцитоз 30—40%о и выше, увеличение количест-

ва эритроцитов с базофильной зернистостью, а также анемия

с количеством гемоглобина от 100 до 80 г/л, нерезко выра-

женная свинцовая колика, токсический гепатит, астено-веге-

тативный синдром и чувствительная форма полиневритов,

больные временно нетрудоспособны и подлежат лечению в

стационаре.

Следует учесть, что трудоспособность у больных может

быть сниженной в течение 6—12 месяцев, а иногда и более.

Такие лица в дальнейшем подлежат переводу на работу вне

контакта со свинцом. При снижении квалификации необхо-

димо направление во ВТЭК. Возвращение на прежнюю рабо-

ту допустимо только при полном восстановлении нормально-

го состава крови и отсутствии других симптомов свинцовой

интоксикации.

При тяжелой форме интоксикации наблюдаются анемия с

количеством гемоглобина меньше 80 г/л, выраженная свинцо-

вая колика, энцефалопатия и периферические «свинцовые»

параличи. Трудоспособность стойко снижена или даже уте^

ряна. Больные после длительного стационарного лечения на-

правляются во ВТЭК для установления соответствующей

группы профессиональной инвалидности.

Хроническая интоксикация бензолом и его гомологами.

В клинике профессиональных заболеваний бензол и его го-

мологи (ксилол, толуол и др.) известны как кровяные

яды, вызывающие токсическое угнетение костного мозга

с развитием гипо- и апластического состояния кроветво-

рения.

При начальных формах хронической интоксикации с коли-

чеством лейкоцитов не ниже 4-Ю

3

—3,8-10

8

 в 1 мкл и при

отсутствии других сопутствующих синдромов трудоспособ-

ность сохранена. Однако дальнейший контакт с бензолом и

его гомологами временно противопоказан. Необходим обяза-

тельный временный перевод на работу вне контакта с дан-

ными вредными агентами с предоставлением трудового

больничного листа. В дальнейшем, при отсутствии гемато-

логических изменений и хорошем общем состоянии, можно

приступить к выполнению прежней работы при условии тща-

тельного динамического наблюдения.

При повторении легкой степени интоксикации — постоян-

ное прекращение контакта с токсическими факторами.

Трудоспособность больных со средней степенью интоксика-

ции, проявляющейся лейкопенией

 1

 (3-10

3

—2-Ю

3

 в 1 мкл),

тромбоцитопенией (1,2-10

4

—8-Ю

4

 в*1 мкл), выраженным ас-

тено-вегетативным синдромом и геморрагическими явления-

ми, ограничена. После длительного соответствующего лече-

ния, даже если оно приводит к полной нормализации крови

и восстановлению общей трудоспособности, обязателен пе-

ревод на работу, не связанную с воздействием токсических

веществ. Эти ограничения суживают круг доступных работ, и

если в связи с этим возникает снижение квалификации, то

возникает необходимость направления таких лиц во ВТЭК.

При более стойком характере патологических изменений

наблюдается длительное снижение трудоспособности и уста-

навливается группа профессиональной инвалидности с уче-

том выраженности остаточных явлений, а также степени по-

тери квалификации.

Тяжелые формы интоксикации характеризуются стойким

поражением всех исходных элементов кроветворения, а в вы-

раженных случаях — полной аплазией.

В этой стадии больные полностью утрачивают трудоспо-

собность, а в ряде случаев нуждаются в постоянном посто-

роннем уходе.

Экспертиза трудоспособности при заболеваниях, обуслов-

ленных изменением пигмента крови — гемоглобина. Такие

заболевания наблюдаются при остром воздействии Ыбггшог

глобинообраэователей (нитросоединения бензола) и карбон-

сигемоглобинообразователя (окиси углерода).

Так как это острые интоксикации, вопросы экспертизы

трудоспособности должны решаться под углом зрения вре-

менной ее утраты.

В легких случаях острых интоксикаций, когда количество

образовавшегося метгемоглобина или карбоксигемоглобина

незначительно и не сопровождается развитием выраженных

и стойких изменений со стороны других систем и органов,

временная нетрудоспособность ограничивается 3—5 днями.

При полном обратном развитии процесса больной может

возвратиться к прежней работе.

Для форм средней тяжести характерно 60—80 г/л метгемо-

глобина или карбоксигемоглобина и временная нетрудоспо-

собность колеблется в пределах 10—15 или 15—20 дней соот-

ветственно острой интоксикации нитросоединениями бензола

или окиси углерода.

При наличии остаточных изменений проводится лечение до

полного восстановления трудоспособности и в связи с этим

сроки временной нетрудоспособности удлиняются.

Рекомендуется пользоваться трудовым больничным лис-

том с временным переводом на работу вне контакта с ток-

сическими веществами сроком до двух месяцев.

При полной ликвидации патологических явлений и хоро-

шем общем состоянии пострадавшие могут продолжать свою

работу.

Тяжелые формы характеризуются образованием большого

количества метгемоглобина или карбоксигемоглобина (100 г/л

и более), что ведет к развитию артериальной гипоксемии

(содержание кислорода в артериальной крови падает до

8 об.% и ниже). Клинически — кома.

Своевременное и правильно проводимое лечение у боль-

шинства больных вызывает регрессию заболевания и мед-

ленное восстановление трудоспособности. Сроки временной

нетрудоспособности—1'/2—2 месяца и более.

При наличии остаточных явлений со стороны нервной, сер-

дечно-сосудистой систем, печени противопоказана работа с

токсическими веществами и это служит основанием для на-

правления больных во ВТЭК.

Нередко остаточные явления острых интоксикаций нитро-

соединениями бензола и окисью углерода ведут к снижению

или полной утрате трудоспособности. В зависимости от вы-

раженности и стойкости остаточных патологических явлений

устанавливается соответствующая группа профессиональной

инвалидности.

Острые гемолитические анемии токсико-химической этио-

логии. К профессиональным факторам, вызывающим острый