Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 22

внутрисосудистый гемолиз, относятся мышьяковистый водо-

род, фенилгидразин и др.

При легких острых интоксикациях, характеризующихся

умеренными, легко обратимыми гематологическими сдвигами

без наличия сопутствующих поражений других органов и

систем, продолжительность временной нетрудоспособности

исчисляется обычно 7—10 днями. При полном обратном раз-

витии патологических явлений можно разрешить возвраще-

ние к прежней работе.

При более тяжелых формах интоксикации, сопровождаю-

щихся выраженными явлениями гемолиза и содружествен-

ным токсическим поражением печени, почек, сердечно-сосу-

дистой и нервной систем, утрата трудоспособности длится

обычно 4—6 недель, а иногда и больше. Нередко при тяже-

лых формах интоксикации продолжительность восстанови-

тельного периода исчисляется 2—3 месяцами. Целесообразно

в этом периоде пребывание в санатории или доме отдыха.

До возвращения на прежнюю работу рекомендуется времен-

ный перевод на работу вне контакта с токсическими вещест-

вами по трудовому больничному листу. При полном обрат-

ном развитии процесса можно оставлять на прежней работе.

При остаточных явлениях, ограничивающих трудоспособ-

ность, больному устанавливают инвалидность по профессио-

нальной причине. Весьма часто наблюдающееся обратное

развитие процесса при правильном и упорном лечении, даже

в случаях тяжелой интоксикации, приводит лишь к временно-

му пенсионированию больных.

Значительно реже в клинике профессиональных болезней,

а следовательно, и в экспертно-трудовой практике, наблюда-

ются хронические гемолитические анемии, обусловленные

длительным воздействием субтоксических доз метгемоглоби-

нообразователей.

В большинстве случаев патологический процесс обратим и

трудоспособность восстанавливается. Однако продолжение

работы с токсическими веществами является противопока-

занным.

Г л а в а  X V

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ ДИЭНЦЕФАЛЬНОМ СИНДРОМЕ

Диэнцефальный синдром — название не точное. Когда го-

ворят о патологии диэнцефальной области, обычно подразу-

мевают гипоталамус и гипофиз (гипофизарно-гипоталамиче-

ская область).

Большое значение имеют особенности строения и рани-

мость гипоталамуса. Он тесно связан с гипофизом, стволом,

корой головного мозга и т. д. Гипоталамус участвует в регу-

ляции жирового, минерального, водного обмена, температуры,

сосудистого тонуса, функции эндокринных желез, голода и

жажды и т. д.

В этиологии диэнцефальных нарушений играют роль сле-

дующие моменты: инфекции (грипп, ангина, эпидемический

энцефалит, ревматизм и др.); травмы черепа, токсоплаз-

моз, патология периферической вегетативной нервной систе-

мы, шейный остеохондроз, беременность и роды, опухоли

головного мозга, при которых наблюдается прогредиентное

течение.

В патогенезе диэнцефальных расстройств, наряду с пато-

логией со стороны гипоталамуса и гипофиза, придают значе-

ние изменениям в лобной доле, ретикулярной формации

и других неспецифических структурах головного мозга.

Для диагностики диэнцефального синдрома, уточнения его

формы необходимо проводить вегетативные пробы и тесты:

измерять кожную температуру, делать амидопириновую, ин-

еулиновую, адреналиновую пробы, исследовать сахар крови

и сахарную кривую, основной обмен, снимать электроэнце-

фалограмму, консультироваться с психиатром и т. д.

В клинической картине диэнцефального синдрома большое

место занимают боли в области сердца, снижение или повы-

шение артериального давления, игра вазомоторов. При этом

боли в области сердца могут сопровождаться обширной ир-

радиацией. Отмечаются тахикардия, экстрасистолия, повыше-

ние температуры тела, потоотделение. Все это может возни-

кать в виде приступов (диэнцефальные кризы) длитель-

ностью в несколько часов. В конце криза часто бывает

обильное выделение светлой мочи.

Имеют место эндокринно-обменные расстройства с нару-

шениями углеводного, минерального, водного обмена, могут

возникать гипер- или гипотиреоз, сахарный диабет, наруше-

ния со стороны надпочечников. Могут быть трофические рас-

стройства: кератиты, плешивость, полная алопеция, выпаде-

ние зубов. Иногда возникает глаукома.

Отмечаются двигательные расстройства, адинамия, миа-

стения, миаплегия, связанные с патологией ретикулярной

формации. При нарушениях со стороны ствола мозга появля-

ется поражение черепно-мозговых нервов. Бывают наруше-

ния сна и бодрствования, например, нарколепсия — засыпание

в любое время дня, в любой обстановке. Для этого синдрома

характерна катаплексия: внезапная потеря тонуса мышц,

когда больной вдруг падает, чаще после эмоций, например,

радости. Бывает при этом свешивание головы (парциальная

катаплексия). Отмечаются гипногогические состояния: гал-

люцинации перед сном, во время засыпания и др. Бывают

приступы спячки, из которой больного невозможно вывести.

Чаще имеется сочетание этих нарушений, но можно выде-

лить преобладающую форму.

Выделяют следующие формы диэнцефального синдрома:

1) нейро-эндокринную; 2) нервно-мышечную; 3) вегетатив-

но-сосудистую; 4) диэнцефальную эпилепсию; 5) нейротро-

фическую; 6) нарушение сна и бодрствования; 7) астено-ипо-

хондрическую.

Нередко при диэнцефальном синдроме устанавливают оши-

бочный диагноз кардио-тонзиллярного\индрома, порока серд-

ца, гипертонической болезни, субфебрилитета неясной этио-

логии, тиреотоксикоза, сахарного диабета и т.'Ч. и т. п.

Экспертиза трудоспособности при диэнцефальном синдро-

ме очень сложна. Следует учитывать выраженность диэнце-

фальных расстройств, тяжесть кризов, наличие в анамнезе

травм черепа и др. Противопоказаны работы, связанные с тя-

желой физической и нервно-психической нагрузкой, постоян-

ным воздействием шума, длительным вынужденным положе-

нием тела, пребыванием на высоте, в жарком, душном поме-

щении, профессии шофера, повара, электрика.

При легких диэнцефальных кризах больничный лист не

выдается, при более тяжелых кризах больные временно не-

трудоспособны в течение 3—4, 7—10 дней.

Если диэнцефальный синдром значительно выражен, со-

провождается частыми кризами или приступами диэнцефаль-

ной эпилепсии, а амбулаторное или стационарное лечение не

дает эффекта, то больные частично или полностью нетрудо-

способны, им устанавливают III или II группу инвалидно-

сти.

Г л а в а XVI

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ

В список профессиональных заболеваний, утвержденный

Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г.,

входит лучевая болезнь.

Острая лучевая болезнь в производственных условиях мо-

жет возникнуть в аварийной ситуации при эксплуатации

атомных реакторов, ускорителей и пр. В этих случаях причи-

ной развития острой лучевой болезни является одномомент-

ное внешнее облучение всего тела или значительной его части

(особенно живота и грудной клетки) дозой ионизирующего

излучения свыше 100 Р.

О с т р а я  л у ч е в а я  б о л е з н ь относится к заболеваниям

с острым развитием и затяжным течением. Поэтому клиниче-

ский прогноз с самого начала заболевания является неяс-

ным. В остром периоде больные временно нетрудоспособны.

В дальнейшем, если, несмотря на затяжное течение, восста-

новление нарушенных функций прогрессивно нарастает и

прогноз трудоспособности благоприятный, листок нетрудо-

способности выдается до тех пор, когда больной без вреда

для здоровья может вернуться на свою работу. В тех случа-

ях, когда, несмотря на проведение всех необходимых лечеб-

ных мероприятий, клинический и трудовой прогноз остаются

неблагоприятными и дальнейшее продолжение больничного

листа становится нецелесообразным, так как нарушение тру-

доспособности принимает стойкий характер, больные долж->

ны быть направлены на ВТЭК. Там решается вопрос о груп-

пе инвалидности по причине трудового увечья.

Х р о н и ч е с к а я  л у ч е в а я  б о л е з н ь как профессио-

нальное заболевание может возникнуть при получении и

применении источников ионизирующих излучений. Основны-

ми видами работ, связанных с источниками ионизирующих

излучений, являются гамма-дефектоскопия металлов и их

изделий, применение изотопов в качестве контроля за неко-

торыми производственными процессами, применение радио-

активных веществ и излучателей в медицине с диагностиче-

ской и лечебной целью и т.д.

Для проведения врачебно-трудовой экспертизы следует

различать три стадии хронической лучевой болезни:

I стадия: лейкопения — 4,5-10

3

—3,5-10

3

, тромбоцитопе-

ния—1,8-10

5

—1,6-10

5

, умеренная вегетативная дистония.

Характерна нестабильность патологических изменений;

II стадия: стойкая лейкопения — 3,5 • 10

3

—2,5 • 10

3

, тромбо-

цитопения — 1,2-10

5

—1 • 10

5

 умеренная анемия — 3-10

6

—

2,5-10

6

. Выраженный астенический синдром, нередко диэнце-

фальный синдром при выраженных нарушениях со стороны

сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта

со снижением питания больных. Иногда при наличии гема-

тологического синдрома отсутствуют выраженные изменения

со стороны нервной системы и внутренних органов;

III стадия: лейкопения—1,5-10

3

—ЫО

3

 и менее, тромбо-

цитопения — до 3,0-10

4

, гиперхромная анемия с числом эри-

троцитов до 1,5-10

е

 и гемоглобином до 50 г/л. Тяжелые ор-

ганические поражения центральной нервной системы, гемор-

рагический диатез и присоединение инфекций септического

характера.

При экспертизе трудоспособности больных хронической лу-

чевой болезнью исходят из того, что уже в начальной стадии

заболевания необходимо временное прерывание контакта с

источниками ионизирующего излучения. Согласно приказу

министра здравоохранения СССР № 203 М от 1955 г. про-

должительность такого временного отстранения от работ с

источниками ионизирующей радиации может доходить до

6 месяцев. В этот период времени больные проходят лечение

амбулаторное и курортно-санаторное. Больные I стадии хро-

нической лучевой болезни ограниченно трудоспособны и им

показаны работы умеренного физического и интеллектуаль-

ного труда вне контакта с ионизирующей радиацией. В свя-

зи с этим некоторый контингент больных, продолжая амбу-

латорное лечение, временно (до 6 месяцев) может быть пе-

реведен на другую работу, с показанными уй&овиями труда

и сохранением среднего заработка.

Возвращение на работу с источниками ионизирующих из-

лучений возможно только при полном выздоровлении и при

улучшении условий труда.

Если нарушение трудоспособности приобретает длитель-

ный или стойкий характер, то тогда практикуется постоян-

ный перевод на другую работу. Так как это чаще всего при-

водит к снижению квалификации, то ВТЭК устанавливает

III группу профессиональной инвалидности, временно до

переквалификации, если она -возможна.

Во II стадии хронической лучевой болезни трудоспособность

больных значительно ограничена, им показаны только рабо-

ты легкого физического и интеллектуального труда. В связи

с этим большинству больных ВТЭК устанавливает III груп-

пу инвалидности. Но некоторые больные нетрудоспособны и

подлежат отнесению к инвалидам II группы.

При III стадии хронической лучевой болезни всем больным

устанавливается II группа инвалидности, а некоторым —

I группа, так как они нуждаются в постоянном уходе.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 6 , 3

Г л а в а I. Методические основы определения трудоспособности 7
Г л а в а П. Экспертиза временной нетрудоспособности . . ,  . 1 0

Определение временной нетрудоспособности 10

Виды временной нетрудоспособности  . . 1 1

Организация экспертизы трудоспособности в лечебно-профилак-

тических учреждениях 11

Г л а в а III. Порядок и правила выдачи листков нетрудоспособности 16

Право на получение и выдачу больничного листа . . .  , 1 7

Заполнение больничного листа 18

Длительность больничного листа 1§

Особенности выдачи больничных листов при различных видах

временной нетрудоспособности  , 2 4

Пособия  п о больничным листам 

.

.

.

.

.

.

.

.

.  2 8

Справки временной нетрудоспособности . . . . . ,  . 2 9

Г л а в а IV. Экспертиза постоянной и длительной потери трудо-

способности * г . 31

Общее понятие об инвалидности , . 31

Формы документов ВТЭК . . . . . 32

Критерии определения групп инвалидности . . . . . . 38

Г л а в а V. Определение причин инвалидности 44

Инвалидность от общего заболевания  . 4 4

Инвалидность в связи с профессиональным заболеванием . . 45

Инвалидность  о т трудового увечья 

.

.

.

.

.

.

.

.  4 6

Инвалидность с детства 47

Инвалидность у бывших военнослужащих 48

Изменение причины инвалидности и сроки переосвидетельст-

вования г » 49

Г л а в а VI. Организационные основы и задачи ВТЭК  . . . .  5 2

Г л а в а VII. Врачебно-трудовая экспертиза при болезнях системы

кровообращения » 55

Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертонии . , 55

Гипотоническая болезнь (нейро-циркуляторная гипотония) . . 63

Ишемическая болезнь сердца 65

Ревматизм и ревматические пороки сердца * 74

Митральная комиссуротомия 79

Врожденные пороки сердца . 80

Миокардиодистрофия 81

Хронический сдавливающий перикардит  .

.

.

.

.

.

.  8 2

Задачи и пути реабилитации больных с болезнями системы

кровообращения 83

Г л а в а VIII. Врачебно-трудовая экспертиза при болезнях системы

дыхания ;  . . . . 5 8 , 87

Хронический бронхит 90

Острые пневмонии 91

Хроническая пневмония и пневмосклероз . 92