Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 20

длительно, чем у лиц, не страдающих сахарным диабетом.

В подобных случаях количество дней временной нетрудоспо-

собности определяется лечащим врачом в зависимости от интер-

куррентного заболевания с учетом формы сахарного диабета.

У больных тяжелой формой сахарного диабета при пра-

вильном лечении иногда сохраняется работоспособность, нос

большими ограничениями. В таких случаях могут быть до-

ступны лишь работы с незначительным физическим или

нервно-психическим напряжением в благоприятных, специ-

ально созданных для таких больных условиях. Но большин-

ству больных тяжелой формой сахарного диабета регуляр-

ный профессиональный труд противопоказан и в связи с этим

им устанавливают II группу инвалидности.

Определение трудоспособности больных сахарным диабе-

том обязательно решается с учетом осложнений и сопутству-

ющих заболеваний.

При несвоевременно начатом и несистематически проводи-

мом лечении, часто наступающих состояниях декомпенсации

сахарного диабета могут возникнуть осложнения и сопутст-

вующие заболевания со стороны следующих систем и орга-

нов: сердечно-сосудистой системы — гипертоническая болезнь,

атеросклероз, особенно сосудов сердца и головного мозга,

облитерирующий эндартериит, гангрена; органов дыхания —

туберкулез легких, пневмония; органов пищеварения — аль-

веолярная пиорея, раннее выпадение зубов, жировая инфильт-

рация и цирроз печени; мочеполовой системы — нефропатия,

характеризующаяся протеинурией,

 1

типертонией и ретинопа-

тией, цистит, пиелит, пиелонефрит, импотенция у мужчин,

бесплодие, самопроизвольные аборты у женй|ин; нервной си-

стемы—неврастения, парестезии, невралгия, невриты, пара-

личи; органов зрения — ретинопатия, катаракта; кожи — дер-

матит, экзема, фурункулез и т. д.

Наиболее опасным спутником сахарного диабета является

сосудистая патология. Частота этой сочетанной патологии, по

статистическим данным разных авторов, близка 70%.

Для врачебно-трудовой экспертизы важно установить, в

какой степени комплексное лечение компенсирует эту соче-

танную патологию и на какой срок. Комплексная терапия

принципиально не отличается от обычной терапии этих забо-

леваний в отдельности, но достижение хорошего эффекта

представляет определенную трудность и закрепление на дли-

тельный срок достигнутого успеха от комплексного лечения

также очень затруднительно.

Комплексное лечение больных сахарным диабетом, сочетан-

ным с гипертонической болезнью, коронарным атеросклеро-

зом с хронической коронарной недостаточностью, приступами

стенокардии в течение 21—24 дней приводит к улучшению

субъективных и объективных показателей. Эти сроки могут

являться ориентирами при временной нетрудоспособности в

случае указанной сочетанной патологии.

Клинические наблюдения показывают, что у большинства

больных сахарным диабетом легкой формы в сочетании с

гипертонической болезнью I стадии трудоспособность сниже-

на. Эти больные могут продолжать работу, если она связана

с умеренным физическим и нервно-психическим напряже-

нием.

Больные, страдающие легким или средней тяжести диабе-

том и гипертонической болезнью II стадии, часто не могут

продолжать свою профессиональную деятельность в обычных

производственных условиях. Таким больным, если они вы-

полняли тяжелый физический труд или интеллектуальный

труд с большим нервно-психическим напряжением, необходи-

мо устанавливать II группу инвалидности.

Больным с диабетической гангреной нижних конечностей

устанавливается II группа инвалидности, а в некоторых слу-

чаях они нуждаются в постоянном постороннем уходе и

должны быть отнесены к инвалидам I группы.

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Улучшение эндокринологической помощи в СССР дает

возможность своевременно выявлять больных тиреотоксико-

зом и после успешного лечения восстанавливать их трудо-

способность.

Однако у сравнительно небольшого числа больных не уда-

ется достичь максимального лечебного эффекта и они пере-

водятся на инвалидность. Это в значительной степени обус-

ловлено несвоевременным и несистематическим лечением, а

также развитием осложнений.

Таким образом, позднее обнаружение болезни, несвоевре-

менное, несистематическое и непродолжительное лечение яв-

ляются одной из основных причин наступления инвалидности

у больных тиреотоксикозом. Кроме лечения, решающим фак-

тором для выздоровления больных является правильное

трудоустройство.

В экспертной практике тиреотоксикоз по степени выражен-

ности клинических симптомов с преобладанием того или ино-

го синдрома принято делить на три формы.

Легкая форма характеризуется стертостью клинической

картины, нерезко выраженными явлениями тиреотоксикоза:

раздражительность, быстро наступающая утомляемость, пло-

хой сон, потливость, иногда субфебрилитет, нерезкая тахи-

кардия (до 100 сокращений в 1 минуту). Глазные симптомы

отсутствуют или нерезко выражены. Щитовидная железа не-

значительно увеличена. Основной обмен повышен до +15%,

+ 30%.

Больным этой формой базедовой болезни противопоказан

тяжелый физический труд, работы со значительным нервно-

психическим напряжением и при высокой температуре окру-

жающей среды. Ввиду широкого круга доступных профессий

перемена работы в этих случаях редко ведет к снижению

квалификации и установлению группы инвалидности. Трудо-

устройство осуществляется решением ВКК.

При обострении заболевания временная нетрудоспособ-

ность не превышает 7—10 дней и в дальнейшем лечение про-

водится без отрыва от производства.

П р и  ф о р м е  с р е д н е й  т я ж е с т и явления тиреотокси-

коза более выражены. Щитовидная железа заметно увеличе-

на, глазные симптомы выражены. Основной обмен повышен

до +40%. В клинике, помимо вегетативных расстройств,, мо-

гут занимать преобладающее место один или несколько из

нижеперечисленных синдромов: а) нервно-психический синд-

ром: возбудимость, раздражительность, беспокойное поведе-

ние больного; б) сердечный синдром: стойкая тахикардия (до

120 сокращений в минуту), расширение сердца, систоличе-

ский шум у верхушки сердца, повышение систолического дав-

ления; в) желудочно-кишечный синдром: упорные поносы,

иногда рвота, упадок питания; г) мышечный синдром в виде

слабости скелетной мускулатуры и ее гипотрофия.

Больным с формой средней тяжести противопоказаны ви-

ды труда с умеренным физическим и значительным нервно-

психическим напряжением, с предписанными темпами, требу-

ющие постоянного напряжения внимания и частого его пере-

ключения. Эти больные плохо переносят пребывание на солн-

це и в горячих цехах. ^

В связи с вышеизложенным работоспособность этой кате-

гории больных значительно снижена и при противопоказан-

ных условиях и видах труда им может быть установлена

III группа инвалидности.

Временная нетрудоспособность в зависимости от выражен-

ности обострения может быть продлена до 4 месяцев.

Д л я  т я ж е л о й  ф о р м ы базедовой болезни характерно

наличие нескольких выраженных синдромов. Наблюдаются

резкое исхудание, выраженная мышечная слабость, расстрой-

ство сердечного ритма, выраженная недостаточность крово-

обращения, иногда профузные поносы, гепатит с желтухой,

значительные изменения со стороны психической сферы

вплоть до психоза. Основной обмен резко повышен (до

+ 50%, +70% и выше).

Больные тяжелой формой базедовой болезни ни к какому

труду не пригодны, а в кахектической или дистрофической

стадии нуждаются в постоянном уходе.

Окончательные трудоэкспертные решения в отношении

больных тиреотоксикозом следует выносить только после про-

веденного консервативного лечения, так как оно нередко Да-

ет хороший эффект и повышает трудоспособность больных.

Но наибольший эффект дает оперативное лечение. Субто-

тальная струмэктомия приводит к восстановлению трудоспо-

собности у 85—90% больных.

Трудоэкспертные заключения после оперативного лечения

больных тиреотоксикозом зависят от формы болезни и обра-

тимости нарушенных функций тех или иных органов и си-

стем.

При форме средней тяжести после успешного оперативно-

го лечения в течение 1'/2—2 месяцев больные временно не-

трудоспособны, а затем возвращаются к привычному труду,

которым они занимались до заболевания. Лица, занятые тя-

желым физическим трудом или другими противопоказанны-

ми видами труда, после операции на щитовидной железе

подлежат временному отнесению (на 1—2 года) Кхинвали-

дам III группы. N.

Больным тяжелой формой тиреотоксикоза на послеопера-

ционный период, продолжительностью до 6—12 месяцев, сох-

раняется II группа инвалидности. По истечении указанного

периода эти больные после переосвидетельствования перево-

дятся обычно в III группу инвалидности и включаются в

трудовую деятельность. Еще в течение длительного времени

таким больным противопоказан тяжелый физический труд и

значительное нервно-психическое напряжение. При непроти-

вопоказанных профессиях ВТЭК решает вопрос о признании

этих больных трудоспособными.

Г л а в а XIV

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ КРОВИ

Болезни системы крови занимают сравнительно небольшое

место среди причин инвалидности.

АНЕМИИ

Приводим определение трудоспособности при некоторых

видах анемий, наиболее часто встречающихся в экспертной

практике.

Хроническая постгеморрагическая анемия. Тудоспособ-

ность зависит от основного заболевания, приведшего к хро-

нической постгеморрагической анемии, и степени тяжести

анемии. Поэтому до вынесения трудоэкспертных решений не-

обходимо диагностировать основное заболевание, так как ис-

следование крови констатирует гипЪхромную анемию, но не

дает указания на ее происхождение.

По тяжести клинической картины и гематологического ис-

следования различают легкую, средней тяжести и тяжелую

форму хронической постгеморрагической анемии.

Л е г к а я  ф о р м а : снижение числа эритроцитов до 3,5• 10

6

и гемоглобина до 100—80 г/л с цветовым показателем 0,7—

0,8. Качественные изменения эритроцитов отсутствуют или

нерезко выражены. Функция сердечно-сосудистой и других

систем и органов не нарушена.

Ф о р м а  с р е д н е й  т я ж е с т и : число эритроцитов сниже-

но до 3,5 • 10

6

—2,5-10

6

, гемоглобина — до 80—60 г/л; качест-

венные изменения эритроцитов (анизоцитоз и поикилоцитоз,

полихромазия); незначительная лейкопения с относитель-

ным лимфоцитозом и тромбоцитопения; небольшой ретику-

лоцитоз. Недостаточность кровообращения I—II А стадии.

Т я ж е л а я  ф о р м а : число эритроцитов уменьшается до

2,5 • 10

6

 и менее, а содержание гемоглобина — до 50—40 г/л

с цветовым показателем 0,5—0,4; выраженные качественные

изменения эритроцитов; нередко ретикулоцитопения. В кли-

нической картине манифестируют нарушения функций сер-

дечно-сосудистой и нервной систем.

При определении трудоспособности, помимо основного за-

болевания и степени тяжести хронической постгеморрагиче-

ской анемии, учитывается также эффективность лечения ос-

новного заболевания и самого малокровия.

При легкой форме хронической постгеморрагической ане- ^

мии трудоспособность большинства больных сохраняется.

Некоторые ограничения в трудовой деятельности успешно

осуществляют ВКК.

При форме средней тяжести больным противопоказаны

работы с кровяными ядами (свинец, мышьяк) и источниками

ионизирующей радиации, вблизи движущихся механизмов.

Также противопоказаны виды работ, требующие даже уме-

ренного физического и значительного нервно-психического

напряжения.

Трудоспособность больных в большинстве случаев значи-

тельно ограничена и нередко возникает необходимость в ус-

тановлении III группы инвалидности.

При тяжелой форме больные полностью утрачивают трудо-

способность и им устанавливается II группа инвалидности.

Обнаружив хроническую постгеморрагическую анемию, в

зависимости от степени ее тяжести начинают проводить ам-

булаторное или стационарное лечение.

При формах средней тяжести и тяжелой больные с впер-

вые обнаруженной хронической постгеморрагической анеми-

ей признаются временно нетрудоспособными и им выдается

больничный лист на срок до получения положительного

эффекта от лечения, но не более чем на 4 месяца. За этот

период окончательно определяется клинический и трудовой

прогноз, устанавливается длительность и степень утраты

трудоспособности, намечается и осуществляется реабилита-

ция больных.

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона—Бирмера, В

!2

-

фолиеводефицитная анемия). Для пернициозной анемии ха-

рактерна цикличность течения, рецидивы болезни чередуют-

ся с периодами ремиссии.

Прогноз при пернициозной анемии в настоящее время

благоприятный. Современный метод этиологической и пато-

генетической терапии витамином В^ при рецидиве относи-

тельно быстро приводит к гематологической ремиссии, а под-

держивающая терапия витамином Е

г2

 в периоде ремиссии

предупреждает наступление рецидива. В связи с этим боль-

ные длительное время сохраняют трудоспособность. Однако

они нуждаются в ограничении трудовой деятельности, так

как болезнь неизлечима и состояние больного даже при пол-

ной компенсации следует отличать от состояния практически

здорового человека. Тем более что у больных даже при ге-

матологической ремиссии могут оставаться изменения со сто-

роны органов пищеварения, сердечно-сосудистой и нервной

систем. Все это обязательно учитывается при определении

тяжести заболевания при проведении экспертизы трудоспо-

собности.

Легкая форма пернициозной анемии характеризуется про-

должительными ремиссиями, длящимися 1—2 года и более.

Во время рецидивов заболевания число эритроцитов падает

до 3,5-10

6

 — 2,5-10

6

, гемоглобин — до 80—60 г/л, цветовой

показатель равен единице или приближается к ней. Качест-

венные изменения эритроцитов нерезко выражены. Наблю-

дается небольшая лейкопения с относительным лимфоцито-

зом и наклонность к тромбоцитопении.

Ранним симптомом заболевания является глоссит. Значи-

тельных нарушений функций нервной и сердечно-сосудистой

систем не наблюдается.

Больные легкой формой пернициозной анемии обычно со-

храняют трудоспособность. Противопоказаны лишь тяжелый

физический труд и контакт с кровяными ядами. При проти-

вопоказанных условиях может быть установлена III группа

инвалидности.

Во время рецидивов заболевания больным предоставляет-

ся освобождение от работы по временной нетрудоспособно-

сти в среднем на 2 недели с последующим лечением без от-

рыва от производства.

При пернициозной анемии средней тяжести ремиссии ме-

нее длительны (6—8 месяцев). Обострения заболевания соп-

ровождаются снижением числа эритроцитов до 2,5-10

6

—

1,5-10

6

 и гемоглобина до 50 г/л, цветовой показатель больше

единицы . (1,1—1,2). Эритроциты неоднородна, появляются

эритробласты, мегалобласты, значительное количество мик-

роцитов и пойкилоцитов. Имеется лейкопения.

Наблюдаются умеренные изменения со стороны нервной

системы в виде парестезии, нарушений глубокой чувстви-

тельности и снижения коленных рефлексов. Развивающаяся

дистрофия миокарда приводит к недостаточности кровообра-

щения! и ПА стадии, а нарушения функций со стороны желу-

дочно-кишечного тракта проявляются гастрогенными поно-

сами.

Трудоспособность больных пернициозной анемией средней

тяжести значительно ограничена. Им противопоказаны виды

труда со значительным, в ряде случаев даже умеренным фи-

зическим напряжением, а также работа в неблагоприятных

метеорологических условиях. В связи с этим нередко возни-

кает необходимость установления III группы инвалидности.

При рецидивах — временная нетрудоспособность сроком на

1 месяц до наступления гематологической ремиссии.

Для тяжелой формы характерно прогрессирующее течение

заболевания с кратковременными ремиссиями. Число эрит-

роцитов снижается до 1 млн. и ниже, гемоглобин — до 40—

30 г/л; цветовой показатель достигает 1,5—1,8. Наблюдается

большое количество примитивных эритроцитов, имеется вы-

раженная лейкопения.

Характерна картина фуникулярного миелоза: резкая атак-

сия, затрудняющая передвижение больного, нарушение функ-

ции сфинктеров, спастические парапарезы и параличи, а

иногда бульварные симптомы. Анемизация приводит к выра-

женному нарушению кровообращения.

При своевременном, правильном лечении тяжелые формы

пернициозной анемии встречаются редко.

Больные тяжелой формой пернициозной анемии полностью

утрачивают работоспособность и им устанавливается II груп-

па инвалидности, а в некоторых случаях I группа в связи

с нуждаемостью в постоянном постороннем уходе.

Гемолитическая анемия. Различают три степени тяжести.

Легкая форма характеризуется нерезкой, но стойкой желту-

хой, незначительно выраженной анемией и умеренным увели-

чением селезенки. Гемолитических кризов нет или они возни-

кают редко (с интервалом в несколько лет).

Трудоспособность больных сохранена. Противопоказаны

виды труда, связанные с охлаждением и контактом с кро-

вяными ядами. Поэтому, в отдельных случаях, при вы-

нужденном переводе на другую работу со снижением ква-

лификации может быть установлена III группа инвалидности.

При гемолитических кризах — временная нетрудоспособ-

ность.

При форме средней тяжести наблюдаются более выражен-

ная желтуха, умеренная анемия 3,5-10

6

—2,5-10

е

 эритроци-

тов), значительная спленомегалия и гемолитические кризы

по нескольку раз в году со снижением числа эритроцитов до

2,5.10

е

—1,5-10».

Трудоспособность больных снижена. Кроме работ, проти-

вопоказанных при легкой форме, они не должны выполнять

работы со значительным физическим и нервно-психическим

напряжением. При противопоказанных условиях труда уста-

навливается III группа инвалидности; во время обострения

заболевания — временная нетрудоспособность. Гормональная

терапия рецидива приводит к ликвидации острых гемолити-

ческих явлений и наступлению ремиссии в течение 1—2 не-

дель, что может явиться ориентировочным сроком временной

нетрудоспособности.

Для тяжелой формы характерны частые гемолитические

кризы с прогрессированием анемии, резкая спленомегалия,

истощение больных, нарушение функции печени, сердечно-

сосудистой системы и др.

Больные с тяжелой формой гемолитической анемии полно-

стью утрачивают трудоспособность и нуждаются в установ-

лении II группы инвалидности.