Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 19

При умеренно выраженном, но стойком болевом синдроме,

на фоне которого периодически возникают приступы печеноч-

ной колики, при явлениях перихолецистита, холангита, на-

рушениях функции печени круг доступных профессий значи-

тельно суживается. В связи с этим часто требуется перевод

на другую работу, и если это сопровождается снижением

квалификации или значительным сокращением объема про-

изводственной деятельности, то ВТЭК определяет инвалид-

ность III группы.

При выраженном стойком болевом синдроме с частыми и

тяжелыми приступами печеночной колики, явлениями ангио-

холита, панкреатита и др. больные обычно независимо от

профессии становятся нетрудоспособными (II группа инва-

лидности).

При тяжелом течении хронического холецистита, особенно

калькулезного, и неэффективности консервативного лечения

возникают показания к операции холецистэктомии. Хирурги-

ческое лечение во многих случаях дает хорошие результаты

и способствует профилактике инвалидности.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Течение хронического панкреатита может быть очень дли-

тельным, медленным, вялым с периодическими обострениями.

При выключении значительной части паренхимы поджелудоч-

ной железы развивается ее функциональная недостаточ-

ность с наличием характерных упорных поносов, истощением

и даже кахексией. Резко выраженная индурация головки под-

желудочной железы может привести к сдавливанию общего

желчного протока и развитию механической желтухи. При

вовлечении в процесс инсулярного аппарата возникает сахар-

ный диабет.

При обострении хронического панкреатита больные времен-

но нетрудоспособны в связи с необходимостью амбулаторно-

го или стационарного лечения. Они могут быть выписаны на

работу после прекращения или значительного уменьшения

болей и диспептических расстройств, нормализации темпера-

туры, лейкоцитоза, ликвидации желтухи и т. д. При развитии

сахарного диабета трудовой прогноз ухудшается.

Постоянная и длительная потеря трудоспособности при

хроническом панкреатите зависит от тяжести заболевания,

частоты обострений, наличия функциональной недостаточно-

сти поджелудочной железы, присоединения сахарного диабе-

та и т. д.

При легком течении заболевания с редкими его обострени-

ями противопоказана работа с тяжелым или умеренным, но

постоянным физическим напряжением, сотрясением, вынуж-

денным положением тела, напряжением мышц брюшного

пресса, охлаждением, длительными разъездами, командиров-

ками, невозможностью соблюдать пищевой режим. Если ра-

бота не противопоказана, то больные должны считаться тру-

доспособными. В других случаях ограничения труда могут

быть определены ВКК. Но если переход на другую работу

связан с потерей квалификации, уменьшением объема произ-

водственной деятельности, то больные направляются на ВТЭК

и признаются ограниченно трудоспособными (III группа ин-

валидности).

При тяжелом течении заболевания, наличии частых обост-

рений, выраженного болевого синдрома, упорных поносов,

истощения больные нетрудоспособны (II группа инвалидно-

сти).

Присоединение механической желтухи или сахарного диа-

бета обычно ухудшает состояние больных, еще более ограни-

чивая их трудоспособность. Часто указанные осложнения вы-

ступают на первый план в клинической картине заболевания

и приобретают самостоятельное значение для определения

трудоспособности больных (см. соответствующие разделы).

РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Клиническая картина заболевания, в зависимости от лока-

лизации опухоли в головке, теле или хвостовой части подже-

лудочной железы, различна. Так при раке головки развива-

ется стойкая желтуха, при раке тела характерны боли опо-

ясывающего характера (в результате сдавления солнечного

сплетения) и т. д. Рак поджелудочной железы довольно бы-

стро дает метастазы в печень, сальник, брюшину (с развитием

ракового перитонита), кишечник и т.д. Болезнь длится обыч-

но несколько месяцев. При ранней диагностике рака воз-

можна операция с иссечением опухоли или всей железы. По-

сле радикальной операции описаны единичные случаи выздо-

ровления с давностью наблюдения до 5 лет и более.

В практике врачебно-трудовой экспертизы больные раком

поджелудочной железы встречаются редко. Так как болезнь

прогрессирует очень быстро, больные, получающие освобож-

дение от работы по больничному листу, часто не переводят-

ся на инвалидность. В случае более, длительного течения

заболевания больные направляются на ВТЭК, которая, учи-

тывая тяжелый клинический и трудовой прогноз, должна оп-

ределять I группу инвалидности.

Г л а в а XII

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ

(ЭВОЛЮТИВНОМ) ПОЛИАРТРИТЕ

Инфекционный неспецифический (эволютивный) полиарт-

рит (инфектартрит, ревматоидный полиартрит) — заболева-

ние, характеризующееся системным поражением соединитель-

ной ткани, главным образом опорно-двигательного аппарата.

Инфектартрит отличается тенденцией к прогрессирующему

течению с анкилозированием и последовательным развитием

глубоких нарушений трофики многих органов и систем.

Инфекционный неспецифический полиартрит по тяжести

клинической картины и своим последствиям (анкилозирова-

ние) не имеет себе равных среди других форм артритов.

Инфектартритом болеют преимущественно лица молодого

и среднего возраста: среди взрослых 70—80% составляют

люди в возрасте 20—50 лет. Болезнь Бехтерева (анкилозиру-

ющий спондилартрит), которую советские авторы также от^-

носят к инфектартриту, часто поражает еще более молодой

возраст 20—25 лет. Все это подчеркивает важность и актуаль-

ность вопросов врачебно-трудовой экспертизы при инфек-

ционном неспецифическом полиартрите. Каждая форма ин-

фектартрита может протекать с преобладанием экссудатйв-

ных или пролиферативных изменений в суставах, что и долж-

но быть отображено в диагнозе.

 :

Острый и подострый по началу болезни инфектартрит мо-

жет в дальнейшем приобрести хроническое, рецидивирующее

течение; такое же рецидивирующее течение может иметь ин-

фектартрит с медленным, «хроническим», началом болезни.

Эти клинические особенности артрита должны быть указаны

в диагнозе. Пользуясь результатами клинического исследо-

вания и наблюдения, а также данными лабораторного иссле-

дования (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия, С-реактивный

белок, дифиниламиновая проба и др.), в диагнозе врач дол-

жен отразить степень активности процесса (высокая, умерен-

ная, минимальная), а также степень нарушения функции су-

ставов по принятой в СССР трехбалльной схеме А. И. Несте-

рова, основанной на учете профессиональной способности и

возможности самообслуживания больных.

ФУНКЦИЯ СУСТАВОВ

А. Сохранена

Б. Нарушена I. Профессиональная способность сохранена.

II. Профессиональная способность утеряна.

III. Утеряна возможность самообслуживания.

Более детальной, учитывающей задачи врачебно-трудовой

экспертизы, является схема нарушения функции суставов,

учитывающая конфигурацию сустава, объем активных и пас-

сивных движений в нем, болевой синдром в покое и при на-

грузке. Соответствующее значение придается данным рентге-

нологического и лабораторного исследований.

При нарушении функции сустава I степени движения в

нем ограничены в небольших пределах. Так, в плечевом и

тазобедренном суставах ограничение движений не превыша-

ет 20—30° и происходит преимущественно за счет отведения.

В локтевом, коленном, луче-запястном и голено-стапном су-

ставах возможны движения не менее чем на бв^уг исходно-

го функционально выгодного положения. Болевой синдром

при этом выражен в различной мере, в зависимости от ак-

тивности воспалительного процесса. Что касается кисти, то

амплитуда движений в суставах пальцев изменена незаметно,

имеется легкая инфильтрация мягких тканей. Наконец, при

нарушениях функций стопы I степени обнаруживаются едва

уловимые деформации суставов и незначительные ограниче-

ния движений при почти полном сохранении опорной функ-

ции.

Для нарушения функции сустава II степени характерны

значительные ограничения движений во всех направлениях.

При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амп-

литуда движений в разных направлениях не превышает 50°.

Для локтевого, коленного, луче-запястного и голено-стопного

суставов характерно снижение амплитуды движений до 45—

20°. При поражении кисти, когда наблюдаются значительные

деформации с отклонением пальцев в ульнарном направле-

нии, а также дегенерация суставных хрящей пястно-фаланго-

вых и межфаланговых суставов, отдельные виды схвата зна-

чительно ограничены. При нарушениях функций стопы II сте-

пени наблюдаются ограничения движений в суставах с

резким отклонением пальцев кнаружи и их подвывихом, но с

умеренным ухудшением опорной функции.

Нарушения функции сустава III степени характеризуются

резко выраженным ограничением движений во всех направ-

лениях с сохранением их амплитуды в пределах 15°, при ус-

ловии функционально выгодного положения сустава или его

неподвижности в этом положении. При нарушениях функции

кисти III степени пределы возможных колебаний отдельных

видов схвата снижаются до 2 см. Особенно страдает схват

цилиндрических и плоских тел.

Нарушения функций сустава IV степени характеризуются

теми же показателями, но при условии фиксации сустава в

функционально невыгодном положении.

Приводим примеры диагнозов:

1. Инфекционный неспецифический полиартрит, преимущественно су-

ставная форма, с медленно прогрессирующим течением и преобладанием

экссудативных явлений в суставах. Активность II степени. Функциональ-

ная недостаточность суставов II степени.

2. Инфекционный неспецифический полиартрит, суставно-висцеральная

(септическая) форма, с быстро прогрессирующим течением и экссудатив-

но-пролиферативными явлениями в суставах. Ревматоидный полисерозит.

Активность III степени. Функциональная недостаточность суставов III

степени.

3. Инфекционный неспецифический полиартрит, сочетанная форма, с

медленно прогрессирующим течением и преобладанием пролиферативных

явлений в суставах. Активность I степени. Функциональная недостаточ-

ность суставов I степени. Обменно-дистрофический полиартрит.

При суставно-висцеральных формах поражение суставов и

внутренних органов имеет одинаковую природу.

С точки зрения клинического течения и эволюции болезни

выделяют два основных варианта инфектартрита: а) медлен-

но прогрессирующую и б) быстро прогрессирующую форму

болезни. Использование этого определения не может быть

еще стандартизовано; оно характеризует крайние типы тече-

ния болезни и в основном отражает опыт врача. Наконец,

общая картина болезни должна получить оценку и с точки

зрения ее тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При этом

должно быть принято во внимание не только состояние сус-

тавов, но и общее состояние больного, состояние его внут-

ренних органов, обмена веществ, питания и иммунитета.

Для оценки трудоспособности больных инфекционным не-

специфическим полиартритом весьма важно учитывать дан-

ные о выраженности и характере поражения суставов, рас-

пространенности поражения (количество пораженных суста-

вов), о преимущественном вовлечении в процесс различных

групп суставов (проксимальные или дистальные суставы),

их функциональной недостаточности, а также об активности

патологического процесса, выраженности и упорстве болевого

синдрома. Следует подчеркнуть, что сочетанное поражение

крупных проксимальных суставов — плечевых, тазобедрен-

ных, коленных — значительно чаще ведет к полной утрате

трудоспособности, чем дистальных — голено-стопных суста-

вов, стоп, луче-запястных и даже суставов кистей.

Больным инфекционным неспецифическим полиартритом

противопоказаны работы, связанные с пребыванием в сы-

ром, холодном помещении, на улице (в холодном климате).

Способствует обострениям заболевания воздействие холодной

воды на пораженные суставы. Недоступны также работы,

связанные с длительной ходьбой или стоянием. Важно, что-

бы место жительства не находилось далеко от предприятия,

так как транспортная проблема нередко выступает на перед-

ний план в жизни и трудовой деятельности этих больных.

При остром и подостром начале инфектартрита больные

являются временно нетрудоспособными до исчезновения ме-

стных явлений со стороны пораженных суставов, нормализа-

ции температуры и СОЭ.

При легком течении инфектартрита, характеризующемся

длительными ремиссиями, нерезко выраженным болевым

синдромом, без стойких изменений со стороны суставов (в

том числе и рентгенологических) или с нерезкими изменения-

ми в одном — двух суставах, при нарушении их функции

I степени больные могут выполнять работы, связанные с не-

значительным физическим напряжением, в благоприятных

метеорологических условиях. Доступны также различные ви-

ды интеллектуального труда без разъездов и юэмандировок.

Ввиду сужения круга доступных профессий перевод на дру-

гую работу нередко приводит к снижению квалификации или

уменьшению объема производственной деятельности. В этих

случаях ВТЭК должна определять инвалидность III группы.

Если заболевание протекает с частыми и длительными, обо-

стрениями, развитием выраженных деформаций суставов,

иногда анкилозов, что сопровождается функциональной не-

достаточностью суставов II степени, то больные становятся

нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях

(II группа инвалидности). При преимущественном пораже-

нии кистей и нарушении их функций II—III степени даже

лица интеллектуального труда не всегда справляются с пол-

ным объемом работы, а иногда становятся нетрудоспособны-

ми в обычных профессиональных условиях.

При тяжелом быстро прогрессирующем течении заболева-

ния, приводящем к обезображиванию суставов и резкому на-

рушению их функции (функциональная недостаточность III

и IV степени), больные приковываются к постели, требуют

постоянного постороннего ухода и помощи. В этих случаях

ВТЭК определяет инвалидность I группы.

Поскольку инфекционным неспецифическим полиартритом

болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста,

а заболевание часто имеет медленно прогрессирующее тече-

ние, актуальным является вопрос о необходимости уже на

ранних этапах изменения профиля труда. Для этого может

быть использовано переобучение больных в профессионально-

технических училищах и на курсах, а также индивидуальное

ученичество на предприятиях. Это является важным меро-

приятием на пути профилактики инвалидности больных ин-

фекционным неспецифическим полиартритом.

Г л а в а XIII

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ НЕКОТОРЫХ БОЛЕЗНЯХ

ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

При экспертизе трудоспособности больных сахарным диа-

бетом различают легкую, средней тяжести и тяжелую форму

заболевания. Следует также учитывать сопутствующие забо-

левания, которые отягощают течение сахарного диабета,

ухудшают трудовой прогноз.

К легкой форме сахарного диабета надо отнести случаи

заболевания с нерезко выраженным нарушением углеводного

обмена. Содержание сахара в крови натощак не превышает

1,8—2,0 г/л. Глюкозурия может быть непостоянной или

держаться на невысоких показателях, не больше 5% по от-

ношению к сахарной ценности пип^и. Явления ацидоза (аце-

тонемия, ацетонурия, пониженная резервная щелочность) не

наблюдаются. Иногда заболевание выявляется случайно при

исследовании мочи и обнаружении глюко^рии. Чаще же

больные жалуются на небольшую слабость, повышенную

утомляемость, сухость во рту.

Диетотерапией удается устранить глюкозурию.

При диабете средней тяжести гликемия достигает средних

степеней, но не превышает 2,5 г/л. Суточная глюкозурия

более 5% сахарной ценности пищи и ее нельзя устранить од-

ними диетическими мероприятиями. Регуляция нарушенного

углеводного обмена и предупреждение ацидоза возможны

лишь при приеме внутрь сульфамидных сахароснижающих

препаратов или введением инсулина с одновременным соб-

людением целесообразно построенной диеты.

При этой форме сахарного диабета больные жалуются на

слабость, сухость в полости рта, жажду, обильное мочеиспус-

кание, повышенный аппетит, кожный зуд (иногда гениталь-

ный). Кожа сухая, грубая, часто шелушащаяся.

Для тяжелой формы сахарного диабета характерна гипер-

гликемия свыше 2,5 г/л и выраженная глюкозурия, приво-

дящая к упадку питания. Нередко наблюдаются ацидоз и

гипогликемические состояния. Субъективная симптоматика

такая.же, как при форме средней тяжести, но резко выраже-

на. Одним диетическим лечением не удается устранить де-

компенсацию. Только инсулинотерапия замедляет прогресси-

рование заболевания и предупреждает развитие диабетиче-

ской комы. Часты сопутствующие заболевания; снижается

сопротивляемость организма и в связи с этим нередко возни-

кают и тяжело протекают интеркуррентные заболевания

(пневмонии и др.).

Больные сахарным дебетом в легкой форме сохраняют

трудоспособность. Однако, учитывая, что у больных сахар-

ным диабетом энергетические ресурсы ограничены, расход их

должен производиться экономно. Поэтому всем больным са-

харным диабетом, в том числе и легкой формы, противопока-

зан тяжелый физический труд и виды труда, связанные с

большим нервно-психическим напряжением. Кроме того, не

рекомендуется работа в ночные смены, командировки и дру-

гие виды труда, нарушающие пищевой режим^Указанные ог-

раничения в трудовой деятельности успешно осуществляют

ВКК.

При средней тяжести диабета трудоспособность больных

часто сохранена. Однако при трудоустройстве этих больных

им необходимо предоставить такие условия труда, которые

обеспечили бы возможность строго соблюдать режим пита-

ния и получать инсулин.

Ввиду того что при приеме инсулина может развиться ги-

погликемическое состояние, иногда с потерей сознания, та-

ким больным не рекомендуются работы вблизи огня и дви-

жущихся механизмов, на высоте, водительские и некоторые

другие профессии.

Ограничения на работе и трудоустройство у части больных

этой формой диабета могут быть осуществлены решением

ВКК. Но в ряде случаев в связи с необходимостью перехода

на другую работу снижается квалификация, что обусловли-

вает установление больным сахарным диабетом средней тя-

жести III группы инвалидности.

При декомпенсации обмена, сопровождающейся обостре-

нием всех симптомов диабета, временно может наступить

полная утрата трудоспособности. Правильные, своевременно

назначенные охранительный режим и лечение ликвидируют

обострение и восстанавливают прежнюю трудоспособность

в течение 1—3 недель в зависимости от тяжести заболе-

вания.

Временная нетрудоспособность у больных сахарным диа-

бетом может наступить также в результате интеркуррентных

заболеваний и наблюдается не чаще, чем у лиц, не болею-

щих сахараным диабетом. Однако в связи с пониженной со-

противляемостью организма больных сахарным диабетом ин-

теркуррентные заболевания у них могут протекать более