Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 17

работу часто теряется квалификация или значительно сокра-

щается объем производственной деятельности, что требует

определения III группы инвалидности.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Это одно из наиболее частых заболеваний желудочно-ки-

шечного тракта. Общепризнанной классификации язвенной

болезни нет, что затрудняет конструирование развернутого

диагноза.

Рабочая классификация язвенной болезни

1. Тяжесть болезни: легкая, средней тяжести, тяжелая.

II. Фаза болезни:

1) активная (острые формы и стадия неполной ремиссии после них,

а также хронические формы в стадии обострения и неполной ре-

миссии) ;

2) неактивная (стадия полной ремиссии после острых форм, а также

хронические формы 2а и 26 в стадии полной ремиссии).

III. Форма болезни:

1) острые и рецидивные острые гастродуодениты и язвы;

2) хронические: а) хронический гастродуоденит; б) хроническая пери-

одически заживающая язва; в) хроническая длительно незаживаю-

щая (каллезная) язва;

3) состояние после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке.

IV. Локализация язвы или послеязвенных изменений (желудок, двенад-

цатиперстная кишка, пищевод, тощая кишка).

V. Основные клинические синдромы: болевой, диспептический, скрытое

течение.

VI. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, раковое

перерождение, болезни оперированногЬ желудка и др.

VII. Нарушения функционального состояния желудка (секреторной, кис-

лотообразующей, пепсинообразующей, гастромукопротеидообразую-

щей, моторно-эквакуаторной функций). •

Приводим примеры диагнозов, сформулированных в соот-

ветствии с этой классификацией.

1. Язвенная болезнь с легким течением в неактивной фазе. Послеяз-

венная рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Повы-

шение секреторной и кислотообразующей функций желудка.

2. Язвенная болезнь с тяжелым течением в активной фазе (стадия

неполной ремиссии). Хроническая незаживающая язва малой кривизны

желудка. Болевой и диспептический синдромы. Повторные желудочные

кровотечения. Повышение секреторной и кислотообразующей функций

желудка. Пилороспазм.

Язвенная болезнь характеризуется цикличностью течения с

периодическими обострениями, которые наступают чаще все-

го весной и осенью. Иногда она протекает бессимптомно,

проявляясь кровотечением или прободением.

При обострении заболевания больные подлежат стационар-

ному лечению. Лечение в амбулаторных условиях нежела-

тельно, в частности, потому, что никогда нельзя предвидеть

возможность внезапного кровотечения и прободения. Кроме

того, амбулаторное лечение дает значительно худшие резуль-

таты и в конечном итоге увеличивает сроки временной нетру-

доспособности. В неосложненных случаях язвенной болезни

больные могут быть выписаны на работу после ликвидации

обострения, т. е. болевого синдрома и большинства диспепти-

ческих проявлений. Но иногда, несмотря на активное комп-

лексное лечение, полной ремиссии добиться не удается (что

и предусмотрено в приведенной выше классификации). Это

бывает чаще при тяжелом течении заболевания, наличии кал-

лезной язвы, появлении таких осложнений, как пенетрация

и др., что в дальнейшем приводит к стойкой утрате трудоспо-

собности.

Больных язвенной болезнью ставят на диспансерный учет

с последующим активным наблюдением, проведением лечеб-

но-профилактических и социальных мероприятий для предот-

вращения рецидивов и осложнений заболевания. Диспансер-

ные осмотры и курсы профилактического лечения проводят

обычно 2 раза в год: в начале весны и осени, т. е. в периоды,

потенциально предшествующие обострению. Планомерное и

настойчивое проведение в жизнь всего комплекса диспансер-

ных мероприятий способствует значительному снижению чис-

ла обострений и осложнений язвенной болезни и в ряде слу-

чаев приводит к полному излечению заболевания. В то же

время диспансеризация является одним из важных условий

профилактики инвалидности при язвенной болезни.

При экспертизе стойкой нетрудоспособности у больных яз-

венной болезнью следует учитывать выраженность болевого

и диспептического синдромов, частоту и длительность обост-

рений, наличие осложнений и др., а также характер работы

и условия труда. В практике врачебно-трудовой экспертизы

принято дифференцировать язвенную болезнь в зависимости

от тяжести течения заболевания. При этом в соответствии

со степенью выраженности функциональных нарушений раз-

личают три формы язвенной болезни: легкую, средней тяже-

сти и тяжелую.

При язвенной болезни с умеренно выраженными функцио-

нальными нарушениями  ( л е г к а я  ф о р м а ) болевой и дис-

пептический синдромы выражены нерезко. Боли усиливаются

лишь при значительном физическом напряжении. Аппетит

хороший, рвота бывает нечасто. Вес больных нормаль-

ный. Секреторная функция желудка повышена, моторно-

эвакуаторная не нарушена. Обострения редки и непродолжи-

тельны (не чаще одного раза в 1—2 года и не более трех

недель), обычно наблюдаются весной или осенью, хорошо

поддаются консервативному лечению.

Трудоспособность сохраняется во многих видах и условиях

труда. Противопоказаны работы, не позволяющие соблюдать

режим питания, в горячих цехах, связанные со значительным

физическим напряжением, сотрясением, вибрацией, длитель-

ной ходьбой, постоянным вынужденным положением тела,

контактом с гастротропными промышленными ядами (сви-

нец, ртуть), заглатыванием паров жирных кислот, щелочей,

металлической, хлопковой, угольной пыли и др. Доступны

работы с умеренным физическим напряжением, выполняемые

стоя или сидя, профессии административно-хозяйственного,

счетно-канцелярского и интеллектуального труда.

Перевод больного на другую работу, в которой нет указан-

ных выше вредных условий труда и противопоказанных фак-

торов, осуществляется через ВКК лечебных учреждений. На

ВТЭК больных следует направлять только в тех случаях,

когда в результате этого теряется квалификация или значи-

тельно сокращается объем производственной деятельности.

ВТЭК устанавливает инвалидность III группы, рекомендуя

лицам молодого возраста приобрести новую квалификацию.

При язвенной болезни с выраженными функциональными

нарушениями  ( ф о р м а  с р е д н е й  т я ж е с т и ) болевой и

диспептический синдромы выражены значительно. Часто бы-

вает рвота. Секреторная и моторно-эвакуаторная функции

желудка нарушены. Бывает пилороспазм. Развиваются пери-

висцериты. Вес больных понижается, дефицит веса достигает

10—15 кг. Обострения часты и продолжительны (1—2 раза в

год по 1'/2—2 месяца). Лечение дает удовлетворительные ре-

зультаты, но не всегда позволяет добиться полной ремиссии.

Трудоспособность больных в большинстве случаев значи-

тельно ограничена. Они не могут выполнять работы, связан-

ные с умеренным физическим и незначительным нервно-пси-

хическим напряжением, предписанным темпом. Кроме того,

противопоказаны все виды и условия труда, перечисленные

для легкой формы язвенной болезни. Доступны работы, тре-

бующие непостоянного умеренного физического напряжения,

выполняемые стоя или сидя, вблизи места жительства, про-

фессии административно-хозяйственного, счетно-канцелярско-

го и интеллектуального труда небольшого объема. Иногда

может быть разрешено значительное сокращение объема

производственной деятельности, сокращение рабочего дня

или работа через день при некоторых профессиях у лиц вы-

сокой квалификации, например, врачей, юристов, преподава-

телей и др. Разумеется, во всех подобных случаях определя-

ется инвалидность III группы.

При язвенной болезни со значительно выраженными функ-

циональными нарушениями  ( т я ж е л а я  ф о р м а ) болевой и

диспептический синдромы резко выражены и отличаются зна-

чительной стойкостью. Секреторная и моторно-эвакуаторная

функции желудка резко нарушены. Возникает большой де-

фицит веса. Это обычно связано с наличием каллезной язвы,

появлением различных осложнений (повторных кровотече-

ний, пенетрации, стеноза и др.). Консервативная терапия да-

ет незначительное и кратковременное улучшение или север-'

шенно неэффективна. Больные, как правило, нуждаются в

оперативном лечении.

Трудоспособность при этой форме язвенной болезни в

большинстве случаев полностью утрачена. Иногда больные

могут выполнять работы, связанные с незначительным физи-

ческим напряжением, преимущественно сидя, без обусловлен-

ного темпа, вблизи от места жительства или на дому. Высо-

коквалифицированным работникам интеллектуального труда

может быть предоставлен сокращенный или нерегламентиро-

ванный рабочий день.

Трудоспособность при резекции желудка зависит от состо-

яния больного до операции, наличия и выраженности функ-

циональных расстройств, возникших после операции и др.

Временная нетрудоспособность после операции резекции

желудка продолжается в среднем 2 месяца. При наличии ос-

ложнений этот срок увеличивается.

Больным, перенесшим резекцию желудка, при отсутствии

осложнений доступны все виды профессионального труда, за

исключением работ, связанных со значительным физическим

напряжением и невозможностью соблюдать режим питания.

После резекции желудка могут возникать различные ос-

ложнения: синдром культи желудка, гастрит, энтероколит,

агастральная астения (демпинг-синдром), анемия, рецидив

язвенной болезни, перивисцериты и др.

Синдром культи желудка (синдром малого желудка) свя-

зан в основном с выпадением резервуарной роли этого орга-

на в результате резекции. Однако определенную роль игра-

ют явления гастрита с секреторной недостаточностью и нару-

шением моторно-эвакуаторной функции культи желудка. Эти

больные не могут выполнять работы, связанные со значи-

тельным физическим напряжением, длительным вынужден-

ным положением и сотрясением тела, невозможностью соб-

людать режим питания. Если перевод на другую работу соп-

ровождается снижением квалификации или значительным

сокращением объема производственной деятельности, что в

этих случаях бывает редко, больным определяют III группу

инвалидности.

Перечисленные выше изменения, возникающие в культа

желудка, способствуют развитию хронического энтероколита.

При гастрогенном хроническом энтероколите больные могут

выполнять работы, связанные с непостоянным умеренным

физическим напряжением, преимущественно сидя. К противо-

показаниям, имеющимся при синдроме культи желудка с

явлениями гастрита, следует добавить работу с быстрым за-

данным темпом, контакт со свинцом, ртутью, фосфором, за-

глатывание паров жирных кислот, щелочей, угольной, хлоп-

ковой, цинковой, салициловой пыли и др. Если указанные

ограничения в труде влекут за собой потерю квалификации

или значительное сокращение объема производственной дея-

тельности, то больным определяют инвалидность III группы.

При тяжелом течении заболевания, когда возникают значи-

тельный дефицит веса, гипопротеинемия и др., больные ста-

новятся нетрудоспособными в обычных профессиональных

условиях.

Агастральная астения (демпинг-синдром) может быть раз-

личной выраженности. В практике врачебно-трудовой экспер-

тизы принято различать три степени демпинг-синдрома: лег-

кую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень демпинг-синдрома характеризуется нерезко

выраженной общей слабостью, иногда шумом в ушах, голо-

вокружением, сердцебиением, продолжающимися в течение

20—30 м после приема пищи (преимущественно молочной,

сладкой, содержащей быстро всасывающиеся углеводы).

Можно отметить учащение пульса в среднем на 10 ударов в

минуту, понижение систолического давления на 5 мм рт. ст.

При анализе сахарной кривой после нагрузки глюкозой мож-

но отметить, что гиперглнкемнческий коэффициент не превы-

шает 1,5—1Д Эвакуация бариевой взвеси из культи желуд-

ка происходит в течение 15—20 минут; в тонком кишечнике

сернокислый барий находится не менее 5 часов. Возникает

дефицит веса 3—5 кг.

Больные нуждаются в дробном питании, отдыхе в горизон-

тальном положении после еды, что уменьшает выраженность

н сокращает продолжительность приступа. При соблюдении

диеты эти явления в дальнейшем обычна сглаживаются.

Больные трудоспособны, но им противопоказаны работы,

связанные с невозможностью соблюдать режим питания.

При демпинг-синдроме средней степени вышеперечислен-

ные явления носят более выраженный и постоянный харак-

тер. Иногда появляется ощущение жара, сопровождающееся

покраснением или побледнением лица, дрожанием рук и ног,

усиленным потоотделением. Могут быть тошнота, понос, за-

пор. Демпинг-приступ возникает после приема не только

углеводной, но и жирной пищи и продолжается 30—40 ми-

нут. Пульс учащается на 10—15 ударов в минуту, систоличе-

ское давление понижается на 5—10 мм рт. ст. Гиперглике-

мический коэффициент достигает 1,6—1,7. Бариевая взвесь

покидает культю желудка через 10—15 минут; в тонком ки-

шечнике она находится 2—3'/

2

 часа. Наблюдается похудание

больных с дефицитом массы тела до 8—10 кг.

Диетотерапия, медикаментозное и санаторно-курортное ле-

чение приводит к улучшению состояния больных. Они могут

выполнять работы, связанные с умеренным физическим и

нервно-психическим напряжением. Можно рекомендовать

удлинение обеденного перерыва, освобождение от команди-

ровок, общественных поручений. Если при переводе на дру-

гую работу снижается квалификация или объем производст-

венной деятельности, то больным определяют III группу ин-

валидности.

Тяжелая степень демпинг-синдрома сопровождается выра-

женными проявлениями вышеописанного симптомокомплекса

после приема любой пищи, иногда даже глотка воды. При-

ступ длится 1

!

/2—-2 часа. Пульс учащается на 15—20 ударов

в минуту, систолическое давление понижается на 10—

15 мм рт. ст. Гипергликемический коэффициент повышается

до 2—2,5. Эвакуация бариевой взвеси из культи желудка за-

канчивается через 5—7 минут, из тонкого кишечника — через

2—2'/

2

 часа. Дефицит массы тела может достигать 13—15кг.

Консервативное лечение обычно не дает эффекта; возника-

ют показания к повторным реконструктивным операциям.

Больные, как правило, нетрудоспособны в обычных профес-

сиональных условиях (II группа инвалидности). Иногда раз-

вивается резкое истощение (вплоть до кахексии), гипопроте-

инемия, безбелковые отеки, анемия. В подобных случаях

больные прикованы к постели и требуют постоянного посто-

роннего ухода и помощи, что вызывает необходимость опре-

деления I группы инвалидности.

Анемии, возникающие после резекции желудка, носят обыч-

но железодефицитный характер (агастрическая хлоранемия).

Оценка трудоспособности при агастрических анемиях зави-

сит от выраженности клинических проявлений, характера те-

чения заболевания (длительность ремиссии, регенераторная

способность костного мозга и т.д.), эффективности лечения,

профессии больного и условий труда.

Противопоказаны работы, связанные с постоянным физи-

ческим напряжением, обусловленным темпом, контактом с

промышленными ядами (мышьяк, фосфор, свинец), воздейст-

вием проникающей радиации. При головокружении следует

освобождать больных от работ на высоте, у быстро движу-

щихся механизмов.

Перевод на другую работу может сопровождаться сниже-

нием квалификации или значительным сокращением объема

производственной деятельности. Тогда больных направляют

на ВТЭК для определения III группы инвалидности.

Рецидивы язвенной болезни и развитие пептической язвы

тощей кишки встречаются после резекции желудка очень

редко, обычно при предшествующем тяжелом течении забо-

левания. Эти больные чаще всего нетрудоспособны в обыч-

ных профессиональных условиях.

Перивисцериты после резекции желудка могут сопровож-

даться незначительным, умеренным и выраженным болевым

синдромом. Поэтому больным противопоказаны виды и ус-

ловия труда, которые могут вызывать усиление болей (рабо-

ты, связанные со значительным физическим напряжением,

вынужденным положением и сотрясением тела, напряжением

мышц брюшного пресса, длительной ходьбой). При выражен-

ном болевом синдроме больные чаще всего ограниченно тру-

доспособны.

В заключение следует указать, что тотальная резекция же-

лудка сама по себе является основанием для пожизненного

определения инвалидности III группы по признаку выражен-

ного анатомического дефекта.

РАК ЖЕЛУДКА

Рак желудка — заболевание довольно частое и составляет

около '/з всех локализаций рака. По данным И. В. Давыдов-

ского, основанным на материале 100000 вскрытий умерших

от рака, 35—40% всех злокачественных опухолей приходится

на рак желудка.

В СССР принято различать четыре стадии рака желудка

по клиническому течению.

С т а д и я I. Клинические данные мало характерны и ди-

агноз устанавливается исключительно рентгенологически.

Опухоль обычно небольшая, четко отграниченная, занимает

незначительный участок слизистой оболочки или подслизис-

того слоя желудка, не прорастая его стенку; метастазы в ре-

гионарных лимфатических узлах отсутствуют.

С т а д и я II. Проявляются местные и общие симптомы за-

болевания. Опухоль занимает значительный участок, прора-

стает подслизистый и мышечный слои желудка, доходит до

серозного покрова и не спаяна с соседними органами; наблю-

даются одиночные метастазы в ближайших регионарных

лимфатических узлах.

С т а д и я III. Имеются выраженные функциональные рас-

стройства. Опухоль больших размеров, прорастает все слои

стенки желудка и его серозный покров, распространяясь на

окружающие органы и ткани, малоподвижна; имеются мно-

жественные метастазы в регионарных лимфатических уз-

лах.

С т а д и я IV. Характеризуется наличием терминальных

расстройств. Имеется обширное или тотальное поражение же-

лудка с переходом на соседние органы. Наблюдаются мета-

стазы в отдаленные лимфатические узлы, в кости, в легкие

и т.д.

Клинический прогноз при раке желудка является неблаго-

приятным; даже после радикальной операции он остается

сомнительным. Кроме того, после резекции желудка могут

возникнуть ранние или поздние осложнения, связанные с са-

мой операцией. К ним относятся, например, агастральная

астения (демпинг-синдром), синдром приводящей петли, на-

рушение функции анастомоза, хронические гастрогенные эн-

тероколиты и гепатиты, агастрическая анемия, послеопераци-

онные перивисцериты и др. Но, учитывая, что в последнее

время отдаленные результаты радикального лечения рака

желудка стали более благоприятными, возникает задача ра-

ционального трудоустройства этих больных в соответствии

с их состоянием, специальностью и квалификацией.

При определении трудоспособности больных, перенесших

резекцию желудка по поводу рака, необходимо учитывать

следующие моменты: стадию развития раковой опухоли и ло-

кализацию ее в момент операции; прорастание опухоли в

прилегающие органы и ткани; данные гистологического ис-

следования опухоли; характер операции (радикальная или

паллиативная); срок, прошедший после операции; результат

лучевой терапии (если она проводилась); общее состояние

больного и функциональные изменения в момент обследова-

ния и в динамике; профессию, условия труда и быта, уста-

новку больного на труд.

Клинические наблюдения показывают, что большая часть

больных возвращается к трудовой деятельности в течение

первого—второго года после операции резекции желудка. Од-

нако в ближайшие послеоперационные сроки трудно предска-

зать возможность рецидива или метастазов рака желудка

и т.д. Вследствие неясности прогноза, а также необходимо-

сти развития и стабилизации компенсаторно-приспособитель-

ных механизмов, можно считать допустимым определение

II группы инвалидности в течение первых 2 лет после опера-

ции больным, оперированным в III стадии рака желудка.

Лишь в отдельных случаях может быть рекомендована рабо-

та в специально созданных условиях: в цехах для инвалидов,

где предусмотрены индивидуальные нормы выработки, сокра-

щенный рабочий день, дополнительные перерывы в работе,

(что позволяет соблюдать диету), осуществляется системати-

ческий врачебный контроль и т. д. Некоторым больным мож-

но разрешить работу на дому, с доставкой туда сырья и прие-

мом готовой продукции, без обязательных норм выработки.

Больные, занимающиеся умеренным физическим или интел-

лектуальным трудом, оперированные в I и II стадиях рака

желудка, при отсутствии данных о рецидиве или метастази-

ровапии опухоли могут быть признаны частично нетрудоспо-

собными и даже трудоспособными уже через год после опе-

рации.

В последующие годы далеко не исключается возмож-

ность полного восстановления трудоспособности у многих

больных, особенно в профессиях нефизического труда. Иск-

лючением являются больные, подвергшиеся тотальной гастр-

эктомии, после которой определяют III группу инвалидно-

сти бессрочно.