Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 15

периоде массивных плевральных наложений, бронхоэктазов,

фиброза, приводящих к выраженным нарушениям функции

органов дыхания и кровообращения.

ПНЕВМОКОНИОЗЫ

К пневмокониозам относят группу профессиональных фиб-

розов легких, развивающихся в результате длительного вды-

хания пыли, содержащей двуокись кремния в свободном (или

связанном) состоянии, и некоторых других видов производст-

венной пыли (угольной, железосодержащей, алюминиевой

и др.). В «Списке профессиональных заболеваний» (1956)

приведены примеры профессий, в которых пневмокониозы

встречаются преимущественно или исключительно. Это —

горнорабочие (проходчики, бурильщики, взрывники, крепиль-

щики, откатчики, забойщики, рабочие у врубовых машин и

угольных комбайнов, навалоотбойщики), пескоструйщики,

рабочие по добыче и обработке камня и асбеста, рабочие ке-

рамического производства, земледельцы, формовщики,

стерженщики, выбивщики, обрубщики, чистильщики литья,

рабочие фарфоро-фаянсовых производств, шлифовщики,

электросварщики и др.

Особенности этиологии и клинико-морфологической кар-

тины заболеваний позволяют выделить несколько основных

видов пневмокониозов.

1. Силикоз. Вызывается кварцевой пылью, являющейся

кремниевой кислотой (5Ю2—двуокись кремния).

2. Силикатозы. Вызываются силикатами, т. е. солями дву-

окиси кремния; это — асбестоз, талькоз, цементный силика-

тоз, нефелиновый, оливиновый и др.

3. Антракоз, или угольный пнемокониоз.

4. Пневмокониозы от смешанной пыли: антрако-силикоз,

сидеро-силикоз, от электросварочного аэрозоля, от пыли го-

рючих сланцев и их золы и др.

5. Другие пневмокониозы: аппатитоз, алюминоз и др.

Пневмокониозы относятся к хроническим заболеваниям.

Скорость развития патологического процесса лежит в широких

пределах от нескольких лет до двух-трех десятилетий и зави-

сит от степени запыленности производственной среды, агрес-

сивности пыли, индивидуальной реактивности организма и

других факторов, как ускоряющих, так и замедляющих раз-

витие заболевания. Пневмокониоз, являясь медленно теку-

щим легочным заболеванием, длительное время может оста-

ваться компенсированным как в смысле функционального

состояния организма, так и его трудоспособности. Однако,

чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, больных

некоторыми видами пневмокониоэов даже в начальной ста-

дии заболевания необходимо переводить на другую работу,

не связанную с запыленностью и загазованностью производ-

ственной среды, значительным физическим напряжением и

воздействием неблагоприятных метеорологических факторов.

Если перевод на другую работу, не связанную с професси-

ональными вредностями, приводит к снижению квалифика-

ции, то тогда на период переквалификации ВТЭК может

установить III группу инвалидности профессионального ха-

рактера.

При пневмокониозах с уже имеющимися признаками ле-

гочной и сердечной недостаточности II и III стадии вопрос о

трудоспособности и, следовательно, группе инвалидности ре-

шается в зависимости от характера и выраженности функци-

ональных нарушений.

В отдельных случаях (медленно развивающийся пневмоко-

ниоз, пожилой возраст и др.) больные могут быть оставлены

на прежнем месте работы, но при условии тщательного вра-

чебного наблюдения.

Вообще же трудоспособность, а следовательно, и группа

инвалидности должны оцениваться строго индивидуально.

Всегда должны учитываться возраст больного, профессия,

конкретные санитарно-гигиенические условия труда, возмож-

ность переквалификации и рационального трудоустройства.

Важное значение им_еют вид пневмокониоза, быстрота раз-

вития, стадия заболевания, выраженность клинико-рентге-

нологических изменений, степень функциональных изменений

со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

Силикоз. В практике экспертизы трудоспособности боль-

ных силикозом большое значение имеет правильный клиниче-

ский диагноз, отражающий рентгено-морфологическую фор-

му, стадию, течение, наличие осложнений, степень функцио-

нальных нарушений.

Больным I стадией силикоза противопоказана работа в

контакте с производственной пылью, а также с газообразными

веществами раздражающего действия и в неблагоприятных

метеорологических условиях. Нежелательна и большая физи-

ческая нагрузка. Если перевод на другую работу связан со

снижением квалификации, то больные подлежат направле-

нию на ВТЭК для установления профессиональной III груп-

пы инвалидности. В этих случаях инвалидность дается

временно для переквалификации. Однако, учитывая возмож-

ность спонтанного прогрессирования силикотического процес-

са, следует проявлять осторожность и не снимать этих боль-

ных с инвалидности, даже если они переквалифицировались.

Больные II стадией силикоза являются ограниченно трудо-

способными, и им устанавливается III группа профессиональ-

ной инвалидности.

В случае присоединения туберкулеза, перехода заболева-

ния в III стадию рабочие полностью утрачивают трудоспо-

собность и имеют право на профессиональную инвалидность

II группы. В некоторых случаях III стадии силикоза больные

нуждаются в постоянном уходе.

Асбестоз и другие силикатозы. Больные асбестовом даже в

начальной его стадии должны быть переведены на работу

вне воздействия пыли, раздражающих газов, неблагоприят-

ных метеорологических условий и тяжелого физического тру-

да. Если перевод на другую работу связан со снижением

квалификации, больные подлежат направлению во ВТЭКдля

установления группы инвалидности.

При оценке трудоспособности, помимо стадии заболевания,

характера течения и степени функциональных изменений,

учитываются также возраст больного, его профессия, стаж

работы, реальная возможность рационального трудоустрой-

ства.

В случае выраженного асбестоза, наличия дыхательной не-

достаточности, осложнения хронической пневмонией или ту-

беркулезом больные утрачивают трудоспособность, направ-

ляются во ВТЭК, и им устанавливается группа инвалидности

профессионального характера. Рак легких у рабочих, имею-

щих длительный стаж работы с асбестовой • пылью, должен

быть признан также профессиональным 'заболеванием.

При силйкатозах, вызванных воздействием относительно

менее агрессивных видов пыли (тальк, нефелин и др.), про-

цесс длительное время остается компенсированным. Поэтому

больные с начальными стадиями ^заболевания могут 'быть

оставлены на работе под тщательным врачебным наблюде-

нием.

При тенденции к прогрессированию процесса необходимо

трудоустройство рабочего вне контакта с пылью, раздража-

ющими дыхательные пути веществами, а также исключение

влияния неблагоприятных метеорологических условий и зна-

чительного физического напряжения.

При снижении квалификации в связи с переводом на дру-

гую работу больные подлежат направлению во ВТЭК для

установления инвалидности, временной или постоянной в за-

висимости от возможности переквалифицироваться.

При экспертизе трудоспособности в случае цементного

пневмокониоза обязательно учитывают сорт цемента, с кото-

рым контактирует рабочий. При большом содержании в це-

менте свободной двуокиси кремния вопросы экспертизы рабо-

тоспособности решаются как и при силикозе, а при малом

содержании — как, например, при нефелиновом пневмоко-

ниозе. •

Антракоз. Угольный пневмокониоз характеризуется отно-

сительно доброкачественным клиническим течением, прояв-

ляющимся медленным развитием легочного фиброза, кото-

рый редко достигает значительной степени.

Антракоз развивается медленно и обнаруживается обычно

у рабочих, имеющих контакт с угольной пылью 15—20 лет.

Практически наиболее часто встречается пневмокониоз от

воздействия смешанной пыли —антрако-силикоз или силико-

антракоз (в зависимости от преобладания кварцевой или

угольной пыли) и это необходимо учитывать при проведении

экспертизы трудоспособности.

Больные I  с т а д и е й антракоза при отсутствии осложне-

ний сохраняют трудоспособность. При наличии большого

профессионального стажа они могут быть оставлены на сво-

ей работе, при условии перевода на менее запыленный уча-

сток и тщательного врачебного наблюдения. При быстром

развитии заболевания, особенно в молодом возрасте, при на-

личии хронического бронхита, признаков дыхательной недо-

статочности дальнейшая работа в контакте с угольной пылью

противопоказана. На период переквалификации (в случае

снижения квалификации при переводе на другую работу)

больному устанавливают III группу профессиональной инва-

лидности.

При II и III стадии антракоза или при сочетании любой

стадии антракоза с туберкулезом противопоказан труд в кон-

такте с любой пылью, раздражающими газами, в неблаго-

приятных метеорологических условиях и со значительным фи-

зическим напряжением. Трудоспособность и, следовательно,

установление группы профессиональной инвалидности зави-

сят от общего состояния больных и, в частности, от сгепени

функциональных расстройств органов дыхания и кровообра-

щения.

Электросварочный пневмокониоз. Пневмокониозы электро-

сварщиков следует относить к смешанным формам кониозоз

(сидеро-силикоз).

Электросварщики с пневмокониозом I стадии ввиду добро-

качественного течения заболевания с медленным развитием

легочного фиброза без существенных нарушений функции

внешнего дыхания, при удовлетворительном общем состоя-

нии могут быть оставлены на прежней работе. Но они нуж-

даются в постоянном врачебном наблюдении. Электросвар-

щики, у которых диагностирован более выраженный пневмо-

кониоз или имеются нарушения функции внешнего дыхания,

должны быть трудоустроены на работу вне замкнутых прост-

ранств— на открытом воздухе или в больших цехах. При

присоединении хронического бронхита, эмфиземы легких,

туберкулеза работа электросварщика противопоказана. На

период переквалификации может быть установлена времен-

ная профессиональная инвалидность.

Алюминоз. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при

этом пневмркониозе решаются применительно к антракозу.

Г л а в а  I X

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК

При определении трудоспособности больных с заболевани-

ями почек, кроме клинических данных, большое значение

имеет оценка функциональных нарушений со стороны систе-

мы мочеотделения.

В практике врачебно-трудовой экспертизы нарушения

функции почек принято делить на три степени.

П е р в а я  с т е п е н ь — нарушения функции почек клиниче-

ски проявляются наличием непостоянного (обычно по утрам)

отека лица. Иногда наблюдаются небольшое повышение арте-

риального давления и незначительные изменения на глазном

дне. Имеется нарушение проницаемости клубочковой мемб-

раны, которое выражается в появлении в моче белка, эрит-

роцитов, цилиндров. Способность почек к разведению и кон-

центрации мочи существенно не нарушена. При проведении

пробы Зимницкого относительная плотность^мочи поднима-

ется выше 1,023, правда, количество мочи в отдельных пор-

циях колеблется мало, что указывает на понижение адапта-

ционной способности почек. Может отмечаться небольшая

никтурия. Снижается почечный кровоток, секреция диодра-

ста, но клубочковая фильтрация остается удовлетворитель-

ной. Остаточный азот крови в пределах нормы.

В т о р а я  с т е п е н ь — нарушения функции почек клиниче-

ски характеризуются тем, что иногда появляются небольшие,

но стойкие отеки, нередко повышено артериальное давление,

при исследовании глазного дна часто определяются отечность

соска зрительного нерва, сужение и извитость артерий сетчат-

ки, реже — точечные кровоизлияния. Наряду с нарушением

проницаемости клубочковой мембраны отмечается снижение

способности почек к разведению и концентрации мочи. При

проведении пробы Зимницкого относительная плотность мочи

обычно меньше 1,020, амплитуда колебаний его снижена. Как

правило, отмечается никтурия. Снижается почечный кровоток,

секреция диодраста. Клубочковая фильтрация может оста-

ваться удовлетворительной, но чаще понижена. Остаточный

азот крови колеблется в пределах нормы, но чаще на ее

верхней границе.

Т р е т ь я  с т е п е н ь — нарушения функции почек близки к

абсолютной почечной недостаточности. У больных обычно

отмечается значительное повышение артериального давления,

ангиоспастический нейроретинит. Почки почти полностью те-

ряют способность к концентрации и разведению мочи. При

пробе Зимницкого относительная плотность мочи не подни-

мается выше 1,013. Отмечается гипоизостенурия. Остаточный

азот крови повышен. Здесь уже четко снижается клубочковая

фильтрация, при резком падении которой развивается азоте-

мическая уремия.

ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Заболевание может длиться от нескольких недель до нес-

кольких месяцев. О полном выздоровлении можно говорить

в тех случаях, когда самочувствие больных становится удов-

летворительным, исчезают отеки, гипертония и изменения в

моче. Из всех клинических проявлений заболевания наиболее

стоек мочевой синдром: протеинурия и микрогематурия мо-

гут продолжаться в течение многих месяцев. При такой затя-

нувшейся протеинурии (до 1 г/л) и микрогематурии говорят о

«выздоровлении с дефектом». Клинические наблюдения по-

казывают, что в большинстве случаев эти остаточные измене-

ния в моче у больных, перенесших острый нефрит, со време-

нем исчезают.

Поэтому при наличии подобных остаточных явлений боль-

ной может приступить к работе, если в ней нет противопока-

занных факторов и условий труда. К ним относятся длитель-

ное переохлаждение, резкая смена температуры, повышенная

влажность, значительное физическое перенапряжение. Таким

образом, лица, перенесшие острый диффузный гломеруло-

нефрит, особенно при «выздоровлении с дефектом», часто

подлежат переводу на другую работу, что делается по за-

ключению ВКК лечебных учреждений. Такие больные долж-

ны находиться под диспансерным наблюдением.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Заболевание является следствием острого нефрита, кото-

рый в части случаев протекает латентно, малосимптомно.

Основными проявлениями заболевания являются отеки, арте-

риальная гипертония, изменения з моче, нарушения функции

почек.

В зависимости от преобладания тех или иных проявлений

различают следующие клинические формы хронического диф-

фузного гломерулонефрита:

!. Нефротическая форма, характеризующаяся наличием

массивных и упорных отеков, больших количеств белка в мо-

че, гиперхолестеринемией. Однако с течением времени начи-

нают постепенно выявляться артериальная гипертония и на-

рушение азотвыделительной функции почек.

2. Гипертоническая форма, при которой в течение длитель-

ного времени основным проявлением заболевания является

артериальная гипертония, а мочевой синдром выражен мало.

Отеки при этой форме хронического гломерулонефрита обыч-

но отсутствуют. В дальнейшем развивается почечная или

сердечно-сосудистая недостаточность, бывают кровоизлияния

в мозг.

3. Смешанная отечно-гипертоническая форма. При ней од-

новременно имеются липоидно-нефротический и гипертониче-

ский синдромы. Это наиболее тяжелая форма хронического

диффузного гломерулонефрита, при которой довольно быст-

ро развивается почечная недостаточность, а иногда и недо-

статочность кровообращения.

4. Латентная форма, при которой обычно имеется лишь

слабо выраженный мочевой синдром без артериальной гипер-

тонии и отеков. Эта форма хронического диффузного гломе-

рулонефрита характеризуется длительным течением (10—

20 лет и более), поздним развитием почечной недостаточно-

сти.

При обострениях хронического диффузного гломерулонеф-

рита возникает временная потеря трудоспособности, которая

длится 2—3 месяца и более. В течение этого времени обычно

удается установить тяжесть и особенности речения обостре-

ния у данного больного, эффективность проводимого лечения,

медицинский и трудовой прогнозы. В дальнейшем трудоспо-

собность зависит от степени нарушения функции почек, на-

личия изменений со стороны сердечно-сосудистой системы

и т. д.

У больных хроническим нефритом с нарушением функции

почек I степени трудоспособность сохранена по отношению

ко многим видам труда. При трудоустройстве этих больных

нужно иметь в виду, что им противопоказаны работы, свя-

занные со значительным физическим напряжением, воздей-

ствием неблагоприятных условий микроклимата (охлажде-

ние, перегревание, большая влажность), промышленных

ядов.

При хроническом нефрите с нарушением функции почек

II степени, если к тому же наблюдаются частые обострения,

приводящие к прогрессированию заболевания, больные нуж-

даются в значительных ограничениях в труде. Они могут вы-

полнять работу, связанную с небольшим физическим или

умеренным нервно-психическим напряжением, в теплом су-

хом помещении, без воздействия токсических веществ, разъ-

ездов и командировок. Иногда ввиду быстрой утомляемости

больные к тому же нуждаются в предоставлении сокращен-

ного рабочего дня. Вследствие этого они обычно признаются

инвалидами III группы. При присоединении высокой артери-

альной гипертонии, значительных отеков больные, как пра-

вило, становятся нетрудоспособными в обычных профессио-

нальных условиях, и им должна определяться II группа

инвалидности. Лишь в редких случаях им можно рекомендо-

вать работу в специально созданных условиях на производ-

стве или дома.

При хроническом нефрите с нарушением функции почек

III степени обострения приводят к быстрому прогрессирова-

нию заболевания, развитию высокой гипертонии, выраженной

недостаточности кровообращения, анемии. В связи с этим

больные не способны к регулярному профессиональному тру-

ду (II группа инвалидности). Вследствие развивающейся в

терминальном периоде азотемической уремии они обычно

прикованы к постели и требуют постоянного постороннего

ухода и помощи. Все это вызывает необходимость определе-

ния I группы инвалидности.

ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗ

Причиной заболевания чаще всего является сифилис, ту-

беркулез; встречается очень редко. Основными клиническими

проявлениями липоидного нефроза являются отеки, гипопро-

теинемия, гиперхолестеринемия, протеинурия, липоидурия.

В безотечном периоде болезни трудоспособность больных

обычно не нарушена. Однако им противопоказаны работы,

связанные со значительным физическим напряжением и воз-

действием неблагоприятных метеорологических факторов.

Перевод на показанную работу осуществляется по "заключе-

нию ВКК. Если при этом снижается квалификация или

уменьшается объем трудовой деятельности, то возникают ос-

нования для определения III группы инвалидности.

В отечной стадии липоидного нефроза, если лечение не да-

ет эффекта, больные становятся нетрудоспособными в обыч-

ных профессиональных условиях, что влечет за собой опреде-

ление II группы инвалидности.

АМИЛОИДНЫЙ НЕФРОЗ

Заболевание является одним из проявлений общего амило-

идоза, когда амилоид откладывается в ряде органов — селе-

зенке, печени, кишечнике и др. Особой разновидностью ами-

лоидоза почек является его сочетание с липоидным нефро-

зом — амилоидно-липоидный нефроз. Амилоидный нефроз

чаще всего развивается при туберкулезе, гнойном остеомие-