Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 13

лификадии. Все это часто дает больному возможность про-

должать работу без перевода на инвалидность.

Ведущим критерием в установлении инвалидности у боль-

ных бронхоэктатической болезнью является выраженная на-

клонность к обострениям заболевания.

При частых, хотя и кратковременных (примерно 4—6 раз

в год по 10—15 дней), или при редких, но затяжных обост-

рениях бронхоэктатической болезни (например, 2—3 раза в

год по 30—40 дней) больные должны направляться на

ВТЭК и признаваться ограниченно трудоспособными, т.е.

инвалидами III группы. Это связано с тем, что в таких слу-

чаях при профессиях физического и даже интеллектуального

труда, почти как правило, требуется ряд ограничений, кото-

рые сопровождаются снижением квалификации или умень-

шением объема производственной деятельности.

Следующим по значимости признаком, играющим важную

роль в оценке трудоспособности больных бронхоэктатической

болезнью, является кровохарканье (легочное кровотечение).

Выше уже говорилось, что при редких и незначительных

кровохарканьях больные обычно являются временно нетру-

доспособными. Однако при резко выраженных кровохаркань-

ях или легочных кровотечениях (по нескольку раз в месяц

от 100 до 200 мл крови) больные бронхоэктатической бо-

лезнью нуждаются в значительных ограничениях в труде, что

соответствует III группе инвалидности.

Третьим по степени значимости обстоятельством, играю-

щим роль при экспертизе трудоспособности у больных брон-

хоэктатической болезнью, является легочная недостаточность.

Если она не превышает I—II степени, то са%а по себе не яв-

ляется решающей для ограничения трудоспособности. Одна-

ко наличие II или II—III степени легочной недостаточности

уже резко влияет на трудоспособность больных. В опреде-

ленных профессиональных условиях больные бронхоэктати-

ческой болезнью со II степенью легочной недостаточности

являются ограниченно трудоспособными (III группа инвалид-

ности), а иногда, особенно при II—III степени легочной не-

достаточности, их приходится признавать нетрудоспособными

в обычных профессиональных условиях, т. е. инвалидами

II группы.

Клинический опыт показывает, что чаще всего при бронхо-

эктатической болезни имеет место сочетание наклонности к

обострениям и кровохарканьям при той или иной степени ле-

гочной недостаточности и недостаточности кровообращения.

Если даже указанные изменения выражены умеренно, их со-

четание требует ряда ограничений в профессиональном тру-

де, что сопровождается снижением квалификации или умень-

шением объема производственной деятельности (III группа

инвалидности).

Подводя итог сказанному, следует указать", что больные

бронхоэктатической болезнью признаются ограниченно тру-

доспособными, т.е. инвалидами III группы, в тех случаях,

когда на общем фоне легочной недостаточности I или I—

II степени, особенно при неблагоприятных условиях труда,

выявляется наклонность к частым и кратковременным или

редким, но длительным обострениям. Подобную же роль иг-

рает наличие частых и небольших или редких, но зато обиль-

ных кровохарканий. У таких больных трудовые возможности

резко суживаются, что приводит к снижению квалификации

или к необходимости сокращения объема производственной

деятельности и другим ограничениям в труде.

На определенном этапе течения заболевания, особенно при

неблагоприятных условиях труда, бронхоэктатическая бо-

лезнь вступает в фазу очень частых и длительных обостре-

ний (до 5—б раз в год длительностью по 30—40 дней) с

краткими ремиссиями между отдельными вспышками. Такие

больные должны признаваться нетрудоспособными (II груп-

па инвалидности) при первичном обращении во ВТЭК.

На фоне обострений бронхоэктатической болезни бывают

кровохарканья или небольшие кровотечения, которые вызы-

вают временную нетрудоспособность с выдачей больничного

листа. Но иногда эти кровотечения приобретают характер

весьма обильных и угрожающих. Если они происходят часто,

то постепенно отягощают клиническую картину и способству-

ют утрате трудоспособности (инвалидность II группы).

При прогрессировании бронхоэктатической болезни разви-

вается диффузный пневмосклероз, а это в свою очередь

приводит к нарастанию легочной недостаточности. При ле-

гочной недостаточности II или II—III степени больные часто

полностью нетрудоспособны (инвалидность II группы), либо

труд им доступен лишь в специально созданных условиях,

чаще — на дому, реже — на производстве. На поздних этапах

развития заболевания к легочной недостаточности присоеди-

няется недостаточность кровообращения, иногда достигаю-

щая стадии ПБ или III. Это также само по себе служит ос-

нованием для признания больных нетрудоспособными, т. е.

инвалидами II группы.

С течением времени при бронхоэктатической болезни мо-

жет развиваться такое осложнение, как амиловдоз поче

На первом, раннем, предотечном этапе течения амилоидоз

почек еще не отражается на трудоспособности больных. Од-

нако в дальнейшем, в отечном периоде и особенно при раз-

витии почечной недостаточности, трудоспособность больных

резко снижается. В профессиях физического труда, а также

при неблагоприятных условиях и в других профессиях эти

больные полностью нетрудоспособны (инвалидность II груп-

пы). Лишь иногда они могут выполнять самую легкую физиче-

скую и не напряженную интеллектуальную работу в специ*

ально созданных условиях на производстве или дома.

Резюмируя, следует указать, что больные бронхоэктатиче-

ской болезнью признаются нетрудоспособными при всех

условиях и видах труда, т. е. инвалидами II группы в тех слу-

чаях, когда заболевание протекает с очень частыми и дли-

тельными обострениями, а также при частых легочных кро-

вотечениях или обильных частых кровохарканьях. Равным

образом наличие легочной недостаточности II или II—III сте-

пени и недостаточность кровообращения ПБ или III стадии

исключает возможность продолжения регулярного труда в

производственных условиях. Несомненным основанием для

определения инвалидности II группы, особенно при неблаго-

приятных условиях труда является развитие у больных брон-

хоэктатической болезнью амйлоидоза почек. Нередко тяжесть

состояния больных бронхоэктатической болезнью в далеко

зашедших стадиях заболевания усугубляется развитием ле-

гочной недостаточности II и III степени и недостаточности

кровообращения ПБ и III стадии. Такие больные нуждаются

в госпитализации или лечении на дому в течение длительно-

го времени и являются инвалидами I группы, поскольку тре-

буют постоянного постороннего ухода и помощи.

Присоединение почечной патологии, осложняющей бронхо-

эктатическую болезнь на финальном этапе ее течения, резко

ухудшает состояние больных, приковывает их к постели, де-

лает их нуждающимися в посторонней помощи и постоянном

уходе. Это инвалиды I группы без переосвидетельствования,

так как у них (согласно перечню заболеваний, при которых

группа инвалидности устанавливается В*?ЭК без указания

срока переосвидетельствования) выражены явления почечной

недостаточности, легочной недостаточности и недостаточности

кровообращения.

Итак, при установлении больным бронхоэктатической бо-

лезнью инвалидности I группы наибольшее значение приоб-

ретают следующие факторы: 1) почти не затихающие обостре-

ния с явлениями интоксикации и выделением значительного

количества гнилостной макроты; 2) очень частые значи-

тельные легочные кровотечения (обычно также на фоне обо-

стрений); 3) развитие легочной недостаточности III и II—

III степени и недостаточности кровообращения III и ПБ—

•III стадии; 4) присоединение амйлоидоза почек с развитием

почечной недостаточности.

%

. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

Эмфизема легких нередко обусловливает инвалидность,

что объясняется не только данными, характеризующими мор-

фологический субстрат процесса, но и нарушениями функции

систем дыхания и кровообращения, которые наблюдаются

при этом заболевании.

С точки зрения экспертизы трудоспособности, в соответст-

вии с периодами течения, различают  т р и  с т е п е н и тяжести

эмфиземы легких. Начальному периоду или начальной фазе

течения заболевания без явлений или с явлениями легочной

недостаточности I степени соответствует I степень эмфиземы

легких. Выраженным проявлением заболевания с симпто-

мами легочной недостаточности II степени при недостаточно-

сти кровообращения от I до I—ПА или ПА стадии соответ-

ствует II степень эмфиземы легких. Резко выраженным про-

явлением заболевания с легочной недостаточностью III сте-

пени при недостаточности кровообращения ПБ, ИБ—III или

III стадии соответствует III степень эмфиземы легких. Одна-

ко эта классификация весьма схематична и, как всякая иная

схематизация, является сугубо условной.

Ориентировочно схему экспертных решений при эмфиземе

легких можно представить следующим образом. При 0—I

или I степени легочной недостаточности, сочетающейся с 0—

I или I стадией недостаточности кровообращения, больным

эмфиземой легких противопоказан даже эпизодический тя-

желый физический труд. Они могут выполнять физический

труд умеренной тяжести и легкий физический труд, а также

все виды интеллектуального труда, если работа не протекает

в противопоказанных условиях (холод, сырость, наличие пы-

ли и раздражающих веществ). Обычно при профессии и ус-

ловиях труда, удовлетворяющих этим требованиям, больных

удается трудоустроить через ВКК лечебных учреждений,

указав на противопоказанность некоторых условий труда.

В направлении на ВТЭК такие больные не нуждаются.

При эмфиземе легких с легочной недостаточностью II сте-

пени противопоказан не только тяжелый физический труд,

но даже физический труд умеренной тяжести. Этим больным

противопоказана работа, связанная с длительной ходьбой,

воздействием неблагоприятных метеорологических условий,

пылевого фактора и раздражающих веществ. Такие требова-

ния к условиям труда, а главное противопоказанность даже

умеренной физической нагрузки приводят часто к необходи-

мости перехода на работу, связанную со снижением квали-

фикации либо с необходимостью уменьшения объема произ-

водственной деятельности. Кроме того, иногда в связи с

этим, особенно в сельских районах, возникают затруднения в

трудоустройстве. Иными словами, наличие II степени легоч-

ной недостаточности у лиц физического труда чаще всего да-

ет основание к определению III группы инвалидности. Для

лиц интеллектуального труда, кроме вышеперечисленных ог-

раничений, противопоказана также работа, связанная с рече-

вой нагрузкой (профессии лекторов, педагога, певца, артис-

та и др.)- Все же применительно к лицам интеллектуального

труда при II степени легочной недостаточности вопрос об оп-

ределении группы инвалидности встает значительно реже.

При приближении легочной недостаточности III степени,

когда присоединяется уже и недостаточность кровообраще-

ния ПА—ПБ стадии, больным эмфиземой легких противопо-

казана всякая физическая нагрузка. По сути дела им проти-

вопоказаны все виды труда как физического, так и интеллек-

туального в производственных условиях (II группа инвалид-

ности). В финальной фазе течения заболевания, когда легоч-

ная недостаточность достигает III степени и развивается не-

достаточность кровообращения ПБ или III стадии, больные

оказываются прикованными к постели и как требующие по-

стоянного ухода и посторонней помощи являются инвалидами

1 группы без указания срока переосвидетельствования.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Это распространенное заболевание, при котором довольно

часто возникает временная и постоянная потеря трудоспособ-

ности. Формы и течение болезни при бронхиальной астме

представляют большое разнообразие. Приступы удушья отли-

чаются разной степенью тяжести, различной частотой появле-

ния и различной длительностью интервалов между ними.

Нередко в течении бронхиальной астмы наблюдается циклич-

ность: период частых приступов удушья, т. е. обострение за-

болевания, сменяется светлым промежутком или относитель-

ным благополучием. Внешние факторы, способствующие по-

явлению приступов удушья, в большинстве'Члучаев остаются

неясными. Длительные ремиссии в течении бронхиальной

астмы создают иногда впечатление полного клинического

выздоровления, но оно не вполне достоверно.

Выделяют предастматическое состояние и две формы брон-

хиальной астмы — инфекционно-аллергическую и неинфекци-

онно-аллергическую (атоническую). При обеих формах брон-

хиальной астмы течение может быть легким, среднетяже-

лым и тяжелым. В диагнозе отмечают также фазу течения

заболевания (обострение или ремиссия), наличие патологии

со стороны легких и др. Приводим примеры оформления

диагноза.

1.  Б р о н х и а л ь н а я  а с т м а , инфекционно-аллергическая форма, тя-

желое течение, фаза обострения. Хроническая пневмония, II стадия.

Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Хроническое легочное серд-

це. Легочная недостаточность II степени. Недостаточность кровообраще-

ния ПА стадии.

2.  Б р о н х и а л ь н а я  а с т м а , неинфекционно-аллергическая (ато-

ническая) форма, легкое течение, фаза ремиссии.

Следует отметить, что в практике врачебно-трудовой экспертизы при-

нято для уточнения формы, стадии, тяжести течения бронхиальной астмы,

наличия и степени легочно-сердечноя недостаточности и т. д. обелено*

вать больного в условиях стационара, особенно если он впервые направ-

ляется на ВТЭК.

Деление по тяжести течения весьма удобно для целей

врачебно-трудовой экспертизы, но каждая из выделенных

степеней тяжести требует более подробной характерис-

тики.

Легкое течение бронхиальной астмы характеризуется ред-

кими обострениями заболевания (2—3 раза в год). Присту-

пы удушья кратковременны (не более получаса). Иногда

они носят стертый, нечеткий характер и проявляются в виде

затрудненного дыхания и небольшого количества сухих хри-

пов в легких. Обычно приступы удушья при легком течении

бронхиальной астмы купируются эфедрином, теофедрином,

антастманом и др. при приеме их внутрь. Вне приступа ды-

хание свободное, астматическое состояние отсутствует. На

фоне хронического бронхита обычно обнаруживается хрони-

ческая пневмония I стадии. При длительном течении заболе-

вания выявляется незначительная или умеренно выраженная

эмфизема легких в базальных отделах, которая редко приво-

дит к развитию легочной недостаточности.

У большинства больных легкой формой бронхиальной аст-

мы жизненная емкость и максимальная вентиляция легких

не изменены или незначительно снижены, насыщение артери-

альной крови кислородом, содержание углекислоты в крови

и альвеолярном воздухе нормальны. Минутный объем дыха-

ния, как правило, незначительно увеличен. Проба Тиффно

не дает отклонений от нормы. При появлении признаков ле-

гочной недостаточности эти показатели иногда отклонены от

нормы, что обусловлено развитием эмфиземы легких. У части

больных с длительным сроком заболевания при электроки-

мографическом исследовании отмечается увеличение скорости

распространения пульсовой волны, что обусловлено повыше-

нием давления в системе легочной артерии. Это подтвержда-

ется данными электрокардиографического исследования, при

котором выявляются довольно характерные изменения: высо-

кие зубцы Р и депрессия сегмента 5—Т во II, III и правых

позициях грудных отведений при отклонении электрической

оси сердца вправо.

При легком течении бронхиальной астмы больные в пери-

од приступов временно нетрудоспособны, причем длитель-

ность пребывания на больничном листке не превышает 3—

6 дней. В тех случаях, когда бронхиальная астма осложня-

ется хроническим бронхитом, хронической пневмонией и др.,

длительность временной нетрудоспособности зависит от сро-

ков ликвидации обострения этих заболеваний.

Учитывая патогенетические механизмы бронхиальной аст-

мы, даже при легком ее течении противопоказаны работы,

связанные со значительным физическим напряжением, повы-

шенной нагрузкой на аппарат дыхания, воздействием пыли,

раздражающих веществ и газов, пребыванием в неблагопри-

ятных метеорологических условиях, а также контакт с аллер-

генами, вызывающими приступы удушья. В тех случаях ког-

да в основной профессии имеются противопоказанные фак-

торы, больных следует переводить на показанные виды и

условия труда по заключению ВКК лечебных учреждений,

имея в виду, что им доступен широкий круг профессий и ви-

дов труда, протекающих в благоприятных санитарно-гигиени-

ческих условиях. Иногда на время переобучения больных,

особенно молодых лиц, следует признавать ограниченно тру-

доспособными, т. е. инвалидами III группы. В части случаев,

главным образом при большой длительности заболевания,

когда имеются явления хронического бронхита, хронической

пневмонии, эмфиземы легких, легочной недостаточности, а в

основной профессии есть противопоказанные факторы, боль-

ным также дается инвалидность III группы.

Среднетяжелое течение бронхиальной астмы характеризу-

ется более частыми обострениями (3—4 раза в год). Присту-

пы удушья более продолжительны (от 1 до 3 часов), проте-

кают тяжелее и купируются только при парентеральном вве-

дении адреналина, эфедрина, эуфиллина и др. Между при-

ступами может сохраняться легкое астматическое состояние.

Отмечаются явления хронического бронхита, хронической

пневмонии II стадии, пневмосклероза, эмфиземы легких. Раз-

вивается легочная недостаточность' I, I—II и даже III степе-

ни. Значительно снижается жизненная емкость легких, насы-

щение артериальной крови кислородом, максимальная венти-

ляция легких. Повышение содержания углекислоты в крови

и альвеолярном воздухе наблюдается сравнительно редко,

что объясняется значительным увеличением минутного объе-

ма дыхания (гипервентиляция). Проба Тиффно составляет

БО—60% жизненной емкости легких. При электрокардиогра-

фическом исследовании часто наблюдается отклонение элек-

трической оси сердца вправо с характерными изменени-

ями' зубцов Р и Т и смещением сегмента — Т во II, III

и правых позициях грудных отведений. Отмечается зна-

чительное увеличение скорости распространения пульсовой

волны в легких, что связано не только с гипертензией в ма-

лом круге кровообращения, но в части случаев и с морфоло-

гическими изменениями в системе легочной артерии.

При среднетяжелом течении бронхиальной астмы длитель-

ность временной нетрудоспособности обусловлена частотой и

выраженностью приступов удушья, обострением хронической

пневмонии, развитием легочно-сердечной недостаточности

и др. Она обычно не превышает 7—15 дней, что повторяется

в среднем 3—4 раза в год.

В тех случаях, когда у больных в основной профессии нет

противопоказанных факторов, они длительное время трудо-

способны. Однако круг доступных видов и условий труда у

этих больных значительно ограничен не только из-за присту-

пов удушья, но и наличия бронхита, хронической пневмонии,

пневмосклероза, эмфиземы легких, легочно-сердечной недо-

статочности, В этих случаях доступна работа, связанная с

незначительным физическим или умеренным нервно-психиче-

ским напряжением в сухом, теплом и не запыленном поме-

щении. Поэтому больные с бронхиальной астмой средней тя-

жести чаще являются ограниченно трудоспособными, т. е.

инвалидами III группы. В более редких случаях их призна-

ют нетрудоспособными в обычных профессиональных услови-

ях, т. е. инвалидами II группы.

Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется ча-

стыми обострениями (5 раз в год и более). У некоторых

больных заболевание рецидивирует почти непрерывно. При-

ступы удушья протекают тяжело, купируются с трудом,

лишь при повторном парентеральном введении бронхолитиче-

ских и других средств. Между приступами остается выражен-

ное астматическое состояние. У больных, как правило, диа-

гностируется хроническая пневмония III стадии, диффузный

пнемосклероз с бронхоэктазиями, эмфизема легких. Отмеча-

ется выраженная легочно-сердечная недостаточность. Жиз-

ненная емкость и максимальная вентиляция легких резко

снижены. Насыщение артериальной крови кислородом сни-

жено, а количество углекислоты в крови и альвеолярном воз-

духе повышено, хотя минутный объем дыхания значительно

увеличен. Проба Тиффно составляет 35—50% жизненной

емкости легких. На электрокардиограмме, особенно при вы-

раженной легочной недостаточности, наблюдается отклонение

электрической оси сердца вправо и характерные признаки

диффузного поражения гипертрофированного миокарда пра-

вого желудочка. При электрокимографическом исследовании

отмечается удлинение фазы изометрического сокращения же-

лудочков, преимущественно правого, значительное увеличение

скорости распространения пульсовой волны в легких и сни-

жение амплитуды кривой электрокимограммы. Это ускорение

распространения пульсовой волны обусловлено не только по-

вышением тонуса сосудов легочной артерии, но и морфологи-

ческими ее изменениями.

При тяжелом течении бронхиальной астмы больные, как

правило, нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда

им можно рекомендовать легкие виды ручного труда на до-

му. При прогрессировании легочно-сердечной недостаточно-

сти больные прикованы к постели и нуждаются в постоянном

постороннем уходе и помощи, т. е. должны признаваться ин-

валидами I группы.