Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 11

аппарата; б) вследствие общей недостаточности кровообра-

щения; в) вследствие анемического состава крови.

2. Переутомлением миокарда вследствие хронического ме-

ханического затруднения его работы при эмфиземе, пневмо-

склерозе, обширных плевральных сращениях, медиастино-пе-

рикардите, кифозах и сколиозах, при ожирении, а также фи-

зическим переутомлением (острым, хроническим).

3. Интоксикация экзогенными (фосфором, окисью углеро-

да и др.) или эндогенными (при нарушении функции печени,
почек и др.).

4. Нарушением функции желез внутренней секреции (диа-

бете, гипо- или гипертиреозе и др.).

5. Инфекциями острыми и хроническими.

Следует подчеркнуть, что развитие миокардиодистрофии

накладывает свой отпечаток на течение основного заболева-

ния и в значительной степени ухудшает трудовой прогноз.

Поэтому в экспертной практике определения трудоспособно-

сти больных, страдающих дистрофией миокарда, основное

внимание следует уделять выяснению противопоказаний и

ограничений к выполнению профессионального труда с обя-

зательным учетом основного заболевания, приведшего к раз-

витию дистрофии, и степени недостаточности кровообраще-

ния.

ХРОНИЧЕСКИЙ СДАВЛИВАЮЩИЙ ПЕРИКАРДИТ

При хроническом сдавливающем "перикардите, который

чаще всего вызывается туберкулезной инфекцией, прогноз

остается неблагоприятным. При консервативном лечении, не-

смотря на применение соответствующих антибактериальных,

сердечных, мочегонных и других средств, абсолютное боль-

шинство больных погибают в сроки до 3—4 лет от начала

выраженных проявлений заболевания вследствие прогресси-

рующей недостаточности кровообращения.

Поэтому при хронических сдавливающих перикардитах по-

казано хирургическое лечение (операция субтотальной пери-

кардэктомии), которое существенно улучшает прогноз и во

многих случаях ведет к выздоровлению. Однако после опера-

ции полное выздоровление наступает медленно, и больные в

течение длительного времени подлежат врачебному наблю-

дению и консервативному лечению с участием терапевта.

Временная нетрудоспособность при хроническом сдавлива-

ющем перикардите в случае оперативного вмешательства

складывается из срока пребывания в хирургическом стацио-

наре (1—2 месяца), а затем в терапевтическом, куда следует

переводить больных для дальнейшего консервативного лече-

ния. Срок пребывания здесь решается индивидуально, но,

как показывает опыт, должен быть не менее 1 месяца.

При решении вопроса о трудоспособности больного долж-

но быть проведено всестороннее обследование с определени-

ем функциональной способности не только сердечно-сосуди-

стой системы, но и других систем и органов, вовлеченных в

патологический процесс. Следует также учитывать оператив-

ный доступ, площадь удаленного перикарда, этиологию забо-

левания, выраженность дистрофических изменений миокарда,

наличие недостаточности кровообращения. Большое значение

имеют также условия работы на производстве (загрязнение

воздуха, температура, наличие простудных факторов и др.).

В связи со значительной выраженностью дистрофических

изменений мышцы сердца, после операции перикардэктомии

все больные подлежат освобождению от всех видов работ на

один год. На этот период они должны признаваться инвали-

дами II группы, а при выраженной недостаточности крово-

обращения — инвалидами I группы (при условии необходи-

мости постоянного постороннего ухода).

Через год больные снова направляются во ВТЭК для пере-

освидетельствования.

Уже при наличии начальных явлений недостаточности кро-

вообращения или скрытых нарушений гемодинамики, выяв-

ляемых при изучении функционального состояния сердечно-

сосудистой системы, больные не могут выполнять работу,

связанную даже с умеренным физическим напряжением. Ес-

ли перевод на другую работу сопровождается потерей ква-

лификации или снижением объема производственной дея-

тельности, больные должны признаваться инвалидами

III группы. Лица умственного труда могут возвратиться к

своей работе.

При отсутствии явлений недостаточности кровообращения

и нормализации показателей гемодинамики возможен физи-

ческий труд без значительных перенапряжений и все виды

интеллектуального труда.

Следует учитывать возраст больных. Так, например, в по-

жилом возрасте часто присоединяется коронарный атероск-

лероз, что ведет к развитию коронарной недостаточности и

существенно осложняет трудовой прогноз. Что касается

больных молодого возраста, то при отсутствии у них доста-

точной квалификации нужно своевременно предпринимать

меры к их переобучению.

ЗАДАЧИ И ПУТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ

С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Восстановление трудоспособности (реабилитация) больных

с болезнями системы кровообращения имеет большое соци-

альное значение. Партия и правительство уделяют этому

вопросу большое внимание. В соответствии с Постановлени-

ем ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 5 июля 1968 г.

за № 517, в 1971—1975 гг. будут построены 29 больниц вос-

становительного лечения (т.е. реабилитационных центров)

для взрослых и детей по 520 и 420 коек. Для использования

остаточной трудоспособности инвалидов организуются цехи

на предприятиях, в которых создаются специальные условия

и применяются показанные виды труда. Для инвалидов мо-

лодого возраста, не имеющих достаточно высокой квалифи-

кации и требующих переобучения, в системе социального

обеспечения имеются специальные школы и профтехучилища,

причем на время переобучения этим лицам часто дается ин-

валидность III группы. Многие предприятия имеют ночные

санатории, где после работы могут отдыхать и лечиться ин-

валиды и т. д.

Реабилитация этих больных — процесс довольно длитель-

ный и сложный, и в его реализации можно проследить не-

сколько этапов.

В задачу первого этапа восстановления трудоспособности

больных с болезнями системы кровообращения входит уста-

новление точного диагноза болезни, прекращение, если это

возможно, воздействия на организм причины, вызвавшей па-

тологический процесс, выяснение характера профессиональ-

ных навыков больного, ознакомление с его нагрузкой в быту,

установкой на труд. Метод детальной разработки анамнеза

при этом часто и незаслуженно забывается. Всемирная орга-

низация здравоохранения создала, % например, специальный

вопросник для обследования больных коронарной недоста-

точностью. •%

Можно привести примеры, когда во ВТЭК направляют

больных без заболевания системы кровообращения. Эти лица

с нарушениями нервной регуляции сердечной деятельности,

у которых имеется ряд неприятных ощущений в области

сердца (чаще всего боли). Нужно настойчиво добиваться вос-

становления трудоспособности этих больных. Иногда, напри-

мер, во ВТЭК направляют больных с диагнозом ревмокар-

дита и недостаточности митрального клапана. У них имеется

лишь тахикардия и короткий систолический шум у верхушки.

При последующем контрольном обследовании наличие рев-

матизма и порока сердца не подтверждается. Подобные

ошибки наиболее часты, составляя, по имеющимся данным,

до 60% всех ошибочных диагнозов. Ошибки при диагностике

коронарной недостаточности составляют 30%, причем чаще

наблюдается гипердиагностика. Но бывает, конечно, и недо-

оценка имеющихся данных (генодиагностика). За обилием

жалоб при неврастении можно пропустить истинную стено-

кардию. Причины ошибок в таких случаях — недостаточно

углубленный опрос больного и неправильная трактовка элек-

трокардиограммы.

Нужно подчеркнуть, что диагноз должен быть четко и под-

робно описан. В нем следует отразить этиологию заболева-

ния, характер и степень морфологических изменений, течение

заболевания, стадию (форму болезни, преобладающий кли-

нический синдром, функциональное состояние системы кро-

вообращения (наличие или отсутствие недостаточности кро-

вообращения и др.) и изменения со стороны других органов

и систем, вовлеченных в патологический процесс.

Одновременно с уточнением диагноза проводится лечение

заболевания, что связано с задачами второго этапа реаби-

литации. Лечение больного осуществляется в поликлинике

^медсанчасти предприятия), стационаре, затем иногда в са-

натории. Важно, чтобы оно начиналось как можно раньше

и проводилось на современном уровне. Важное место в комп-

лексе лечебных мероприятий занимает лечебная физкультура,

которая способствует физической реабилитации больных. Она

должна начинаться как можно раньше, практически сразу же

после устранения опасности для жизни больного. Целью ее

является поддержание и улучшение общего состояния, про-

филактика растренированности, сохранение объема движе-

ний, мышечной силы. Физические упражнения предупрежда-

ют развитие тромбоэмболических осложнений, расстройств

трофики, поддерживают тонус регуляторных механизмов

нервно-сосудистого аппарата.

Задачей третьего этапа реабилитации является определе-

ние трудоспособности больного. Об этом более конкретно и

подробно сказано в разделах, посвященных врачебно-трудо-

вой экспертизе при различных заболеваниях сердечно-сосу-

дистой системы. Здесь же следует указать, что на данном

этапе реабилитации, наряду с ориентировкой на разверну-

тый диагноз и оценкой результатов проведенного лечения,

важное значение приобретают социальные факторы и, в пер-

вую очередь, трудовая деятельность больного. Необходимо

изучить трудовой анамнез (профессиональный маршрут),

приобретенные профессиональные навыки, тренированность

в работе, психологические аспекты больного: эмоциональную

установку на труд или, напротив, нежелание продолжать

работу.

Изучение состояния больных во время работы с использо-

ванием различных радиотехнических устройств (радиоэлект-

рокардиографов и др.) показало, что тренированность, физи-

ческое и психологическое приспособление к своей профессии

имеют большое значение.

Задачей четвертого этапа реабилитации является рацио-

нальное трудовое приспособление больных к определенным

видам и условиям труда. Следует всячески стремиться вер-

нуть больного к ранее выполнявшейся им работе. Для остав-

ления больного на прежней работе иногда достаточно изме-

нить условия труда, сделать более удобным рабочее место, не-

сколько уменьшить объем работы, исключить ночные смены,

командировки и т. д. Следует подчеркнуть, что подчас новая

работа, казалось бы, связанная с меньшим физическим или

нервно-психическим напряжением, может в результате отсут-

ствия у больного профессиональных навыков и тренировки

вызывать значительно большую затрату физической и нервно-

психической энергии, чем прежняя. Однако если характер

заболевания и состояние больного не позволяют работать в

прежней профессии, необходимо с помощью ВКК добиться

перевода его на работу, близкую к прежней специальности,

чтобы он мог применить свои профессиональные навыки и

специальные знания. Нередко больным, не имеющим доста-

точно высокой квалификации, особенно в молодом возрасте,

следует рекомендовать обучение новому виду труда.

Задачей пятого этапа реабилитации больных с болезнями

системы кровообращения является сохранение и, если воз-

можно, повышение той ограниченной трудоспособности, ко-

торая осталась еще у больного. Нужно помочь больному в

достижении максимальной физической, психической, профес-

сиональной и социальной полноценности, на которую он мо-

жет быть способен в рамках своего заболевания. Это дости-

гается периодическим обследованием больных с проведени-

ем необходимых терапевтических мероприятий и наблюдением

за точным выполнением предписанного режима труда.

Существенное значение в профилактике прогрессирования

инвалидности имеет организация специальных цехов для

больных с заболеваниями сердечно-сосудистци системы, с

применением показанных видов труда в особо созданных

условиях. Доказано, что работа в показанных видах и ус-

ловиях труда положительно влияет на центральную нервную

систему и психику больных, создает у них ощущение своей

полноценности, наконец, улучшает функциональное состоя-

ние сердечно-сосудистой системы. В предупреждении про-

грессирования инвалидности немалую роль играют и ночные

санатории при предприятиях, дающие возможность сочетать

работу с санаторным лечением.

Важным условием профилактики прогрессирования инва-

лидности является соблюдение правильного режима в быту,

в домашней работе, в питании и т. д. В этом отношении

большое значение приобретает наблюдение поликлиники,

тем более, что по большинству болезней системы кровооб-

ращения, вызывающих инвалидность, больные должны быть

взяты на диспансерный учет. Таким образом, задачи реаби-

литации и диспансеризации тесно переплетаются.

Г л а в а VIII

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Болезни системы дыхания часто приводят к временной и

постоянной потере трудоспособности, причем последняя ино-

гда 'носит прогрессирующий характер. В этих случаях ра-

циональное трудоустройство является важной составной ча-

стью профилактики инвалидности. Таким образом, эксперти-

за трудоспособности и обоснованные трудовые рекомендации

приобретают большое значение в цепи лечебно-профилакти-

ческих мероприятий.

При врачебно-трудовой экспертизе больных с заболевания-

ми системы дыхания необходимо учитывать следующие дан-

ные: 1) степень легочной недостаточности; 2) стадию недо-

статочности кровообращения; 3) активность воспалительного

процесса (период обострения или ремиссии); 4) наклонность

к кровохарканьям; 5) наличие бронхоспазма.

Под легочной недостаточностью следует понимать такое

состояние, при котором нормальная функция аппарата внеш-

него дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить ор-

ганизм потребным количеством кислорода и вывести необ-

ходимое количество углекислоты.

Правильная оценка легочной недостаточности должна про-

изводиться с обязательным учетом механизма нарушения

функции внешнего дыхания. Адекватная работа аппарата

внешнего дыхания, осуществляющего газообмен между на-

ружным воздухом и кровью легочных капилляров, обеспечи-

вается четкой взаимосвязью между тремя компонентами:

вентиляцией легких (поступление воздуха в альвеолы и вы-

ведение его наружу), диффузией газов (проникновение

кислорода из альвеол в кровь и углекислоты из крови в

альвеолы) и перфузией (кровоток по легочным капиллярам).

В нормальных условиях в легких имеется корреляция

между объемами легочной вентиляции и кровотока. Преоб-

ладание вентиляции над кровотоком приводит к синдрому

гипервентиляции, существенной чертой которого является

гипокапния, приводящая к падению тонуса вен, сужению

сосудов мозга, что клинически проявляется слабостью и го-

ловокружением. При преобладании кровотока (или отстава-

нии альвеолярной вентиляции) возникает гипоксемия, а в

дальнейшем и гиперкапния.

При заболеваниях легких в зависимости от характера по-

ражения наблюдается преимущественно тот или иной тип

нарушения дыхания, а при некоторых из них — сочетание

различных механизмов.

Для изучения тяжести заболевания и степени легочной не-

достаточности при болезнях системы дыхания, наряду с

обычным клиническим обследованием необходимо приме-

нять специальные методы функционального исследования

состояния аппарата внешнего дыхания и кровообращения.

Для выявления отмеченных выше нарушений и их количест-

венной оценки существует большое число физиологических

проб и показателей.

Следует указать, что ряд исследований функции внешнего

дыхания и легочного кровотока доступен в хорошо оснащен-

ных специализированных лечебных учреждениях. Поэтому

часто приходится ограничиваться несколькими наиболее

важными методиками: определением жизненной емкости

легких, минутного объема дыхания и максимальной венти-

ляции легких для суждения об эластичности легочной ткани,

скоростью форсированного выдоха на спирографе и пневмо-

тахометрией для определения бронхиальной проходимости,

капнометрией и капнографией, позволяющими оценивать со-

держание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, оксиге-

мометрической пробой с физической нагрузкой для диагно-

стики скрытой дыхательной недостаточности и др.

Следует заметить, что оценка функционального состояния

легких возможна только на основании использования комп-

лекса функциональных проб. Такое комплексное обследова-

ние в значительной мере способствует уточнению вопроса о

наличии и степени дыхательной недостаточности и трудо-

способности больных с заболеваниями системы дыхания.

В оценке трудоспособности важно установить не только

наличие легочной недостаточности, но и степень ее выра-

женности. Различают три степени легочной недостаточности.

При легочной недостаточности I степени больные жалуют-

ся на быструю утомляемость. В состоянии покоя одышки и

цианоза нет, но они появляются при значительной физиче-

ской нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице.

Жизненная емкость легких уменьшена до 70—80% долж-

ной. Минутный объем дыхания после физической нагрузки

увеличивается в среднем лишь до 172%. Максимальная

вентиляция легких составляет в среднем 65% должной.

Скорость кровотока не изменена. На электрокардиограмме

появляются черты преобладания правого сердца (изменения

зубца Р и желудочкового комплекса). Изменяются зубцы

рентгенокимограммы. Насыщение артериальной крови кисло-

родом может быть несколько понижено. Появляются недо-

окисленные продукты обмена, что видно из увеличения вакат-

кислорода. Меняется биоэлектрическая характеристика ды-

хательных мышц: активность их повышается при усилении

дыхания, а в покое остается без изменений. Развивается

хроническое легочное сердце, но еще компенсированное.

Многие из перечисленных функциональных проб в покое не

дают отклонений от нормы. Поэтому их следует проводить

после дозированной физической нагрузки, что дает более

правильное представление о трудоспособности больных.

При легочной недостаточности I степени трудоспособность

несколько снижена. Противопоказаны работы, связанные со

значительным физическим напряжением, вдыханием пыли,

раздражающих газов, воздействием токсических веществ,

различных бронхо- и пульмотропных ядов, пребыванием в

неблагоприятных метеорологических условиях. Доступны все

виды интеллектуального труда.

При легочной недостаточности II степени одышка появля-

ется при умеренной физической нагрузке, даже эпизодиче-

ской, имеется цианоз. Некоторые функциональные исследо-

вания выявляют нарушения внешнего дыхания уже в со-

стоянии покоя. Жизненная емкость легких составляет

30—40% должной. Минутный объем дыхания после физиче-

ской нагрузки увеличивается в среднем всего лишь до 118%.

Максимальная вентиляция легких снижается в среднем до

45% должной. При рентгеновском исследовании отмечается

расширение правого сердца, а рентгенокимография дает

указания на поражение и правого, и левого сердца. На элек-

трокардиограмме появляются признаки диффузного пораже-

ния миокарда. Насыщение крови кислородом падает до 80% и

даже после вдыхания кислорода не приходит к норме. Со-

держание в крови углекислоты находится на верхней грани-

це нормы, а при физической нагрузке превышает ее. Био-

электрическая активность дыхательных мышц несколько по-

вышена даже в покое и значительно увеличивается при

физической нагрузке. Развивается декомпенсированное хро-

ническое легочное сердце с недостаточностью кровообраще-

ния I—ПА стадии.

При легочной недостаточности II степени противопоказа-

ны виды и условия труда, перечисленные выше. Доступны

работы, связанные лишь с незначительным физическим на-

пряжением. Лица интеллектуального труда могут выполнять

только кабинетную работу. В связи с этим трудоспособность

больных значительно ограничена (инвалидность III группы),

а иногда они становятся нетрудоспособными в обычных

профессиональных условиях.