Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 12

При легочной недостаточности III степени одышка наблю-

дается даже в покое и усиливается при малейшем физиче-

ском напряжении. Имеется значительный цианоз. Жизненная

емкость легких снижается до 30% должной. Максималь-

ная вентиляция легких не превышает 20—30% должной. На

рентгенокимограммах появляются диафрагмальные зубцы.

Биоэлектрическая активность дыхательных мышц при

электромиографии изменена даже в покое. Отмечается ги-

пертрофия правого и левого желудочков, развивается

декомпенсированное хроническое лёгочное сердце с недоста-

точностью кровообращения ПБ — III стадии.

При легочной недостаточности III степени больные нетру-

доспособны в обычных профессиональных условиях (инва-

лидность II группы), а иногда требуют постоянного посто-

роннего ухода и помощи.

При прогрессирующих хронических диффузных заболева-

ниях легких развивается легочное сердце, и вслед за легоч-

ной недостаточностью появляется недостаточность кровооб-
ращения.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Заболевание длится годами, а иногда и десятками лет,

особенно при продолжающемся воздействии факторов, спо-

собствующих его возникновению и обострению.

Даже в начале своего развития,'когда нет еще осложне-

ний, хронический бронхит сказывается на трудоспособности

больных. При обострениях заболевания, кочюрые сопровож-

даются усилением кашля, увеличением количества выделяе-

мой мокроты, появлением одышки, а иногда повышением

температуры, лейкоцитоза и СОЭ, больные временно нетру-

доспособны. Отпуск по больничному листу для амбулатор-

ного, реже стационарного лечения необходим еще и потому,

что активная терапия обострения хронического бронхита с

освобождением от работы является обязательным условием

профилактики возникновения острой и хронической пнев-

моний.

Больным хроническим бронхитом противопоказаны рабо-

ты, связанные со значительным физическим напряжением,

особенно с участием аппарата дыхания, воздействием не-

благоприятных метеорологических факторов, пыли, раздра-

жающих газов, различных бронхо- и пульмотропных ядов.

В случае необходимости лечебные учреждения (ВКК) да-

ют соответствующие рекомендации в переводе на работу, не

связанную с воздействием указанных вредностей. Поскольку

при этом квалификация и объем производственной деятель-

ности обычно не снижается, вопрос о переводе на инвалид-
ность не возникает.

В дальнейшем, в связи с присоединением различных ос-

ложнений (перибронхит, бронхоэктазии, эмфизема легких

и др.), может наступить значительное снижение трудоспо-

собности, требующее перевода больных на инвалидность.

В этих случаях трудоспособность определяется тяжестью

клинической картины присоединившегося к хроническому

бронхиту заболевания (осложнения) и степенью легочной

(дыхательной) недостаточности (см. ниже).

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Еще в недалеком прошлом пневмонии являлись одной из

основных причин смертности взрослых и детей. Начиная с

40-х годов нашего века в связи с широким внедрением в

практику здравоохранения различных сульфаниламидных

препаратов и антибиотиков исходы заболевания улучши-

лись. Однако эта проблема остается весьма актуальной и в

настоящее время, так как острые пневмонии занимают зна-

чительное место в структуре заболеваемости населения и

часто вызывают временную потерю трудоспособности. Не-

редко острые пневмонии принимают затяжное течение и пе-

реходят в хроническую форму с последующим развитием

пневмосклероза и в конечном итоге — легочно-сердечной

недостаточности, а это уже чревато стойкой утратой трудо-

способности.

Крупозная пневмония. В последние годы в связи с транс-

формацией микрофлоры, ранним началом лечения антибио-

тиками и сульфаниламидами и т. д., клиника и течение

крупозной пневмонии значительно изменилась. В преобладаю-

щем большинстве случаев воспалительный процесс охваты-

вает не всю долю легкого, а лишь 1—2 сегмента, температу-

ра падает в первые 3—5 дней, быстрее ликвидируются яв-

ления интоксикации и улучшается самочувствие больных,

сокращаются сроки обратного развития всех классических

симптомов заболевания. Чаще, чем раньше, встречаются

абортивные формы крупозной пневмонии; реже наблюда-

ются такие осложнения, как плеврит, эмпиема плевры, абс-

цесс и гангрена легкого.

Больные крупозной пневмонией подлежат стационарному,

а в периоде реконвалесценции — амбулаторному лечению.

Критериями восстановления трудоспособности является хо-

рошее самочувствие, ликвидация лихорадки, физикальных

и рентгенологических изменений со стороны легких, норма-

лизация состава крови и СОЭ, стабилизация показателей

гемодинамики. Преждевременная выписка больных на рабо-

ту способствует развитию хронических пневмоний.

Очаговая пневмония. Это заболевание встречается в

настоящее время чаще крупозного воспаления легких. Вслед-

ствие раннего применения антибиотиков и сульфаниламид-

ных препаратов отмечавшиеся ранее резкие различия между

симптоматологией и течением крупозной и очаговой пневмо-

ний в значительной степени сгладились. Так же, как, и при

крупозной пневмонии, у преобладающего большинства боль-

ных длительность лихорадочного периода не превышает

3—5 дней; иногда субфебрильная температура держится в

течение 6—10 дней и лишь затем снижается до нормы. Вслед

за этим быстро ликвидируются явления интоксикации и

другие субъективные и объективные симптомы заболевания.

Реже встречается интерстициальная очаговая пневмония,

которая протекает вяло, торпидно и имеет тенденцию к пере-

ходу в хроническую форму с развитием пневмосклероза.

Во время эпидемий гриппа появляются вирусные и вирус-

но-бактериальные пневмонии. Течение их более тяжелое,

длительность лихорадочного периода 5—11 дней, наиболее

частые осложнения — сухой и экссудативный плевриты.

Больные очаговыми пневмониями, как правило, подлежат

стационарному лечению. Критерии восстановления трудо-

способности такие же, как и при крупозной пневмонии.

Больных, перенесших крупозную или очаговую пневмонию

(в последнем случае — при тяжелом ее течении), рекоменду-

ется временно переводить на работу, не связанную со зна-

чительным физическим напряжением, пребыванием в не-

благоприятных метеорологических условиях, вдыханием пы-

ли и раздражающих газов, что мо^кет быть сделано через

ВКК лечебных учреждений. Это имеет значение для пре-

дупреждения развития хронических пневмоний и, следова-

тельно, для профилактики инвалидности. Важную роль при-

обретает наблюдение участкового (цехового) врача, который

должен определить дальнейший профессиональный маршрут

реконвалесцента.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ И ПНЕВМОСКЛЕРОЗ

Хроническая неспецифическая пневмония и связанные с

ней пневмосклероз, бронхоэктазии и т. д. имеют большой

удельный вес в группе хронических нетуберкулезных заболе-

ваний легких. Нужно помнить, что клиническая картина хро-

нической пневмонии, заболевания, которое отличается волно-

образностью течения, складывается из отдельных звеньев

патологического процесса. Первым звеном этой обычно

длинной цепи является клинически выявляемый хронический

бронхит, затем рентгенологически определяемый сегментар-

ный или диффузный пневмосклероз и клинико-рентгенологи-

чески устанавливаемые бронхоэктазии. Сложную и много-

ликую картину патологического процесса при хронической

пневмонии дополняют затем развивающаяся эмфизема лег-

ких и ряд последовательных функциональных расстройств

со стороны системы дыхания и кровообращения. В наиболее

выраженных случаях имеется налицо весь комплекс клини-

ческих проявлений хронической пневмонии, но часто на пер-

вый план выступает то или иное звено патологического про-

цесса. Приводим примеры оформления диагноза.

1.  Х р о н и ч е с к а я  п н е в м о н и я с  л о к а л и з а ц и е й в 8 сег-

м е н т е  п р а в о г о  л е г к о г о , I  с т а д и я ,  ф а з а  о б о с т р е н и я . Хро-

нический бронхит с явлениями перибронхита,

2.  Х р о н и ч е с к а я  п н е в м о н и я с  л о к а л и з а ц и е й во 2 и 6

с е г м е н т а х  л е в о г о  л е г к о г о ,  I I  с т а д и я ,  ф а з а  р е м и с с и и .

Диффузный пневмосклероз. Бронхоэктазии. Эмфизема легких. Хроничес-

кое легочное сердце. Легочная недостаточность II степени. Недостаточ-

ность кровообращения ПА стадии.

Для врачебно-трудовой экспертизы при хронической пнев-

монии большое значение приобретает выявление развития

пневмосклероза. Следует подчеркнуть, что распознавание

пневмосклероза в настоящее время базируется почти исклю-

чительно на применении рентгенологического исследования.

Рентгенологическая характеристика хронической пневмонии

и пневмосклероза должна отражать морфологическую сущ-

ность патологического процесса с разнообразием его локали-

зации, распространения и другими особенностями. В эксперт-

ной практике нельзя ограничиваться обычной рентгеноско-

пией и рентгенографией легких, а всегда следует дополнять

рентгенологическое исследование комплексом рентгенофунк-

циональных и других функционально-диагностических мето-

дов исследования внешнего дыхания.

При хронической пневмонии с сегметарным пневмосклеро-

зом, как правило, нет выраженных нарушений функции

внешнего дыхания (легочной недостаточности). Если нет

обострения заболевания, то не отмечается и признаков об-

щей интоксикации. В таких случаях больных следует счи-

тать трудоспособными. При обострении в течении заболева-

ния больные временно нетрудоспособны и нуждаются в

амбулаторном или стационарном лечении. Критериями вос-

становления трудоспособности следует считать улучшение

самочувствия больного, прекращение лихорадки, исчезнове-

ние физикальных, рентгенологических и лабораторных при-

знаков воспалительного процесса в легких, стабилизацию

показателей функции внешнего дыхания (если были явления

легочной недостаточности). Для предупреждения развития

инвалидности небходимо предпринимать меры к рациональ-

ному трудоустройству этих больных (перевод на работу, не

связанную с охлаждением, вдыханием пыли и т. д.). Эти

трудовые рекомендации, касающиеся лишь некоторых про-

тивопоказанных условий труда, дают обычно ВКК лечебных

учреждений. Но если подобные ограничения влекут за собой

снижение квалификации или уменьшение производственной

деятельности, то больных следует направлять на ВТЭК и

признавать инвалидами III группы.

При хронической пневмонии с диффузным пневмосклеро-

зом в большинстве случаев возникает та или иная степень

легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, что

по сути и является основным фактором, определяющим тру-

доспособность и возможности трудоустройства этих больных.

Стадии недостаточности кровообращения, развивающиеся

при хронической пневмонии и пневмосклерозе, не обяза-

тельно совпадают со степенями легочной недостаточности.

Поэтому считается более правильным в целях облегчения

врачебно-трудовой экспертизы отмечать в функциональной

части диагноза раздельно степень легочной недостаточности

и стадию недостаточности кровообращения (см. выше при-

меры оформления диагноза).

При первичном освидетельствовании во ВТЭК больные

хронической пневмонией с пневмосклерозом и легочной не-

достаточностью I степени при условии, что нет обострения

процесса и осложняющих моментов (например, бронхоэкта-

зией, бронхиальной астмы), в большинстве случаев призна-

ются трудоспособными, но нуждаются в рациональном тру-

доустройстве с учетом противопоказанных условий труда.

Это положение полностью применимо ко всем лицам, зани-

мающимся умственным, легким физическим и даже уме-

ренным физическим трудом. Что касается тяжелого физиче-

ского труда, то даже при I степени ^легочной недостаточности

он противопоказан. Этих больных следует переводить на ра-

боту с легкой и средней физической нагрузкой. Круг доступ-

ных профессий для больных хронической пневмонией и

диффузным пневмосклерозом с I степенью легочной недо-

статочности остается еще широким как в отношении квали-

фицированного, так и неквалифицированного труда. Если

профессиональное перемещение не связано со снижением

квалификации или уменьшением объема производственной

деятельности, то оно может быть сделано по заключению

ВКК лечебного учреждения, где лечился больной. Но если

эти ограничения приводят к снижению квалификации, умень-

шению объема работы или сопровождаются затруднениями

в трудоустройстве, больные направляются на ВТЭК для оп-

ределения III группы инвалидности. Если это касается лиц

молодого возраста, то, учитывая длительность течения забо-

левания, следует ставить вопрос о профессиональном обуче-

нии или приобретении непротивопоказанной квалифициро-

ванной профессии. В этих случаях на период обучения боль-

ные, как правило, должны также получать III группу инва-

лидности.

Больные хронической пневмонией и диффузным пневмоск-

лерозом при наличии II степени легочной недостаточности в

значительном большинстве случаев не могут выполнять рабо-

ту, связанную даже с умеренной физической или речевой

нагрузкой. Они обычно признаются ограниченно трудоспособ-

ными в профессиональных условиях (III группа инвалиднос-

ти), а иногда и нетрудоспособными (II группа инвалидности).

При этом III группа инвалидности, как правило, опре-

деляется больным, занятым легким физическим или интел-

лектуальным трудом, связанным с речевой нагрузкой или

пребыванием в противопоказанных метеорологических усло-

виях (работа в экспедициях, частые командировки в осенне-

зимний период и т. д.).

При прогрессировании заболевания легочная недостаточ-

ность усиливается и достигает иногда III степени. Эксперти-

за трудоспособности у этих больных не встречает особых за-

труднений. Как правило, в таких случаях и при первичном,

и при повторном освидетельствовании во ВТЭК определяется

II группа инвалидности. Более того, наличие резких наруше-

ний функции органов дыхания и кровообращения иногда на-

столько отягощает состояние больного, что они требуют по-

стоянного постороннего ухода и помощи. Таким больным оп-

ределяется I группа инвалидности.

Присоединение к имеющейся легочной недостаточности

кровообращения, ухудшает состояние больных хрониче-

ской пневмонией и диффузным пневмосклерозом и требует

соответствующей экспертной оценки. Конечно, возникно-

вение на фоне легочной недостаточности 1 степени таких

же начальных явлений недостаточности кровообращения,

как правило, еще не служит основанием для ограничения

трудоспособности при умеренном и легком физическом, а

также интеллектуальном труде. Однако при присоединении

даже I стадии недостаточности кровообращения у больных,

занимающихся тяжелым физическим трудом, их часто прихо-

дится признавать ограниченно трудоспособными, т.е. инва-

лидами III группы, ввиду необходимости перевода на более

легкую работу, что, как правило, связано со снижением ква-

лификации или уменьшением объема производственной дея-

тельности. При возникновении на фоне имеющейся легочной

недостаточности кровообращения ПА или ПБ стадии, в за-

висимости от конкретных условий и характера труда, опре-

деляется III или II группа инвалидности. Следует подчерк-

нуть, что уже при развитии недостаточности кровообращения

ПБ стадии прогноз у больных хронической пневмонией и

диффузным пневмосклерозом становится крайне серьезным.

Еще более тяжелый контингент составляют больные с

III стадией недостаточности кровообращения, у которых

имеются уже необратимые изменения со стороны сердечно-

сосудистой системы и внутренних органов. Это, как правило,

инвалиды Н, а часто и I группы.

Для хронической пневмонии характерно длительное волно-

образное течение, при котором периоды ремиссии сменяют-

ся обострениями. Эти обострения требуют амбулаторного, а

часто и стационарного лечения, в связи с чем больным вы-

дается больничный лист. При редких обострениях заболева-

ния больные нуждаются в рациональном трудоустройстве,

которое осуществляется через ВКК лечебных учреждений.

При этом учитывается необходимость устранения таких не-

благоприятных факторов, как охлаждение, сырость, запылен-

ность воздуха и др. Вопрос об инвалидности III группы

возникает в этих случаях лишь тогда, когда перемещение с од-

ной работы на другую влечет за собой снижение квалифика-

ции или уменьшение объема работы, либо трудоустройство

наталкивается на большие трудности. Клинический опыт и

экспертная практика говорят о том, что при часто повторяю-

щихся обострениях хронической пневмонии речь должна

идти не о временной, а уже о стойкой утрате трудоспособ-

ности. Если обострения хронической пневмонии повторяются

4—6 раз в год и носят затяжной характер (более месяца),

то в общем, хотя и с перерывами, больные очень долго нахо-

дятся на больничном листе. В таких случаях больные долж-

ны признаваться ограниченно трудоспособными (III группа

инвалидности) или еще чаще нетрудоспособными, т. е. инва-

лидами II группы. Если динамическое наблюдение покажет,

что состояние больного улучшилось, обострения стали редки-

ми, а ремиссии удлинились, то возможно снова включение в

труд с переводом из II в III группу инвалидности.

Таким образом, динамика инвалидности у больных хрони-

ческой пневмонией и пневмосклерозом завйеит от ряда фак-

торов: прогрессирования основного патологического процес-

са, частоты, длительности и выраженности обострений, изме-

нений выраженности легочной недостаточности и недостаточ-

ности кровообращения и т. д. При некотором улучшении

функции дыхания и кровообращения в связи с длительным

отдыхом и лечением возможен переход (обычно временный)

из II группы в III группу инвалидности с включением в лег-

кий физический или интеллектуальный труд. С другой сторо-

ны, как показывает длительное динамическое наблюдение,

очень часто заболевание прогрессирует, и такие больные по-

степенно приковываются к постели, требуя постоянного по-

стороннего ухода и помощи, т. е. становятся инвалидами

1 группы.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Как уже указывалось, бронхоэктазии могут быть осложне-

нием хронической неспецифической пневмонии и пневмоскле-

роза, накладывая свой отпечаток на течение этого заболева-

ния. Однако часто бронхоэктазы выступают на передний плач

в клинической картине, приобретая ведущее, даже самодов-

леющее значение. Тогда с клинической и экспертной точки

зрения можно говорить о бронхоэктатической болезни как о

самостоятельном заболевании.

В клинической картине бронхоэктатической болезни важ-

ное значение имеет наклонность к обострениям, которые сле-

дует рассматривать как определенные этапы прогрессирова-

ния заболевания. На фоне обострения бронхоэктатической

болезни или даже в период ремиссии могут наблюдаться

кровохарканья и легочные кровотечения, которые также име-

ют большое значение для врачебно-трудовой экспертизы. На-

конец, для решения вопросов трудоспособности и трудоуст-

ройства больных бронхоэктатической болезнью колоссальное

значение приобретает развитие легочной, а затем и легочно-

сердечной недостаточности.

Во многих случаях вопросы трудоспособности и трудоуст-

ройства могут решаться В К К без направления на ВТЭК. Это

прежде всего касается случаев, когда необходимо продление

временной нетрудоспособности, например, при затянувшемся

обострении заболевания. Критериями наступления ремиссии

является улучшение самочувствия больного, уменьшение ко-

личества выделяемой мокроты, ликвидация лихорадки, обрат-

ное развитие физикальных и рентгенологических изменений

со стороны легких, нормализация лабораторных данных, ста-

билизация показателей функции внешнего дыхания и крово-

обращения. Кратковременные обострения в течении заболе-

вания (длительностью около месяца I—2 раза в год или по

10—15 дней 2—3 раза в год), как правило, не приводят

к стойкой утрате трудоспособности. Однако здесь многое

зависит от рационального трудоустройства и правильных

трудовых рекомендаций, даваемых ВКК лечебных учреж-

дений.

Редкие и незначительные кровохарканья (1—2 раза в год

длительностью 1—2 дня) у большинства больных также не

приводят к стойкой потере трудоспособности.

Развитие легочной недостаточности I степени и недостаточ-

ности кровообращения I стадии само по себе также не явля-

ется основанием для установления инвалидности, если при

этом нет оснований для перемены профессии и не возникает

каких-либо существенных ограничений в труде. В этих слу-

чаях по заключению ВКК больные бронхоэктатической бо-

лезнью могут быть освобождены от ночных смен, от работ,

связанных с воздействием неблагоприятных метеорологиче- ,

ских факторов. В своих заключениях ВКК должны оговари- *

вать противопоказанность сверхурочных работ, необходи-

мость предоставления ряда облегченных или измененных

условий труда без потери основной профессии и снижения ква-