Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 10

деятельности

. В
 это

м

 период

е лечащи

й врач

, ВКК

, ВТЭК

, а

такж

е доверенны

й вра

ч профсоюз

а должн

ы

 определит

ь воз
-

можност

ь реадаптаци

и больног

о к
 прежне

й професси

и ил
и

услови

я ег
о переквалификации

. Пр

и это
м

 нужн

о помнить

,

чт

о реадаптаци

я позволяе

т использоват

ь имеющиес

я у

 боль

-

ног
о профессиональны

е навык

и и

 обычн

о проходи

т легче

, че
м

адаптаци

я к

 ново

й работе

.

Успешност

ь решени

я зада

ч реабилитаци

и в

 значительно

й

мер
е зависи

т о

т строгог

о проведени

я в

 жизн

ь принцип

а пре

-

емственност

и перечисленны

х мероприяти

й н
а различны

х

этапа

х восстановительног

о лечения

.

РЕВМАТИЗ

М

 И
 РЕВМАТИЧЕСКИ

Е

 ПОРОК

И

 СЕРДЦ

А

Борьб

а проти

в ревматизма

, которы

й начинаетс

я ещ
е в

 дет
-

ств
е и

 приводи

т к

 развити

ю

 пороко

в сердц

а и

 инвалидност

и

в само

м

 цветущем

, наиболе

е трудоспособно

м

 возрасте

, имее

т

большо

е значение

. Благодар

я проведени

ю

 планомерны

х об
-

щегосударственны

х мероприятий

, своевременно

й активно

й

терапии

, диспансерном

у наблюдению

, систематическом

у про

-

тиворецидивном

у лечени

ю

 в

 последни

е год
ы

 уменьшилас

ь ча
-

стот

а и

 улучшилос

ь течени

е ревматизма

.

Основны

м

 медицински

м

 критерие

м

 пр

и экспертиз

е трудо

-

способност

и у

 больны

х ревматизмо

м

 и

 ревматическим

и поро

-

кам
и сердц

а являетс

я степен

ь активност

и и

 характе

р течени

я

ревматическог

о процесса

. Пр

и длительно

й ремисси

и (

в неак

-

тивно

й фаз

е заболевания

) определяющим

и становятс

я други

е

факторы

: характе

р порок

а сердца

, состояние*миокарда

, гемо

-

динамик

и и

 т

. д

.

Приводи

м

 рабочу

ю

 классификаци

ю

 и

 номенклатур

у ревма

-

тизма

, предложенну

ю

 А

. И
. Нестеровы

м

 и

 приняту

ю

 н

а сим

-

позиум

е п

о ревматизм

у в

 Москв

е в

 196

4 г

. (табл

. 4)
.

Дае
м

 пример

ы

 формировани

я диагноз

а в
 соответстви

и с

приведенно

й

 классификацие

й

 и
 номенклатуро

й

 ревматизма

.

1. Ревматизм

, активна

я фаза

, I

 степен

ь активности

. Затяжное

, вяло

е

течение

. Первы

й приступ

. Первичны

й ревмокарди

т бе
з порок

а клапанов

.

Полиартрит

. На
-

2. Ревматизм

, активна

я фаза

, II
I степен

ь активности

. Остро

е течение

.

Четверты

й приступ

. Возвратны

й ревмокарди

т с

 преимущественны

м пора

-

' жение

м

 миокарда

. Атрио-вентрикулярна

я блокад

а I

I степени

. Сложны

й

митральны

й поро

к сердц

а с

 преобладание

м

 стеноза

. На
.

3. Ревматизм

, неактивна

я фаза

. Ревматически

й миокардиосклероз

.

Мерцательна

я аритмия

. Комбинированны

й митрально-аортальны

й поро

к

сердц

а (сложны

й митральны

й поро

в с

 преобладание

м

 стеноза

, недоста

-

точност

ь аортальны

х клапанов)

. На
.

К

 основны

м

 причина

м

 временно

й

 нетрудоспособност

и

 боль

-

ны
х ревматизмо

м

 относятс

я обострени

е ревматическог

о про

-

цесс

а и
 недостаточност

ь кровообращения

.

Т а б л и ц а 4

Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (по А. И. Нестерову)

Фаза

Активная

Активность I, II,

III степени

2

Неактивная

Клинико-анатомическая характеристика поражений

сердца

1

 |

а. Ревмокардит первич-

ный

б. Ревмокардит возврат-

ный

в. Ревматизм без явных

сердечных изменений

а. Миокардиосклероз

ревматический

б. Порок сердца (какой)

других систем и органов

Полиартрит. Серозиты (плев-

рит, перитонит, абдоминальный

синдром).

Хорея. Энцефалит. Менингоэн-

цефалит.

Церебральные васкулиты.

Нервно-психические расстрой-

ства.

Васкулиты. Нефрит. Гепатит.

Пневмония.

Поражение кожи. Ирит. Ири-

доциклит. Тиреоидит

Последствия и остаточные яв-

ления перенесенных внесердеч-

ных поражений

Течение

Острое.

Подострое.

Затяжное, вялое.

Непрерывно реци-

дивирующее.

Латентное

Функциональная

характеристика

кровообращения

Н

0

 — нет недостаточно-

сти кровообращения,

Н] — недостаточность

кровообращения I степе-

ни, Н* — недостаточность

кровообращения II сте-

пени, Н

8

 — недостаточ-

ность кровообращения

III степени

' По возможности следует уточнить ведущую локализацию поражения (миокард, эндокард, перикард, панкардит, коронарнт) •

указать количество приступов.

1

 I степень — минимальная активность; II степень — средняя и III степень — максимальная актимость.

При остром или подостром ревматическом процессе в раз-

личных его вариантах (ревмокардит, сердечно-суставные по-

ражения и т. д.) больные подлежат госпитализации и нетру-

доспособны на весь период обострения, продолжительность

которого различна у разных больных.

При благоприятно протекающем первичном ревмокардите

лечение в стационаре продолжается 1—2 месяца, при возв-

ратных ревмокардитах (на фоне уже имеющегося порока

сердца) —от 2 до 4 месяцев. Если и после этого будут кли-

нико-лабораторные данные в пользу активно текущего рев-

матического процесса, то следует считать, что налицо непре-

рывно рецидивирующее течение ревматизма и направить

больного на ВТЭК для определения II группы инвалидности.

Больного можно считать трудоспособным при ликвидации

соответствующих клинических проявлений заболевания, нор-

мализации температуры, электрокардиограммы, лейкоцитоза,

СОЭ, диспротеинемии, фибриногена, исчезновения С-реактив-

ного белка, снижении показателя дифениламиновой реакции,

титра антистрептолизина-О и др.

Вовлечение в ревматический процесс других органов и си-

стем (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, цент-

ральной нервной системы и др.), развитие выраженной недо-

статочности кровообращения существенно осложняет клини-

ческий и трудовой прогнозы, требуя иногда определения

III группы или даже II группы инвалидности.

В последние годы часто наблюдается затяжное, вялое и

латентное течение ревматизма, причем активность ревматиче-

ского процесса (обычно минимальная) может сохраняться на

протяжении многих лет. Это, с одной сторЬны, затрудняет

диагностику ревмокардита, особенно при компенсированных

пороках сердца, а с другой.— ставит вопросы совершенство-

вания методов профилактики и определения трудоспособно-

сти больных.

Несмотря на наличие вяло или латентно протекающего

ревматического процесса, больных можно считать трудоспо-

собными, если в работе отсутствуют противопоказанные фак-

торы. При этом лучший трудовой прогноз сохраняется у

больных с недостаточностью митрального клапана или слож-

ным митральным пороком сердца с преобладанием недоста-

точности. Если в картине сложного митрального порока пре-

обладает стеноз или имеют место даже начальные явления

недостаточности кровообращения, то больные нуждаются в

создании облегченных условий труда, что может быть сдела-

но по заключению ВКК. Однако при развитии недостаточно-

сти кровообращения ПА или ПБ стадии больные становятся

частично или полностью нетрудоспособными.

В неактивной фазе ревматизма трудоспособность и пока-

зания к трудоустройству определяются характером порока

сердца, морфологическими изменениями в миокарде, состоя-

нием кровообращения.

При недостаточности митрального клапана или сложном

митральном пороке сердца с преобладанием недостаточности,

если нет выраженных изменений со стороны мышцы сердца,

компенсация может сохраняться в течение длительного вре-

мени и, следовательно, само по себе наличие указанного по-

рока мало отражается на трудоспособности больных.

При недостаточности аортальных клапанов, сложном аор-

тальном пороке сердца с преобладанием недостаточности,

при комбинации недостаточности аортальных и митрального

клапанов, наконец, при комбинации сложного аортального

порока сердца с недостаточностью митрального клапана ста-

дия декомпенсации наступает нескоро, поэтому трудоспособ-

ность больных также в течение длительного времени сущест-

венно не нарушается. Все же в целях профилактики инвалид-

ности больных не следует допускать к работам, связанным

со значительным физическим напряжением и пребыванием в

неблагоприятных метеорологических условиях.

Однако хроническая коронарная недостаточность, возни-

кающая при аортальных пороках сердца, может вызывать

временную и даже постоянную нетрудоспособность. В этих

случаях решение зависит в основном от степени имеющейся

коронарной недостаточности (см. выше).

При сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия или

сложном митральном пороке сердца с преобладанием стено-

за стадия декомпенсации наступает обычно значительно

раньше, чем при других поражениях клапанного аппарата.

Это проявляется прежде всего синдромом застоя крови в лег-

ких, кровохарканья, приступами сердечной астмы и вызывает

временную, а иногда и постоянную утрату трудоспособности.

Под влиянием повторных обострений ревматизма (возврат-

ный ревмокардит) морфологическая характеристика перечис-

ленных пороков сердца ухудшается, что с течением времени

может привести к развитию недостаточности кровообраще-

ния. Это также влечет за собой снижение трудоспособно-

сти больных и должно учитываться при врачебно-трудовой

экспертизе (см. ниже).

Органическая недостаточность трехстворчатого клапана

встречается редко. Еще реже она бывает изолированной. От-

носительная недостаточность трехстворчатого клапана обыч-

но возникает на фоне тяжелого митрального или митрально-

аортального порока сердца с далеко зашедшей недостаточно-

стью кровообращения и еще более ухудшает трудовой

прогноз.

При врачебно-трудовой экспертизе больных ревматически-

ми пороками сердца необходимо учитывать состояние мио-

карда.

При ревмокардиосклерозе может появляться экстрасисто-

ляческая аритмия. Если экстрасистолы становятся частыми,

то возникает необходимость в амбулаторном лечении с ос-

вобождением от работы по больничному листку. После прек-

ращения или уменьшения частоты экстрасистол больные ста-

новятся трудоспособными.

При приступе пароксизмальной тахикардии чаще всего

требуется стационарное лечение. Если приступ был длитель-

ным, то после его прекращения и выписки больного из боль-

ницы ему необходимо предоставить отпуск по временной не-

трудоспособности еще на несколько дней для амбулаторного

лечения.

При мерцательной аритмии необходимость в амбулаторном

или стационарном лечении возникает в случае развития не-

достаточности кровообращения. Стационарному лечению

подлежат также больные с пароксизмальной формой мерца-

тельной аритмии.

Необходимость в госпитализации и временная нетрудоспо-

собность у больных ревматическими пороками сердца с диф-

фузным или очаговым ревмокардиосклерозом возникает при

полной атрио-вентрикулярной блокаде с синдромом Мор-

ганьи—Эдемса—Стокса.

При частых приступах пароксизмальной тахикардии, мер-

цательной аритмии и синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса

может наступать и постоянная утрата трудоспособности.

Правда, в последние годы медицинркий и трудовой прогнозы

при указанных нарушениях ритма' сердца и проводимости

улучшились в связи с применением электроимпульсной тера-

пии и искусственных водителей ритма.

При ревматических пороках сердца и ревмокардиосклеро-

зе, в случае отсутствия явлений недостаточности кровообра-

щения, больным доступен довольно широкий круг профессий.

Однако их не следует допускать к работам, связанным со

значительным физическим напряжением, предписанным бы-

стрым темпом, постоянным вынужденным положением тела,

длительной ходьбой, ночными сменами, неблагоприятными

метеорологическими условиями, воздействием токсических

веществ.

При приступах синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса

становятся противопоказанными также виды труда, при

которых внезапное прекращение работы в связи с потерей

сознания может вызвать увечье больного или представляет

опасность для окружающих.

При значительных морфологических изменениях клапанно-

го аппарата и выраженном поражении мышцы сердца в ко-

нечном итоге развивается хроническая недостаточность кро-

вообращения, являющаяся одной из главных причин стойкой

потери трудоспособности.

При недостаточности кровообращения I стадии доступны

работы с незначительным физическим напряжением и все

виды интеллектуального труда в благоприятных метеороло-

гических условиях. Если перевод на другую работу сопро-

вождается потерей квалификации или значительным сниже-

нием объема производственной деятельности, то дается ин-

валидность III группы.

При развитии недостаточности кровообращения ПА стадии

больные могут заниматься легким физическим трудом, преи-

мущественно сидя, в благоприятных метеорологических усло-

виях, в дневные смены, а также выполнять все виды работ

умственного труда, но без значительного нервно-психического

напряжения. Перевод на другую работу в этих случаях обыч-

но сопровождается потерей квалификации или значительным

снижением объема производственной деятельности, в связи с

чем больные должны признаваться инвалидами III группы.

При недостаточности кровообращения ПБ стадии больные

нетрудоспособны в профессиональных условиях (инвалид-

ность II группы). Иногда некоторые из них могут работать

в специально созданных условиях в соответствующих цехах

или на дому.

При недостаточности кровообращения III стадии больные

обычно нуждаются в постоянном постороннем уходе и помо-

щи, в связи с чем им должна даваться инвалидность I группы.

МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ

Хирургическое лечение митрального стеноза в настоящее

время получило широкое распространение. Митральная ко-

миссуротомия улучшила медицинский и трудовой прогнозы

при сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия и

сложном митральном пороке сердца с преобладанием стено-

за. Однако даже после адекватной и радикальной коррекции

порока с нормализацией ряда показателей гемодинамики

прогнозирование сроков восстановления трудоспособности

наталкивается на значительные трудности. Считают, что в

связи с необходимостью развития и стабилизации компенса-

торно-приспособительных механизмов больных в течение в

среднем одного года после операции следует признавать не-

трудоспособными. По прошествии этого срока к ним приме-

няется уже обычный подход, т. е. сам по себе факт произ-

веденной операции перестает играть решающую роль.

В оценке трудоспособности больных, перенесших операцию

митральной комиссуротомии, большое значение имеет нали-

чие (активация) ревматического процесса, выраженность

морфологических изменений миокарда, нарушения ритма

сердца и проводимости, наличие и степень недостаточности

кровообращения, условия профессионального труда и др.,

т.е. врачебно-трудовая экспертиза проводится в соответствии

с изложенными выше указаниями. Имеются наблюдения, что

при рациональном трудоустройстве состояние здоровья и тру-

доспособность этих больных постепенно улучшается.

Среди инвалидов по ревматизму подавляющее большинст-

во составляют люди молодого, самого работоспособного ,,

г

,

нн

,раста. Нужно предпринимать усилия для их переос ^

В системе социального обеспечения имеются заведена ,-':•.,

переобучения этих больных, и ВТЭК на период учебь ,>;»3

им III группу инвалидности. , - «

В профилактике появления и прогрессирования инвалид-

ности у больных ревматизмом большое значение имеет пре-

дупреждение и активное лечение обострений заболевания.

Этому способствует диспансеризация с комплексом оздоро-

вительных мероприятий общего характера, санацией очагов

инфекции, проведение бициллино-медикаментозной профи-

лактики по А. И. Нестерову.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА

Из врожденных пороков сердца и у детей, и у взрослых,

чаще встречаются открытый боталлов проток, изолированные

дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок,

стеноз легочной артерии и перешейка аорты (коарктация

аорты).

Открытый боталлов проток среди ^прочих врожденных по-

роков сердца — самый частый и не очень тяжелый. По стати-

стическим данным, средняя продолжительность жизни людей

с этим врожденным пороком — 24 года. Прогноз зависит от

ширины незаращенного артериального протока и, следова-

тельно, от величины сброса крови из аорты в легочную арте-

рию. При небольшом сбросе крови недостаточность кровооб-

ращения долго не развивается, и больные могут выполнять

работу, не предъявляющую значительных требований к кро-

вообращению, в благоприятных метеорологических условиях.

Однако рано или поздно развивающаяся недостаточность

кровообращения и осложнение эндокардитом приводит к

смерти большинство больных в молодом возрасте. Прогноз

можно существенно улучшить с помощью рано проведенной

операции.

Изолированный дефект межпредсердной перегородки отно-

сится к благоприятно протекающему врожденному пороку.

Прогноз зависит от величины дефекта межпредсердной пе-

регородки. Малые дефекты совместимы с нормальной жизнью

и клинически ничем не проявляются. Но даже при крупном

дефекте межпредсердной перегородки порок в течение пер-

вых трех десятков лет жизни переносится относительно бла-

гополучно.

П р о ф и л а к т и к а  и н в а л и л н о с т и и удлинение срока

жизни при этом врожденном пороке сердца зависит от пре-

дупреждения и своевременного, правильного лечения могу-

щего возникнуть эндокардита.

Дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочино-

?

г

 ?оже) протекает в общем доброкачественно. Изолиро-

-• •? небольшие дефекты межжелудочковой перегородки,

*оавило, не ограничивают продолжительность жизни, и

,ые могут вести нормальный образ жизни.

-  " р о г н о з при значительных дефектах межжелудочковой

-регородки большей частью неблагоприятный из-за ослож-

нения эндокардитом и развивающейся недостаточности кро-

вообращения. Больные со значительным дефектом межжелу-

дочковой перегородки, пережившие период детства, становят-

ся инвалидами с детства и обычно погибают в 20—30-летнем

возрасте.

Стеноз легочной артерии относится к тяжело протекающим

врожденным порокам сердца.  П р о г н о з довольно плохой и

зависит от степени сужения. Больные редко достигают рабо-

чего возраста, но и в этом случае не бывают полноценными

работниками. Их можно допускать лишь к работе, связанной

с незначительным физическим напряжением.

Стеноз перешейки аорты (коарктация аорты) стоит в ряду

относительно доброкачественных врожденных пороков серд-

ца и крупных сосудов. Однако средняя продолжительность

жизни больных с коарктацией аорты существенно короче

средней продолжительности жизни здорового человека.

П р о г н о з зависит от степени сужения перешейка аорты,

профилактики осложнений, трудоустройства, бытовых и иных

условий жизни.

При большом стенозе больные нетрудоспособны. При не

очень выраженном стенозе, когда может стать вопрос о вы-

боре профессии, нужно рекомендовать виды труда с неболь-

шим физическим или нервно-психическим напряжением.

Операция при коарктации аорты в возрасте 20—30 лет зна-

чительно улучшает прогноз и в настоящее время уже многим

больным спасла жизнь и сохранила трудоспособность.

МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ

Трудоспособность при миокардиодистрофии определяется

в основном заболеванием, которое вызвало дистрофические

изменения со стороны мышцы сердца.

По Г. Ф. Лангу, дистрофия миокарда может быть вызвана

разными этиологическими моментами.

1. Недостаточность кровоснабжения миокарда: а) вследст-

вие атеросклероза венечных артерий сердца или при нару-

шении функции регулирующего кровоснабжения миокарда