Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 8

г

Продолжение

Клинические

варианты

по течению

Гипертони-

ческая бо-

лезнь с бы-

стро про-

грессирую-

щим тече-

нием

Стади

я

III

Клиническая характеристика

артериальное

давление

Стойкое повы-

шение артери-

ального давле-

ния; снижение

возможно при

сердечной недо-

статочности,

после инфаркта

миокарда, по-

сле инсультов

Стойкое и вы-

сокое артери-

альной давле-

ние (особенно

диастоличес-

кое), не сни-

жающееся да-

же при сердеч-

ной недостаточ-

ности или пос-

ле инсультов

серд ечно-сосудистая

система

Часто явления ко-

ронарной и сер-

дечной недоста-

точности (грудная

жаба, инфаркт мио-

карда, застойные

явления, сердеч-

ная астма). Элек-

трокардиограм-

ма — выражен-

ные изменения ин-

тервала 5 — Т и

зубца Т

нервная

система

Часто наруше-

ние мозгового

кровообраще-

ния вплоть до

инсультов. Рез-

кое снижение

трудоспособ-

ности

*>

Заболевают преимущественно в

возрасте; характерно быстрое на

нений центральной нервной систе

сколько реже — «ердца; часто соч(

ния всех этих систем

почки

Часто альбу-

минурия, мик-

рогематурия.

Могут быть яв-

ления почечной

недостаточ-

ности вплоть

до азотемичес-

кой уремии

(артериоло-

склероз почек)

более молодом

заставив изме-

мы, почек, не-

ггание пораже-

глазное дно

Стойкое сужение

артерий сетчатки

и сдавление вен

артериями. Могут

быть кровоизлия-

ния и изменения

сетчатки и соска

зрительного нер-

ва. Часто выра-

женный склероз

артерий

Наряду со стой-

ким сужением ар-

терий сетчатки и

сдавливанием вен

артериями часты

кровоизлияния, де-

генеративные из-

менения сетчатки

и отек соска зри-

тельного нерва с

прогрессирую-

щим снижением

зрения

Варианты по

преобладанию

клинических

проявлений

2. Симптоматические гипертонии

Почечные

Обусловлен-

ные органичес-

кими пораже-

ниями цент-

ральной нерв-

ной системы

Гемодинами-

ческие

Эндокринные

При острых и хронических диффузных нефритах, вторичной смор-

щенной почке, инфарктах почек, сужениях почечных артерий (ате-

роматоз, тромбоз, аномалия развития), сдавлениях почечной ар-

терии (камни, опухоли почек и др.).

При сосудистых поражениях, энцефалитах, опухолях, травмах, кро-
воизлияниях мозга и др.

При понижении эластических свойств аорты (аортит, атеросклероз

аорты), а также при сужении перешейка аорты, при застойных яв-

лениях, вызванных пороком сердца, пневмосклерозом и др.

При поражениях мозгового придатка, опухолях надпочечников

(феохромоцитома и др.).

Приводим примеры диагнозов, построенных в соответствии

с приведенными классификациями и номенклатурой гиперто-

нической болезни и симптоматических гипертоний.

1. Гипертоническая болезнь, II стадия (или ПА стадия), преимущест-

венно церебральный вариант течения. Гипертонический криз.

2. Гипертоническая болезнь, II стадия (или ПБ стадия), преимущест-

венно кардиальный вариант течения. Атеросклеротический кардиосклероз

с явлениями хронической коронарной недостаточности II степени и при-

ступами стенокардии напряжения.

3. Гипертоническая болезнь, III стадия (или 1ПБ стадия), кардиаль-

но-почечный вариант течения. Атеросклеротический кардиосклероз с явле-

ниями хронической коронарной недостаточности II степени и приступами

стенокардии покоя. Недостаточность кровообращения ПА стадии. Арте-

риолосклероз почек с явлениями почечной недостаточности II степени.

4. Сужение перешейка аорты. Симптоматическая гипертония.

Временная нетрудоспособность при гипертонической болез-

ни наступает при обострении заболевания, что, как правило,

сопровождается значительным нарастанием артериального

давления, а также в случае возникновения кризов, явлениях

левожелудочковой и коронарной недостаточности, нарушени-

ях мозгового кровообращения и др.

В I  с т а д и и гипертонической болезни необходимость пре-

доставления отпуска по временной нетрудоспособности воз-

никает редко. При обострении гипертонической болезни со

значительным подъемом артериального давления, что, как

правило, сопровождается ухудшением самочувствия, появле-

нием или усилением головных болец, выдается больничный

лист для амбулаторного лечения. Гипертонические кризы,

как показывает опыт, протекают в этой стадии гипертониче-

ской болезни по адреналовому типу и сопровождаются вре-

менной утратой трудоспособности на срок более 5—7 дней.

Больные подлежат взятию на диспансерный учет.

Во II  с т а д и и гипертонической болезни при обострении

заболевания,значительном нарастании артериального давле-

ния, усиления головных болей и головокружений, сердцебие-

нии, появлении болевых ощущений в области сердца также,

естественно, возникает временная нетрудоспособность. Для

ликвидации этих явлений иногда требуется 1—2 нед амбула-

торного или стационарного лечения. Гипертонические кризы

протекают у этих больных более тяжело и длительно и тре-

буют лечения в стационаре в течение в среднем 12—14 дней.

При присоединении коронарной, сердечной недостаточности,

нарушении мозгового кровообращения и т.д., больные нуж-

даются в продлении соответствующего лечения в условиях

стационара. Как показывает опыт, длительность такого ле-

чения составляет не менее 3—4 нед. В дальнейшем, при

отсутствии противопоказаний, больные могут направляться

на санаторно-курортное лечение в кардиологические санато-

рии, желательно без переезда на большие расстояния и рез-

кой смены климатических поясов. При выписке из лечебного

учреждения больным должны быть даны трудовые рекомен-

дации, учитывающие профессию и условия выполняемой ра-

боты (см. ниже). В случае необходимости эти рекомендации

могут быть реализованы через ВКК.

В III  с т а д и и гипертонической болезни, которая обычно

характеризуется возникновением инфарктов миокарда, выра-

женной сердечной недостаточности, тяжелых нарушений моз-

гового кровообращения, развитием артериолосклероза почек

с прогрессирующей почечной недостаточностью и т. д., боль-

ные подлежат стационарному лечению. Продолжительность

его может быть различной и зависит от тяжести указанных

осложнений. В дальнейшем, с учетом клинической картины

заболевания и трудового прогноза, определяются показания

и сроки направления этих больных во ВТЭК для установле-

ния инвалидности. Нужно помнить, что молодые люди хуже

адаптируются к подъему артериального давления при гипер-

тонической болезни, чем больные среднего и пожилого воз-

раста. Это также следует учитывать при предоставлении от-

пуска по временной нетрудоспособности.

Постоянная утрата трудоспособности при гипертонической

болезни зависит от стадии заболевания, варианта течения,

наличия тех или иных осложнений и пр.

Больные гипертонической болезнью I стадии в подавляю-

щем большинстве случаев трудоспособны и продолжают ра-

ботать по своей профессии. Однако им противопоказана ра-

бота, требующая значительного физического напряжения,

связанная с воздействием сосудистых, аноксических ядов и

проникающей радиации. Больным гипертонической болезнью

становится трудно выполнять работу, связанную с быстрым

темпом, нагибанием туловища, подъемом на высоту. Они

плохо переносят работу в горячих цехах, при резко понижен-

ной температуре или значительных колебаниях ее. Отрица-

тельно действует на большинство больных шум в производ-

ственных помещениях. Работа, связанная со значительным

нервно-психическим напряжением, ночными сменами, также

должна считаться противопоказанной.

Однако ввиду широкого круга доступных профессий, боль-

ные гипертонической болезнью I стадии, как правило, инва-

лидами не признаются. В случае необходимости, они могут

быть переведены на другую работу с соответствующими ус-

ловиями труда по заключению ВКК лечебных учреждений.

Больные гипертонической болезнью II стадии во многих

случаях ограниченно трудоспособны. Им противопоказаны

виды и условия труда, упоминавшиеся выше, и работы, свя-

занные с отрицательными эмоциями, конфликтами. Больные

должны переводиться со сдельной на почасовую оплату тру-

да, их следует освобождать от общественных поручений.

В зависимости от варианта течения гипертонической бо-

лезни есть особенности в противопоказаниях к различным

видам работы и условиям труда. Так, при преимущественно

кардиальном варианте допускается работа, связанная лишь

с незначительным физическим напряжением. При церебраль-

ном варианте противопоказаны работы даже с умеренным

нервно-психическим напряжением и в условиях измененного

атмосферного давления. При почечном варианте больные не

должны находиться на работе, связанной с длительным ох-

лаждением или пребыванием в сыром рабочем помещении.

Таким образом, многие больные гипертонической болезнью

II стадии являются ограниченно трудоспособными, так как

могут продолжать работать лишь в значительно облегчен-

ных условиях труда и нуждаются в переводе на другую ра-

боту (инвалидность III группы). При выраженных клиничес-

ких проявлениях заболевания (фаза Б) они иногда становят-

ся не способными к регулярной профессиональной деятель-

ности (инвалидность II группы).

Больные гипертонической болезнью III стадии полностью

утрачивают способность к регулярному профессиональному

труду. Лишь в компенсированной фазе (фаза А) им разре-

шается надомный труд, однако они должны признаваться

инвалидами II группы. В декомпенсированной фазе (фаза Б)

больные нередко нуждаются в постоянном постороннем ухо-

де и помощи (инвалидность I группы).

При гипертонической болезни с быстро прогрессирующим

течением очень рано наступают тяжелые изменения со сторо-

ны важнейших систем и органов — сердца, ^мозга, почек.

В связи с этим больные очень скоро лишаются способности

к регулярному профессиональному труду (инвалидность

II группы). На заключительном этапе болезни им необходимы

постоянный посторонний уход и помощь, в связи с чем они

должны признаваться инвалидами I группы.

Если ясно, что больной к своей работе не вернется в связи

с развитием, например, парезов, афазии после инсульта, не-

достаточности кровообращения после инфаркта миокарда,

почечной недостаточности, то его можно переводить на инва-

лидность, не дожидаясь окончания четырехмесячного срока

пребывания на больничном листе.

При симптоматических гипертониях трудоспособность оп-

ределяется основным заболеванием (см главу «Врачебно-

трудовая экспертиза при заболеваниях почек» и др.). Одна-

ко следует иметь в виду, что повышение артериального давле-

ния, связанное с основным заболеванием, сопровождается

появлением ряда симптомов, которые сказываются на трудо-

способности больных (головная боль, головокружение и др.).

Кроме того, с течением времени при симптоматических ги-

пертониях, так же как и при гипертонической болезни, раз-

вивается атеросклероз. Присоединение к основному заболе-

ванию атеросклеротических изменений, которые обычно каса-

ются таких важных органов, как сердце, мозг, почки, ведет

к значительному снижению трудоспособности больных.

П р о ф и л а к т и к а  и н в а л и д н о с т и  п р и  г и п е р т о -

н и ч е с к о й  б о л е з н и включает диспансеризацию, профи-

лактическое лечение, рациональное трудоустройство больных

уже на ранних стадиях течения заболевания, в том числе и

в прегипертонической фазе.

Диспансеризация предполагает повторные профилактиче-

ские осмотры и измерения артериального давления в коллек-

тивах, ознакомление с факторами труда и быта, которые мо-

гут иметь значение в этиологии болезни, динамическое

наблюдение над диспансеризованными путем повторных вызо-

вов на врачебные осмотры с ведением специальной контроль-

ной карты (форма 30), профилактическое лечение не реже

2 раз в год: в начале весны и осени, а также когда больной

переносит тяжелую психическую травму или оказывается в

трудной конфликтной ситуации (бытовой, семейной, служеб-

ной и пр.).

Основное значение в профилактике инвалидности при ги-

пертонической болезни приобретает тесно связанное с дис-

пансеризацией рациональное трудоустройство в соответствии

с изложенными выше рекомендациями. Следует добавить,

что здесь необходим индивидуальный подход с использова-

нием профессиональных навыков больных. В СССР применя-

ется работа в специально созданных условиях труда. Име-

ются цехи (предприятия) с 6-часовым рабочим днем, тремя

перерывами, почасовой оплатой труда, но без фиксированной

нормы выработки.

ГИПОТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

(НЕЙРО-ЦИРКУЛЯТОРНАЯ ГИПОТОНИЯ]

В настоящее время клиника и лечение гипотонической бо-

лезни разработаны достаточно хорошо, диагностика ее улуч-

шилась и практическим врачам ВКК и ВТЭК повседневно

приходится решать вопросы, связанные с врачебно-трудовой

экспертизой при этом часто встречающемся заболевании.

Следует указать, что нижней границей нормы артериаль-

ного давления для людей до 25 лет принято считать

100/60 мм рт. ст., а для более старшего возраста—105/60 мм

рт. ст. Для жителей юга цифры нижней границы нормы соот-

ветственно уменьшаются на 5—10 мм рт. ст., составляя у

мужчин 100—95/60 мм рт. ст., у женщин—95—90/55 мм рт.ст.

Временная нетрудоспособность при гипотонической болез-

ни возникает в связи с обострением заболевания и значи-

тельным понижением артериального давления, развитием

гипотонического криза, острого нарушения мозгового или

коронарного кровообращения и др.

Обострение заболевания с быстрым резким снижением ар-

териального давления сопровождается, как правило, усиле-

нием головных болей и головокружений, иногда появлением

или усилением болей в области сердца, общей слабостью

и пр. и требует амбулаторного или (реже) стационарного ле-

чения. После повышения артериального давления до адекват-

ного уровня и улучшения самочувствия больных выписывают

на работу.

При гипотонических кризах сроки временной нетрудоспо-

собности связаны с формой, тяжестью и длительностью кри-

за. При церебральных кризах может наступать не только ди-

намическое расстройство мозгового кровообращения, но и

тромботический инсульт, особенно в пожилом возрасте. При

кардиальных кризах появляются приступы грудной жабы,

иногда может развиться инфаркт миокарда. Такие больные

требуют стационарного лечения в специализированных от-

делениях. В дальнейшем, в зависимости от клинической кар-

тины заболевания, результатов лечения, медицинского и тру-

дового прогноза и т. д., их выписывают на работу либо на-

правляют на ВТЭК для определения инвалидности.

Как правило, у больных с частыми гипотоническими криза-

ми выявляется и другая диэнцефальная симптоматика. Это

необходимо учитывать при врачебно-трудовой экспертизе,

так как больные с подобными кризами нуждаются в регуляр-

ном лечении и диспансерном наблюдениии. Особенно небла-

гоприятно течение гипотонических кризов в пожилом возра-

сте, когда не исключена возможность развития тромботиче-

ского мозгового инсульта или инфаркта миокарда.

Трудоспособность при гипотонической болезни определяется

степенью выраженности астено-невротического синдрома, ча-

стотой и продолжительностью гипотонических кризов, стой-

костью гипотонии и эффективностью проводимого лечения.

Больным гипотонической болезнью противопоказаны рабо-

ты, связанные со значительным физическим или нервно-пси-

хическим напряжением, воздействием вибрации, выраженных

колебаний температуры окружающей среды, повышенной

влажности, наличием паров бензина, недостатка кислорода в

воздухе. Они не могут выполнять работы, предъявляющие

повышенные требования к вестибулярному аппарату (пре-

бывание на высоте, быстрые перемены положения тела, воз-

действие сил ускорения и т.д.). При выраженной астениза-

ции противопоказаны работы, требующие быстрого переклю-

чения внимания и частого изменения динамического стерео-

типа. При гипотонической болезни трудовой прогноз в моло-

дом возрасте благоприятен. Патогенетическое лечение обыч-

но значительно улучшает состояние больного.

При транзиторной гипотонии для достижения компенсации

бывает достаточно нормализовать режим труда и отдыха.

При стойкой гипотонии работники умственного и легкого

физического труда нуждаются в целом ряде ограничений з

работе с учетом перечисленных выше противопоказанных

факторов. Эти ограничения можно осуществлять по линии

ВКК, и вопрос о переходе на инвалидность в подобных слу-

чаях обычно не возникает.

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом, работ-

ники транспорта и горячих цехов в связи с наличием ряда

противопоказанных факторов и условий труда должны пере-

водиться на другую работу. Равным образом наличие гипо-

тонических кризов делает недоступными профессии, при кото-

рых существует опасность причинения вреда себе или окру-

жающим (работы у движущихся механизмов, огня, воды

и др.). Поскольку во всех этих случаях перевод на другую

работу обычно сопровождается потерей квалификации или

снижением объема производственной деятельности, больным

должна определяться инвалидность III группы.

Вопрос о II группе инвалидности при гипотонической бо-

лезни, возникает редко, главным образом в пожилом возра-

сте при развитии тромботического инсульта, инфаркта мио-

карда или появлении выраженных психических расстройств.

П р о ф и л а к т и к а  и н в а л и д н о с т и  п р и  н е й р о ц и р -

к у л я т о р н о й  г и п о т о н и и , так же как и при гипертони-

ческой болезни, должна включать диспансеризацию с прове-

дением необходимых лечебно-профилактических мероприятий

и рациональное трудоустройство согласно вышеизложенным

указаниям.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Недостаточность коронарного кровообращения ведет к раз-

витию так называемой ишемической болезни сердца, объеди-

няющей стенокардию, инфаркт миокарда, атеросклеротиче-

ский кардиосклероз. Основная роль в развитии указанных

патологических процессов принадлежит атеросклерозу венеч-

ных артерий сердца. Комитет экспертов ВОЗ по артериаль-

ной гипертонии и ишемической болезни сердца при участии

А. Л. Мясникова разработал в 1962 г. классификацию ише-

мической болезни сердца, принятую в СССР.

Классификация ишемической болезни сердца

1. Стенокардия напряжения.

2. Инфаркт миокарда (свежий или старый).

3. Промежуточные формы.

4. Ишемическая болезнь сердца без болевого синдрома:

а) бессимптомная форма;

б) неспецифические последствия хронического пора-

жения миокарда.