Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 7

сохраняет прежнюю — вследствие профессионального забо-

левания.

Изменение причины инвалидности, как и ее установление,

требует большой ответственности, так как это влечет за со-

бой изменение размера пенсии.

В «Положении о врачебно-трудовых экспертных комисси-

ях» предусмотрен порядок переосвидетельствования инвали-

дов I группы через 2 года, инвалидов II и III групп — череа

один год.

В отдельных случаях по предложению органов социально-

го обеспечения, а также по усмотрению врачебно-трудовой

экспертной комиссии инвалиды могут быть переосвидетель-

ствованы ранее указанных выше сроков: например, при за-

болеваниях, где можно ожидать регрессирование процесса

или наступление длительной ремиссии. Следовательно, необ-

ходимость переосвидетельствования вытекает из динамичес-

кого характера инвалидности. Однако существует контингент

инвалидов, для которых периодическое освидетельствование

является нецелесообразным в связи со стойкими необрати-

мыми изменениями в организме.

Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС был

утвержден «Перечень заболеваний, при которых группа

инвалидности устанавливается ВТЭК без указания срока

переосвидетельствования». Например, в раздел «Заболевания

внутренних органов» включены:

1. Гипертоническая болезнь III стадии (с органическими

изменениями со стороны центральной нервной системы, глаз-

ного дна мышцы сердца, почек).

2. Коронарная недостаточность, резко выраженная у лиц,

перенесших инфаркт миокарда, со значительными изменени-

ями сердечной мышцы и нарушением кровообращения

III стадии.

3. Пороки сердца (сужение левого атрио-вентрикулярного

отверстия, пороки аортальных клапанов, комбинированные

пороки) при наличии стойких нарушений кровообращения

III стадии.

4. Хронические заболевания легких, сопровождающиеся

стойкой дыхательной недостаточностью III степени и сердеч-

ной недостаточностью.

5. Хронический нефрит при наличии стойко выраженных

явлений почечной недостаточности (отеки, изостенурия, по-

вышение артериального давления, изменение глазного дна,

повышение остаточного азота крови).

6. Цирроз печени с нарушением портального кровообраще-

ния (асцит).

7. Сахарный диабет — тяжелая форма при ацетонурии и

склонности к коматозным состояниям.

8. Злокачественные новообразования инкурабельные.

9. Состояние после тотальной резекции желудка Ч

10. Состояние после удаления легкого'.

Установление группы инвалидности без переосвидетельст-

вования допускается лишь при наблюдении за инвалидом в

течение 2 лет.

В указанный перечень заболеваний включены также неко-

торые нервно-психические заболевания, хирургические забо-

чевания, заболевания уха, горла и носа, поражения и забо-

левания глаз.

Кроме того, группа инвалидности устанавливается бес-

срочно:

1. Инвалидам-мужчинам старше 60 лет и женщинам стар-

ше 55 лет.

2. Инвалидам, у которых срок переосвидетельствования

наступает после достижения мужчинами 60 лет, женщина-

ми —55 лет.

3. Инвалидам I и II групп, у которых за последние 15 лет

группа инвалидности не изменилась или устанавливалась бо-

лее высокая группа инвалидности.

4. Мужчинам по достижении 55 лет и женщинам 50 лет,

непрерывно признаваемым последние 5 лет перед достиже-

нием этого возраста инвалидами I группы.

5. Инвалидам Отечественной войны I и II групп и лицам,

получившим инвалидность I или II группы при защите

СССР до Отечественной войны,— независимо от возраста и

времени наступления инвалидности.

6. Инвалидам Отечественной войны III группы и лицам,

получившим инвалидность III группы при защите СССР до

Отечественной войны, если им в последние пять лет подряд

устанавливалась какая-либо группа инвалидности.

1

 Переосвидетельствованию не подлежит в случае установления третьей

группы инвалидности.

Г л а в а  V I

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ
И ЗАДАЧИ ВТЭК

Проведением врачебно-трудовой экспертизы при стойкой

или длительной утрате трудоспособности занимается ВТЭК,

находящийся в ведении органов социального обеспечения.

Организация и работа ВТЭК регламентируется «Положени-

ем о врачебно-трудовых экспертных комиссиях (ВТЭК)»,

утвержденным для каждой союзной республики соответству-

ющим Советом Министров.

Первичными организациями, обеспечивающими трудящих-

ся врачебно-трудовой экспертизой, являются районные, меж-

районные и городские ВТЭК. На основе экспертных заклю-

чений первичных ВТЭК трудящимся СССР в случае при-

знания их инвалидами выплачивается установленная

законом пенсия и обеспечиваются другие виды социальной

помощи.

В составе первичной ВТЭК — три врача-эксперта (тера-

певт, хирург и невропатолог), а также представитель соот-

ветствующего отдела социального обеспечения и представи-

тель профсоюзной организации. Эти представители являются

равноправными членами экспертной комиссии, их знание ус-

ловий труда и быта обследуемого обеспечивает полноту

учета социальных факторов. Председателем комиссии орга-

нами социального обеспечения назначается один из врачей-

экспертов. Он несет ответственность за правильную органи-

зацию работы ВТЭК, за клиническую и юридическую обос-

нованность решений, которые выносятся комиссией. Ни один

член экспертной комиссии, в том числе и председатель ее, не

имеет права единолично осуществлять экспертизу трудоспо-

собности. Это может делать только комиссия в полном соста-

ве и только после коллективного обсуждения: Такой принцип

исключает возможность субъективного, одностороннего реше-

ния вопроса о трудоспособности, создает у обследованных

уверенность в объективности экспертных решений.

Наряду с первичными ВТЭК общего типа, учитывая осо-

бенности краевой патологии, организуются специализирован-

ные городские и межрайонные врачебно-трудовые эксперт-

ные комиссии (кардиологические, для экспертизы больных

туберкулезом, заболеваниями и дефектами органа зрения,

психическими и онкологическими заболеваниями). В составе

этих ВТЭК также три врача-эксперта, двое из которых име-

ют специальность, соответствующую профилю комиссии, тре-

тий — смежную.

ВТЭК может иметь консультантов — квалифицированных

врачей узких специальностей.

Первичные ВТЭК занимаются определением постоянной

или длительной утраты трудоспособности, установлением

групп, причин и времени наступления инвалидности, опреде-

ляют для инвалидов доступные по их состоянию здоровья

условия и характер работы, указывают мероприятия, способ-

ствующие восстановлению здоровья и трудоспособности ин-

валидов (восстановительное лечение, профессиональное обу-

чение, переквалификация и др.). Не менее важной задачей

первичной ВТЭК является изучение причин инвалидности в

районе деятельности комиссии с последующим сообщением о

результатах этого изучения органам социального обеспече-

ния, здравоохранения, профсоюзным и другим организациям.

Первичные ВТЭК общего типа организуются на базе ле-

чебно-профилактических учреждений, в которых имеются не-

обходимые условия для всестороннего обследования больных,

специализированные комиссии — на базе соответствующих

диспансеров или больниц.

Органами социального обеспечения, помимо первичных

ВТЭК, организуются областные, краевые, республиканские и

центральные городские ВТЭК, которые как бы завершают

структуру всей экспертной организации в области, крае,

АССР и городе республиканского подчинения. Положением

о ВТЭК предусмотрено, что областные (краевые, республи-

канские) ВТЭК несут ответственность за постановку дела

врачебно-трудовой экспертизы в области (крае, АССР).

Задачами областных (республиканских, краевых, цент-

ральных городских) врачебно-трудовых экспертных комис-
сий, согласно положению о ВТЭК, являются:

1) внедрение в практику работы общих и специализиро-

ванных первичных ВТЭК новых принципов и методов экспер-

тизы трудоспособности, разрабатываемых научно-исследова-

тельскими институтами трудоспособности;

2) осуществление мероприятий по повышению экспертной

квалификации врачей первичных ВТЭК;

3) анализ и обобщение практики проведения экспертизы

трудоспособности первичными ВТЭК;

4) проверка правильности и обоснованности экспертных

решений первичных ВТЭК;

5) оказание консультативной помощи врачам-экспертам

первичных ВТЭК;

6) освидетельствование лиц, обжаловавших решения пер-

вичных ВТЭК;

7) проверка актов освидетельствования первичных ВТЭК

с целью контроля правильности решений первичных ВТЭК;

8) изучение динамики и причин инвалидности среди тру-

дящихся и разработка соответствующих предложений, на-

правленных на профилактику и снижение инвалидности.

Многогранная деятельность областной ВТЭК по выполне-

нию возложенных на нее ответственных задач требует четкой

ее организации. Поэтому положение о ВТЭК предусматрива-

ет наличие областных (краевых, республиканских и цент-

ральных городских) ВТЭК общего и специализированного

профиля с составом комиссии из 4 штатных врачей-экспер-

тов.

Областной (краевой, республиканской) или центральной

городской ВТЭК руководит председатель, который, согласно

положению, является главным экспертом области (края,

АССР), города.

Организуются также областные (краевые, республиканс-

кие, центральные городские) ВТЭК с несколькими составами

комиссий общего и специализированного профиля.

Каждый состав такой комиссии в свою очередь возглавля-

ется председателем, который несет ответственность перед

главным экспертом за всю работу своего состава комиссии.

К составам экспертных комиссий общего и специализирован-

ного профиля прикреплены соответствующие первичные

ВТЭК. Отделы социального обеспечения области (края,

АССР, города республиканского подчинения) осуществляют

контроль за работой ВТЭК через врача — старшего инспек-

тора по врачебно-трудовой экспертизе.

Методическое и организационное руководство органами

врачебно-трудовой экспертизы осуществляется отделом вра-

чебно-трудовой экспертизы Министерства социального обес-

печения союзной республики.

Г л а в а VII

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ БОЛЕЗНЯХ
СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
И СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ГИПЕРТОНИИ

Гипертоническая болезнь — заболевание, главным, а иног-

да и единственным проявлением которого является повыше-

ние артериального давления; при этом чаще всего происхо-

дит одновременное увеличение как систолического, так и диа-

столического давления.

Комитет экспертов ВОЗ по артериальной гипертонии я

ишемической болезни сердца предлагает считать давление

ниже 140/90 мм рт. ст. нормальным, от 140/90 до 160/95 мм

рт. ст, пограничным, а давление 160/95 мм рт. ст. и выше —

повышенным. Однако должны вноситься определенные по-

правки в зависимости от возраста и пола. У людей в возра-

сте 30—40 лет артериальное давление между 140/90 и

160/95 мм рт. ст. должно уже привлекать внимание врача.

Лиц с -такими показателями артериального давления следу-

ет брать на диспансерное наблюдение и с латентной формой

заболевания (прегипертоническое состояние). У женщин по-

вышенный уровень артериального давления обычно вызывает

меньше опа'сений, чем такие же показатели давления у муж-

чин.

Гипертоническая болезнь относится к распространенным и

тяжелым заболеваниям. Она примерно одинаково часто

встречается среди мужчин и женщин и в различные возраст-

ные периоды.

В связи с этим врачебно-трудовая экспертиза при гипер-

тонической болезни имеет большое значение.

Согласно классификации А. Л. Мясникова, течение болезни

делится на три стадии, но в каждой из стадий выделяются

две фазы (табл. 3).

I стадия.  Ф а з а А — латентная (прегипертоническая). Ар-

териальное давление нормальное, повышается лишь при эмо-

циях, нервно-психическом перенапряжении, приеме пищи,

действии холода и пр. («гиперреакторы»). Характерны быст-

ра

я утомляемость

, повышенна

я возбудимость

, раздражитель

-

ность

, плохо

й со
н и

 др
.

Фаз

а Б
 —
 преходяща

я (транзиторная)

. Артериально

е

давлени

е повышаетс

я лиш

ь периодически

. Появляютс

я го
-

ловны

е боли

, шу

м

 в

 ушах

, головокружение

, сердцебиение

.

Признако

в органическог

о поражени

я мозг

а и

 внутренни

х ор
-

гано

в нет

. Изредк

а возникаю

т гипертонически

е кризы

, крат

-

ковременны

е спазм

ы

 мозговы

х и

 коронарны

х артерий

.

II

 стадия

. Фаз

а А
 —

 неустойчива

я (лабильная)

. Артери

-

ально

е давлени

е вс
е врем

я повышено

, н
о уровен

ь ег
о неус

-

тойчив

. Типичны

е головны

е боли

, головокружения

, сердцеби

-

ения

; иногд

а появляютс

я болевы

е ощущени

я в
 област

и

сердца

. Нередк

о бываю

т гипертонически

е кризы

, спазм

ы

 моз

-

говы

х и
 коронарны

х артерий

. Имеютс

я признак

и гипертро

-

фи
и левог

о желудочка

. Однак

о межд

у фазо

й Б I

 стади

и и

фазо

й А
 I

I стади

и имеютс

я переходы

, поэтом

у и
х разграни

-

чени

е част

о носи

т условны

й характер

.

Фаз

а Б
 —
 устойчива

я (стабильная)

. Артериально

е давле

-

ни

е стойк

о и

 значительн

о повышен

о д

о 20
0 м
м

 рт
. ст
. и
 бо
-

лее
. Появляютс

я одышка

, приступ

ы

 грудно

й жабы

, нарушени

я

мозговог

о кровообращени

я ангиоспастическог

о характера

.

Гипертонически

е криз

ы

 приобретаю

т боле

е тяжело

е тече

-

ние
. Характерн

ы

 изменени

я глазног

о дна

. Имеетс

я выражен

-

на

я гипертрофи

я левог

о желудочка

.

Развиваютс

я дистрофически

е изменени

я в
 тканя

х и
 ор

-

ганах

.

 %

II

I стадия

. Фаз

а А
 —

 компенсированная

. Функци

я орга

-

но

в нарушен

а нерезк

о (артериолосклеро

з поче

к бе
з наруше

-

ни
я фильтрации

, кардиосклеро

з бе
з стойко

й сердечно

й недо

-

статочности

, склеро

з мозговы

х сосудо

в бе
з выраженны

х

нарушени

й мозговог

о кровообращения)

.

Фаз

а Б

 —
 декомпенсированная

. Тяжелы

е нарушени

я

функци

и внутренни

х органов

: артериолосклеро

з поче

к с

 про

-

грессирующе

й почечно

й недостаточностью

, кардиосклеро

з с

повторным

и коронарным

и тромбозам

и и
 сердечно

й недоста

-

точностью

, тромбо

з мозговы

х сосудо

в с
 параличам

и и

 др.

,

гипертоническа

я ретинопати

я с
 понижение

м

 зрения

. Артери

-

ально

е давлени

е в
 это

й стади

и може

т быт

ь ниже

, че

м

 в
о

второ

й («обезглавленна

я гипертония

» посл

е инфаркто

в мио

-

карда

, инсульто

в и

 т.д.)

.

А

. Л
. Мяснико

в предлагае

т называт

ь II
I стади

ю

 гиперто

-

ническо

й болезн

и склеротической

, учитыва

я наличи

е ка
к

склеротически

х (рубцовых

) изменени

й в

 органа

х и
 тканях

,

та

к и
 прогрессирующег

о атеросклероза

.

В

 практик

е врачебно-трудово

й экспертиз

ы

 пользуютс

я

такж

е классификацие

й и
 номенклатуро

й гипертоническо

й

болезн

и и

 симптоматически

х гипертоний

, принято

й Всесоюз

-

но
й

 конференцие

й терапевто

в в

 195

1

 г

. (табл

. 3)
.

Классификация и номенклатура гипертонической болезни и симптоматических гипертоний

Т а б л и ц а 3

Клинические

варианты по

течению

к

К

е

о

Клиническая характеристика

а ртериальное

давленае

сердечно-сосудистая

система

нервная

система

почки

глазное дно

Варианты по

преобладанию

клинических

проявлений

1. Гипертоническая болезнь

Гиперто-

ническая бо-

лезнь с мед-

ленно про-

грессиру-

ющим тече-

нием

I

11

Периодичес-

кие повышения

артериального

давления (в те-

чение дней, не-

дель) с после-

дующим пони-

жением до нор-

мального уров-

ня

Неустойчивое

повышение ар-

териального

давления с

большим или

меньшим пони-

жением, не до-

стигающим, од-

нако, нормаль-

ного уровня

Жалобы часто от-

сутствуют; иногда

сердцебиение, бо-

левые ощущения

разнообразного

характера. Часто

небольшой акцент

второго тона на

аорте.

Электрокардио-

грамма обычно не

изменена

Часто жалобы на

небольшую одыш-

ку и сердцебиение.

Могут быть явле-

ния " коронарной

недостаточности.

Гипертрофия ле-

вого желудочка.

Акцент второго

тона на аорте.

Электрокардио-

грамма — часто

левый тип, иног-

да изменения ин-

тервала 5 — Т и

зубца Т

Могут быть не-

постоянные

головные боли и

головокруже-

ния

Головные бо-

ли, головокру-

жения, расст-

ройство сна,

могут быть ди-

намические на-

рушения мозго-

вого кровооб-

обращения

Нет изменений

мочи и концен-

трационной

способности по-

чек

Иногда пре-

ходящие альбу-

минурия, мик-

рогематурия

без нарушений

концентраци-

онной способ-

ности почек

Может быть пре-

ходящее сужение

артерий сетчатки

Сужение артерий

сетчатки, может

быть умеренное

утолщение артери-

альных стенок и

сдавление вен ар-

териями; изредка

кровоизлияния

1. Преимущест-

венное пораже-

ние сердца.

2. Преимущест-

венное пораже-

ние мозга.

3. Преимущест-

венное пораже-

ние почек.

4. Смешанный

вариант