Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 9

Первые два раздела классификации общепонятны и не

требуют комментариев. Что касается промежуточных форм

ишемической болезни сердца, то к ним причисляют стенокар-

дию покоя и приступы грудной жабы большой продолжи-

тельности, но без данных за развитие очагов некроза в мио-

карде. Обе формы расценивают как предынфарктное состо-

яние. К бессимптомной форме относят случаи атеросклероти-

ческого кардиосклероза, при которых имеются признаки ко-

ронарной недостаточности, но нет других проявлений ишеми-

ческой болезни сердца — грудной жабы, инфаркта миокарда.

В группу неспецифических последствий хронического пора-

жения миокарда входят больные с недостаточностью крово-

обращения, нарушения ритма сердца и проводимости.

Приводим примеры диагнозов, сконструированных в соот-

ветствии с приведенной классификацией ишемической болез-

ни сердца и рекомендациями президиума Всесоюзного кар-

диологического общества.

1. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения. Атероскле-

ротический кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий с явлениями

хронической коронарной недостаточности II степени.

2. Ишемическая болезнь сердца: острый инфаркт миокарда с лока-

лизацией в передне-перегородочной области левого желудочка.

3. Ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический и постинфаркт-

ный кардиосклероз. Атеросклероз венечных артерий. Хроническая коро-

нарная недостаточность.

Для врачебно-трудовой экспертизы существенны критерии

не только наличия, но и степени коронарной недостаточно-

сти. В экспертной практике пользуются классификацией

Л. И. Фогельсона, который выделяет три степени хрониче-

ской коронарной недостаточности. "^

При первой (начальной) степени хронической коронар-

ной недостаточности приступы стенокардии наступают ред-

ко и лишь под влиянием значительного физического или

нервно-психического напряжения или резко выраженных

эмоций, чаще всего отрицательных. Они длятся не более

5 мин и исчезают обычно в покое без применения коронаро-

литических средств. Иногда коронарная недостаточность

проявляется в ощущении нехватки воздуха и затруднения

вдоха при физическом напряжении. Явные указания на

наличие у этих больных атеросклеротических изменений

в артериальной стенке, в частности аорты и венечных ар-

терий, обычно отсутствуют. Часто нет указаний и на наличие

атеросклеротического кардиосклероза. Электрокардиограм-

ма не изменена и не всегда изменяется под влиянием физи-

ческого напряжения или вдыхания воздуха с уменьшенным

количеством кислорода.

При второй (выраженной) степени хронической коронар-

ной недостаточности приступы стенокардии появляются ча-

сто и легко наступают под влиянием внешних воздействий,

главным образом физического напряжения. Наиболее частой

причиной возникновения болевого приступа является ходь-

ба по улице, особенно быстрая, подъем на гору, по лестни-

це, отрицательные эмоции. Иногда боли возникают при ох-

лаждении, приеме пищи. Периодически они появляются и в

состоянии покоя. Кроме кратковременных приступов сте-

нокардии, наблюдаются и более продолжительные (10—

15 мин).

При обследовании этих больных обычно удается устано-

вить наличие атеросклеротических изменений артерий, в

первую очередь аорты. Многие из них перенесли инфаркт

миокарда. У большинства имеются изменения электрокар-

диограммы, свойственные выраженному атеросклеротиче-

скому кардиосклерозу. Но в части случаев выраженной ко-

ронарной недостаточности электрокардиограмма отклонений

от нормы не представляет. Даже после перенесенных ин-

фарктов миокарда, особенно не очень больших, может вос-

становиться нормальная электрокардиограмма.

Во время приступов грудной жабы у этих больных часто

наблюдаются кратковременные изменения электрокардио-

граммы, заключающиеся в депрессии сегмента #5—Т, сниже-

нии вольтажа или инверсии зубца Т.

Под влиянием физического напряжения или вдыхания

воздуха с пониженным содержанием кислорода обычно по-

являются загрудинные боли и изменения электрокардио-

граммы, которые исчезают после прекращения воздействия
вызвавшего их фактора.

В ряде случаев наблюдаются экстрасистолы, обычно ле-

вожелудочковые, мерцательная аритмия, значительно реже —

различные виды блокад.

С нарастанием явлений коронарной недостаточности мо-

гут появляться клинические признаки левожелудочковой

недостаточности.

При третьей (тяжелой) степени хронической коронарной

недостаточности приступы стенокардии очень часты, насту-

пают под влиянием всякого, даже незначительного физиче-

ского или нервно-психического напряжения. Зачастую они

появляются в полном покое, при беседе, наклоне туловища

или ночью во сне, нередко сопровождаются явлениями сер-

дечной астмы.

При обследовании больных можно установить наличие зна-

чительных атеросклеротических изменений в аорте и венеч-

ных артериях, выраженного атеросклеротического кардио-

склероза и нередко явления недостаточности кровообращения.

Электрокардиограмма при хронической коронарной недо-

статочности третьей степени значительно изменена. Часто

наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковыё,

мерцательная аритмия, реже пароксизмальная тахикардия,

блокада ножек и разветвлений пучка Гиса, атрио-вентрику-

лярная блокада.

Для определения наличия и степени коронарной недоста-

точности, целей дифференциального диагноза огромное зна-

чение приобретает целеустремленный детальный расспрос

больного.

Из инструментальных методов исследования, способствую-

щих выявлению и определению степени хронической коро-

нарной недостаточности, наибольшее значение имеет элект-

рокардиография.

Появление у больных приступов стенокардии напряжения,

независимо от наличия хронической коронарной недостаточ-

ности, вызывает временную нетрудоспособность. Заболевание

имеет хроническое течение и может быть медленно и быстро

прогрессирующим. В одних случаях приступы повторяются

редко — через месяцы и годы, в других частота их увеличи-

вается до нескольких раз в день, интенсивность болей нараста-

ет, что может заканчиваться развитием очаговой дистрофии

или инфаркта миокарда. Сроки временной нетрудоспо-

собности при стенокардии следует устанавливать в зависи-

мости от интенсивности и обширности иррадиации болей,

частоты и продолжительности приступов, эффективности при-

менения коронаролитических средств. Они могут быть самы-

ми разнообразными: от 2—3 до 10—12 дней. Однако нужно

помнить, что первый приступ стенокардии может быть и по-

следним, т. е. закончиться смертью^ больного. Поэтому в лю-

бом случае больным следует предписывать вначале строгий

постельный режим с проведением соответствующих исследо-

ваний (в первую очередь электрокардиографического) и не-

обходимого лечения.

По окончании периода временной нетрудоспособности

больному должен быть установлен трудовой режим в зави-

симости от степени коронарной недостаточности.

Больным с  к о р о н а р н о й  н е д о с т а т о ч н о с т ь ю

I  с т е п е н и противопоказана работа, связанная со значитель-

ным нервным и физическим напряжением, даже непостоян-

ным, работа в горячих цехах и при низкой температуре

окружающей среды. Ввиду широкого круга доступных профес-

сий перевод на другую работу редко ведет к снижению ква-

лификации или объема производственной деятельности и мо-

жет быть произведен по заключению ВКК. Вопрос о стойкой

утрате трудоспособности в этих случаях обычно не возникает.

По мере ухудшения коронарного кровообращения с разви-

тием  х р о н и ч е с к о й  к о р о н а р н о й  н е д о с т а т о ч н о -

с т и II  с т е п е н и круг доступных профессий суживается.

Больные не могут продолжать работу, связанную даже с

умеренным физическим напряжением, быстрым темпом, дли-

тельной ходьбой и стоянием, неблагоприятными метеороло-

гическими условиями, воздействием токсических веществ,

ночными сменами. Противопоказана также работа, требую-

щая значительного нервно-психического напряжения. В свя-

зи с этим подавляющее большинство больных как физичес-

кого, так и интеллектуального труда являются ограниченно

трудоспособными (инвалидность III группы). Больные с хро-

нической коронарной недостаточностью II степени с частыми

и тяжелыми приступами стенокардии, инфарктами миокарда

в анамнезе, выраженной недостаточностью кровообращения,

сопутствующей гипертонической болезнью могут быть полно-

стью нетрудоспособными и должны признаваться инвалида-

ми II группы.

Больным с  к о р о н а р н о й  н е д о с т а т о ч н о с т ь ю

III  с т е п е н и с тяжелой стенокардией и приступами сердеч-

ной астмы работа в производственных условиях недоступна

(инвалидность II группы). Иногда они могут продолжать ра-

ботать на дому. В дальнейшем, при развитии и прогрессиро-

вании недостаточности кровообращения, они нуждаются в по-

стоянном постороннем уходе и помощи и в связи с этим

должны признаваться инвалидами I группы.

Появление у больных стенокардии покоя, а тем более ча-

стых и продолжительных приступов грудной жабы, что отно-

сят к клиническим проявлениям предынфарктного состояния,

требует госпитализации. После ликвидации предынфарктного

состояния больных выписывают на работу с установлением

трудового режима в зависимости от степени коронарной не-

достаточности, как это указано выше.

П р и  и н ф а р к т е  м и о к а р д а больные должны быть

обязательно госпитализированы. Сроки временной нетрудо-

способности, складывающиеся из времени пребывания в ста-

ционаре и последующего лечения на дому, определяются ве-

личиной очага некроза, наличием осложнений и т. д.

По данным Л. И. Фогельсона, при мелкоочаговом инфарк-

те миокарда, протекающем без осложнений, временная не-

трудоспособность длится в среднем 2 мес. Большинство

из этих больных затем используют свой очередной отпуск

для лечения в санатории. При рецидивирующем мелкоочаго-

вом инфаркте миокарда больные длительно, а иногда и стой-

ко нетрудоспособны.

При крупноочаговом инфаркте миокарда сроки временной

нетрудоспособности увеличиваются до 3 мес. При обшир-

ном инфаркте миокарда длительность временной нетрудоспо-

собности колеблется от 4 до 6 мес.

В случае развития таких осложнений, как нарушения рит-

ма сердца и проводимости, расстройства мозгового кровооб-

ращения, аневризма сердца, сердечно-сосудистая недостаточ-

ность, пристеночный тромбоэндокардит с тромбоэмболиями,

рецидивирующий постинфарктный синдром, длительность

временной нетрудоспособности значительно увеличивается.

Если в подобных случаях вырисовывается неблагоприятный

трудовой прогноз, то больных следует направлять во ВТЭК

и переводить на инвалидность до окончания четырехмесячно-

го пребывания на больничном листке. При определении тру-

доспособности больных, перенесших инфаркт миокарда,

следует учитывать степень выраженности коронарной недоста-

точности, наличие осложнений основного заболевания, сопут-

ствующих поражений сердечно-сосудистой системы, состоя-

ние центральной нервной системы, условия профессионально-

го труда.

По окончании периода временной нетрудоспособности

больным, перенесшим инфаркт миокарда, независимо от со-

стояния коронарного кровообращения, в течение первых 6 мес

противопоказан физический труд, даже непостоянный.

В дальнейшем при хронической коронарной недостаточно-

сти I степени {что после перенесенного инфаркта миокарда

наблюдается редко) больные могут возвратиться на работу,

связанную с незначительным физическим напряжением, без

длительной ходьбы, в благоприятных метеорологических ус-

ловиях. Они могут также выполнять все виды интеллекту-

ального труда в кабинетных условиях. Однако во всех этих

случаях работа должна находиться вблизи места жительст-

ва. Если это необходимо, то некоторые ограничения (работа

только в дневную смену, без выезда в командировки и др.)

могут быть осуществлены через ВК|< лечебных учреждений.

При постинфарктном кардиосклерозе с явлениями хрони-

ческой коронарной недостаточности II степевд больные в ря-

де случаев могут выполнять свой профессиональный труд.

Это возможно тогда, когда работа связана с незначительным

физическим или умеренным нервно-психическим напряжени-

ем. Необходимым дополнительным условием является предо-

ставление больным облегченных условий труда: уменьшение

объема выполняемой работы, освобождение от трудовых опе-

раций, связанных со значительной затратой нервно-мышеч-

ной энергии, устранение влияния неблагоприятных метеоро-

логических факторов, освобождение от ночных смен, разъ-

ездов и командировок, предоставление работы вблизи места

жительства. Если перевод на другую работу связан со сни-

жением квалификации или значительным уменьшением объе-

ма производственной деятельности, то больных следует счи-

тать ограниченно трудоспособными в профессиональных ус-

ловиях и определять им III группу инвалидности.

При хронической коронарной недостаточности II—III сте-

пени с частыми и тяжелыми приступами стенокардии, раз-

витии аневризмы сердца и выраженной недостаточности кро-

вообращения, наличии гипертонической болезни, атероскле-

роза сосудов головного мозга и др., что нередко наблюдает-

ся у этой категории больных, продолжение регулярного про-

фессионального труда становится невозможным. В этих слу-

чаях больным должна определяться инвалидность II группы.

При постннфарктном кардиосклерозе с явлениями хрони-

ческой коронарной недостаточности III степени у больных

наблюдаются частые и тяжелые приступы стенокардии по-

коя, иногда сердечная астма, что делает труд в профессио-

нальных условиях недоступным (инвалидность II группы).

Существенно осложняет прогноз развитие повторных инфарк-

тов миокарда, аневризмы сердца, выявление аритмий, осо-

бенно мерцательной, нарушений проводимости и др., что спо-

собствует более раннему возникновению и прогрессированию

недостаточности кровообращения. В этих случаях больные

могут требовать постоянного постороннего ухода и помощи,

им дается инвалидность I группы.

При ишемической болезни сердца без болевого синдрома,

т. е. в случаях атеросклеротического кардиосклероза с приз-

наками хронической коронарной недостаточности, но без яв-

лений стенокардии и инфаркта миокарда, учитывают наличие

нарушений ритма сердца и проводимости, недостаточности

кровообращения, сопутствующего атеросклероза сосудов го-

ловного мозга и т. д.

Временная нетрудоспособность у больных атеросклероти-

ческим кардиосклерозом возникает при появлении частых эк-

страсистол, тем более что это может быть предвестником

пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий и да-

же желудочков. Амбулаторное лечение обычно позволяет до-

биться прекращения или урежения экстрасистол и восста-

новления трудоспособности больных.

При приступе пароксизмальной тахикардии, если его не

удается купировать с помощью простых воздействий (нату-

живание, давление на каротидный синус и др.), необходимо

стационарное лечение. Больные временно нетрудоспособны и

в течение нескольких дней после прекращения приступа, так

как нужно ликвидировать возникающие нарушения гемоди-

намики.

При мерцательной аритмии иногда в течение многих лет

трудоспособность может не нарушаться. Все же в конце кон-

цов мерцание предсердий приводит к развитию недостаточ-

ности кровообращения, для ликвидации которых требуется

амбулаторное или стационарное лечение. Необходимость в

госпитализации часто возникает при пароксизмальной фор-

ме мерцательной аритмии, причем больные временно нетру-

доспособны также и в течение нескольких дней после выпис-

ки из стационара, так как должны адаптироваться перед

выходом на работу. В последнее время медицинский и трудо-

вой прогноз при мерцательной аритмии улучшился в свя-

зи с применением электроимпульсной терапии.

Из нарушений проводимости, возникающих у больных ате-

росклеротическим кардиосклерозом, наибольшее значение

имеет атрио-вентрикулярная блокада. Неполная поперечная

блокада обычно не вызывает нарушений кровообращения и

сама по себе не оказывает отрицательного влияния на тру-

доспособность. При наличии атрио-вентрикулярной блокады

с достаточной частотой сокращений желудочков (36—50 в ми-

нуту) трудоспособность обычно также не нарушается. Одна-

ко при развитии синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса воз-

никает необходимость в госпитализации больных и наступает

временная нетрудоспособность, сроки которой зависят от тя-

жести и продолжительности приступов. В настоящее время

трудовой прогноз при полной атрио-вентрикулярной блокаде

с синдромом Морганьи—Эдемса—Стокса улучшился в связи

с имплантацией кардиостимуляторов.

Круг доступных профессий для лиц, страдающих атероск-

леротическим кардиосклерозом, довольно широк. Этим боль-

ным противопоказаны виды труда, связанные с большим фи-

зическим напряжением, длительной ходьбой. При появлении

приступов пароксизмальной тахикардии, синдрома Мор-

ганьи—Эдемса—Стокса становятся противопоказанными ви-

ды труда, при которых внезапное прекращение работы мо-

жет вызвать увечье больного или представляет опасность

для окружающих (работа на высоте, профессия водителя

и др.). У лиц интеллектуального труда трудовой прогноз

ухудшается при присоединении атеросклероза мозговых со-

судов, так как становятся недоступными работы, связанные

со значительным нервно-психическим напряжением.

При развитии недостаточности кровообращения ПА стадии

лицам, занимающимся умеренным физическим трудом, чаще

всего устанавливают III группу инвалидности. Недостаточ-

ность кровообращения ПБ и III стадии делает недоступным

регулярный профессиональный труд (инвалидность II груп-

пы). При недостаточности кровообращения III стадии боль-

ные нередко нуждаются в постоянном постороннем уходе и

помощи, что требует определения инвалидности I группы.

Следует указать, что появление экстрасистолии, мерцатель-

ной аритмии, поперечной блокады сердца, блокады ножех

пучка Гиса и периферических разветвлений проводниковой

системы способствует развитию или прогрессированию недо-

статочности кровообращения и, таким образом, еще более

ухудшает трудовой прогноз.

П р о ф и л а к т и к а  и н в а л и д н о с т и  п р и  и ш е м и ч е с -

к о й  б о л е з н и  с е р д ц а состоит в предупреждении развития

и прогрессирования коронарного атеросклероза. В этом боль-

шую роль играют проводящееся в нашей стране улучшение

жилищных условий населения, мероприятия по охране труда,

развитие физкультуры и спорта, борьба с алкоголизмом, ку-

рением, нормализация сна, правильный режим и характер

питания и др. Важное значение имеет диспансеризация с

проведением профилактического лечения, рациональное тру-

доустройство больных в соответствии с изложенными выше

принципами.

Р е а б и л и т а ц и я при наиболее тяжелом проявлении

ишемической болезни сердца — инфаркте миокарда — приоб-

ретает в настоящее время все большее и большее значение.

Это связано, в частности, с тем, что процесс восстановления

трудоспособности имеет важный профилактический аспект —

предупреждение прогрессирования инвалидности у больных,

перенесших инфаркт миокарда.

Существуют два этапа реабилитации больных инфарктом

миокарда:  б о л ь н и ч н ы й и  п о с л е б о л ь н и ч н ы й . По-

следний в свою очередь делится на  с а н а т о р н ы й ,  п о л и к -

л и н и ч е с к и й и по  м е с т у  р а б о т ы . С точки зрения

особенностей патологического процесса и оценки компенса-

торных возможностей выделяют три периода реабилитации:

период стабилизации, период мобилизации и период реакти-

вации.

Первый период совпадает с процессом консолидации ин-

фаркта миокарда и относится целиком к этапу больничной

реабилитации. Проводимое в этом периоде современное ком-

плексное лечение способствует более быстрому восстановле-

нию компенсаторных возможностей организма и выздоров-

лению.

Второй период — период мобилизации — начинается еще в

больнице, когда в комплекс терапевтических мероприятий

включают лечебную физкультуру, и продолжается на этапе

послебольничной реабилитации в условиях санатория и дис-

пансерного наблюдения в поликлинике. Основная задача этого

периода — выявление компенсаторных возможностей орга-

низма и их максимальное развитие. Если в условиях больни-

цы на первом плане стоял метод медикаментозной реабили-

тации, то в санатории и поликлинике начинает преобладать

метод физической и психологической реабилитации, элемен-

ты которых были заложены еще в стационаре. В поликлини-

ке окончательно определяются возможности возвращения к

трудовой деятельности и ее характер. Здесь же начинается и

период длительного активного наблюдения над больным, т. е.

собственно диспансеризация. Правильная оценка компенса-

торных возможностей, определение физической и психологи-

ческой готовности больного к возвращению на работу, уточ-

нение оптимальной поддерживающей медикаментозной

терапии позволяют длительно сохранять остаточную трудо-

способность больных и даже добиваться ее повышения.

Наконец, третий период реабилитации—период реактива-

ции— связан с непосредственным возвращением к трудовой