Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 14

В заключение следует указать, что больные с предастмати-

ческим состоянием и те, у которых впервые возник приступ

бронхиальной астмы, должны быть подвергнуты детальному

клиническому обследованию и настойчивому лечению при

условии обязательного диспансерного наблюдения. Необходи-

мо уделять внимание выявлению и санации хронических оча-

гов инфекции. Иногда проведенное лечение может привести

к излечению заболевания и полностью восстановить трудо-

способность больного, особенно если он выполняет работу, не

связанную со значительным физическим напряжением, или

занимается интеллектуальным трудом в благоприятных метео-

рологических условиях, вне контакта с токсическими веще-

ствами.

В тех случаях когда основная профессия и условия труда

больного связаны с факторами, обладающими способностью

аллергизировать или раздражать верхние дыхательные пути,

и больной признается инвалидом, причиной инвалидности

следует считать профессиональное заболевание. При этом

руководствуются списком профессиональных заболеваний,

утвержденных Министерством здравоохранения СССР и

ВЦСПС в 1970 г.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Заболевание обычно протекает остро, иногда волнообразно

и при благоприятном течении чецез 2—4 недели заканчива-

ется излечением. Но о полном выздоровлении можно гово-

рить лишь в тех случаях, когда исчезаю^ все клинические

проявления заболевания, а рентгенологические данные ука-

зывают на ликвидацию полости с развитием на ее месте сое-

динительной ткани.

При остром абсцессе легкого больные временно нетрудо-

способны в среднем 2—3, реже 4 месяца. При неблагоприят-

ном течении примерно в 30—40% случаев заболевание пере-

ходит в хроническую форму.

Оценка трудоспособности при хроническом абсцессе лег-

кого зависит от частоты обострений заболевания, наклонно-

сти к кровохарканьям, выраженности интоксикации, разви-

тия пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной и легочно-

сердечной недостаточности, анемии, истощения. Иногда

абсцесс легкого дает метастазы в мозг, осложняется гнойным

плевритом. С течением времени при хроническом абсцессе

легкого может развиться амилоидоз почек.

При легкой форме заболевания, с редкими обострениями

(не более 1 раза в год) и незначительно выраженной инток-

сикацией, противопоказаны тяжелый и даже умеренный фи-

зический труд. Больные не могут выполнять работу, связан-

ную с воздействием неблагоприятных метеорологических фак-

торов, пыли, раздражающих веществ и аноксемических ядов.

Если при переводе на другую работу снижаются квалифика-

ция и заработок, возникает необходимость установления

III группы инвалидности. В остальных случаях, особенно при

интеллектуальном труде, больные трудоспособны.

При форме средней тяжести, с обострениями не чаще 2—

3 раз в год, умеренно выраженной интоксикацией и упадком

питания, развитием легочной недостаточности I или I—II сте-

пени противопоказана работа с умеренным физическим и

значительным нервно-психическим напряжением, воздействие

неблагоприятных метеорологических факторов, работа в ус-

ловиях высоких и низких температур, вдыханием пыли, раз-

дражающих газов. В большинстве случаев трудоспособность

больных значительно ограничела, и им должна устанавли-

ваться инвалидность III группы. Иногда при тяжелых обост-

рениях, значительной интоксикации, развитии пнемосклероза

эмфиземы легких, выраженной легочно-сердечной недоста-

точности больные нетрудоспособны в обычных производст-

венных условиях (II группа инвалидности).

При тяжелой форме хронического абсцесса легкого, харак-

теризующейся прогрессирующим течением заболевания с ча-

стыми обострениями, резко выраженной интоксикацией, на-

растанием анемии, легочной и сердечно-легочной недостаточ-

ности, развитием амилоидоза внутренних органов, больные

нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда состоя-

ние больных настолько тяжело, что они прикованы к постели

и требуют постоянного ухода и посторонней помощи. В этих

случаях они должны признаваться инвалидами I группы.

ПЛЕВРИТЫ

Чаще всего, примерно в 90% случаев, плевриты являются

следствием туберкулеза бронхолегочных лимфатических уз-

лов или легких. Реже причиной плевритов служат ревматизм,

пневмонии, легочные нагноения, инфаркты, рак легкого и т. д.

Наиболее часто встречающийся туберкулезный плеврит мо-

жет быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит протекает

сравнительно легко. Боль в боку, лихорадка, шум трения

плевры и др. Держатся в среднем 7—10 дней. Иногда в плев-

ральной полости появляется выпот, и сухой плеврит перехо-

дит в экссудативный. Но плеврит с самого начала может про-

текать как экссудативный; в этом случае клиническая картина

заболевания будет значительно более тяжелая и больные под-

лежат стационарному лечению. Экссудат рассасывается в

среднем через 1—1

!

/2 месяца, однако это не всегда указыва-

ет на полное выздоровление, особенно при наличии активно-

го туберкулеза легких. В последнем случае отпуск по боль-

ничному листу для стационарного (амбулаторного) лечения

продлевается на более длительные сроки (иногда до 10. ме-

сяцев). При отсутствии явных туберкулезных изменений в

легких критериями восстановления трудоспособности являют-

ся хорошее самочувствие больных, ликвидация лихорадки,

выпота в плевральной полости, нормализация лейкоцитоза,

СОЭ, показателей гемодинамики.

Иногда плевриты осложняют течение ревматизма, пневмо-

ний, рака легкого и т. д. Особенностью плеврита ревматичес-

кого происхождения является его быстрая ликвидация под

влиянием лечения противоревматическими средствами и глю-

кокортикоидами. В общем же трудоспособность при перечис-

ленных формах плевритов определяется течением основного

заболевания (см. соответствующие разделы).

Очень тяжело протекают гнойные плевриты, при которых

временная нетрудоспособность длится обычно не менее 3 ме-

сяцев. Если развивается хроническая эмпиема плевры, то

способность к профессиональному труду полностью утрачива-

ется. При благоприятном течении заболевания процесс за-

канчивается развитием плевральных спаек.

Плевральные спайки, остающиеся после серозных плеври-

тов, обычно невелики и не приводят к нарушению функции

дыхания. После гнойных плевритов могут развиваться об-

ширные плевро-диафрагмальные, а иногда и плевро-перикар-

диальные сращения. В некоторых случаях наступает полная

облитерация плевральной полости. При этом в связи с вовле-

чением в воспалительный процесс,.кортикальных отделов лег-

кого, появлением ателектазов иногда развивается пневмо-

склероз (плеврогенный цирроз легкого).

Трудоспособность при плевральных спайках определяется

в основном функциональным состоянием системы дыхания.

При небольших плевральных спайках функция внешнего

дыхания не нарушается, поэтому трудоспособность больных

не снижается. Но при обширных плевральных сращениях, а

тем более при облитерации плевральной полости развивается

легочная недостаточность различных степеней.

При обширных плевральных сращениях с наличием легоч-

ной недостаточности I степени противопоказаны работы, свя-

занные со значительным физическим напряжением, воздейст-

вием промышленных газов, пыли, неблагоприятных метеоро-

логических факторов. Однако ввиду широкого круга доступ-

ных профессий перемена работы в этих случаях редко ведет

к значительному снижению квалификации и необходимости

установления инвалидности.

При развитии легочной недостаточности I—II или II степени

противопоказана работа, связанная с умеренной физи-

ческой нагрузкой, длительной ходьбой. Кроме противопока-

заний, перечисленных выше, следует учитывать нежелатель-

ность воздействия высоких и низких температур. В этих слу-

чаях перевод на другую работу часто связан со снижением

квалификации или уменьшением объема производственной

деятельности что требует определения III группы инвалид-

ности.

При развитии плеврогенного пневмосклероза с возникнове-

нием легочной недостаточности II и II—III степени, а затем

и легочно-сердечной недостаточности больные становятся не-

трудоспособными в обычных производственных условиях

(II группа инвалидности).

Медицинский и трудовой прогнозы еще более ухудшаются

при появлении парадоксального пульса, связанного с разви-

тием мощных плевро-перикардиальных сращений.

РАК ЛЕГКОГО

При ранней диагностике рака легкого радикальная опера-

ция дает удовлетворительные отдаленные результаты: 30%

больных живут после пневмонэктомии более 3 лет, 28% —

более 5 лет. В связи с улучшением клинического, а следова-

тельно, и трудового прогноза вопросы трудоспособности и

трудоустройства больных раком легкого занимают все боль-
шее место в практике В КК и ВТЭК-

' По клиническим проявлениям и течению рак легкого делят

на 4 стадии.

Н а ч а л ь н а я , I  с т а д и я как центрального, так и пери-

ферического рака легкого в большинстве случаев малосимп-

томна или бессимптомна. Иногда отмечается сухой кашель

или выделение небольшого количества слизистой мокроты. Ча-

сто больные отмечают немотивированную утомляемость, общее

недомогание, однако при физическом исследовании каких-ли-

бо отклонений от нормы со стороны легких выявить не уда-

ется. Крайне скудна и рентгенологическая картина: лишь

иногда в случае бронхогенного рака легкого при динамиче-

ском наблюдении удается выявить начальные проявления ате-

лектаза. В этих случаях уточнению диагноза может помочь

бронхография, бронхоскопия с одновременной биопсией и

цитологическое исследование мокроты. Вследствие сложности

диагностики, в начальной стадии рака легкого заболевание

трактуется как хронический бронхит и т. п. С другой сторо-

ны, трудоспособность больных, как правило, еще не снижена.

Поэтому больные с I стадией рака легкого на ВТЭК обычно

не попадают.

Рак легкого II  с т а д и и характеризуется более богатой кли-

нической симптоматологией, что связано в основном с разви-

тием частичного или полного ателектаза соответствующего

легочного сегмента. Клиническая картина часто напоминает

хроническую неспецифическую пневмонию. Кашель приобре-

тает мучительный приступообразный характер. Мокрота ста-

иовится слизисто-гнойной или гнойной, количество ее возра-

стает, нередко появляется примесь крови. Развивается выра-

женная одышка. Течение заболевания характеризуется

следующими друг за другом вспышками пневмонии с лихорад-

кой, лейкоцитозом, необычным увеличением СОЭ (до 60—

70 мм в час). Часто вовлекается в процесс плевра, что со-

провождается появлением резких болей в грудной клетке,

вначале сухого, а затем выпотного плеврита.

Клиническая картина III—IV  с т а д и й рака легкого в це-

лом определяется типичными, быстро развивающимися ослож-

нениями. Общее состояние больных ухудшается, нарастает

слабость, снижается вес тела. Постепенно развивается рако-

вая кахексия и адинамия, приковывающая больных к постели.

Температура периодически резко повышается, часто наблю-

даются кровохарканья. Наиболее тяжелым клиническим про-

явлением этих стадий течения заболевания является прогрес-

сирующая легочная недостаточность.

В последней, IV  с т а д и и рака легкого, в связи с инфильт-

рирующим ростом опухоли и ее метастазированием, появля-

ются симптомы, весьма отягощающие клиническую картину

(метастазы в плевру, головной мозг, кости, сдавление пище-

вода и т.д.).

Во II, III и IV стадиях бронхогенного рака легкого опу-

холь выявляется при рентгенологическом исследовании, ко-

торое позволяет установить размеры поражения легочной

ткани, вовлечение в процесс плевры, изменения регионарных

лимфатических узлов и т. п. *'

Если при бронхогенном (центральном) раке легкого рент-

генологическое исследование наталкивается на ряд трудно-

стей, то рентгенодиагностика при периферическом располо-

жении опухоли более проста. Уже в I стадии периферическо-

го рака легкого опухоль хорошо видна в виде округлого или

овального затемнения. Еще более четкая рентгенологическая

картина наблюдается во II, III и IV стадиях периферическо-

го рака легкого.

Однако и при центральном, и при периферическом раке

легкого часто возникают диагностические трудности, что тре-

бует проведения дифференциального диагноза и порождает

известные сомнения и колебания у клиницистов и врачей-эк-

спертов. Особенно часто приходится проводить дифференци-

альный диагноз между раком легкого и хронической пневмо-

нией, абсцессом, туберкулезом легких (прикорневой аденит,

туберкулома), эхиноккоком. Трудности диагностики и диффе-

ренциальной диагностики приводят иногда к тому, что диа-

гноз рака легкого не устанавливается или, наоборот, ставит-

ся там, где рака нет. Это, естественно, влечет за собой

ошибки и нестабильность в экспертных решениях и трудо-

устройстве больных раком легкого.

Вопросы трудоспособности при раке легкого разработаны

недостаточно и в литературе почти не освещены. На эксперт-

ные решения накладывает свой отпечаток представление о

раке легкого, как о безнадежном заболевании, приводящем

к фатальному концу. Это нацеливает врачей ВТЭК на при-

знание больных раком легкого инвалидами I группы, незави-

симо от формы и стадии болезни. Такая тактика не может

быть признана правильной хотя бы потому, что при этом

травмируется психика больного, получающего как бы офици-

альное признание обреченности. Кроме того, эта тактика не

оправдана в связи с тем, что в начале заболевания, иногда

довольно длительное время, больные остаются трудоспособ-

ными. Клинический и трудовой прогноз при раке легкого, как

уже говорилось, в последнее время улучшился в связи с ус-

пехами грудной хирургии. Наконец, как показывает опыт,

такая тактика при экспертизе трудоспособности у больных

раком легкого не оправдана и в связи с довольно частыми

диагностическими ошибками. \

Ори прогрессировании заболевания, во II стадии рака лег-

кого и в начальном периоде III стадии, когда ухудшается

общее состояние и возникают тяжелые изменения со стороны

самого легкого, плевры и т. д., больные становятся нетрудо-

способными, независимо от их профессии и условий труда.

ВТЭК должны определять таким больным II группу инва-

лидности. При дальнейшем развертывании клинической кар-

тины, характерной для III и IV стадий рака легкого, когда

появляются соответствующие осложнения и метастазирова-

ние, больные обычно прикованы к постели и требуют посто-

янного ухода и помощи. Это вызывает необходимость опре-

деления I группы инвалидности без указания срока переос-

видетельствования.

Иногда при установлении инвалидности у больных раком

легкого встает вопрос о трактовке заболевания как профес-

сионального. Если профессия больного связана с вдыханием

пыли радиоактивных руд или руд, содержащих хром, то рак

легкого признается профессиональным заболеванием в соот-

ветствии со списком профессиональных заболеваний, утверж-

денным Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в

1970 г.

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО И ПНЕВМОНЭКТОМИЯ

Проблема восстановления трудоспособности после резек-

ции легких и пневмонэктомий в связи с увеличением количест-

ва производимых операций по поводу нагноительных заболе-

ваний, рака, туберкулеза легких и т. д. приобретает важное

значение. Следует указать, что врачи нередко переоцени-

вают факт перенесенной больным резекции легкого или пнев-

монэктомии, а иногда недостаточно уделяют внимания опре-

делению степени функциональных нарушений со стороны

органов дыхания и кровообращения. Это приводит к непра-

вильным экспертным решениям как в сторону завышения

так и занижения группы инвалидности.

При экспертизе трудоспособности у больных, перенесг :-•-

операцию резекции легкого или пневмонэктомии, необход*~*»

учитывать следующие моменты: 1) диагноз заболевания,-. ?

поводу которого производилась операция; 2) длительное.^'.

и характер течения болезни до операции; 3) объем оперт,;;

тивного вмешательства; 4) наличие осложнений в послеопё--

рационном периоде; 5) функциональное состояние систем

дыхания и кровообращения. Наряду с этим необходимо учи-

тывать возраст больного, его материально-бытовые условия,

образование, специальность, условия труда, трудовые навыки

и трудонаправленность.

После резекции легкого и тем более пневмонэктомии вклю-

ч-аются приспособительные механизмы, позволяющие компен-

сировать нарушения, возникающие в связи с операцией.

В ближайшие сроки после операции пневмонэктомии остав-

шееся легкое сильно увеличивается в объеме, -но изменения^

развивающиеся в нем, нельзя трактовать как эмфизему. При

этом раскрываются так называемые физиологические ателек-

тазы, т.е. участки легкого со спавшимися альвеолами, кото-

рые в норме не участвуют в дыхании. В отличие от того, что

бывает при эмфиземе, в оставшемся легком отмечается зна-

чительная перестройка сосудов: расширение просвета капил-

ляров и истинное увеличение количества их петель. Такая пе-

рестройка сосудистого русла в легких сл^кит основой для

развития приспособительных механизмов со стороны системы

кровообращения.

Однако следует иметь в виду, что часто достигнутое функ-

циональное равновесие сохраняется лишь в условиях покоя

или при минимальной нагрузке. Специальные исследования

показывают, что при физической нагрузке или в условиях

гипоксии (например, при задержке дыхания) у этих больных

нередко возникают отчетливые функциональные нарушения

со стороны систем дыхания и кровообращения.

После пневмон-лобэктомии и сегментарной резекции лег-

кого противопоказаны работы, связанные со значительным

напряжением систем дыхания и кровообращения, воздейст-

вием неблагоприятных метеорологических факторов, вдыха-

нием пыли и раздражающих газов.

После пневмонэктомии временная нетрудоспособность про-

должается 4—8 месяцев, после лобэктомии —3—5 месяцев —

срок, необходимый для формирования послеоперационных

топографоанатомических изменений в положении органов

грудной клетки и брюшной полости.

При вполне благоприятном исходе оперативного лечения и

отсутствии у больных признаков легочной недостаточности

направление во ВТЭК для установления группы инвалидно-

<*,ти не является обязательным. Если в основной профессии

т противопоказанных факторов, то больных можно считать

•щоспоеобньшй. При наличии легочной недостаточности

''оге'лгени к перечисленным выше противопоказаниям следует

' Азвить тяжелый физический труд. Если при переводе на

>"угую работу теряется квалификация, значительно умень-

- ется объем производственной деятельности или встречают-

• ~я затруднения в трудоустройстве, то больных следует на-

правлять на ВТЭК для определения III группы инвалид-

ности.

При легочной недостаточности II степени больные в боль-

шинстве случаев не могут выполнять работу, связанную

даже с умеренной физической или речевой нагрузкой. Они

обычно признаются ограниченно трудоспособными (инвалид-

ность III группы) или нетрудоспособными в обычных профес-

сиональных условиях (инвалидность II группы). Если после

пневмон- или лобэктомии развивается легочная недостаточ-

ность III степени, то больные должны признаваться инвали-

дами II группы.

В. подобных случаях наличие резких нарушений функции

органов дыхания и кровообращения часто настолько отяго-

щает состояние больных, что они требуют постоянного посто-

роннего ухода и помощи. Таким больным определяют I груп-

пу инвалидности. Последнюю устанавливают также при на-

личии, например, эмпиемы плевры, бронхоплеврального сви-

ща, сочетающегося со значительным костным дефектом груд-

ной клетки (при условии нуждаемости больных в постоян-

ном постороннем уходе и помощи).

В дальнейшем больных, у которых после пневмон- или

лобэктомии наступило стойкое улучшение общего состояния

и легочная недостаточность уменьшилась до I степени, через

2—3 года после операции переводят в III группу инвалидно-

сти.

После сегментарных резекций легкого трудовой прогноз

является наиболее благоприятным, поскольку функции си-

стем дыхания и кровообращения восстанавливаются быстрее.

Это часто позволяет больному приступить к труду через б—

8 месяцев после операции (если работа требует незначитель-

ного физического напряжения). При этом устанавливается

III группа инвалидности. Если имеются противопоказанные

виды и условия труда или же у больных после операции воз-

никли явления легочной недостаточности II степени, то уста-

навливается II группа инвалидности. Причиной признания

больного нетрудоспособным после сегментарной резекции

легкого может явиться также .развитие в послеоперационном