Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 16

лите или нагноительных процессах в легких, при сифилисе,

малярии.

Симптоматология амилоидного нефроза зависит прежде

всего от глубины почечного поражения, а также от наличия

сопутствующих изменений в других органах.

Для начального периода амилоидного перерождения почек

весьма характерны изменения мочи. Это прежде всего про-

теинурия, достигающая 3—10 и даже 15 г/л. Зато осадок при

амилоидном нефрозе бывает очень скудным (так называе-

мый немой осадок).

В нем обнаруживаются небольшое количество эритроцитов,

единичные гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры.

Ранним симптомом является также гипопротеинемия.

Типичным признаком амилоидного нефроза являются воз-

никающие в дальнейшем упорные отеки. Они появляются

обычно на нижних конечностях и постепенно распространя-

ются по всему телу.

Амилоидный нефроз постепенно, но неуклонно прогресси-

рует. В результате гибели значительного количества клубоч-

ков, в петлях которых отложился амилоид, функция почек

понижается. В конечном счете, при развитии сморщенной

почки, возникает выраженная почечная недостаточность и

азотемическая уремия.

В начальном периоде амилоидного нефроза, когда отеков

еще нет, а функция почек вполне удовлетворительна, трудо-

способность больных определяется^ основным заболеванием,

вызвавшим амилоидоз, и наличием* амилоидного перерожде-

ния других органов.

В дальнейшем, когда возникают выраженные отеки, боль-

ные становятся нетрудоспособными в обычных профессио-

нальных условиях (II группа инвалидности). Развитие тя-

желой почечной недостаточности также вызывает необходи-

мость определения II группы инвалидности. В конечной

стадии заболевания больные обычно прикованы к постели и

нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, им

должна определяться I группа инвалидности.

ТРУДОСПОСОБНОСТЬ И ТРУДОУСТРОЙСТВО
ПРИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКЕ

Статистических данных об инвалидности у лиц, перенесших

нефрэктомию, нет, однако практический опыт показывает,

что таких больных довольно много и в общих, и в специали-

зированных, особенно туберкулезных, ВТЭК. Поэтому вопрос

о трудоспособности и трудоустройстве больных с единствен-

ной почкой является весьма актуальным. Актуальность этого

вопроса подчеркивается также тем, что в практике лечебной

и экспертной работы зачастую возникают большие трудности

в оценке морфологического и функционального состояния

единственной почки, а единого взгляда на оценку трудоспо-

собности этих больных еще пока нет.

При оценке трудоспособности больных с единственной поч-

кой, наряду с социальным фактором следует учитывать сле-

дующие моменты: причину нефрэктомии, время, прошедшее

от момента заболевания до операции; срок, прошедший по-

сле нефрэктомии; наличие и степень морфологических и функ-

циональных изменений и нарушений со стороны оставшейся

почки.

Наиболее частыми причинами нефрэктомии являются гидро-

и пионефроз (32%), камни почки (31%); туберкулез (14%);

гораздо реже в анамнезе отмечаются травма почки (8%),

опухоли (5%), аномалии развития (4%).

В зависимости от заболевания, по поводу которого была

произведена нефрэктомия, состояние и компенсаторные воз-

можности оставшейся почки могут быть различными. Так,

после нефрэктомии в связи с гидро- или пионефрозом остав-

шаяся почка обычно хорошо справляется с задачами компен-

сации. Если у больного был моче-половой туберкулез, то ком-

пенсация осуществляется хуже. Наименьшие компенсаторные

возможности отмечаются после нефрэктомии по поводу кам-

ней почки. Следует отметить, что после нефрэктомии по по-

воду любого хронического заболевания со стороны оставшей-

ся почки отмечается снижение резервных возможностей при

повышенной нагрузке, даже при отсутствии явного ее пора-

жения.

Для врачебно-трудовой экспертизы особое значение приоб-

ретает морфологическое и функциональное состояние единст-

венной почки. Довольно часто (у 23% больных) обнаружива-

ется поражение оставшейся почки, что имеет первостепенное

значение для клинического и трудового прогноза. Наиболее

частыми заболеваниями оставшейся единственной почки яв-

ляются хронический нефрит, пиелонефрит и наличие камней.

Трудоспособность лиц со здоровой единственной почкой.

Большинство лиц, перенесших нефрэктомию, предъявляет

жалобы на боли в пояснице, причем приблизительно одина-

ково часто боли отмечаются как на стороне удаленной, так

и здоровой почки. Наличие болей на стороне нефрэктомии

объясняется развитием спаечного процесса. Во втором слу-

чае это связано с компенсаторной гипертрофией оставшейся

здоровой почки и небольшим растяжением ее капсулы. Боли

при этом непостоянные, нерезкие, ноющего характера.

Обычные методы функционального исследования почек не

выявляют существенных нарушений. В некоторых случаях

отмечается незначительная никтурия и монотонность коли-

честв мочи в отдельных порциях при пробе Зимницкого, что

указывает на снижение адаптационной способности почки.

В то же время удельный вес мочи и амплитуда его колеба-

ний остаклся удовлетворительными, остаточный азот крови

не повышен. Однако с помощью более сложных методов ис-

следования можно обнаружить снижение резервных возмож-

ностей оставшейся почки, особенно после нефрэктомии по

поводу длительных хронических заболеваний почек и моче-

выводящей системы.

Учитывая вышеизложенное, лицам с единственной здоро-

вой почкой должна считаться противопоказанной работа,

сязанная со значительным физическим напряжением, пребы-

ванием в неблагоприятных санитарно-гигиенических услови-

ях: отрицательные температурные воздействия, высокая

влажность, пониженное или повышенное атмосферное давле-

ние, влияние радиоактивных и токсических веществ, особенно

ртути, свинца, цинка, мышьяка, бензола, анилина и др. Если

в условиях труда нет противопоказанных факторов, эти лица

могут продолжать работу по специальности, т. е. являются

трудоспособными в своей профессии.

Перевод на показанную работу может осуществляться че-

рез ВКК. Но в ряде случаев при этом снижается квалифи-

кация или объем производственной деятельности. Кроме то-

го, некоторые лица, особенно молодого возраста, нуждаются

в переобучении. В этих случаях ВТЭК должна определять

I I I группу инвалидности.

Инвалидность приходится устанавливать у 40% больных с

единственной непораженной почкой. При этом больным, не-

давно перенесшим нефрэктомию, кбторые и до операции бы-

ли инвалидами, а затем длительно пользовались больничным

листком и уже потеряли право на оплату ив временной не-

трудоспособности, приходится устанавливать даже II группу

инвалидности. В этих случаях необходимо проводить дина-

мическое наблюдение в течение 3—6 месяцев.

Трудоспособность больных с пораженной единственной

почкой. Поражение единственной почки значительно ухудша-

ет клинический и трудовой прогноз, особенно при хроничес-

ком нефрите, пиелонефрите и почечнокаменной болезни. При

поражении единственной почки ухудшаются функциональные

показатели, значительно снижаются компенсаторные и ре-

зервные ее возможности. Эти больные требуют систематиче-

ского наблюдения и лечения.

При решении вопросов трудоустройства необходимо учиты-

вать все перечисленные выше противопоказанные условия и

виды труда. Кроме того, этим больным противопоказана не

только значительная, но и умеренная физическая нагрузка.

Заболевание единственной почки нередко сопровождается

симптоматической гипертонией, поэтому ряду больных про-

тивопоказано и значительное нервно-психическое напряже-

ние.

Таким образом, больным с пораженной единственной поч-

кой необходимы значительные ограничения в труде; они, как

правило, нуждаются в установлении инвалидности. В частно-

сти, они подходят под категорию лиц с выраженным анато-

мическим дефектом и уже по одному этому признаку им

должна определяться III группа инвалидности.

При определении степени утраты трудоспособности у боль-

ных с пораженной единственной почкой особое внимание сле-

дует уделять наличию и степени нарушения функции почки.

Больных со II степенью нарушения функции единственной

почки следует считать инвалидами II группы, поскольку при

этом клинический и трудовой прогноз становится крайне не-

благоприятным. Лишь иногда им можно рекомендовать ра-

боту в специально созданных условиях на производстве и

дома.

Г л а в а X

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Болезни системы пищеварения занимают большое место в

общей заболеваемости населения.

Заболевания желудочно-кишечного тракта длятся многие

годы и отличаются постоянной наклонностью к рецидивам и

обострениям. Они могут давать различные, иногда тяжелые

осложнения. Все это вместе взятое ведет к возникновению

временной, реже — постоянной утраты трудоспособности.

Для диагностики заболевания и изучения функционального

состояния органов пищеварения применяется исследование

секреторной, моторно-эвакуаторной, экскреторной, кроветвор-

ной и Некоторых других функций желудка и кишечника.

С этими целями в настоящее время используются исследова-

ние желудочного сока по Н. И. Лепорскому (объем секреции,

кислотность, пепсин, гастромукопротеид), беззондовое опреде-

ление кислотности, рентгенологическое исследование, элект-

рогастрография, гастроскопия и гастрофотография, аспира-

ционная биопсия желудка и кишечника, лапароскопия, радио-

телеметрия, радиоизотопная диагностика, ректороманоско-

пия и др.

Некоторые из этих методов довольно сложны, требуют на-

личия специальной аппаратуры и подготовленного персонала,

поэтому для практических целей, имея в виду задачи врачеб-

но-трудовой экспертизы, можно ограничиться изучением же-

лудочной секреции (при наличии противопоказаний для зон-

дирования— беззондовым определением по ацидотесту),

рентгеноскопией (графией) желудочно-кишечного тракта,

ректороманоскопией.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Это часто встречающееся заболевание системы пищеварения.

Кроме того, хронический гастрит нередко сопутствует другой

патологии со стороны внутренних органов: язвенной болезни,

болезням печени и желчных путей, почек и др., иногда ос-

ложняя их течение.

Современные классификации хронического гастрита исхо-

дят из четырех принципов: этиологического, морфологическо-

го, функционального и клинического.

Классификация хронических гастритов

/. По этиологическому признаку

1. Экзогенные гастриты:

а) при длительных нарушениях режима питания — качественного и

количественного состава пищи, а также ритма питания;

б) злоупотребление алкоголем и никотином;

в) действие термических, химических, механических и др. агентов;

г) влияние профессиональных вредностей систематического употреб-

ления густо приправленного пряностями сырого мяса (консервная

промышленность), глотание щелочных паров и жирных кислот (мы-

ловаренные, маргариновые и свечные заводы), хлопковой, угольной,

металлической пыли, работа в горячих цехах и др.

2. Эндогенные гастриты:

а) нервно-рефлекторный (патологическое рефлекторное воздействие с

других пораженных органов — кишечника, желчного пузыря, под-

желудочной железы); '

б) гастрит, связанный с нарушениями вегетативной нервной системы

и эндокринных органов — гипофиз — надпочечник, щитовидная

железа;

в) гематогенный гастрит (при хронических инфекциях, нарушениях

обмена веществ);

г) гипоксемический гастрит (хроническая недостаточность кровообра-

щения, пневмосклероз, эмфизема легких, легочное сердце);

д) аллергический гастрит (при аллергических заболеваниях).

П. По морфологическому признаку

1. Поверхностный гастрит.

2. Гастрит с поражением желез без атрофии.

3. Атрофический гастрит:

а умеренный;

б выраженный;

в с явлениями перестройки эпителия;

г) атрофически-гиперпластический гастрит;

д) прочие редкие формы атрофического гастрита (с явлениями жиро-

вой дегенерации, с отсутствием подслизистого слоя, с образовани-

ем кист).

4. Гипертрофический гастрит.

5. Антральный гастрит.

6. Эрозивный гастрит.

///. По функциональному признаку -,•
1. Гастрит с нормальной секреторной функцией.

2. Гастрит с секреторной недостаточностью, умеренно выраженной: отсут-

ствие свободной соляной кислоты натощак, снижение ее концентрации

после пробного раздражителя ниже 20 титр, ед.; уменьшение концент-

рации пепсина после пробного раздражителя от 0,025 до 0,01 г/л, концен-

трации мукопротеида ниже 0,23 г/л, положительная ответная реакция

на гистамин (после первого или повторного его введения) з нормаль-

ное содержание уропепсиногена.

3. Гастрит с секреторной недостаточностью, резко выраженной: отсутствие

свободной соляной кислоты во всех порциях желудочного сока, сни-

жение концентрации пепсина как до введения, так и после введения

пробного раздражителя ниже 0,01 г/л или полное его отсутствие; отсут-

ствие или следы мукопротеида; гистаминорефрактерная реакция (пос-

ле первого и повторного введения гистамина); снижение содержания

уропепсиногена.

I V . По принципу клинического течения

1. Компенсированный гастрит (или фаза ремиссии): отсутствие клиничес-

ких симптомов, нормальная секреторная функция или умеренно выра-

женная секреторная недостаточность.

2. Декомпенсированный гастрит (или фаза обострения): наличие отчетли-

вых клинических симптомов (с тенденцией к прогрессированию), стой-

ких, трудно поддающихся терапии, резко выраженная секреторная не-

достаточность.

V. Специальные формы хронических гастритов

1. Ригидный гастрит.

2. Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менентри).

3. Полипозный гастрит.

VI. Хронический гастрит, сопутствующий другим заболеваниям

1. Хронический гастрит при анемии Аддисона—Бирмера.

2. » » > язве желудка.

3. » » » раке » .

Приводим примеры диагнозов.

1. Хронический гастрит, связанный» с •9№рувюях1Шт реМимак-литання,

с выраженной атрофией слизистой, с резко выраженной секреторной недо-

статочноетрю,» в фазе обострения. . - ..,

2. Хрощмеский нервно-рефлекторный гастрит, с поражением, желез без

атрофии^ с.нормальной секреторной функцией желудка, в фазе ремиссии.

При обострении хронического цастрита может наступать

временная нетрудоспособность, связанная в одних случаях с

появлением выраженного диспептического, в других — боле-

вого синдрома, в третьих — одновременно ^испептических и

болевых ощущений и т. д. В связи с этим больные нуждают-

ся в амбулаторном, реже — стационарном лечении и могут

быть выписаны на работу после ликвидации или значитель-

ного уменьшения явлений обострения. Больных хроническим

гастритом берут на диспансерный учет с проведением широ-

кого комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что

одновременно является одним из важных условий профилак-

тики инвалидности.

Инвалвддость при хроническом гастрите возникает относи-

тельно редаш. При решении вопроса о стойкой утрате трудо-

способности следует ориентироваться на характер течения

болезни, выраженность морфологических и функциональных

нарушений, наличие осложнений, эффективность проводивше-

го лечения. Учитывая вышеизложенные критерии, а также

задачи врачебно-трудовой экспертизы, можно выделить три

формы хронического гастрита: легкую^ среднетяжелую и тя-
желую.

При  л е г к о й  ф о р м е хронического гастрита диспептиче-

ский и болевой синдромы выражены нерезко. Морфологиче-

ски отмечается поверхностный, иногда — гипертрофический

гастрит, гастрит с поражением желез без 'атрофии. Секретор-

ная функция желудка нормальна или повышена. Обострения

при грубых нарушениях режима питания, употреблении ал-

коголя. Вес больных не снижается.

Больные могут выполнять работы, не связанные со значи-

тельным физическим напряжением, позволяющие соблюдать

диетический режим питания. Доступны все виды интеллекту-

ального труда. В случае необходимости соответствующие ог-

раничения могут быть реализованы через ВКК лечебных уч-

реждений.

При  с р е д н е т я ж е л о й  ф о р м е хронического гастрита

диспептический и болевой синдромы выражены умеренно.

Морфологически определяется нерезко выраженный атрофи-

ческий гастрит, иногда с явлениями перестройки эпителия.

Имеется умеренно выраженная секреторная недостаточность.

Обострения связаны с нарушениями ритма питания, качест-

венного состава пищи, употреблением алкоголя, зло-

употреблением курением и др. Вес больных несколько по-

нижен.

Больным доступны работы, связанные с умеренным физи-

ческим и различным нервно-психическим напряжением, по-

зволяющие соблюдать режим питания. Противопоказаны ра-

боты в составе экспедиций, разведывательных партий, в ноч-

ные смены, в горячих цехах, не допускается контакт со

свинцом, ртутью, заглатывание паров, жирных кислот, щело-

чей, угольной, хлопковой, цинковой, салициловой пыли и др.

Перевод на другую работу может быть произведен по заклю-

чению ВКК лечебных учреждений. Если при этом теряется

квалификация или значительно сокращается объем производ-

ственной деятельности, то больных следует признавать огра-

ниченно трудоспособными. Однако ввиду широкого круга

доступных профессий вопрос об инвалидности возникаег

редко.

При  т я ж е л о й  ф о р м е хронического гастрита, диспепти-

ческий и болевой синдромы выражены резко и отличаются

стойкостью. Морфологически обнаруживается выраженный

атрофический гастрит, часто с явлениями мета- и гиперпла-

зии, иногда — эрозивный гастрит. Имеется резко выражен-

ная секреторная недостаточность. Часто присоединяется га-

строгенный энтероколит. Обострения могут возникать даже

при небольших погрешностях в диете. Вес больных значи-

тельно понижается.

При тяжелой форме хронического гастрита, в особенности

с явлениями гастрогенного энтероколита, к вышеизложенным

противопоказаниям следует добавить охлаждение, сотрясение

тела, контакт с фосфором и др., что более суживает круг до-

ступных профессий. В связи с этим при переводе на другую