Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 18

Больным, перенесшим резекцию желудка по поводу рака

более 2 лет назад, при отсутствии рецидива, метастазов, пе-

ривисцерита с болевым синдромом, гастрогенных нарушений

со стороны кишечника, анемии, упадка питания и других

осложнений можно рекомендовать работу, не связанную со

значительным физическим и нервно-психическим напряжени-

ем, предписанным темпом, длительным вынужденным поло-

жением, сотрясением тела, напряжением мышц брюшного

пресса, воздействием высоких температур и проникающей

радиации. Важным условием является возможность соблюде-

ния диеты. Если трудоустройство больного связано со сни-

жением квалификации или значительным сокращением объе-

ма производственной деятельности, то ВТЭК определяет

III группу инвалидности. При наличии перечисленных выше

осложнений больных часто признают нетрудоспособными

(инвалидность II группы), а при рецидиве и метастазах ра-

ка, учитывая тяжелый прогноз,— инвалидами I группы.

Иногда в виде исключения при быстро прогрессирующем

течении заболевания, чтобы не травмировать психику боль-

ных, их не направляют во ВТЭК для определения I группы

инвалидности, а продолжают освобождать от работы по

больничному листу.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ

В практике врачебно-трудовой ^кспертизы, в зависимости

от тяжести течения заболевания, склонности к обострениям,

выраженности функциональных нарушений различают три

формы хронического энтероколита: легкую, среднюю и тяже-

лую.

При  л е г к о й  ф о р м е хронического энтероколита боли

наблюдаются главным образом во время обострения болез-

ни. Стул неустойчив: запор сменяется поносом, но могут быть

периоды, когда стул нормален. В кале часто обнаруживается

слизь. Обычно отмечается вздутие живота. Общее питание

не нарушено. Обострения заболевания наблюдаются редко.

Больные, как правило, трудоспособны в своей профессии,

но им противопоказана работа, не позволяющая соблюдать

диетический режим. В периоды обострения они нуждаются в

освобождении от работы по больничному листу для соот-

ветствующего лечения. Иногда с учетом выраженности функ-

циональных нарушений и характера трудовой деятельности

лечение можно проводить без освобождения от работы.

При хроническом энтероколите  с р е д н е й  т я ж е с т и боле-

вой синдром выражен нерезко, но довольно стоек. Стул не-

устойчив, нормализация его кратковременна. Аппетит плохой,

общее питание снижено. Обострения заболевания возникают

несколько раз в год и требуют освобождения от работы по

больничному листу, а иногда и стационарного лечения. Ча-

сто отмечаются невротические расстройства со склонностью

к депрессивному состоянию.

Больным противопоказана работа, связанная со значитель-

ным физическим напряжением, охлаждением, сотрясением

тела, воздействием энтеротропных промышленных ядов (сви-

нец, ртуть, фосфор и др.). Они не могут выполнять работу,

связанную с длительными разъездами и командировками, так

как это затрудняет соблюдение диетического режима.

Перевод на другую работу может осуществляться ВКК ле-

чебных учреждений. Однако если при этом снижается квали-

фикация или значительно сокращается объем производствен-

ной деятельности, то больных следует направлять во ВТЭК

для определения III группы инвалидности.

При  т я ж е л о й  ф о р м е хронического энтероколита боле-

вой синдром резко выражен, стоек. Стул жидкий, частый, до

5—8 раз в сутки. Аппетит снижен, нарушено общее питание,

часто развивается анемия. Обострения заболевания часты и

длительны. Кроме тяжелого энтероколита, у больных неред-

ко обнаруживаются гастрит, гепатит, холецистит, астениче-

ские и невротические реакции с ипохондрическим фоном.

Такие больные нетрудоспособны в обычных профессиональ-

ных условиях, т. е. являются инвалидами II группы. Реже

они признаются ограниченно трудоспособными (инвалид-

ность III группы).

Г л а в а  X I

ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПЕЧЕНИ, ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

При оценке трудоспособности больных хроническими гепа-

титами и циррозами печени нужно учитывать следующие мо-

менты: клинические проявления болезни, в том числе выра-

женность болевого и диспептического синдромов, морфологи-

ческие изменения, наличие нарушений функции печени,

особенности течения заболевания, состояние портального кро-

вообращения, наличие гиперспленизма, характер работы и

условия труда.

Временная нетрудоспособность возникает у больных хрони-

ческими гепатитами при обострении в течении заболевания.

При этом появляются общая слабость, утомляемость, боли в

подложечной области и в правом верхнем квадранте живота,

диспептические расстройства. Определяется увеличение и бо-

лезненность печени, иногда селезенки. При более выражен-

ных обострениях отмечается повышение температуры, появ-

ление звездчатых телеангиэктазий, желтухи, зуда, похудание.

Больные подлежат стационарному или амбулаторному лече-

нию и могут быть выписаны на работу при ликвидации или

значительном уменьшении перечисленных явлений.

Физическое напряжение вызывает у больных хроническими

гепатитами и циррозами печени усиление болей. Рабочая по-

за также имеет значение: этим больным нельзя находиться

длительно в горизонтальном или согнутом положении, на

корточках и т. п. Нельзя допускать сотрясения тела, толчков,

воздействия вибрации. Противопоказан ускоренный темп в

работе. Необходимо исключить возможность контакта с гепа-

тотропными промышленными ядами (фосфор, мышьяк, четы-

реххлори-стый углерод, тринитротолуол, галовакс, дихлор-

этан, тетрахлорэтан и др.), которые вызывают деструктивные

изменения в печени. Противопоказаны работы, не позволяю-

щие соблюдать режим питания, ночные смены, командировки.

В практике врачебно-трудовой экспертизы больных хрони-

ческими гепатитами делят на две группы:

1. Хронический гепатит с благоприятным течением и уме-

ренными нарушениями функциональной способности печени.

Боли и диспептические нарушения у этих больных незначи-

тельны, понижения питания нет. Склеры могут быть субик-

теричными, печень увеличена, болезненна; в '/з случаев уве-

личена и селезенка. Изменений со стороны крови нет. Обост-

рения редки (примерно 1 раз в 3 года), кратковременны (до

3 недель). Имеются нарушения одной — двух функций печени.

Трудоспособность сохраняется ко многим видам труда. Не

рекомендуется находиться на работе, связанной со значи-

тельным физическим напряжением, длительным вынужден-

ным положением и сотрясением тела, контактом с гепато-

тропными ядами, невозможностью соблюдать диету. Лица

интеллектуального труда могут оставаться на своей работе,

если в ней нет перечисленных выше противопоказанных фак-

торов. Перевод на другую работу может быть произведен че-

рез ВКК. Однако, если при этом снижается квалификация

или значительно сокращается объем производственной дея-

тельности, больного следует направить на ВТЭК, которая оп-

ределяет инвалидность III группы.

2. Хронический гепатит с наклонностью к обострениям и

выраженными нарушениями функциональной способности

печени (предцирротическая стадия).

Больные жалуются на общую слабость, боли в области пе-

чени, диспептические расстройства. Отмечается субиктерич-

ность видимых слизистых и кожи, могут быть сосудистые

звездочки. Печень увеличена, уплотнена, безболезненна. Селе-

зенка увеличена в 50% случаев. Со стороны крови изменений

нет. Имеются нарушения функций печени. Обострения забо-

левания часты (1—2 раза в год) и продолжительны (3 не-

дели и более).

Этим больным противопоказаны работы, связанные даже с

умеренным физическим и значительным нервно-психическим

напряжением, предписанным темпом, длительной ходьбой,

воздействием высокой температуры, а также факторы и ус-

ловия труда, перечисленные выше. Трудоспособность этих

больных значительно снижена.

Наиболее надежные данные для дифференцирования цир-

розов печени по морфологическому признаку можно полу-

чить путем прижизненного морфологического исследования

(лапароскопия, биопсия). Однако в большинстве случаев

симптоматология, свойственная тому или иному морфологи-

ческому типу цирроза, позволяет определить его вид на осно-

ве клинической картины.

Существует несколько стадий цирроза печени.

Стадия компенсации. Самочувствие удовлетворительное,

результаты основных функциональных проб печени нормаль-

ные; печень нормальных размеров или увеличена, плотная;

лапароскопически — редкие узлы регенерации; пункционная

биопсия — неполное нарушение дольковой структуры сое-

динительнотканными тяжами, небольшое число узлов реге-

нерации.

Стадия обратимой декомпенсации.  М а л а я  с т е п е н ь

функциональной недостаточности: снижена работоспособ-

ность, слабость, результаты основных функциональных проб

печени нормальны или близки к норме; печень увеличена или

нормальных размеров, плотная; лапароскопически — узлы

регенерации, не нарушающие форму печени; биопсия — бел-

ковая дегенерация клеток I—II степени, узлы регенерации,

нарушение дольковой структуры печени перегородками, воз-

можны отдельные фокальные некрозы, признаки интенсивной

регенерации печеночных клеток.

С р е д н я я  с т е п е н ь функциональной недостаточности: вя-

лость, анорексия, диспепсия, иногда желтуха; показатели ос-

новных функциональных проб печени отклонены от нормы;

печень увеличена или уменьшена в размерах, плотная, могут

прощупываться узлы регенерации; лапароскопически —де-

формация печени узлами регенерации, размеры одной иля

обеих долей уменьшены; биопсия — дегенерация печеночных

клеток высоких степеней, распространенные фокальные и

центральные некрозы.

Т я ж е л а я  с т е п е н ь функциональной недостаточности:

синдром интоксикации с изменениями сознания (прекома,

кома); значительные изменения показателей основных функ-

циональных проб печени; печень уменьшена в размерах; иног-

да асцит; биопсия — дегенерация печеночных клеток высоких

степеней, распространенные фокальные и центральные нек-

розы.

Стадия необратимой декомпенсации (с выраженными ди-

строфическими изменениями): проявления эндогенной дист-

рофии— истощение, полигиповитаминоз; результаты основ-

ных функциональных проб печени резко отклонены от нор-

мы; нарушение функции почек; олигурия; печень уменьшена

в размерах; асцит; лапароскопически —выраженная дефор-

мация печени с множественными узлами регенерации, умень-

шение обеих долей, выраженная портальная гипертензия; би-

опсия — полная замена дольковой структуры печени, выра-

женное уменьшение общего объема печеночной ткани,

обширный диффузный фиброз.

Приводим примеры диагнозов.

1.  П о с т н е к р о т и ч е с к и й  ц и р р о з  п е ч е н и вследствие болезни

Боткина, функционально декомпенсированный (стадия необратимой деком-

пенсации) с Портальной гипертензией, гиперспленизмом и прогрессирую-

щим течением,

2.  П о р т а л ь н ы й  ц и р р о з  п е ч е н и на почве болезни Боткина и

алкоголизма, функционально компенсированный, с портальной гипертен-

зией, гиперспленизмом и прогрессирующим течением.

3.  Б и л и а р в ы й  ц и р р о з  п е ч е н и а результате стриктуры общего

желчного протока, функционально декомпенсированный (стадия обратимой

декомпенсации), без портальной гипертензии гиперспленизма, со стабиль-

ным течением.

Временная нетрудоспособность у больных циррозами пе-

чени возникает в связи с обострениями заболевания, разви-

тием осложнений и др. При этом отмечается усиление слабо-

сти, утомляемости, болей, ухудшение аппетита и других дис-

пептических расстройств, появление или увеличение желтухи,

лихорадки, носовых кровотечений, пурпуры, звездчатых те-

леангизктазий и др. Иногда внезапно возникает кровотече-

ние из расширенных вен пищевода и желудка, обостряются

явления ангиохолита и др. Больные подлежат госпитализа-

ции для комплексного проведения лечения. Они могут быть

выписаны на работу, если в ней нет противопоказанных фак-

торов и условий труда, после того как наступит ремиссия.

При нерезко выраженных явлениях портального цирроза

печени больные могут выполнять легкую работу и все виды

интеллектуального труда. Но если наблюдаются обострения

заболевания, появляются кровотечения из расширенных вен

пищевода, асцит, значительные нарушения функционального

состояния печени, то больные полностью утрачивают трудо-

способность в обычных профессиональных условиях (II груп-

па инвалидности). На заключительном этапе течения заболе-

вания больные часто прикованы к постели и требуют посто-

янного постороннего ухода и помощи. В связи с этим должна

определяться инвалидность I группы. Однако при порталь-

ном циррозе печени трудоспособность в показанных ви-

дах труда сохраняется более длительное время, чем при

постнекротическом и смешанном циррозах. Это объясняется

особенностями течения портального цирроза печени, в част-

ности более медленным развитием нарушений функциональ-

ной способности печени.

При билиарном циррозе печени в начальном периоде, ког-

да клинические проявления заболевания выражены нерезко,

а функциональные пробы дают небольшие отклонения от

нормы, больным противопоказаны работы, связанные с тяже-

лым физическим напряжением, воздействием гепатотропных

ядов, сотрясением тела, длительной ходьбой. Благодаря ши-

рокому кругу доступных профессий они могут быть переве-

дены на показанные работы по рекомендации ВКК. Однако,

если это связано с потерей квалификации или значительным

сокращением объема производственной деятельности, боль-

ных признают инвалидами III группы.

В дальнейшее, когда боли приобретают постоянный харак-

тер, возникают диспептические расстройства, резкое увели-

чение и уплотнение печени, желтуха, более выраженные на-

рушения функциональной способности печени, больные могут

выполнять лишь легкую физическую и интеллектуальную ра-

боту небольшого объема. Им противопоказаны работы, требу-

ющие вынужденного согнутого положения туловища, контакт

с гепатотропными ядами. При необходимости перевода на

менее квалифицированную работу или значительном сокра-

щении объема производственной деятельности устанавливает-

ся III группа инвалидности. При развитии портальной гипер-

тензии, асцита, резких нарушений функций печени больных

признают инвалидами II, иногда I группы.

У больных циррозами печени наблюдаются выраженные

изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: глухость

тонов сердца, появление систолического шума над верхуш-

кой, диффузные и очаговые изменения мышцы сердца. Здесь

имеют значение нарушения электролитного обмена (гипока-

лиемия), инфекция, которая может привести к развитию ми-

окардита.

Отмечаются изменения со стороны нервной системы: асте-

но-невротический синдром (адинамия, бессонница и т. д.), по-

ражения вегетативной нервной системы (аллергические ре-

акции, стойкий красный дермографизм, слюнотечение и др.),

поражения периферической нервной системы (радикулиты,

полирадикулоневриты и т.д.).

Эти изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной

систем отягощают клинический и трудовой прогнозы и их

нужно учитывать при вынесении экспертных решений.

*«

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Временная утрата трудоспособности Наступает у боль-

ных хроническим холециститом при обострении заболевания,

появлении осложнений. Больные подлежат амбулаторному

или стационарному лечению. Критериями восстановления

трудоспособности являются прекращение или значительное

уменьшение болей и диспептических явлений, нормализация

температуры, лейкоцитоза, СОЭ, исчезновение желтухи. Если

последняя связана с закупоркой общего желчного протока

камнем, то чаще всего показано хирургическое лечение.

При экспертизе стойкой утраты трудоспособности у боль-

ных хроническим холециститом следует учитывать клиниче-

скую форму заболевания, характер течения болезни, условия

труда. Этим больным противопоказаны работы, связанные со

значительным или постоянным физическим напряжением,

длительной ходьбой, вынужденным положением тела, частыми

нагибаниями, травматизацией верхней половины живота, со-

трясением тела, невозможностью соблюдения режима пита-

ния.

В практике врачебно-трудовой экспертизы в зависимо-

сти от тяжести течения заболевания различают три формы

хронического холецистита: легкую, средней тяжести и

тяжелую.

При  л е г к о й  ф о р м е хронического холецистита болевой и

диспептический синдромы выражены умеренно, обострения

редки (1—3 раза в год) и непродолжительны, возникают

обычно при грубых нарушениях режима питания, злоупот-

реблении алкоголем и др.

• Больные могут выполнять работы, не связанные со значи-

тельным физическим напряжением, невозможностью соблю-

дать диету. Перевод на другую работу, если он необ-

ходим, не сопровождается особыми затруднениями и мо-

жет быть осуществлен по заключению ВКК лечебных учреж-

дений.

При  с р е д н е т я ж е л о й  ф о р м е хронического холецисти-

та наблюдаются выраженный болевой синдром и диспептиче-

ские расстройства. Обострения заболевания часты и длитель-

ны (3—5 раз в год по 2—3 недели), связаны с нарушениями

ритма питания, качественного и количественного состава пищи,

употреблением алкоголя, переутомлением, воздействием ин-

теркуррентной инфекции и т. д. Иногда развивается парци-

альный гепатит (образование так называемой риддеровской

доли печени), ангиохолит.

_ Противопоказаны работы, связанные со значительным фи-

зическим напряжением, даже непостоянным, вынужденным

положением и сотрясением тела, длительной ходьбой, трав-

матизацией и напряжением мышц брюшного пресса, невоз-

можностью придерживаться диеты. В связи со значительным

сужением круга доступных профессий трудоспособность боль-

ных часто ограничена.

При  т я ж е л о й  ф о р м е хронического холецистита отмеча-

ется резко выраженный и стойкий болевой синдром, сопро-

вождающийся значительными диспептическими расстройст-

вами. Обострения заболевания часты и длительны, наступа-

ют даже после незначительных погрешностей в диете, иногда

без видимых причин. Заболевание часто осложняется ангио-

холитом, панкреатитом и т.д. -

Больные становятся нетрудоспособными в обычных про-

фессиональных условиях. Иногда может быть рекомендована

работа в специально созданных условиях на производстве

(чаще при интеллектуальных видах труда) или на дому.

При калькулезном холецистите заболевание может проте-

кать более тяжело, что осложняет клинический и трудовой

прогноз.

При редких приступах печеночной колики, умеренных вос-

палительных явлениях со стороны желчных путей, отсутствии

или незначительных функциональных нарушениях печени

больным доступен широкий круг профессий, в связи С чем

они, как правило, трудоспособны.