Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 3

лист, выданный по месту работы, может быть продлен ле-

чебным учреждением по месту жительства, если по состоя-

нию здоровья больной не может явиться в лечебное учреж-

дение, которое ему выдало больничный лист.

ВЦСПС и Министерство здравоохранения СССР в указан-

ном выше письме разрешают приемным отделениям больниц,

пунктам неотложной помощи и травматологическим пунктам

при оказании неотложной помощи рабочим и служащим в

случае их нетрудоспособности выдавать больничные листы

сроком на 3 дня, т. е. на время, необходимое для явки забо-

левшего в лечебное учреждение по месту жительства или

работы.

ЗАПОЛНЕНИЕ БОЛЬНИЧНОГО ЛИСТА

Значение больничного листа, как юридического документа

обусловливает определенные требования к его оформлению.

Больничный лист при установлении временной нетрудо-

способности выдается с того дня, когда больной обратился

к врачу. Если заболевший обращается к врачу в тот день, ко-

торый он уже отработал, и врач находит необходимым по

состоянию здоровья на следующий день освободить его от

работы, он выдает ему больничный лист, датируя выдачу

его днем обращения, а освобождает больного от работы

лишь со следующего дня, так как этот день им уже отработан.

При обращении за медицинской помощью во время рабо-

ты в ночное время, когда ни здравпункте предприятия дежу-

рит только средний медицинский персонал, больному, нужда-

ющемуся в освобождении от работа^ дают соответствующую

справку и предлагают явиться на следующий день в полик-

линику или (в случае необходимости) вызвать врача на

дом.

Врач поликлиники выдает заболевшему больничный листе

момента, указанного в справке. Если же врач признает его

трудоспособным, то больничный лист выдается с числа и

часа, указанного в справке, и до окончания данной смены.

При оформлении больничного листа графы «диагноз»

(имеется в виду первоначальный) и «заключительный диаг-

ноз» должны быть написаны четко по-русски или на нацио-

нальном языке данной республики. В больничном листе не-

обходимо заполнять графу «режим», отмечая один из трех

его видов: постельный, амбулаторный или больничный, есля

больной находится в стационаре. Больной должен соблюдать

предписанный ему врачом режим. В случае его нарушения

делается соответствующая пометка в больничном листе.

К нарушениям режима также относится неявка на прием к

врачу, явка в нетрезвом виде, выезд в другую местность без

разрешения врача и ВКК, выход на работу без разрешения.

врача и др. Каждый случай нарушения режима требует

тщательного выяснения. Комиссия по социальному страхова-

нию может вынести решение о невыплате денежного пособия

за те дни, когда больной нарушил режим, предписанный

врачом. Пример: больной без разрешения врача выходит на

работу и лишь через несколько дней является к нему для

оформления больничного листа. Если по состоянию здоровья

пациент может уже работать, то врач «закрывает» ему боль-

ничный лист днем явки на прием и пишет, что со дня са-

мовольного выхода на работу по день явки к врачу больной

нарушил лечебный режим (не явился к врачу).

В тех случаях, когда больничный лист продлевается

свыше 6 дней, кроме подписи лечащего врача должна быть

еще^ подпись заведующего отделением или председателя

ВКК (в показанных случаях—-главного врача).

Врач, выдавая больному листок нетрудоспособности, обя-

зан объяснить ему сущность его заболевания, необходи-

мость соблюдения указанного в больничном листе режима и

выполнения всех других назначений (лечебных, по дополни-

тельному обследованию и др.).

Сторона бланка листка нетрудоспособности, заполняемая

врачом.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЬНИЧНОГО ЛИСТА

Сроки временной нетрудоспособности зависят от многих

медицинских и социальных факторов: нозологической формы

и этиологии заболевания, характера его течения, иммуноби-

ологических особенностей организма, наличия сопутствую-

щих заболеваний, возраста больного, характера работы и ус-

ловий труда.

Временная утрата трудоспособности чаще возникает при

острых заболеваниях (грипп, ангина, острая пневмония

и др.), а также нередко при обострении хронических заболе-

ваний (ревматизм, язвенная болезнь и др.).

При острых заболеваниях с регрессивным течением и пол-

ным восстановлением нарушенных функций листок нетрудо-

способности выдается на весь период заболевания до выздо-

ровления.

При заболеваниях с затяжным течением больные в остром

периоде временно нетрудоспособны. В дальнейшем, если не-

смотря на затяжное течение восстановление нарушенных

функций прогрессивно нарастает и прогноз в отношении тру-

доспособности благоприятный, листок нетрудоспособности

выдается до тех пор, пока больной без вреда для здоровья

Не может вернуться на свою работу. Например, при положи-

тельном лечебном эффекте у больных ревматоидным арт-

ритом.

Если, несмотря на проведение всех необходимых лечеб-

ных мероприятий, нарушение трудоспособности принимает

стойкий характер, дальнейшее продолжение больничного ли-

ста становится нецелесообразным. Тогда необходимо прове-

сти врачебно-трудовую экспертизу для перевода больного на

инвалидность (например, при ишемической болезни сердца,

прогрессирующей быстро).

При заболеваниях с неясным или сомнительным с самого

начала прогнозом (инфаркт миокарда, нефрит) больные в

остром периоде временно нетрудоспособны. Если дальнейшее

течение указывает на благоприятный прогноз, то больничный

лист дается до восстановления трудоспособности. В тех

случаях, когда, несмотря на проведенное лечение, трудоспо-

собность больного утрачена полностью или частично, его сле-

дует переводить на инвалидность.

По истечении острого периода болезни, постепенной лик-

видации патологических явлений, когда точно установлен

диагноз и ясен клинический прогноз, вопрос о трудоспо-

собности больного и его возможности приступить к работе

может быть решен только с учетом его профессии и условий

труда. Так, из двух больных, перенесших острое респиратор-

ное заболевание, один может быть выписан на работу рань-

ше, если он работает бухгалтером в сухом и теплом поме-

щении, а с выпиской другого, работающего сталеваром

в литейном цехе с резкой сменой температуры, лучше

несколько дней повременить во избежание рецидива заболе-

вания.

Когда временная нетрудоспособность обусловлена рециди-

вами хронических заболеваний, то социальный критерий име-

ет еще большее значение. Так, при обострении язвенной бо-

лезни, хронического холецистита более краткое пребывание

на больничном листе будет у тех больных, которые работа-

ют в профессиях интеллектуального труда, на администра-

тивно-хозяйственной работе, ручных видах труда, чем у

больных, в работе которых преобладает физическое напря-

жение (токарь, слесарь, плотник и др.).

Таким образом, временная нетрудоспособность, ее продол-

жительность определяются одновременно медицинскими и

социальными критериями. Необходимо также учитывать, что

в отдельных случаях решающее значение может иметь каж-

дый критерий в отдельности.

Хотя календарных сроков пребывания больного на боль-

ничном листе не существует, однако для длительно и часто

болеющих установлен особый порядок выдачи и длительно-

сти пребывания на больничном листе.

К категории длительно и часто б&леющих относятся боль-

ные, которые получают больничные листы 4 месяца подряд

или 5 месяцев с перерывами в течение последних 12 месяцев

по одному и тому же хроническому заболеванию (гиперто-

ническая болезнь, бронхиальная астма и др.). Согласно ин-

струкции, этих больных не позднее указанных 4—5 месяцев

направляют на освидетельствование во ВТЭК. Если ВТЭК

не устанавливает стойкой утраты трудоспособности, то боль-

ным в поликлинике (стационаре) продолжают выдавать

больничный лист вплоть до полного или частичного выздо-

ровления, но не более, чем 4 месяца, после чего вновь на-

правляют во ВТЭК. Однако, если признаки стойкой утраты

трудоспособности появляются ранее 4—5 месяцев, то

больного следует направлять во ВТЭК, не дожидаясь

этого срока.

К длительно и часто болеющим, согласно, инструкции, сле-

дует прикреплять специально выделенного врача, извещая

об этом фабрично-заводской местный комитет. Последний в

письменном виде сообщает застрахованному, что впредь бу-

дет оплачивать только больничные листы, выданные этим

врачом (кроме исключительных случаев по особому решению

фабрично-заводского местного комитета).

В целях повышения качества экспертизы временной нетру-

доспособности в инструкции «О порядке выдачи застрахо-

ванным больничных листов» предусмотрена необходимость

тщательного динамического наблюдения над больным со сто-

роны лечащего врача и заведующего отделением. В связи с

этим лечащий врач выдает больному больничный лист

вначале на 3 дня и при необходимости еще на 3 дня, а в об-

щем не более чем на 6 дней. В период повышенной заболе-

ваемости населения гриппом Министерству здравоохранения

СССР по согласованию с ВЦСПС предоставлено право раз-

решать врачам лечебно-профилактических учреждений выда-

вать больничные листы застрахованным, заболевшим грип-

пом, при первичном обращении единовременно на срок до

5 дней с продлением в необходимых случаях на 1 день.

Дальнейшее продление указанных больничных листов про-

изводится в общем порядке. С 7-го дня временной нетрудо-

способности лечащий врач для продления больничного листа

должен представить больного на консультацию заведую-

щему отделением. В тех лечебных учреждениях, где нет соот-

ветствующих заведующих отделениями, санкционировать

продление больничного листа может заместитель главного

врача по экспертизе, а где его нет — главный врач или ВКК.

При этом лица, которые могут разрешить продление боль-

ничного листа, обязаны лично осмотреть больного.

В случаях длительных заболеваний такие осмотры долж-

ны производиться не реже одного раза в 10 дней, а в слож-

ных для диагностики и экспертизы случаях еще чаще.

Исключением из общих правил является выдача листков

нетрудоспособности больным, находящимся на стационарном

лечении. Эти больные получают больничные листы при вы-

писке из стационара. При длительной госпитализации их

больничные листы в стационаре могут быть оформлены к

очередной выплате зарплаты.

По окончании стационарного лечения, если трудоспособ-

ность больного восстановилась, больничный лист «закры-

вается». Если же при выписке из стационара больной про-

должает оставаться нетрудоспособным, то в больничном ли-

сте указывается, что он нуждается в продолжении лечения

амбулаторно с освобождением по больничному листу.

Дальнейшее продолжение больничных листов проводится в

этих случаях врачами поликлиник или амбулаторий соглас-

но установленным правилам.

В отдельных случаях, когда больной при выписке из ста-

ционара еще на длительный период нуждается в домашнем

режиме (после инфаркта миокарда, инсульта, операции по

поводу язвенной болезни желудка и др.) и, следовательно,

является временно нетрудоспособным, в больничном листе,

выданном в стационаре, может быть предоставлено освобож-

дение от работы сроком до 10 дней, но с обязательной после-

дующей явкой ъ поликлинику или вызовом врача на дом.

Вопрос о дальнейшем продлении больничного листа, вы-

писке больного на работу или направлении его во ВТЭК

решается в зависимости от клинического и трудового про-

гноза.

Таким образом,  в р е м е н н а я  н е т р у д о с п о с о б -

н о с т ь —  п о н я т и е  д и н а м и ч е с к о е и сроки ее зависят

от многих факторов. Надо помнить, что преждевременная

выписка на работу может привести к рецидиву заболевания

и, следовательно, к удлинению сроков временной нетрудо-

способности. В то же время необоснованно длительное

пребывание на больничном листе может быть поводом к

ятрогении.

Повторная выдача больничного листа по одному и тому

же заболеванию без достаточных к тому оснований приводит

к неправильной ориентации больных относительно состояния

здоровья и трудоспособности и к необоснованному расходо-

ванию государственных средств.

ОСОБЕННОСТИ ВЫДАЧИ БОЛЬНИЧНЫХ ЛИСТОВ

ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Больничный лист при заболевании и травме. При вре-

менной утрате трудоспособности вследствие болезни или

трудового увечья больничный лист выдается в день уста-

новления нетрудоспособности, кроме случаев лечения в ста-

ционаре и других, указанных выше, исключений. Выдача

больничных листов с зачетом предыдущие дней болезни

(до дня обращения к врачу) не разрешается.

При стационарном лечении больничные листы выдаются

во время нахождения больного в стационаре или в день

выписки.

При бытовой травме (механической, термической, отрав-

лении, попытке к самоубийству), приведшей к временной ут-

рате трудоспособности, больничные листы выдаются начи-

ная с 6-го дня нетрудоспособности. На пять первых дней

временной нетрудоспособности выдается справка.

Если заболевание или бытовая травма обусловлены ост-

рым опьянением, то больничный лист выдается согласно

действующей инструкции, но в графе «режим» делается по-

метка: «обусловлено опьянением». Это служит основанием

для лишения или изменения характера выплаты пособия.

Больничный лист при заболевании во время отпуска.

При заболевании застрахованного во время очередного или

дополнительного отпуска ему выдается больничный лист,

а отпуск подлежит продлению на то число дней, которое ука-

зано в больничном листе.

При заболевании во время отпуска, взятого без сохранения

содержания (за свой счет), больничный лист не выдается,

а если он был выдан, то профсоюзная организация его не

должна оплачивать.

Больничный лист трудоспособным при обследовании и

лечении. Если застрахованный, являясь трудоспособным,

нуждается в обследовании и лечении, то все эти мероприя-

тия нужно проводить в нерабочее время и выдача больнич-

ных листов в этих случаях запрещается. ВЦСПС и Мини-

стерство здравоохранения СССР в своем письме от 28 января

1969 г. «О мерах по улучшению экспертизы временной нетру-

доспособности и усилению контроля за правильностью выда-

чи больничных листов в лечебно-профилактических учреж-

дениях» обязали министров здравоохранения союзных рес-

публик, заведующих краевыми и областными отделами здра-

воохранения и комитеты профсоюзов принять меры к тому,

чтобы консультации врачей, проведение анализов, лечебных

и профилактических процедур в медицинских учреждениях

организовывались для трудоспособных рабочих и служащих

в их свободное от работы время, в вечерние часы, в суббот-

ние и воскресные дни. Но в порядке исключения, когда необ-

ходимые исследования или процедуры могут быть произведе-

ны только в рабочее время, разрешается выдача больнично-

го листа на дни обследования и лечения.

Больничный лист при возникновении нетрудоспособности

вне места постоянного жительства и работы. Если времен-

ная нетрудоспособность наступила вне места постоянного

жительства и работы (например, в командировке), листок

нетрудоспособности выдается в месте его временного пребы-

вания, но с обязательным утверждением главным врачом

данного лечебно-профилактического учреждения.

Больничный лист для специального лечения в другом

городе. Для специального лечения в другом городе (напри-

мер, при необходимости нейрохирургического вмешательст-

ва) может быть выдан больничный лист. При этом он вы-

дается ВКК (а если ее нет, то лечащим врачом совместно с

главным врачом) с обязательным утверждением районного

(городского) отдела здравоохранения. Вопрос о продлении

этого больничного листа решается тем лечебным учрежде-

нием, в которое застрахованный был направлен на специ-

альное лечение.

Больничный лист для санаторно-курортного лечения.

Для санаторно-курортного лечения застрахованные исполь-

зуют свои очередные и дополнительные отпуска. В случае

недостаточности очередного и дополнительного отпусков для

лечения, проезда в санаторий и обратно на недостающее

число дней может быть выдан больничный лист, но при

следующих условиях:

I