Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 1

В пособии излагаются задачи врачебно-трудовой эк-

спертизы, способы определения трудоспособности, ос-
новывающиеся на медицинском и социальном критери-
ях, данные о видах нетрудоспособности. Освещены

вопросы экспертизы временной нетрудоспособности в
лечебно-профилактических учреждениях, деятельности

ВК.К, порядок и правила выдачи больничных листов.

Приводятся сведения о группах инвалидности и мето-

дике их определения, причинной связи инвалидности,
организационных основах и задачах ВТЭК. Излагается

экспертиза трудоспособности при важнейших заболева-

ниях внутреняих органов.

Размерность и номенклатура единиц даны в соответ-

ствии с Международной системой единиц (СИ).

Учебное пособие написано по программе, утвержден-

ной Министерством здравоохранения СССР и предназ-
начено для студентов медицински^ институтов.

ВВЕДЕНИЕ

Сохранение и восстановление здоровья трудящихся — не-

устанная забота советской медицины. В решении этой зада-

чи ответственную роль играет врачебно-трудовая эксперти-

за, которая выявляет соответствие основных функций орга-

низма к требованиям профессии и конкретно выполняемой

работы для определения состояния профессиональной

трудоспособности. Конечной целью врачебно-трудовой экс-

пертизы является профилактика инвалидности, удлинение

трудовой жизни, создание условий для наиболее эффектив-

ного использования трудовых возможностей человека без

ущерба для его здоровья и с пользой для государства.

Советская врачебно-трудовая экспертиза, рожденная Ве-

ликой Октябрьской социалистической революцией, развива-

лась совершенно самостоятельно, не располагая опытом

подобной деятельности ни в дореволюционной России, ни в

зарубежных странах.

За годы Советской власти врачебно-трудовая экспертиза,

совершенствуясь и перестраиваясь, превратилась в самостоя-

тельный раздел медицинской науки и практики. В настоя-

щее время важнейшими задачами врачебно-трудовой экс-

пертизы являются:

1) диагностика заболевания и научно обоснованная оцен-

ка состояния трудоспособности;

2) определение степени утраты трудоспособности и уста-

новление остаточной работоспособности;

3) установление научно обоснованных трудовых рекомен-

даций, позволяющих без ущерба для здоровья участвовать

в общественно-полезном труде;

4) систематическое наблюдение и контроль за состоянием

трудоспособности инвалидов;

5) определение мероприятий, направленных на восстанов-

ление здоровья и трудоспособности, т. е. реабилитация ме-

дицинская и социальная;

6) выяснение причин снижения или утраты трудоспособно-

сти и осуществление мероприятий по предупреждению инва-

лидности.

Эти задачи определены практикой государственного со-

циального страхования, социального обеспечения и в связи

с этим врачебно-трудовая экспертиза определяет показания

на пособия по государственному социальному страхованию

или устанавливает право трудящегося на помощь по со-

циальному обеспечению.

Социальное страхование в СССР — это система матери-

ального обеспечения за счет государства рабочих и служа-

щих в виде пособий по временной нетрудоспособности, по

беременности и родам, а также система различных оздоро-

вительных и профилактических мероприятий, культурно-

бытового обслуживания. Средства советского социального

страхования образуются из обязательных, предусмотренных

законом, страховых взносов предприятий и учреждений и

не могут удерживаться с рабочих и служащих.

С образованием централизованного Союзного фонда со-

циального страхования колхозников за счет отчислений кол-

хозов их членам из этого фонда также выдаются пособия по

временной нетрудоспособности, на рождение ребенка, на по-

хороны, а также путевки в санатории, дома отдыха, пансио-

наты, туристские базы и пионерские лагеря.

Управление социальным страхованием рабочих, служащих

и колхозников, право распоряжаться всеми денежными

средствами полностью переданы профсоюзам, массовым ор-

ганизациям трудящихся СССР.

Социальное обеспечение в СССР представляет собой си-

стему мероприятий, осуществляемых государством и обще-

ственными организациями. Оно предусматривает разнообраз-

ные формы помощи, из которых основными являются пен-

сионное обеспечение рабочих, служащих, колхозников и их

семей, трудовое устройство лиц, частично утрвтивших трудо-

способность, содержание одиноких престарелых и инвалидов

за счет государства в домах-интернатах, протезирование ин-

валидов и обеспечение ортопедической обувью, специальны-

ми транспортными средствами, предоставление инвалидам

путевок на курорты и пр.

Таким образом, все трудящиеся СССР обеспечиваются

правом на социальное страхование и социальное обеспе-

чение.

Осуществление программы социального страхования и со-

циального обеспечения, действительно отвечающей интере-

сам трудящихся, стало возможным в результате победы

Великой Октябрьской социалистической революции. Еще

задолго до революции 1917 года партия большевиков воору-

жила рабочий класс страховой программой на основе прин-

ципов, выдвинутых В. И. Лениным на II съезде партии

(1903) и в соответствии с резолюцией, предложенной

В. И. Лениным и принятой Пражской конференцией

РСДРП (1912).

С победой Октябрьской социалистической революции

полностью и до конца была осуществлена рабочая страхо-

вая программа. За годы строительства социализма по заве-

там В. И. Ленина создана самая гуманная система социаль-

ного страхования и социального обеспечения, коренным об-

разом отличающаяся от таковых в капиталистических

странах. Социальное страхование и социальное обеспечение в

современном капиталистическом мире не носит государст-

венного характера. Средства социального страхования со-

ставляются главным образом за счет отчислений из зара-

ботной платы рабочих. Так как трудящиеся СССР сами

никаких отчислений в фонд социального страхования и со-

циального обеспечения не производят, то, таким образом,

социальное страхование и социальное обеспечение являются

дополнительным источником их материального благосостоя-

ния.

Всеобъемлющая система социального страхования и со-

циального обеспечения существует и развивается только в

социалистических странах, имея в каждой стране свои от-

личительные особенности в области организации.

Социальное страхование и социальное обеспечение в

СССР, будучи системой государственных и общественных

мероприятий, осуществляются в соответствии с программны-

ми решениями КПСС, являясь важной частью советской

государственной социальной политики.

Все виды государственного социального страхования и со-

циального обеспечения осуществляются на основании вра-

чебно-трудовых экспертных заключений, являющихся юри-

дическим основанием для установления того или иного вида

помощи по социальному страхованию или социальному

обеспечению. При этом право на пособие по социальному

страхованию при временной утрате трудоспособности опре-

деляют органы здравоохранения, а право на помощь по со-

циальному обеспечению в случае постоянной нетрудоспо-

собности, влекущей к инвалидности, — органы социального

обеспечения в лице врачебно-трудовых экспертных комис-

сий (ВТЭК).

Врачебно-трудовая экспертиза в СССР основывается на

следующих принципах:

1. Государственный характер врачебно-трудовой эксперти-

зы. Конституция СССР провозгласила ответственность го-

сударства за материальное обеспечение трудящихся в слу-

чае утраты ими трудоспособности. Врачебно-трудовые экс-

пертные заключения предопределяют право, характер и

объем социального страхования или социального обеспече-

ния. При этом государство обеспечивает всем гражданам

доступность и бесплатность экспертизы трудоспособности.

2. Профилактическое направление врачебно-трудовой экс-

пертизы. В случае заболевания, травмы по заключению вра-

чеб и о -трудовой экспертизы своевременное устранение или

сведение к минимуму отрицательного влияния трудовой на-

грузки предотвращает дальнейшее нарушение функций ор-

ганизма и способствует восстановлению здоровья и трудо-

способности.

3. Физиологическая и социальная целесообразность трудо-

вой деятельности. Трудовая деятельность в пределах физио-

логических возможностей человека является оздоровляющим

средством. Труд больного человека, будучи дозированным,

способствует развитию компенсаторных приспособлений

организма. Безвредность, физиологическая и социальная

целесообразность общественно-трудовой деятельности гаран-

тируется рекомендацией врачебно-трудовой экспертизы.

4. Врачебный контроль за изменениями состояния трудо-

способности. Нарушение физиологических функций, обу-

словливающих потерю или ограничение трудоспособности,

динамичны. Они способны сглаживаться либо, напротив,

углубляться под влиянием лечебно-профилактических меро-

приятий и социально-гигиенических условий. Отсюда следу-

ет необходимость повторных экспертиз трудоспособности.

5. Объективность врачебно-трудовой экспертизы. Экспер-

тиза трудоспособности в СССР проводится на основании

соответствующих законодательных актов и инструктивных

материалов. Этот принцип исключает возможность субъек-

тивного подхода и придает экспертным решениям большую

объективность. ,

Изложенные принципы врачебно-трудовой экспертизы

объединяют узко профессиональные клинико-экспертные

задачи с задачами общественными и государственными.

Современное состояние советской врачебно-трудовой экс-

пертизы, опирающейся на социальное страхование и со-

циальное обеспечение трудящихся в СССР, перспективы

дальнейшего ее развития тесно связаны с задачами, постав-

ленными XXIV съездом КПСС по обеспечению значительно-

го подъема материального и культурного уровня жизни на-

рода. В директивах XXIV съезда КПСС по 9-му пятилетне-

му плану развития народного хозяйства СССР предлагается

осуществить широкую программу социальных мероприятий

в области роста доходов населения, увеличения обществен-

ных фондов потребления, направив их прирост на улучше-

ние социального обеспечения трудящихся, на меры по даль-

нейшему улучшению здравоохранения, развития физической

культуры и спорта.

В свете этих решений задачи, стоящие перед врачебно-

трудовой экспертизой, имеют большое государственное и

общественное значение. Успешное претворение в жизнь этих

задач во многом зависит от знания врачами основ врачебно-

трудовой экспертизы.

Г л а в а I

МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

Постоянно решая задачу выяснения степени и длитель-

ности утраты трудоспособности, врачебно-трудовая экспер-

тиза основывается на марксистском ее определении. Под

трудоспособностью следует понимать такое состояние орга-

низма, при котором совокупность физических и духовных

возможностей позволяет человеку выполнять работу опре-

деленного объема и качества.

Экспертиза трудоспособности предусматривает два вида

ее нарушения: временную и стойкую. Последняя ведет к

инвалидности, поэтому необходимо четко разграничивать

временную потерю трудоспособности от стойкой. Основой

для этой дифференциации служит клинический и трудовой

прогноз. Следовательно, трудоспособность определяется

двумя критериями —  м е д и ц и н с к и м и  с о ц и а л ь н ы м .

М е д и ц и н с к и й  к р и т е р и й — это в первую очередь

диагноз. Заключение о трудоспособности может быть пра-

вильным только тогда, когда поставлен точный диагноз, т. е.

верно распознано заболевание. Диагноз должен обязательно

отражать стадию и течение болезни, а также наличие и сте-

пень функциональных нарушений. Так, если у больного диа-

гностирована язвенная болезнь желудка или двенадцати-

перстной кишки, то надо установить выраженность болевого

синдрома, нарушение эвакуаторно-моторной функции желуд-

ка и т. п. В диагнозе гипертонической болезни должны най-

ти отражение стадии заболевания, вариант течения, тяжесть

и частота кризов. У больного с диагнозом бронхиальной аст-

мы должны быть указаны частота и тяжесть приступов, сте-

пень дыхательной недостаточности.

Помимо тщательного опроса больного, изучения анамне-

за, физикального исследования, наблюдения за его состоя-

нием и поведением в процессе обследования, для уточнения

диагноза необходимо широко использовать лабораторно-

инструментальные методы исследования, а также консуль-

тации врачей смежных специальностей. Ценные сведения да-

ет обследование больного на производстве и в быту.

В экспертной практике могут быть случаи диссимуляции,

агравацни и реже — симуляции заболевания. Врач-эксперт

должен подходить к такому заключению очень осторожно,

лишь когда он может убедительно доказать, что заболева-

ние выражено меньше, чем его демонстрирует больной, или

что, наоборот, имеется преуменьшение тяжести заболевания.

Между тем для решения вопроса о трудоспособности боль-

ных это имеет существенное значение. Так, если коронарные

боли трактовать как неврогенные и не назначить больному

соответствующего режима, это значит не принять своевре-

менных мер по предупреждению инфаркта миокарда. В то

же время принятие неврогенных болей за коронарные мо-

жет способствовать развитию тяжелой ятрогении и тем са-

мым привести к инвалидности.

Диагноз должен подвергаться пересмотру в соответствии

с использованием новых методов исследования, расширени-

ем и углублением знаний о болезни, накоплением опыта и

правильной оценкой течения заболевания. Врачу-эксперту

необходимо учитывать влияние лечения на течение заболе-

вания.

Иногда возникает такая ситуация, когда, несмотря на

углубленное клиническое обследование больного, диагноз

остается все же неясным. Тогда необходимо поставить пред-

положительный диагноз и установить наблюдение за боль-

ным до окончательного уточнения вопроса о характере за-

болевания.

Комплексное обследование больных другими специалиста-

ми является необходимым условием в экспертной практике,

помогающим верно оценить состояние орга?&изма в целом

и, следовательно, правильно подойти к решению вопроса

о трудоспособности.

В экспертной практике следует стремиться к правильной

единообразной терминологии; при формулировании диагно-

за нужно пользоваться общепринятыми классификациями.

Терминологическая неточность диагноза может служить

причиной серьезных экспертных ошибок.

Определение степени, характера и продолжительности

утраты трудоспособности без учета социальной среды неред-

ко также ведет к грубым экспертным ошибкам. При реше-

нии вопроса трудоспособности человека необходимо не толь-

ко исследовать состояние его здоровья, но и знать его

профессию, специальность, условия труда и быта, образо-

вание.

Врач, решающий вопросы экспертизы трудоспособности,

не может детально знать все профессии, которых насчиты-

вается несколько десятков тысяч. Но он должен уметь ра-

зобраться в условиях труда человека той или иной профес-

сии.

Министр здравоохранения СССР обязывает: «...проводить

ознакомление врачей общей сети здравоохранения с профес-

сиональными особенностями труда рабочих промышленных

предприятий, расположенных на территории, обслуживаемой

данным лечебным учреждением».

При оценке условий труда учитывают следующие факторы:

а) степень и преобладание нервно-психического и физи-

ческого напряжения;

б) длительность рабочего дня и сменный характер ра-

боты;

в) наличие неблагоприятных производственных факторов

в виде высокой или низкой температуры, влажности и дви-

жения воздуха производственной среды, контакта с пылью

и веществами токсического действия, производственного шу-

ма, вибрации, вынужденного положения тела во время ра-

боты и т. п.;

г) возможность производственного травматизма.

Следует указать, что с учетом задач врачебно-трудовой

экспертизы, все виды труда схематически делят на две

группы: 1) с преобладающим фактором физического напря-

жения; 2) с преобладающим фактором нервно-психического

напряжения.

При этом значительным физическим напряжением счита-

ют перемещение тяжестей весом от 16 до 20 кг (профессии

каменщика, грузчика и т. д.). Умеренное физическое напря-

жение— это перемещение тяжестей весом от 6 до 15 кг

(работа токаря, слесаря и т. п.). К незначительному физи-

ческому напряжению относят перемещение тяжестей весом

до 6 кг (профессии слесаря по сборке мелких деталей, ин-

струментальщика и др).

Значительным нервно-психическим напряжением считают

длительное напряжение внимания, выполнение сложных за-

даний (например, работа администратора в крупных учреж-

дениях), наличие большого объема информации (диспетче-

ры железнодорожных вокзалов, аэропортов, телевизионных

установок и т. д.). Умеренное нервно-психическое напряже-

ние — это строго определенные производственные операции

(профессии инженера, бухгалтера, врача, юриста и т. п.).

Незначительное нервно-психическое напряжение имеется в

работе медсестры, счетовода и пр.

Решая вопросы экспертизы трудоспособности, врач дол-

жен учесть и бытовые условия, а именно, жилищные, нали-

чие в семье лиц, которые могли бы ухаживать за заболев-

шим, и ряд других моментов.

Тщательная разработка и обязательно совместный учет

медицинского и социального критериев позволяет правильно

решать вопросы экспертизы трудоспособности.