Учебное пособие по врачебно-трудовой экспертизе (Новиков А.А.) - часть 2

Г л а в а  I I

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Под временной нетрудоспособностью следует понимать

такое состояние здоровья, когда ограничение и функцио-

нальные нарушения, вызванные заболеванием и препятст-

вующие выполнению профессионального труда, носят вре-

менный, обратимый характер. Следовательно, основным

критерием в определении временной нетрудоспособности яв-

ляется благоприятный клинический и трудовой прогноз,

характеризующийся полным восстановлением или значи-

тельным улучшением нарушенных функций организма с вос-

становлением трудоспособности в сравнительно короткий

срок. Временная утрата трудоспособности возникает в

60—80% всех заболеваний. При этом^из всех дней лечения в

период временной нетрудоспособности более 80% проходят

в амбулаторно-поликлинических учреждения^ Следователь-

но, роль врачей амбулаторно-поликлинических учреждений в

осуществлении квалифицированной экспертизы трудоспо-

собности и прежде всего экспертизы временной нетрудоспо-

собности — велика и ответственна.

Врач наряду с установлением диагноза и терапией должен

решить вопрос о том, может ли больной продолжать свою

работу, проводя одновременно лечение, или состояние его

здоровья и условия труда таковы, что он нуждается в осво-

бождении от работы на определенный срок.

Отсюда следует, что болезнь и нетрудоспособность не яв-

ляются понятиями равнозначными, так как не каждая бо-

лезнь приводит к утрате трудоспособности при тех или иных

условиях труда.

В связи с этим различают  п о л н у ю  в р е м е н н у ю  у т -

р а т у  т р у д о с п о с о б н о с т и и  ч а с т и ч н у ю .

П о л н а я  в р е м е н н а я  н е т р у д о с п о с о б н о с т ь — ,

это такое состояние, когда больной временно не может или

не должен работать и нуждается в специальном режиме —

постельном.

Ч а с т и ч н а я  в р е м е н н а я  н е т р у д о с п о с о б -

н о с т ь — это такое состояние, когда заболевший не можег

выполнять профессиональную работу, но без ущерба для

здоровья временно может выполнять другую работу или

свою профессиональную, но в других условиях.

Временная утрата трудоспособности чаще возникает при

заболеваниях, протекающих преимущественно в острой фор-

ме (грипп, ангина, бронхит, пневмония, острые желудочно-

кишечные заболевания и др.), а также нередко при обост-

рении некоторых хронических заболеваний (ревматизм, яз-

венная болезнь и др.).

ВИДЫ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

«Положение о порядке назначения и выплаты пособий по

государственному социальному страхованию» предусматри-

вает следующие виды временной нетрудоспособности: а) при

болезни, связанной с потерей трудоспособности; б) при са-

наторно-курортном лечении; в) при болезни члена семьи в

случае необходимости ухода за заболевшим; г) при каран-

тине; д) при временном переводе на другую работу в связи

с заболеванием туберкулезом или профессиональным забо-

леванием; е) при протезировании с помещением в стационар

протезноортопедического предприятия.

Таким образом, следует различать временную нетрудоспо-

собность в связи:

1) с наличием противопоказаний к выполнению профес-

сиональной работы по болезни;

2) с мероприятиями профилактического характера;

3) с показаниями социального порядка.

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В СССР экспертиза временной утраты трудоспособности

осуществляется в соответствии с «Положением об эксперти-

зе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактиче-

ских учреждениях» и другими официальными материалами

по экспертизе временной нетрудоспособности, в том числе

«О порядке выдачи больничных листов членам колхозов»

(из приказа министра здравоохранения СССР № 221 от

13 апреля 1970 г.).

В «Положении об экспертизе временной нетрудоспособ-

ности в лечебно-профилактических учреждениях» определе-

ны задачи экспертизы временной нетрудоспособности и

обязанности лечащих врачей, заведующих отделениями,

заместителя главного врача по экспертизе трудоспособности

и врачебно-консультационной комиссии.

Согласно «Положению» и другим официальным материа-

лам, задачей экспертизы временной нетрудоспособности в ле-

чебно-профилактических учреждениях является: а) опреде-

ление временной утраты трудоспособности; б) рекомендация

соответствующих условий труда для трудоустройства лиц,

не имеющих группы инвалидности, но нуждающихся по со-

стоянию здоровья в особых условиях труда; в) выявление

стойкой утраты трудоспособности у трудящихся и направле-

ние их во ВТЭК для освидетельствования.

Ответственным за всю постановку экспертизы трудоспо-

собности является главный врач лечебно-профилактического

учреждения.

В крупных лечебных учреждениях предусмотрена долж-

ность заместителя главного врача по экспертизе, который

занимается организацией экспертизы временной нетрудоспо-

собности и осуществляет систематический контроль за ее

качеством.

Согласно приказу министра здравоохранения СССР

№ 340 от 30 апреля 1968 г., должность заместителя главно-

го врача по экспертизе устанавливается при наличии в

штате поликлиники не менее 25 должностей врачей, веду-

щих амбулаторный прием.

В соответствии с указанным «Положением» обязанности

лечащего врача в части экспертизы трудоспособности сво-

дятся к следующему:

1. Лечащий врач определяет на основании обследования

больного, с учетом характера выполняемой им работы и ус-

ловий труда, временную утрату трудоспособности и выдает

больничный лист, руководствуясь действующей инструк-

цией о порядке выдачи больничных листов.

2. Лечащий врач в сроки, установленные действующей

инструкцией о порядке выдачи больничных листов, пред-

ставляет больного заведующему отделением или заместите-

лю главного врача по экспертизе, а там, где заместителя

главного врача по экспертизе нет, — главному врачу на

консультацию для решения вопроса о дальнейшем лечении

и необходимости продления листка нетрудоспособности.

Во всех сложных случаях экспертизы, когда требуется

компетенция врачебно-консультационной комиссии, лечащий

врач направляет больных в эту комиссию.

3. Лечащий врач совместно с заведующим отделением

представляет больных, имеющих стойкую утрату трудоспо-

собности, во врачебно-консультационную комиссию для ре-

шения вопроса о направлении их на освидетельствование

во врачебно-трудовую экспертную комиссию.

4. Лечащий врач выдает больничный лист по уходу за

больным членом семьи на срок до 3 дней, а свыше 3 дней

только с разрешения главного врача.

Следует еще учесть, что почти у 75% всех временно

утративших трудоспособность последняя восстанавливается

в первые шесть дней, когда, согласно инструкции «О поряд-

ке выдачи больничных листов», фактически только лечащий

врач решает вопросы освобождения от работы.

Все это накладывает на лечащих врачей большую ответ-

ственность и требует от них достаточной квалификации в

вопросах экспертизы трудоспособности.

Правильно решать вопросы трудоспособности лечащему

врачу помогает заведующий отделением.

Обязанности заведующего отделением в вопросах экс-

пертизы трудоспособности, согласно указанному выше «По-

ложению», заключаются в следующем:

«1. Заведующий отделением совместно с лечащим врачом

после осмотра больного, с привлечением в необходимых

случаях других специалистов, решает вопрос о дальнейшем

лечении его и производит продление больничного листа

сверх срока, в течение которого лечащий врач имеет право

выдавать больничный лист, а также назначает дату сле-

дующего обследования больного для решения вопроса о

дальнейшем продлении больничного листа. При длитель-

ных заболеваниях повторные осмотры производятся в зави-

симости от характера заболевания, но не реже, чем раз в

10 дней.

2. Заведующий отделением совместно с лечащим врачом

выдает больничные листы больным в стационарных лечеб-

ных учреждениях за все время пребывания их на лечении

в стационаре и в пределах установленных сроков после вы-

писки из него.

3. Заведующий отделением по представлению лечащего

врача консультирует больных со сложными в отношении

диагностики, лечения и определения трудоспособности забо-

леваниями, вне зависимости от срока временной нетрудо-

способности, а также больных со стойкой утратой трудо-

способности — для решения вопроса о направлении их

на ВТЭК.

4. Заведующий отделением дает заключение о необходи-

мости освобождения студентов учебных заведений по со-

стоянию здоровья от занятий на срок не свыше двух ме-

сяцев.

В лечебных учреждениях, где не предусмотрены отделе-

ния по специальностям, функции заведующего отделением

по решению вопросов экспертизы трудоспособности возла-

гаются на заместителя главного врача по экспертизе».

Заместитель главного врача по экспертизе осуществляет

все необходимые мероприятия для правильной постановки

экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-про-

филактическом учреждении, в частности:

«а) обеспечивает своевременное изучение всеми врачами

лечебно-профилактического учреждения действующих поло-

жений, инструкций, приказов и распоряжений по вопросам

экспертизы трудоспособности и выдачи больничных листов;

б) организует мероприятия по повышению квалификации

врачей по вопросам экспертизы нетрудоспособности;

в) инструктирует всех вновь поступающих в лечебно-про-

филактические учреждения врачей по вопросам экспертизы

временной нетрудоспособности и лично контролирует их дея-

тельность по экспертизе;

г) контролирует правильность экспертизы путем ежеднев-

ной выборочной проверки обоснованности выдачи и продле-

ния больничных листов, а также правильности их оформле-

ния, с изучением истории болезни и в необходимых случаях

с личным осмотром больного;

д) организует ежемесячные врачебные конференции по

вопросам состояния .заболеваемости с обсуждением на них

допущенных ошибок при определении временной нетрудо-

способности и мер, необходимых для снижения заболевае-

мости;

е) изучает заболеваемость рабочих и служащих с времен-

ной утратой трудоспособности по отдельным предприятиям,

находящимся в районе обслуживания».

При этом «заместитель главного врача по экспертизе

проводит свою работу по снижению заболеваемости рабочих

прикрепленных предприятий в постоянном контакте с проф-

союзными организациями и страховыми врачами, анализи-

рует совместно с ними заболеваемость и разрабатывает

мероприятия по ее снижению». "^

Кроме того, «заместитель главного врача по экспертизе

рассматривает жалобы трудящихся по вопросам экспертизы

временной нетрудоспособности и принимает необходимые

меры к устранению причин, вызвавших жалобы».

Отсюда следует, что заместителю главного врача по экс-

пертизе трудоспособности нужно обладать высокой квали-

фикацией и соответствующей специальной подготовкой.

В лечебных учреждениях, где штатная должность заме-

стителя главного врача по экспертизе трудоспособности не

предусмотрена, всю эту работу выполняет главный врач

лечебно-профилактического учреждения.

В экспертизе временной нетрудоспособности большую

роль играет врачебно-консультационная комиссия (ВКК).

Согласно упомянутому приказу министра здравоохранения

СССР № 340, ВКК организуется в больнично-поликлиниче-

ских объединениях и в самостоятельно существующих поли-

клиниках при наличии в их штате не менее 25 должностей

врачей по амбулаторному приему больных. В лечебных уч-

.реждениях, где число врачей, ведущих амбулаторный прием,

менее 25, вопросы, подлежащие рассмотрению ВКК, реша-

, ются лечащим врачом совместно с главным врачом.

В состав ВКК входят заместитель главного врача по эк-

спертизе трудоспособности (председатель), заведующий отде-

лением, лечащий врач. Председатель ВКК постоянно участ-

вует в заседаниях, члены ВКК меняются в зависимости от

профиля направляемых на ВКК больных. Так, например,

при освидетельствовании в ВКК терапевтических больных

членами ВКК на этот период будут лечащий врач-терапевт и

заведующий терапевтическим отделением.

Врачебно-консультационная комиссия по «Положению об

экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профи-

лактических учреждениях» выполняет следующие функции:

«а) разрешает сложные и конфликтные вопросы эксперти-

зы временной нетрудоспособности;

б) направляет больных при стойкой утрате трудоспособно-

сти и неблагоприятном прогнозе во врачебно-трудовую эк-

спертную комиссию;

в) предоставляет отпуска для санаторно-курортного лече-

ния, предусмотренные инструкцией о порядке выдачи боль-

ничных листов;

г) трудоспособным рабочим и служащим, которые в связи

с каким-либо заболеванием нуждаются в облегченных или

измененных условиях труда, выдает соответствующее заклю-

чение об этом или заключение о желательности перевода их

на другую работу в установленном законом порядке, без вы-

дачи больничного листа. При этом ВКК определяет харак-

тер рекомендуемой работы с учетом квалификации больного;

д) больным, имеющим стойкое ограничение трудоспособно-

сти, но не подлежащим направлению во врачебно-трудовую

экспертную комиссию (ВТЭК) и не нуждающимся в осво-

бождении по больничному листу, выдает заключение о не-

обходимости перевода их на другую работу, соответствую-

щую.состоянию их трудоспособности;

е) выдает больничные листы в пределах до двух месяцев

при временных переводах на другую работу временно не-

трудоспособных в связи с заболеванием туберкулезом и про-

фессиональными заболеваниями;

ж) выдает больничные листы для специального лечения

в другом городе».

Таким образом, четкая организация экспертизы временной

нетрудоспособности имеет большое значение, так как обес-

печивает заболевшему наиболее благоприятный режим и тем

самым способствует быстрейшему его выздоровлению.

Следовательно, в общем комплексе мероприятий, осуще-

ствляемых лечебно-профилактическими учреждениями, пра-

вильная постановка врачебно-трудовой экспертизы приводит

к снижению заболеваемости с утратой трудоспособности.

Г л а в а III

ПОРЯДОК И ПРАВИЛА ВЫДАЧИ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Основным документом временной утраты трудоспособно-

сти является больничный лист («листок нетрудоспособно-

сти»), удостоверяющий право на освобождение от работы и

получение пособия по государственному социальному стра-

хованию.

Порядок выдачи листков нетрудоспособности регламенти-

руется Инструкцией ВЦСПС и Наркомздрава СССР «О по-

рядке выдачи застрахованных больничных листов», утвер-

жденной СНК СССР 14 августа 1937 г. (с изменениями и

дополнениями, внесенными ВЦСПС и Министерством здра-

воохранения СССР в соответствии с Постановлением Совета

Министров СССР от 22 января 1955 г. № 113 и другими из-

менениями в законодательстве).

В соответствии с приказом министра здравоохранения

СССР № 221 от 13 апреля 1970 г. больничные листы членам

колхозов выдаются лечебными учреждениями в порядке, пре-

дусмотренном для рабочих и служащих.

Соблюдение порядка и правил выдачи больничных листов

играет очень важную роль в системе проведения экспертизы

временной нетрудоспособности.

В вышеупомянутой инструкции предусматривается также

ответственность врачей за неправильную выдачу ими боль-

ничных листов и устанавливается порядок обжалования их

действий в этой области.

«За неправильную выдачу или неправильное заполнение

больничного листа врачи привлекаются к дисциплинарной

или уголовной ответственности.

Ответственность за всю постановку работы по экспертизе

трудоспособности и по выдаче, хранению и учету больнич-

ных листов возлагается на главного врача.

Жалобы застрахованных на действия врачей в области

выдачи больничных листов разрешаются главным врачом, а

при наличии в данном лечебном учреждении врачебно-кон-

сультационной комиссии — этой комиссией».

ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ И ВЫДАЧУ БОЛЬНИЧНОГО ЛИСТА

Право на получение больничного листа по различным ви-

дам временной нетрудоспособности имеют рабочие и служа-

щие, находящиеся на штатных, временных или сезонных ра-

^отах, а также члены колхозов.

Неработающие не имеют право на получение листка не-

~" ','ДОСПОСОбНОСТИ.

Согласно инструкции, листки нетрудоспособности выдают-

ся врачами лечебных и санитарных учреждений Министерст-

ва здравоохранения и Министерства путей сообщения СССР.

Врачам лечебных учреждений других ведомств и научных

институтов право выдавать больничные листы может быть

предоставлено лишь особым распоряжением Министерства

здравоохранения СССР или союзной республики, согласован-

ным с ВЦСПС. В частности, президиум ВЦСПС и Министер-

ство здравоохранения СССР письмом от 28 января 1969 г. «О

мерах по улучшению экспертизы временной нетрудоспособно-

сти и усилению контроля за правильностью выдачи больнич-

ных листов в лечебно-порфилактических учреждениях» пре-

доставили право врачам научно-исследовательских и меди-

цинских институтов, институтов усовершенствования врачей

по списку, утвержденному Министерством здравоохранения

СССР и ВЦСПС, выдавать и продлевать больничные листы

нетрудоспособным рабочим и служащим на весь период ста-

ционарного и амбулаторного лечения в установленном по-
рядке.

Выдача больничных листов в платных поликлиниках и ле-

чебницах запрещается.

Фельдшера не имеют право выдавать больничные листы.

Но как исключение в местностях, где имеется только фельд-

шерский медицинский пункт, а также на плавающих судах,

право выдачи больничных листов может быть предоставле-

но фельдшеру, заведующему медицинским пунктом, с после-

дующим контролем со стороны врача—заведующего меди-

цинским участком.

Список этих фельдшеров и сроки, на которые они могут

выдавать больничные листы, устанавливаются обл(край)

здравотделами или Министерствами здравоохранения авто-

номных Советских социалистических республик.

Временная утрата трудоспособности чаще всего наступает

вследствие болезни или травмы. В этих случаях больничные

листы выдаются врачами поликлиник, амбулаторий, диспан-

серов, больниц и здравпунктов.

При этом больничные листы выдаются больным лечебны-

ми учреждениями по месту их жительства, врачами лечеб-

ных учреждений при предприятиях или лечебными учрежде-

ниями, к которым прикреплены предприятия. Больничный