Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 65

фиксации отломков предпочтение сле-

дует отдавать чрескостному остео-

синтезу аппаратами.

Закрытие дефектов костной ткани

проводят с помощью мышечной

пластики.

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА)

Анаэробная инфекция ран наблю-

дается очень редко, является одним

из наиболее тяжелых осложнений

остеосинтеза, дает высокий процент

летальных исходов и часто вынуж-

дает хирургов прибегать к ампутации.

Хотя это осложнение встречается

крайне редко, по врачи должны хо-

рошо его знать. Анаэробная инфекция

возникает при обширном поврежде-

нии больших мышечных массивов,

преимущественно при ранениях стопы,

голени, бедра и ягодичной области.

Факторами, способствующими ее раз-

витию, являются загрязнения ран

землей; нарушение кровоснабжения,

длительное перетягивание конечности

кровоостанавливающим жгутом; об-

щее ослабление организма, вызван-

ное утомлением, охлаждением, не-

доеданием.

Классификация клинических форм

анаэробной инфекции приведена ниже.

По скорости распространения процесса:

быстро распространяющаяся;

медленно распространяющаяся.

По клиническим проявлениям:

эмфизематозная форма;

отечная форма;

гнилостно-гнойная форма.

По глубине (форме) расположения инфек-

ционного очага:

поверхностная;

глубокая.

Анаэробная инфекция ран чаще

возникает в ранние сроки после трав-

мы, преимущественно в первые 5 —

7 дней, однако может развиваться и

в более поздние сроки. Редко возни-

кает молниеносная форма газовой

инфекции.

Одним из ранних симптомов раз-

вития анаэробной инфекции является

усиливающаяся боль в ране. Боли

могут быть распирающего характера,

часто больные предъявляют жалобы

на сдавление конечности повязкой.

Нередко в начальном периоде они

возбуждены и беспокойны. Пульс уча-

щается до 100—120 уд/мин. При этом

температура тела может быть еще

субфебрильной. При резко выражен-

ной интоксикации нередко уже в ран-

ние сроки наблюдается легкая субик-

теричная окраска склер.

При осмотре поврежденного участ-

ка можно отметить, что наложенная

повязка очень плотно охватывает ко-

нечность, а иногда и увидеть отек,

распространяющийся выше повязки.

Необходимо произвести перкуссию и

ощупывание пораженного сегмента.

При развитии эмфизематозных форм

выявляется высокий тимпанический

звук, а при ощупывании — характер-

ный хруст.

Путем перкуссии определяются

границы распространения газовой ин-

фильтрации.

На рентгенограммах определяется

характерный рисунок, свидетельст-

вующий о налии газа в мягких тка-

нях: если газ распространяется по

подкожной клетчатке, изображение

напоминает пчелиные соты, а при

распространении по мышечной тка-

ни — «елочку». Иногда отчетливо кон-

турируются газовые пузыри или поло-

сы газа, распространяющегося по

мышечным промежуткам.

При отечных формах.определяется

значительный отек не только того

сегмента, где располагается рана, но

и других сегментов конечности.

При значительном отеке конеч-

ности кожа становится бледной,напря-

женной и на этом фоне отчетливо

выявляется венозный рисунок просве-

чивающих подкожных вен.

В некоторых случаях на коже

поврежденного сегмента наблюдаются

пятна различного цвета: бронзового,

шафранного, коричневого. Вблизи от
раны могут образовываться эпидер-

мальные пузыри.

Рана при анаэробной инфекции

отличается сухостью: отделяемого

мало, и оно кровянисто-серозного

характера. Мышцы имеют сероватую

окраску и в результате отека и га-

зовой импрегнации «выпирают» из

раневого отверстия. При поздней

диагностике анаэробной инфекции

мышцы оказываются омертвевшими,

имеют темно-серый цвет и консистен-

цию оконной замазки.

Если есть возможность, произвести

бактериологическое исследование ра-

ны, чтобы в последующем применять

специфические сыворотки против тех

микробов, которые будут выделены.

Лечение при анаэробной инфекции

состоит из комплекса лечебных мето-

дов, применяемых одновременно, но

в известной последовательности:

— если не проведена хирургиче-

ская обработка, то ее следует провести

радикально, вскрыв все карманы;

— для освобождения отечных

мышц от сдавления следует произ-

вести разрезы вдоль оси пораженного

сегмента конечности, причем разрезы

должны проникать до мышц («лам-

пасные» разрезы);

— если анаэробная инфекция раз-

вивается в ране, которая уже подвер-

галась хирургической обработке, сле-

дует произвести повторную радикаль-

ную хирургическую обработку. Нало-

жение швов после хирургической

обработки противопоказано.

Рану нужно оставлять широко

открытой, рыхло тампонировав ее

марлевыми тампонами, которые сма-

чивают антисептическими раствора-

ми, выделяющими свободный кисло-

род.

Конечность должна быть хорошо

иммобилизована.

Общее лечение:

— введение пенициллина по 300000

БД через 4 ч, стрептомицина по 0,5 г 2

раза в сутки;

— оксигенобаротерапия 2 — 3 раза

в сутки;

— введение в рану через дренаж-

ную трубку капельно антибиотиков

широкого спектра действия;

— введение внутривенно смеси

противогангренозных антитоксичес-

ких сывороток по 150000 ME в 5-

кратном объеме физиологического

раствора или в таком же объеме

3 — 5 % раствора глюкозы. Смешива-

ние противогангренозной сыворотки

с консервированной кровью не до-

пускается. Сыворотка применяется до

полной ликвидации местных симпто-

мов;

— назначение обильного питья —

до 2 — 4 л в сутки (чая, кофе, воды)

или введение подкожно и внутри-

венно физиологического раствора,

раствора Рингера, низкомолекулярных

декстранов, поливинола, альбумина

и

 др.;

— усиленное питание; при отсут-

ствии аппетита введение через зонд

питательной смеси (белков, углеводов,

спирта и витаминов).

Показания к ампутации наиболее

часто возникают при быстро распро-

страняющейся форме анаэробной ин-

фекции и глубоком расположении

инфекционного очага, а также когда

всеми лечебными мероприятиями не

удается нейтрализовать исходящие из

очага инфекции инфекционно-токсиче-

ские влияния. Абсолютно показана

ампутация при омертвении конеч-

ности.

Ампутацию конечности следует

производить наиболее простыми ме-

тодами. Непременное условие — про-

изводить ампутацию выше очага ин-

фекции. Наиболее часто при ампута-

ции применяется наиболее простое

круговое сечение, когда все ткани

пересекаются в одной плоскости.

Можно производить ампутацию и

выкраиванием кожно-фасциальных ло-

скутов. Наложение швов на культю

противопоказано. Зашивать рану

можно только после того, как спадет

отек, отторгнутся некротические тка-

ни, т. е. когда минует опасность воз-

никновения анаэробной инфекции

культи.

Ампутацию целесообразно прово-

дить под ингаляционным эндотра-

хеальным наркозом.

Общее лечение анаэробной инфек-

ции продолжают и после ампутации

до тех пор, пока полностью ликвиди-

руются местные и общие симптомы

специфического процесса.

АРТРИТЫ

Развитие инфекционных осложне-

ний при ранениях и повреждениях

суставов может создать угрозу для

пострадавшей конечности и даже для

жизни больного.

Анатомическое строение и гисто-

логическая структура суставов со-

здают условия для скопления гноя в

замкнутом пространстве и распрост-

ранения инфекции.

Первичное инфицирование возни-

кает при проникающих ранениях сус-

тавов (открытые и огнестрельные

внутрисуставные переломы), а также

во время операций. Вторичная инфек-

ция передается гематогенно-метаста-

тическим путем.

Микробными возбудителями явля-

ются стафилококки, стрептококки, ки-

шечная палочка и т. д. Сроки разви-

тия инфекционного процесса — от 6

до 10 дней.

Различают следующие формы

гнойной инфекции суставов:

— гнойное воспаление синовиаль-

ной оболочки (эмпиема);

— капсульная флегмона — гнойное

воспаление капсулы, переходящее на

периартикулярные ткани;

— остеоартрит (гнойное воспале-

ние всех элементов суставов с рас-

плавлением хрящей и суставных кон-

цов костей — остеомиелит).

Для ранней формы гнойного вос-

паления сустава — эмпиемы — харак-

терны ограничение нагноительного

процесса полостью сустава, наличие

умеренных болей в суставе, относи-

тельно удовлетворительное общее

состояние, повышение вечерней тем-

пературы тела до 38 °С. При пункции

сустава обнаруживается гной, который

необходимо направить в лабораторию

на посев и определение чувствитель-

ности микрофлоры к антибиотикам.

Для капсульной флегмоны типично

резкое увеличение объема сустава и

периартикулярных тканей. В полости

сустава при пункции обнаруживается

небольшое количество гноя, который

должен быть направлен на посев для

определения флоры и чувствитель-

ности к антибиотикам. Отмечаются

спонтанные боли, резко усиливающие-

ся при движениях. Температура тела

держится на высоких цифрах. Коли-

чество гемоглобина и эритроцитов

падает, увеличивается число лейко-

цитов, СОЭ увеличивается. Обычно

развивается картина септической ин-

фекции.

Остеоартрит характеризуется нали-

чием большого количества гноя в

полости сустава, расплавлением участ-

ков хряща, расплавлением (и пропи-

тыванием гноем) губчатого вещества

суставных концов костей, образова-

нием межмышечных затеков, резкими

болями в суставе. Общее состояние

больных при остеоартрите тяжелое.

Отмечаются явления общей тяжелой

интоксикации, быстрое нарастание

анемии, лейкоцитоза и СОЭ, увеличе-

ние содержания молодых форм в

крови, высокие подъемы температуры

тела.

Лечение. В ранней стадии развития

эмпиемы суставов (без явлений сепси-

са и общей интоксикации) показаны

повторная хирургическая обработка

раны (артротомия), эффективный дре-

наж и применение антибиотиков целе-

направленного действия как местно

(в дренаж), так и внутримышечно.

Если в течение 7—10 дней после

хирургической обработки и артрото-

мии, несмотря на применение анти-

биотиков, общее состояние больного

не улучшается и местные воспали-

тельные явления не ликвидируются,

показана резекция сустава или ампу-

тация. Применение гипсовой иммоби-

лизации обязательно.

При капсульных флегмонах на

фоне активного лечения антибиоти-

ками: местно (путем введения в по-
лость сустава), внутрикостно, внутри-

венно и внутримышечно показана

резекция сустава или экзартикуляция

(ампутация). При выборе метода опе-

ративного вмешательства необходимо

обязательно учитывать общую клини-

ческую картину. Иногда после артро-

томии или резекции сустава наступает

кажущееся улучшение (падение темпе-

ратуры тела, уменьшение болей), но

в то же время истощение больного

продолжается, анемия нарастает. В та-

ких случаях показана срочная ампу-

тация по жизненным показаниям.

При гнойных остеоартритах на

фоне энергичного лечения антибиоти-

ками в ранних стадиях показана

экзартикуляция, в далеко зашедших

случаях с распространением остеомие-

лита за пределы первично поражен-

ного сустава и при наличии сепсиса —

ампутация.

Наиболее частыми поздними ос-

ложнениями после заживления непро-

никающих и проникающих ранений

суставов являются контрактуры. По-

этому при благоприятно текущих ра-

нениях суставов как при консерва-

тивном, так и оперативном лечении

очень важно своевременно освободить

конечность от иммобилизации и при-

ступить к лечебной гимнастике и

физиотерапии.

ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ

Жировая эмболия развивается при

переломах (чаще закрытых) костей

таза, бедра, голени и особенно при

множественных переломах костей. В

связи с распространением жировых

частиц в кровяном русле может воз-

никнуть жировая эмболия большого

круга кровообращения, малого круга

кровообращения и смешанная форма.

Возможно сочетание жировой эмбо-

лии с травматическим шоком.

К жировой эмболии предраспола-

гают такие факторы, как несвоевре-

менное оказание помощи пострадав-

шему, неудовлетворительная иммоби-

лизация, длительная и травматичная

транспортировка и др. Осложнение

может развиваться в первые часы,

но чаще на 1 —2-е сутки после

перелома.

Клиническая картина зависит от

локализации жировых эмболов в со-

судах кровяного русла и сначала про-

является постепенно нарастающим

беспокойством, одышкой и развитием

поверхностного, учащенного дыхания,

цианозом, гипертермией, тахикардией.

При жировой эмболии большого

круга, когда превалируют явления со

стороны центральной нервной систе-

мы, к этим симптомам присоединя-

ются общая заторможенность, дезори-

ентация, клонические судороги, утрата

сознания. В позднем периоде разви-

вается острая почечная недостаточ-

ность различной степени.

При жировой эмболии малого

круга кровообращения развивается

картина пневмонии. На рентгенограм-

ме легких уже в 1-е сутки опреде-

ляется усиление легочного рисунка за

счет сосудистого компонента, к кото-

рому затем присоединяются мелко-

очаговые тени различной интенсив-

ности в прикорневых зонах по ходу

сосудов. Эти изменения нарастают

в течение 3 — 4 дней, а затем наблю-

дается обратное их развитие. Норма-

лизация легочного рисунка проис-

ходит к 18 —21-му дню.

При смешанной форме жировой

эмболии клиническая картина харак-

теризуется появлением признаков по-

ражения большого и малого кругов

кровообращения. Дифференциально-

диагностические признаки жировой

эмболии и травматического шока

приведены в табл. 4.

Лабораторная диагностика осно-

вана на флюоресцентном исследова-

нии проб крови и мочи под микро-

скопом на наличие капель нейтраль-

ного жира. Жировые капли в крови

имеют размер 18 — 25 мкм (в 2 — 3 раза

больше диаметра эритроцитов). Жир

в моче появляется на 2 — 4-е сутки и

исчезает на 7 — 9-е сутки. При исследо-

вании периферической крови можно

установить уменьшение числа эритро-

цитов (до 3,0-10

12

/л) и увеличение

содержания лейкоцитов (до 20,0- 10

6

/л).

Характерно для жировой эмболии

сокращение времени свертываемости

крови и длительности кровотечения

при неизменном количестве тромбо-

цитов и протромбинового индекса.

Первые два показателя нормализу-

ются через 7 — 10 дней.

У всех больных с жировой эмбо-

лией отмечается повышение уровня

остаточного азота. Типичная дина-