Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 64

Рис. 121. Эпюры распределения механических нагрузок (Р) и динамических электрических

потенциалов (U) в трубчатой кости (вверху, слева), после остеосинтеза жесткой кон-

струкцией (внизу) и пластинкой ТРХ (вверху справа) при осевой компрессии.

ции остеорепарации с помощью им-

плантируемых электродов и внешних

электростимуляторов высокоэффек-

тивно, но довольно сложно. Есте-

ственно стремление усовершенство-

вать остеосинтез таким образом,

чтобы сами средства фиксации допу-

скали сочетание основных принципов

биомеханики и репаративного элек-

трогенеза в интересах оптимизации

остеорепарации. Остеосинтез, отве-

чающий этим требованиям, получил

название электромеханического.

В основу электромеханического

остеосинтеза положены 3 принципа:

достаточность обездвиживания

костных фрагментов, исключающего

их макроподвижность и травматиза-

цию регенерата; соответствие меха-

нических свойств системы кость —

фиксатор биомеханическим параме-

трам кости; адекватность микроде-

формации отломков кости и регене-

рата оптимальному репаративному

электрогенезу. С учетом этих принци-

пов целесообразно совершенствова-

ние современного остеосинтеза (кон-

струкций для фиксации отломков ко-

стей, технологических особенностей

их использования и способов дозиро-

вания нагрузок после остеосинтеза).

Оригинальным решением этой

проблемы для накостного остеосин-

теза длинных трубчатых костей

является разработанная С. С. Ткачен-

ко, В. В. Руцким и В. П. Хомутовым

пластинка ТРХ. Монолитная пла-

стинка ТРХ состоит из двух функцио-

нальных частей с различными упруго-

прочностными свойствами: внешнего

жесткого контура, снабженного дву-

мя отверстиями с эксцентричной зен-

ковкой для компрессии винтами,

и центральной упругой решетки.

Конструкция пластинки ТРХ обес-

печивает одномоментную компрес-

сию отломков кости с силой не менее

200 Н, исключает поперечное, угло-

вое и ротационное смещение оiлом-

ков при физиологических нагрузках

от 200 до 800 Н. Сохраняется дина-

мический электрогенез, гак как ми-

кродеформация при осевых нагрузках

на кости голени составляет

0,01—0,8% линейных размеров и ам-

плитуда динамических электрических

биопотенциалов достигает 16 — 27

мкВ. При использовании тради-

ционных жестких фиксаторов эти по-

казатели не превышали 0,007%

и 0,08 — 1,9 мкВ, т.е. динамический

электрогенез угнетался (рис. 121).

При стандартных габаритах масса

пластинки ТРХ на 30 — 36% меньше,

чем масса ранее предложенных пла-

стинок. Наличие большого числа сво-

бодных от винтов отверстий на

32 — 40% уменьшает площадь экстра-

кортикальной интерпозиции, что не

только увеличивает возможности для

врастания сосудов и кровоснабжения

отломков и регенерата со стороны

периоста, но и предупреждает трофи-

ческие расстройства и некрозы

кожных лоскутов над пластинкой

ТРХ. Для коррекции статического

'злектрогенеза пластинка ТРХ имеет

оксидно-танталовое электретное по-

крытие или используется с тонкими

электретными фторопластовыми

пленками. При этом плотность заря-

лов, разность электрических потен-

циалов и их полярность на электре-

тах распределены в соответствии

с особенностями патологического

процесса.

Для чрескостною остеосинтеза ап-

паратами внешней фиксации на основе

электромеханических принципов

С. С. Ткаченко, В. В. Руцким и

А. А. Артемьевым разработано спе-

циальное демпферное устройство —

ДТРА, обеспечивающее контролируе-

мую и регулируемую осевую микро-

подвижность отломков костей, ком-

прессионную и дистракционную мик-

родеформацию новообразующегося

KOCTHOI о pei енерата. Демпферное уст-

ройство ДТРА выполнено в виде

компактного цилиндрического узла со

стандартными съемными стержнями,

что допускает его использование при

любых компоновках аппаратов внеш-

ней фиксации без перемонтажа их

основных элементов.

Конструктивное решение устройст-

ва ДТРА позволяет не только с не-

обходимой точностью задавать и под-

держива'1 ь компрессионно-дистрак-

ционные механические нагрузки на

область повреждения и регулировать

динамический электрогенез костной

ткани, но и по коэффициенту от-

ношения величин деформации сжатия

и деформации растяжения объективно

количественно оценивать упруго-

эластические свойства регенерата и

степень минерализации костной мозо-

ли, соединяющей отломки. Динами-

ческое дозирование механических на-

грузок существенно расширяет воз-

можности целенаправленной трени-

ровки и структурной перестройки

костного регенерата. Это особенно

важно при лечении многооскольча-

тых переломов и при несвободной

костной пластике с помощью аппара-

тов внешней фиксации.

Опыт лечения более 230 больных с

сочетанными и множественными пере-

ломами длинных костей доказал, что

применение демпферных устройств

ДТРА способствует сокращению сред-

них сроков сращения и ранней

реабилитации пострадавших в 2 — 3,5

раза по сравнению с традиционными

способами так называемой жесткой

(стабильной) фиксации при чрескост-

ном остеосинтезе.

Внутренний интрамедуллярный ос-

теосинтез на основе электромехани-

ческих принципов с использованием

монолитных конструкций с электрет-

ным покрытием, а также остеосинтез

полыми штифтами с электретными

фторопластовыми вкладышами, раз-

мещенными на уровне перелома или

ложного сустава, позволяют корриги-

ровать аномалии статического элект-

рогенеза костной ткани и при

электрогиперреактивных нарушениях,

например после остеосинтеза бедрен-

ной кости, обеспечивает создание

наиболее благоприятных условий для

ранней органной реституции.

Особого интереса заслуживает

опосредованная реперкуссионная элек-

тростимуляция остеорепарации при

чрескостном остеосинтезе аппаратами

внешней фиксации у пострадавших с

осложненными множественными пере-

ломами.

Фундаментальные исследования

по биомеханике и электрофизиологии

костной ткани, внедрение в клиниче-

скую практику методов электрости-

муляции остеорепарации и совершен-

ствование современного остеосинтеза

на основе электромеханических при-

знаков существенно расширяют воз-

можности травматологов-ортопедов

и открывают новые перспективы по-

вышения эффективности лечения

больных с повреждениями и заболе-

ваниями опорно-двигательного алпэг

рата.

Г Л А В А

2

0

ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ОСТЕОСИНТЕЗА

После операций остеосинтеза мо-

гут возникнуть осложнения, характер-

ные для переломов костей. К ним

относятся нагноения раны, остеомие-

лит, артрит, жировая эмболия и др.

НАГНОЕНИЕ РАН

Гнойная инфекция ран является

самым частым осложнением как внут-

реннего, так и чрескостного остео-

синтеза. Клинические признаки ее раз-

виваются в большинстве случаев в

первые 5 — 6 дней после операции.

В ряде случаев гнойные процессы

могут возникнуть и в более поздние

сроки, когда субстратом нагноения

являются участки позднего (вторич-

ного) некроза.

Возбудителями инфекции чаще

всего являются стафилококк и стреп-

тококк. Реже, при наличии боль-

шого количества некротических тка-

ней, обнаруживаются микробы группы

протея, кишечной и синегнойной па-

лочки.

Развитие гнойной инфекции в ране

сопровождается общими и местными

симптомами. Первыми признаками

являются повышение температуры

тела, учащение пульса и иногда

ознобы. При исследовании крови

определяются лейкоцитоз, сдвиг лей-

коцитарной формулы влево до появ-

ления юных форм и увеличение СОЭ.

Местные симптомы заключаются в

появлении или усилении болей в ране,

готорые могут быть пульсирующими.

11 осле снятия повязки при осмотре

•ре'делаются покраснение краев ра-

ны, выраженный отек, при зашитой

ране швы глубоко врезаются в кожу.

При пальпации окружности раны

определяются местное повышение

температуры и резкая болезненность.

Нередко возникает лимфаденит.

В полости гноящейся раны обнару-

живается гнойное или гнойно-гнилост-

ное содержимое, поверхность раны

покрыта гнойно-фибринозным нале-

том. При затрудненном оттоке ране-

вого содержимого могут образовы-

ваться гнойные затеки, распрост-

раняющиеся по межтканевым щелям.

В тканях, окружающих гноящуюся

рану, может возникнуть гнойный вос-

палительный очаг, не имеющий пря-

мого сообщения с раной. Диффузное

гнойное пропитывание клетчатки вы-

зывается распространением микробов

по тканевым щелям. Подобное ослож-

нение гноящейся раны называют око-

лораневой флегмоной.

Лечение состоит в следующем:

— эвакуация раневого отделяемо-

го и создание условий для постоян-

ного оттока гноя;

— при развитии инфекции в за-

шитой ране — снятие швов и широкое

разведение краев раны;

— рыхлая тампонада полости

раны марлевыми тампонами, смочен-

ными антисептическими растворами,

гипертоническим раствором натрия

хлорида;

— при наличии гнойного затека —

его широкое вскрытие и хорошее

дренирование и промывание антисеп-

тическими растворами;

— если гнойный процесс поддер-

живается наличием некротических

тканей, показана повторная радикаль-

ная хирургическая обработка; больной

с выраженным проявлением гнойной

инфекции должен находиться на

постельном режиме и получать высо-

кокалорийное питание, богатое бел-

ками и витаминами;

— при выявлении анемии — пере-

ливание небольших доз свежей крови

(250 мл) с заместительной и стиму-

лирующей целью;

— применение антибиотиков, кото-

рые должны иметь направленный

характер, т. е. применять следует

только те, к которым чувствительны

выделенные из ран микробы;

— конечность должна быть хоро-

шо иммобилизована.

Нагноительные процессы на фоне

антибиотикотерапии протекают ати-

пично: температура тела может повы-

шаться незначительно, боли в ране,

гиперемия ее краев отсутствуют, число

лейкоцитов в периферической крови

приближается к норме. Однако по-

стоянный рост СОЭ, нарастание ане-

мии, резкий сдвиг лейкоцитарной фор-

мулы влево, прогрессирующее исто-

щение больного должны заставить

хирурга провести ревизию раны.

ОСТЕОМИЕЛИТ

Остеомиелит — гнойное воспале-

ние всех элементов кости, сопровож-

дающееся некрозом части ее.

Причина развития посттравмати-

ческого, послеоперационного остео-

миелита — массивная травма с нали-

чием некротических тканей и микроб-

ного загрязнения (золотистый стафи-

лококк, гемолитический стрептококк

и др.).

Факторы, способствующие разви-

тию посттравматического, послеопе-

рационного остеомиелита:

— массивная травма;

— массивное микробное загрязне-

ние при наличии мертвых и омерт-

вевающих тканей (с пониженной жиз-

неспособностью) ;

— нерадикальная хирургическая

обработка;

— нарушение асептики при опера-

ции, пункции и т. д.;

— нарушение техники или приме-

нение остеосинтеза не по показаниям;

— травматичность операции;

— гиповитаминозы.

Послеоперационному остеомиели-

ту в ранних стадиях присущи: боль

в области раны, высокая температура

тела, увеличенная СОЭ, повышенный

лейкоцитоз со сдвигом формулы

влево, отек, признаки воспаления

краев раны.

Поздние стадии послеоперацион-

ного остеомиелита могут характери-

зоваться наличием затеков, а иногда

отхождением секвестров.

Профилактика послеоперационно-

го остеомиелита:

— профилактическое введение ан-

тибиотиков ;

— выполнение оперативных вме-

шательств только при отсутствии вос-

паления или некроза кожи;

— строгое соблюдение асептики и

антисептики;

— атравматичность операции;

— тщательный гемостаз;

— наложение швов на рану без

натяжения, а при необходимости —

проведение послабляющих разрезов;

— осуществление активного дрена-

жа раны в течение 24 — 48 ч.

Консервативное лечение остеомие-

лита:

— после проведения посева гноя

на флору и чувствительность ее к

антибиотикам проводится целенап-

равленная антибиотикотерапия (внут-

римышечно, внутривенно, внутрикост-

но, внутриартериально);

— рану необходимо орошать ан-

тисептическими жидкостями.

Оперативное лечение послеопера-

ционных форм остеомиелита вклю-

чает следующие мероприятия:

— рассечение и иссечение гнойного

очага, хорошее его дренирование;

— удаление металлических конст-

рукций и спиц;

— широкое вскрытие секвестраль-

ной коробки, удаление некротических

тканей, патологических грануляций,

секвестров; в дальнейшем с целью