Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 59

одну через головку мыщелка плеча,

2-ю — через наружный надмыщелок.

Спицы извлекают через 3 нед.

С этого времени начинают постепен-

но разработку движений в локтевом

суставе.

Остеосинтез переломов головки

мыщелка плеча. Если отломок сме-

щен только по ширине, его удается

репонировать закрытым путем. Хи-

рург при этом придавливает его

к своему ложу пальцем и с помощью

электродрели фиксирует двумя спица-

ми. При наличии значительной рота-

ции отломанного фрагмента прибе-

гают к операции. Фрагмент фикси-

руют 2 спицами чрескостно. Однако

для более надежной фиксации приме-

няют шуруп или компрессирующее

устройство. Остеосинтез шурупом

возможен и при лечении ложных су-

ставов головки мыщелка плеча.

О с л о ж н е н и я после остеосинте-

за головки мыщелка плеча связаны

в основном с тактическими ошибка-

ми и погрешностями в технике опера-

тивного вмешательства. 1-е место

среди осложнений занимает замед-

ленная консолидация с развитием

ложного сустава. Это возникает в тех

случаях, когда закрытый Остеосинтез

осуществляют не по показаниям (ког-

да это надо делать открытым путем).

Недостаточно прочный остеосинтез,

плохая внешняя иммобилизация,

а также раннее прекращение ее также

являются причиной осложнений. На-

блюдается также нагноение в ране

и вокруг спиц. Эти осложнения встре-

чаются чаще, чем при лечении пере-

ломов других локализаций [Панькин

В. М., 1979]. Кроме того, наблюдает-

ся аваскулярный некроз плеча. Во из-

бежание этих осложнений оператив-

ное вмешательство проводят по стро-

гим показаниям с соблюдением тре-

бований асептики, оно должно быть

максимально щадящим. Большое

значение для профилактики отме-

ченных осложнений имеют хорошая

адаптация раневых поверхностей от-

ломков, достаточно эффективная вну-

тренняя фиксация и внешняя иммоби-

лизация (до 2 — 3 мес).

Отрывные переломы внутреннего

чадмыщелка плеча. Этот вид перело-

мов у детей встречается довольно ча-

сто. В результате тяги мышц, прикре-

пляющихся к надмыщелку, последний

смещается не только по ширине, но

и ротируется. Поэтому закрытая ре-

позиция и остеосинтез не дают же-

лаемого результата. Только от-

дельные авторы [Байрон Г. А.. 1976]

рекомендуют делать попытку репози-

ции и фиксации отломка с помощью

спицы. Однако эта методика не полу-

чила распространения, так как вме-

шательство связано с риском повре-

ждения спицей локтевого нерва,

и часто развивается ложный сустав

(25%), являющийся следствием не-

полной адаптации фрагмента, а так-

же интерпозиции мягких тканей.

В связи с этим открытая репози-

ция и остеосинтез при переломах со

смещением являются основными ме-

тодами лечения таких переломов.

Фиксацию фрагмента осуществляют

различными способами — спицами.

спицами с упорной площадкой и ком-

прессирующим устройством. Эффек-

тивным способом является остеосин-

тез с помощью съемного шила. Он

создает нужную компрессию и пре-

пятствует повороту фрагмента вокруг

фиксатора. Фиксатор удаляют через

3

 нед.

Переломы блока плечевой кости

встречаются редко, однако их трудно

сопоставить закрытым путем, по-

скольку отломанный фрагмент, как

правило, ротируется. Оперативным

вмешательством осуществляют репо-

зицию, отломки фиксируют.

Спицы удаляют через 3 нед и пре-

кращают иммобилизацию. Осложне-

ния при лечении переломов блока

плечевой кости встречаются редко.

однако может наблюдаться повре-

ждение спицей лучевого нерва, а так-

же воспаление мягких тканей вокруг

спиц.

Т- и V-образные переломы дисталъ-

ного конца плечевой кости. Они

чаще встречаются у детей 13—14 лет.

Остеосинтез спицей при их лечении

является методом выбора. Закрытая

репозиция отломков при этих перело-

мах удается редко, так как обычно

имеется ротация отломков, возни-

кающая в результате тяги прикре-

пляющихся к ним мышц. Поэтому

адаптацию отломков и остеосинтез

осуществляют открытым способом.

Для подхода к области перелома

пользуются или одним задним досту-

пом, или двумя боковыми. Отломки

сопоставляют и фиксируют спицами.

Спицы проводят с таким расчетом,

чтобы все они были связаны между

собой. Этим требованием и опреде-

ляется число спиц, необходимых для

соединения отломков, а также напра-

вление их проведения, которое бы-

вает самым различным. Через 3 нед

спицы удаляют и начинают разработ-

ку движений в локтевом суставе.

Перелом шейки и головки лучевой

кости. Вопрос о показаниях к остео-

синтезу решают во время оператив-

ного вмешательства; его применяют

в тех случаях, когда имеется неста-

бильность отломков. Тенденция

к вторичному смещению у детей

обусловлена 2 факторами. В момент

травмы у них часто происходит сми-

нание губчатого вещества краев от-

ломков и возникает несоответствие

поверхностей их излома. Кроме того,

при переломе надкостница у детей

разрывается не по всему периметру

кости. Оставшаяся неповрежденной

надкостница способствует смещению

их в первоначальное положение.

При выявлении указанных особенно-

стей перелома осуществляют остео-

синтез спицей, проведенной чрессу-

ставно. Для этого локоть сгибают до

угла 90 , спицу проводят через голов-

ку мыщелка плеча с задней поверхно-

сти ее. Далее спица проходит сустав-

ную щель, центральный, а затем

и периферический отломки. Ее стре-

мятся провести через центр головки

и шейки луча. Необходимость в про-

ведении второй спицы обычно не воз-

никает.

При переломе самой головки луче-

вой кости, который у детей бывает

крайне редко, отломки соединяют

или тонкими спицами, или чрес-

Рис. 110. Остеосинтез локтевого отростка

винтом.

костными шелковыми швами. Во из-

бежание погружения конца спицы под

кожу его обязательно изгибают до

90°.

Спицу извлекают через 3 — 4 нед

после операции. Вопрос о прекраще-

нии иммобилизации решается строго

индивидуально в зависимости от сро-

ков сращения перелома.

Перелом локтевого отростка. На-

личие диастаза между отломками,

превышающего 3 мм, является пока-

занием для оперативного лечения.

Область перелома обнажают дуго-

образным разрезом, идущим по на-

ружному краю проксимального конца

локтевой кости и обходящим локте-

вой отросток сверху. Образовавший-

ся кожный лоскут отводят кнутри

и книзу. Отломки локтевого отростка

адаптируют и фиксируют шурупом.

Для создания необходимой компрес-

сии шуруп проводят не по ходу кост-

номозговой полости, а направляют

его несколько кпереди, чтобы он про-

ходил через кортикальный слой кости

(рис. ПО). Металлическую конструк-

цию удаляют только после сращения

перелома и восстановления костной

структуры. Средний срок удаления

фиксирующих устройств — через 3—4

мес после операции.

Переломы костей предплечья. Ана-

томически правильное сопоставление

отломков при диафизарных перело-

мах костей предплечья закрытым

способом удается далеко не всегда.

Однако у детей при устранении не-

благоприятных смещений наступают

сращение и совершенная перестройка

в области перелома. Поэтому показа-

ния для оперативного лечения

и остеосинтеза при переломах костей

предплечья возникают у детей стар-

шей возрастной группы при наличии

значительного сращения отломков.

Для фиксации отломков исполь-

зуют интрамедуллярный остеосинтез

штифтами Богданова. В лучевую

кость гвоздь проводят через канал,

сделанный в ее дистальном отделе.

Для этого выполняют заднена-

ружный доступ на 3 см выше эпифи-

зарной линии. Штифт сначала вводят

в дистальный отломок до уровня

перелома, затем, сопоставляя отлом-

ки, забивают и в другой отломок,

обеспечивая их фиксацию.

Соединение отломков локтевой

кости трудностей не представляет.

Штифт в нее проводят ретроградно.

Место перелома обнажают задним

разрезом. Гвоздь вводят в цен-

тральный отломок до выхода его

в подкожную клетчатку над лок-

тевым отростком. Здесь делают не-

большой разрез, через который

гвоздь выводят наружу. Отломки со-

поставляют, удерживают костодержа-

телем, гвоздь перемещают в обрат-

ном направлении, в костномозговую

полость периферического отломка.

Во всех случаях добиваются плотного

контакта отломков. Оставление диа-

стаза между ними, равно как и прене-

брежительное и грубое обращение

с мягкими тканями во время опера-

тивного вмешательства, может явить-

ся причиной образования ложного су-

става и других осложнений.

После операции руку иммобили-

зуют гипсовой лонгетой до образо-

вания костной мозоли. Штифты уда-

ляют не раньше 2 мес с момента

операции, после полной консолида-

ции перелома, подтвержденной рент-

генограммами.

Нестабильность отломков после

репозиции перелома лучевой кости

в нижней трети бывает очень редко.

Если же она выявляется, то прибе-

гают к остеосинтезу перекрещиваю-

щимися спицами.

У детей в результате нарушения

роста иногда возникает укорочение

одной из костей предплечья. Чаще

это осложнение бывает при повре-

ждении дистальной эпифизарной

зоны лучевой кости. Вследствие этого

развивается лучевая косорукость. Для

ее устранения проводят косую остео-

томию лучевой кости на уровне сред-

ней и нижней трети и накладывают

аппарат для чрескостного остеосинте-

за. Проводят 2 пары взаимно пере-

крещивающихся спиц: 1-я проходит

через дистальный фрагмент, 2-я — че-

рез проксимальный. Одну из спиц

в проксимальном отделе стремятся

провести не только через лучевую, но

одновременно и через локтевую

кость. Затем спицы натягивают

в кольцах, которые, в свою очередь,

соединяют между собой резьбовыми

стержнями. Обычно бывает достаточ-

но 2 колец. После заживления раны

начинают медленное растяжение

фрагментов (0,1 см/сут). Дистракцию

продолжают до выравнивания длины

костей, а фиксацию фрагментов — до

полного их сращения.

Общий срок лечения составляет

3-4 мес.

Показания к ос геосинтезу возни-

кают при оперативном лечении за-

старелых переломовывихов ( Моитед-

жи). В зависимости от давности

травмы, степени смещения головки

луча в проксимальном направлении

и других причин используют раз-

личные способы оперативного вме-

шательства. При небольшом сроке

после травмы проводят остеотомию

локтевой кости на уровне деформа-

ции и открытое вправление головки

луча. Отломки локтевой кости фикси-

руют интрамедуллярно введенным

штифтом, а головку лучевой кости —

спицей, проведенной через головку

мыщелка с задней поверхности ее.

В случаях значительного смещения

головки луча, что бывает при боль-

ших сроках после травмы, предвари-

тельно низводят ее до уровня полу-

ченной вырезки локтевой кости,

а затем осуществляют открытое

вправление головки луча с остеото-

мией локтевой кости. Остеосинтез

локтевой кости проводят штифтом.

Переломы костей кисти. Остеосин-

тез выполняют спицами как откры-

тым, так и закрытым путем.

У детей нередко встречаются эпи-

физеолизы I пястной кости, являю-

щиеся эквивалентом перелома Беннета

у взрослых. При них часто трудно

удержать отломки в правильном по-

ложении, поэтому их фиксируют спи-

цами.

Внутрисуставные переломы фа-

ланг пальцев у детей наблюдаются не

так редко. В таких случаях отломки

стремятся сопоставить закрыто

и фиксировать тонкими спицами,

инъекционными иглами. При заста-

релых переломах, а также при не-

удачной репозиции показано откры-

тое сопоставление отломков с после-

дующей фиксацией их спицами.

При диафизарных переломах

пястных костей и фаланг остеосинтез

спицами осуществляют различными

способами. В большинстве случаев

предпочитают внутрикостный остео-

синтез. Спицу проводят через область

межфалангового сустава. Для этого

сустав максимально сгибают. У детей

надкостница толстая и прочная, по-

этому у них эффективен и около-

костный остеосинтез. При косых

переломах фиксацию осуществляют

2 спицами. Их проводят перпендику-

лярно плоскости излома. Остеосинтез

двумя тонкими перекрещивающимися

спицами применяют только при попе-

речных переломах.

При переломах пястных костей

оправдывает себя трансоссальная

фиксация, когда поперечно или косо-

поперечно направляют 2 спицы через

соседние пястные кости.

Остеосинтез спицами стал незаме-

нимым при множественных и откры-

тых переломах костей кисти.

В последние годы при неправиль-

но сросшихся переломах костей кисти

и различного характера последствиях

травм широко используют чрес-

костный остеосинтез специально

сконструированными для этих целей

аппаратами. Особенно эффективны

аппараты при лечении дефектов

и укорочений костей. Удлинение ко-

стей проводят путем остеотомии или

дистракционного эпифизеолиза.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Переломы бедренной кости. Пере-

ломы шейки бедренной кости являют-

ся серьезными повреждениями. Исход

их во многом зависит от своевремен-

ной диагностики и правильного вы-

бора метода лечения. Высокий про-

цент неудовлетворительных результа-

тов после консервативных способов

лечения побудил многих хирургов ис-

пользовать открытую репозицию

и внутреннюю фиксацию отломков.

Однако опыт показывает, что остео-

синтез с успехом можно осуществить

и закрытым способом. Сначала от-

ломки сопоставляют скелетным вы-

тяжением, затем, не снимая вытяже-

ния, их фиксируют 3 — 4 спицами.

Т е х н и к а проведения спиц сле-

дующая. Для ориентировки по оси

бедра на уровне его шейки проводят

3 спицы на расстоянии 2 см друг от

друга. Делают контрольный рентге-

новский снимок в 2 проекциях. После

изучения рентгенограммы опреде-

ляют спицу, которая прошла наибо-

лее точно через отломки и параллель-

но ей. В шейку бедра проводят еще

2 — 3 спицы на достаточную глубину

в расчете на хорошую фиксацию от-

ломков (рис. 111). Спицы, которые

прошли вне шейки бедра, удаляют.

Затем накладывают кокситную гипсо-

вую повязку с «окном» в верхнем от-

деле бедра для контроля спиц. Иммо-

билизацию продолжают в среднем

3 — 4 мес в зависимости от локализа-

ции перелома, степени адаптации от-

ломков и возраста пострадавшего.

Если с помощью скелетного вытя-

жения сопоставить отломки не удает-

ся, прибегают к оперативному вме-

шательству. Отломки также фикси-

руют спицами.

Одним из трудных разделов дет-

ской травматологии являются

ложные суставы шейки бедра. Для ле-