Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 60

Рис.  1 1 1 . Остеосинтез перелома шейки

бедренной кости спицами.

чения этой сложной патологии пред-

лагают самые различные методы.

Среди них наиболее эффективным

является остеосинтез аллотрансплан-

татом в сочетании с толстыми спица-

ми. Через 2 — 3 мес после операции

спицы удаляют и в возникшие ка-

налы проводят тонкие аллотранс-

плантаты. Иммобилизацию продол-

жают до полной консолидации.

Среди различных посттравматиче-

ских деформаций верхнего отдела бе-

дра чаще встречается варусная дефор-

мация. Для устранения ее применяют

вальгизирующую остеотомию. Фраг-

менты при этом соединяют пластин-

кой Блаунта или ЦИТО.

Т е х н и к а оперативного вмеша-

тельства заключается в следующем.

Делают разрез по наружной поверх-

ности верхнего отдела бедра. Прово-

дят поднадкостнично подвертельную

остеотомию с иссечением наружного

клина. Подбирают пластинку с уче-

том нужного угла отведения и вводят

в шейку бедра. Отводят дистальный

фрагмент до нижней площадки пла-

стинки и соединяют их шурупами.

Накладывают кокситную гипсовую

повязку на 2 — 3 мес. Пластинку уда-

ляют через 3 — 4 мес после операции.

При свежих переломах диафиза

бедренной кости показания для опера-

тивного лечения возникают редко

и только у детей старшего возраста

при большом неустраненном смеще-

нии отломков. Для остеосинтеза

предпочитают использовать штифт

ЦИТО. Его проводят ретроградно.

Наружным доступом обнажают ме-

сто перелома. Штифт сначала вводя!

из раневой поверхности в костномоз-

говую полость центрального отломка

и выводят через вертельную ямку.

В этой области делают небольшой

разрез, через который штифт выво-

дят в рану. Отломки сопоставляют

и удерживают костодержателем. За-

тем штифт забивают в перифериче-

ский отломок.

Во избежание жировой эмболии

штифт проводят медленно. Во время

проведения штифта необходимо

принимать во внимание возможность

повреждения ростковой зоны боль-

шого вертела. Чтобы избежать этого

осложнения, штифт стремятся прово-

дить несколько кнутри от него. После

операции оперированную конечность

укладывают на шину. Штифт извле-

кают через 3 — 4 мес после операции.

При посттравматических дефор-

мациях диафиза бедра и в случае не-

сращения его для остеосинтеза также

используют штифт ЦИТО в сочета-

нии с костной пластикой.

Переломы бедренной кости в ниж-

нем отделе лечат путем закрытой ре-

позиции с последующим наложением

гипсовой повязки. Однако при неста-

бильности отломков их удается фик-

сировать чрескостно перекрещиваю-

щимися спицами (рис. 112). Показа-

ния для остеосинтеза спицами возни-

кают иногда и при осгеоэпифизеоли-

зах дистального эпифиза бедра, при

которых имеется большой метафи-

зарный фрагмент. В таких случаях

отломки трудно удержать гипсовой

повязкой, так как они легко со-

скальзывают. Спицы стремятся про-

водить через метафизарный фраг-

Рис.  1 1 2 . Остеосинтез спицами перелома — эпи-

физеолиза нижней трети бедра.

мент, не повреждая ростковый хрящ.

Удаляют спицы через 4 нед, а иммо-

билизацию продолжают до полного

сращения перелома. Для этого обыч-

но требуется не более 1,5 — 2 мес.

Переломы дистильпого эпифиза бед-

ра со смещением фрагментов бы-

вают очень редко. Они требуют

анатомически правильного сопоста-

вления отломков. Фиксацию их осу-

ществляют спицами. В несвежих слу-

чаях применяют шурупы. Их прово-

дят горизонтально вне ростковой

зоны.

В детском возрасте нередко на-

блюдается деформация коленного су-

става, связанная с повреждением ди-

стальной ростковой зоны бедренной

кости или с неправильным сраще-

нием ее перелома. В таких случаях

возникают показания для надмыщел-

ковой корригирующей остеотомии

бедра. Фрагменты при этом соеди-

няют спицами. Если имеется укороче-

ние бедренной кости, то проводят

остеотомию ее в нижнем отделе и на-

кладывают чрескостный аппарат. Он

позволяет устранить одновременно

деформацию и укорочение бедра. Не-

которые хирурги достигают этой це-

ли путем дистракционного эпифизео-

лиза (В. Л. Андрианов). Для этого

одну пару спиц проводят через диа-

физ бедра, другую — через ди-

стальный эпифиз. Спицы натягивают

Рис. 113. Остеосинтез отломков над-

коленника проволокой.

в кольцах. Дистракция в аппарате

приводит к отрыву эпифиза. Этим спо-

собом удается получить удлинение

бедра до 10—12 см и более.

Переломы надколенника. У детей

переломы надколенника встречаются

сравнительно редко, причем они ча-

сто сопровождаются значительным

смещением отломков, которые за-

крытым способом устранить не

удается. Поэтому при смещении бо-

лее 3 мм проводят операцию с фикса-

цией фрагментов проволокой.

М е т о д и к а . Проводят кожный

разрез по внутреннему краю надко-

ленника, отломки сопоставляют

и удерживают инструментом. Далее

шилом делают два вертикальных ка-

нала через оба отломка, через ко-

торые проводят проволоку, концы ее

скручивают (рис. 113).

У детей иногда происходит отрыв

нижнего полюса надколенника, ко-

торый у них еще имеет хрящевое

строение. В таких случаях проволоку

проводят по краю надколенника

и связывают ее у верхнего полюса.

В несвежих случаях приблизить фраг-

менты надколенника трудно. Поэто-

му для хорошей адаптации фрагмен-

тов предварительно удлиняют сухо-

жилие четырехглавой мышцы бедра,

раневые поверхности фрагментов ос-

вежают. Проволоку удаляют через

2 — 3

 мес.

Переломы большеберцовой кости.

У детей этот вид повреждения лечат

консервативными методами. Однако,

когда оторвавшийся фрагмент не

имеет контакта с ложем, показано

оперативное лечение. Отломок фикси-

руют шелковыми швами. Если этим

способом надежно отломок фиксиро-

вать не удается, то пользуются спи-

цей или шурупом.

Отрывные переломы переднего от-

дела проксимального эпифиза больше-
берцовой кости обычно сопрово-

ждаются значительным смещением,

которое нельзя устранить путем за-

крытой репозиции. Это объясняется

тягой четырехглавой мышцы бедра.

Поэтому оперативное лечение их обо-

сновано. Фиксацию оторванного

фрагмента осуществляют чрескожно

2 спицами. Коленный сустав иммоби-

лизуют в положении разгибания за-

дней гипсовой лонгетой. Спицы уда-

ляют через 3 нед. Иммобилизацию

продолжают до полного сращения

перелома — в среднем 4 — 5 нед.

Ведущими методами лечения диа-

физарных переломов костей голени

являются закрытая репозиция и им-

мобилизация гипсовой лонгетой. Эти

методы являются технически просты-

ми и достаточно надежными. Только

при ступенеобразных и отдельных по-

перечных переломах отломки иногда

легко смещаются. В таких случаях

показан остеосинтез двумя перекре-

щивающимися спицами. У детей

старшего возраста с косыми перело-

мами большеберцовой кости для

предотвращения смещения по длине

используют спицы с упорными пло-

щадками, которые фиксируют в ско-

бе цито.

При открытых переломах костей

голени, особенно с обширным раз-

мозжением мягких тканей, адек-

ватным способом лечения является

внеочаговый остеосинтез с помощью

чрескостных аппаратов. Он обеспечи-

вает надежное удержание отломков,

облегчает уход за раной. Показания

к применению этого метода возни-

кают и при неправильно срастающих-

ся переломах костей голени, а также

при ложных суставах и костных де-

фектах, в том числе и в условиях

инфекции.

При неправильно сросшемся пере-

ломе костей голени в нижней трети

под углом, открытым кнаружи более

17—15°, показана надлодыжечная

остеотомия. Если проводят обычную

остеотомию с иссечением внутренне-

го костного клина, то для удержания

отломков применяют чрескожный

остеосинтез перекрещивающимися

спицами.

При деформациях, возникших

в результате повреждения дистальной

ростковой зоны большеберцовой ко-

сти, особенно с укорочением голени,

предпочтение отдают косой остеото-

мии костей голени в нижней трети.

Фиксацию в таких случаях осущест-

вляют в аппарате, который позволяет

не только фиксировать отломки, но

и постепенно, при необходимости,

устранить деформацию, а также уко-

рочение голени.

При переломах передненаружного

отдела дисталыюго эпифиза больше-

берцовой кости сопоставить и удер-

жать отломки закрытым путем бы-

вает очень трудно. Поэтому в таких

случаях применяют открытую репо-

зицию. Передненаружным доступом

обнажают место перелома. Если

имеется интерпозиция мягких тканей,

ее устраняют. Смещенный фрагмент

эпифиза приближают к своему ложу

и фиксируют двумя спицами (рис.
114). Спицы удаляют через 3 нед

после операции.

Переломы внутреннего отдела ди-

стального эпифиза большеберцовой ко-

сти и переломы внутренней лодыжки

также нередко лечат оперативным

способом. Кожный разрез делают по

переднему краю внутренней лодыжки

и обходят ее еще и снизу. Кожный

лоскут отводят книзу и кверху. Де-

лают ревизию места перелома. Тка-

ни, ущемившиеся между отломками,

удаляют. Не скелетируя отломанный

фрагмент, устанавливают его на свое

ложе инструментом и проводят

2 спицы, ориентируя их снизу вверх

и изнутри кнаружи.

Рис. 114. Остеосинтез перелома мереднена-

ружного отдела дистального эпифиза больше-

берцовой кости спицами.

Спицы пересекают ростковый

хрящ, поэтому уход за ними должен

быть особенно тщательным. При вы-

явлении признаков воспаления вокруг

спиц их удаляют. Средний срок фик-

сации спицами — не более 3 нед.

Переломы костей стопы. Остео-

синтез костей предплюсны проводят

очень редко. Сопоставленные отлом-

ки фиксируют спицами, проведенны-

ми в различных направлениях, в зави-

симости от вида перелома. Фиксацию

спицами продолжают 3 — 4 нед. По-

сле спадения отека стоны наклады-

вают хорошо отмоделированную

гипсовую повязку. После сращения

перелома на протяжении 1 года дети

пользуются ортопедической обувью.

Восстановительная хирургия пост-

травматических деформаций стопы

связана с определенными трудностя-

ми. Для исправления вальгусной

и плосковальгусной деформации про-

водят оперативное вмешательство на

костно-суставном аппарате стопы.

В зависимости от характера деформа-

ции прибегают к артродезу подтаран-

ного, таранно-ладьевидного и пяточ-

но-кубовидного суставов. Фрагменты

скрепляют спицами. В последние

годы для фиксации стопы применяют

чрескостные аппараты, которые по-

зволяют получить достаточную ком-

прессию, а также сформировать свод

стопы [Конюхов М. П., 1983]. В аппа-

рате стопу фиксируют до 2 мес,затем

2 — 3 мес — гипсовой повязкой. После

прекращения иммобилизации боль-

ные пользуются ортопедической

обувью и находятся под наблюде-

нием ортопеда.

При переломах плюсневых костей

с большим смещением отломков про-

водят открытую репозицию. Отлом-

ки фиксируют интрамедуллярно вве-

денными тонкими штифтами Богда-

нова или спицами.

Переломы фаланг пальцев стопы.

После сопоставления отломков их за-

крыто фиксируют спицами. Для про-

ведения спицы палец максимально

сгибают, чтобы она прошла через су-

ставную поверхность конца фаланги

в дистальный, а затем в прокси-

мальный отломок. Спицы удаляют

через 3 — 4 нед.

В восстановительной хирургии

переднего отдела стопы наиболее эф-

фективным является остеосинтез ап-

паратами. С их помощью не только

можно устранить деформацию стопы,

но и удлинить костные сегменты пу-

тем остеотомии или дистракционного

эпифизеолиза. Конструктивные осо-

бенности аппарата и отдельных его

узлов зависят от характера бывшей

деформации.

В заключение можно отметить,

что при лечении переломов и их по-

следствий у детей остеосинтез полу-

чил широкое применение. В детской

практике отдают предпочтение техни-

чески простым и максимально щадя-

щим способам соединения костей.

Среди них основное место занимает

чрескостный остеосинтез спицами.

Используются и другие способы

остеосинтеза, но по строго обосно-

ванным показаниям.