Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 58

ние составляют переломы локтевого

отростка.

Скрепление отломков трансос-

сальными шелковыми или капроновы-

ми лигатурами часто связано с техни-

ческими трудностями и дополнитель-

ной травмой мягких тканей. К тому

же такую фиксацию нельзя считать

вполне надежной, поэтому такой вид

остеосинтеза не применяется.

Применение остеосинтеза проволо-

кой у детей стремятся избежать. Од-

нако при переломах надколенника он

является методом выбора. Прово-

лочный шов также показан в случаях

повторных отрывов локтевого от-

ростка.

Использование того или чного

способа внутреннего остеосинтеза не

исключает необходимости достаточ-

но надежной наружной иммобилиза-

ции поврежденной конечности. Нару-

шение этого требования может при-

вести не только к смещению отлом-

ков, но и к изгибу или перелому

фиксатора, а также другим осложне-

ниям.

Сроки начала нагрузки на повре-

жденную конечность устанавливают

строго индивидуально в зависимости

от локализации и вида перелома, воз-

раста пострадавшего, вида и степени

надежности остеосинтеза отломков.

При лечении внутрисуставных пере-

ломов, в том числе с использованием

остеосинтеза, движения в опериро-

ванном суставе начинают после пол-

ной консолидации перелома. Более

раннее прекращение иммобилизации

таит в себе опасность несращения

перелома, развития деформации

и других осложнений.

ЧРЕСКОСТНЫИ ОСТЕОСИНТЕЗ

АППАРАТАМИ

В последние годы при лечении

переломов у детей все большее рас-

пространение получает чрескостный

остеосинтез с помощью аппаратов

[Кондрашин Н. И., Прохоренко А. С.,

1971; Карагодин Г. Е., 1982; Швед С. И.,

Сысенко Ю. М., 1983, и др.].

Г. А. Илизаров считает его методом

выбора при лечении переломов всех

локализаций у детей. Внеочаговый

остеосинтез имеет свои преимущест-

ва, и обоснованное его использование

дает в руки врачей еще один эффек-

тивный способ лечения.

Аппарат позволяет осуществить

сопоставление отломков и надежную

их фиксацию. Гипсовая иммобилиза-

ция не применяется.

Предложено более 200 аппаратов

различных конструкций. В настоящее

время аппараты совершенствуются,

в них вводят новые узлы с целью по-

вышения их эффективности и упроще-

ния техники наложения.

Наряду с положительными свой-

ствами, этот метод имеет и суще-

ственные недостатки, которые не по-

зволяют ему конкурировать с более

простыми и физиологичными метода-

ми лечения, используемыми в дет-

ской травматологии.

Недостатками чрескостног о остео-

синтеза являются возможность по-

вреждения крупных сосудов и нерв-

ных стволов, травмирование кожи

спицами, частые воспаления мягких

тканей вокруг спиц, «спицевой»

остеомиелит, болевой синдром, кос-

метические дефекты, связанные

с образованием послеоперационных

рубцов, а также неудобство для

больных. Наложение аппарата тре-

бует много времени, дополнительная

коррекция и замена спиц также свя-

заны с определенными трудностями

и затратой времени, уход за спинами

требует особого внимания, велики за-

траты времени и перевязочного мате-

риала. Для наложения аппарата необ-

ходимы соответствующая подготовка

хирурга и оснащение.

Отмеченные недостатки являются

причиной того, что при свежих пере-

ломах у детей метод чрескостного

остеосинтеза применяют редко, одна-

ко при открытых переломах со значи-

тельным размозжением тканей он

имеет много сторонников [Тер-Егиза-

ров Г. М., 1980; Калнберз В. К.,

1981, и др.]. Его также используют

при лечении неправильно сросшихся

переломов и различных последствии

травм. Удлинение кости осущест-

вляют путем остеотомии или ди-

стракционного эпифизеолиза. По-

следний метод требует к себе весьма

осторожного подхода, поскольку по-

следствия применения его еще изу-

чены недостаточно.

Особенно эффективным чрес-

костный остеосинтез является при ле-

чении ложных суставов и дефектов

длинных трубчатых костей. Преиму-

щество этого метода заключается

в том, что он показан и при наличии

хронического остеомиелита. При

этом нет риска получить обострение

остеомиелитического процесса. Не-

редко ложный сустав излечивается

без вмешательства на нем. Если

ложный сустав сочетается с деформа-

цией кости, аппарат позволяет устра-

нить и ее. Однако при атрофических

ложных суставах закрытым способом

часто не удается достигнуть сраще-

ния. В таких случаях обнажают

костные отломки и создают встреч-

но-боковую компрессию спицами

с упорными площадками. После сра-

щения фрагментов проводят удлине-

ние конечности с помощью аппара-

тов. С этой целью проводят остеото-

мию за пределами измененной кости.

С целью повышения эффективно-

сти оперативных вмешательств по

поводу ложных суставов чрескостный

остеосинтез сочетают с костной пла-

стикой.

Выбор количества колец и места

для проведения спиц основывается на

клинико-рентгенологических данных.

В детском возрасте спицы проводят

вне зон роста во избежание их повре-

ждения, тщательно обрабатывают ко-

жу в местах выхода спицы для преду-

преждения развития околоспицевого

гнойного процесса.

На сегодняшний день еще не вы-

работаны четкие показания к приме-

нению аппаратов в детской практике,

недостаточно изучены осложнения,

встречающиеся при их применении,

а также не дан исчерпывающий ответ

на вопрос о том, при каких условиях

и в каких рамках допустимо исполь-

зование этого метода при переломах

у детей. Нельзя переносить этот ме-

тод из практики отделений для

взрослых в клинику детской травма-

тологии без соответствующей крити-

ки, без учета анатомо-физиологиче-

ских особенностей организма.

ОСТЕОСИНТЕЗ

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ РАЗЛИЧНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Переломы ключицы. Остеосинтез

при переломах ключицы у детей при-

меняют редко, такие переломы ус-

пешно лечат консервативно. Показа-

ния и методика соединения костей

зависят от локализации перелома.

При переломе ключицы в среднем

отделе показания для остеосинтеза

возникают в основном, когда имеется

угроза повреждения отломками сосу-

дисто-нервного пучка. Место перело-

ма обнажают разрезом кожи по ниж-

нему краю ключицы. Для фиксации

отломков применяют тонкие метал-

лические штифты. В одном из отлом-

ков просверливают канал, через ко-

торый проводят штифт. После репо-

зиции его проводят в другой отло-

мок. Иногда используют ретро-

градный способ введения штифта.

В таких случаях канал просверливают

из раневой поверхности отломка.

В этом же направлении проводят

и гвоздь. После выведения его в от-

верстие в кости отломки сопоста-

вляют, и гвоздь перемещают в обрат-

ном направлении в другой отломок.

Интрамедуллярный остеосинтез

штифтом применяют при лечении

ложных суставов ключицы. Во время

оперативного вмешательства концы

отломков освежают и прочно соеди-

няют металлическим штифтом.

Остеосинтез обязательно сочетают

с костной ауто- или аллопластикой.

При переломах акромиалъного кон-

ца ключицы отломки фиксируют спи-

цами. Показания для остеосинтеза

возникают в тех случаях, когда

имеется значительное смещение

и определяется симптом «клавиши».

Отломки трудно удержать в правиль-

ном положении гипсовой повязкой,

и предпочтительнее остеосинтез.

М е т о д и к а . Область перелома

обнажают разрезом, идущим по ниж-

нему краю ключицы. Разрез в наруж-

ной части продолжают кзади. Отлом-

ки сопоставляют и фиксируют спи-

цей. Остеосинтез можно выполнить

закрытым способом. После сопоста-

вления отломков проводят спицу

с помощью электродрели. Она прохо-

дит через центральный отломок

в периферический.

Спицы удаляют через 3 нед. Если

остеосинтез осуществлен штифтом,

его извлекают через 1 — 2 мес после

операции. При лечении ложных су-

ставов иммобилизацию осущест-

вляют торакобрахиальной гипсовой

повязкой на протяжении 3 — 4 мес.

Фиксатор удаляют через 4—5 мес.

Переломы плеча. Частота приме-

нения остеосинтеза зависит от уровня

перелома; его используют при пере-

ломах в верхней трети плеча, перело-

мовывихах и переломах со значи-

тельным смещением отломков у де-

тей 12—14 лет. Отломки фиксируют

несколькими спицами, проведенными

через большой бугорок, или металли-

ческим штифтом.

М е т о д и к а . Используют перед-

ний хирургический доступ. Разрез

кожи делают вертикально по ходу

дельтовидно-грудной борозды. В ра-

не обнаруживают v. cephalica и вмес-

те с большой грудной мышцей отво-

дят кнутри, ключичную порцию дель-

товидной мышцы — кнаружи. Штифт

сначала вводят кверху через неболь-

шой дополнительный разрез. Отлом-

ки сопоставляют и удерживают ко-

стодержателем. Далее штифт переме-

щают в обратном направлении

в периферический отломок. Повре-

ждение при этом эпифизарной пла-

стинки не приводит к нарушению ро-

ста, так как канал в ней делают

в центральной зоне. Иммобилизация

гипсовой лонгетой до 3 нед, штифт

удаляют через 1,5 — 2 мес.

При переломах диафиза плечевой

кости к операции прибегают при по-

вреждении лучевого нерва, когда не-

обходима ревизия его.

М е т о д и к а . Вмешательство осу-

ществляют через 2 разреза. 1-м раз-

резом обнажают место перелома,

проводят ревизию лучевого нерва.

2-й разрез делают по задней поверх-

ности плеча на 2 — 3 см выше локте-

вого отростка. Сухожильное растяже-

ние трехглавой мышцы разделяют

продольно и подходят к плечевой ко-

сти ; в ней делают канал, идущий сни-

зу вверх, через который вводят

гвоздь Богданова до уровня перело-

ма. После сопоставления отломков

его забивают в костномозговую по-

лость центрального отломка. Конец

штифта для удобства извлечения за-

гибают. Штифт удаляют через 1 — 2

мес.

При ложных суставах плечевой

кости остеосинтез осуществляют ме-

таллическим штифтом. После обра-

ботки концы отломков предваритель-

ном освежают. Операцию заканчи-

вают применением костной пласти-

ки. Штифт удаляют после сращения

отломков через 2 — 3 мес после опера-

ции.

При переломах нижней трети пле-

чевой кости остеосинтез применяют

часто. 1-е место среди них занимают

чрезмыщелковые переломы, при ко-

торых имеется тенденция к вторично-

му смещению отломков. Во избежа-

ние этого осложнения прибегают

к остеосинтезу. Его осуществляют

спицами (рис. 109). Остеосинтез при-

меняют как закрытый, так и откры-

тый после оперативного обнажения

отломков и репозиции.

Остеосинтез показан при разгида-

телъных чрезмыщелковых переломах

с косым расположением плоскости

излома и устраненном смещении от-

ломков и их нестабильности, а также

при повреждении нервов и признаках

нарушения периферического крово-

обращения. Остеосинтез является ме-

тодом выбора при абдукционных

и аддукционных чрезмыщелковых

переломах. Отломки соединяют спи-

Рис. 109. Остеосинтез спи-

цами при внутрисуставном

переломе нижней трети плеча.

цами после открытой репозиции. При

сгибательных чрезмыщелковых пере-

ломах показания для остеосинтеза

возникают редко, в основном при

большом смещении отломков и не-

стабильности их.

Заслуживают внимания некоторые

детали техники остеосинтеза спица-

ми. В связи с тем, что при наличии

значительной припухлости области

локтевого сустава, наблюдающейся

при чрезмыщелковых переломах,

проведение спиц связано с опреде-

ленными трудностями, одну спицу

без труда проводят через область на-

ружного надмыщелка плеча, дру-

гую — через внутренний надмыщелок

плеча. Во избежание повреждения

локтевого нерва спицу вводят у вну-

треннего края локтевого отростка,

который является более отчетливым

ориентиром. Правильность проведе-

ния спиц контролируют рентгеноло-

гически. Если спица проведена только

через один отломок, то рядом с ней

проводят другую спицу, а 1-ю спицу

удаляют.

Кроме повреждения локтевого нер-

ва, при остеосинтезе могут встре-

чаться и другие осложнения. Наибо-

лее частым из них является нагноение

мягких тканей вокруг спиц. В каче-

стве профилактической меры в по-

слеоперационном периоде назначают

курс УВЧ. В случае нарастания вос-

палительного процесса спицу извле-

кают.

Вследствие того, что спицы распо-

лагаются только в одной фронталь-

ной плоскости, в период иммобилиза-

ции возможно возникновение опреде-

ленного разгибательного вторичного

смещения отломков под влиянием тя-

жести предплечья. Причиной такого

осложнения является неправильная

внешняя иммобилизация. Поэтому и

при остеосинтезе спицами внешняя

иммобилизация во всех случаях долж-

на быть достаточно надежной, чтобы

предотвратить это смещение.

При чрезмыщелковых переломах

плечевой кости с неполностью устра-

ненным смещением нередко возни-

кает варусная деформация. Если она

превышает 20°, то возникают показа-

ния для ее устранения путем надмы-

щелковой остеотомии. Если при кор-

ригирующей остеотомии плечо пере-

секают полностью, остеосинтез осу-

ществляют спицами. В тех случаях,

когда пересекают только наружную

часть плеча и иссекают клин,

а остальную часть надламывают для

сближения раневых поверхностей, не-

обходимость в проведении внутрен-

ней фиксации спицами отпадает. От-

ломки в таких случаях остаются

хорошо связанными между собой, по-

этому ограничиваются проведением

2 спиц только с наружной стороны: