Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 56

ми, фиксированными в кольцах или

полукольцах. Предупреждение же

подобных смещений отломков осу-

ществляется фиксацией отломков

в 3—4 кольцевых опорах и в случае

необходимости — фиксацией смежных

суставов.

Контрактуры суставов возникают

при удлинении бедра и голени. Чаще

поражается коленный сустав. Воз-

можно образование вальгусной де-

формации, тугоподвижности, кон-

трактуры в порочном положении.

В этих случаях необходимы дополни-

тельная разгрузка коленного сустава

и его временная стабилизация в пе-

риод дистракции с помощью кольца,

накладываемого на проксимальный

отдел голени.

УДЛИНЕНИЕ БЕДРА

Хирургическое устранение укоро-

чений бедра осуществляется по 3 ме-

тодикам: 1) закрытый чрескостный

остеосинтез; 2) оперативное рассече-

ние бедренной кости с последующим

применением аппарата; 3) остеото-

мия бедра с пластикой деминерализо-

ванными трансплантатами и после-

дующей дистракцией аппаратом. По-

казаниями к закрытому дистракцион-

ному эпифизеолизу являются укоро-

чения у детей старшего возраста,

начиная с 12—13 лет. Возможность

закрытия зоны роста является серь-

езным препятствием для применения

этого метода у детей младшего воз-

раста. При использовании метода за-

крытого дистракционного эпифизео-

лиза проводят, как правило, фикса-

цию коленного сустава с помощью

одного кольца, наложенного на верх-

нюю треть голени в положении раз-

гибания в коленном суставе. Эта фик-

сация необходима для предотвраще-

ния вальгусной деформации в колен-

ном суставе в процессе дистракции.

Для предотвращения сдавления го-

ловки бедренной кости при удлине-

нии бедра свыше 4—6 см необходимо

наложение дополнительной дуги на

2 спицах, проведенных через крыло

подвздошной кости. Это кольцо целе-

сообразно накладывать после дости-

жения удлинения на 5 — 6 см, так как

взаимно перекрещивающиеся спицы,

проведенные через мышечный массив

в ягодичной области, являются ча-

стой причиной осложнений в виде на-

гноения мягких тканей. 2 кольца ап-

парата Илизарова на перекрещиваю-

щихся спицах фиксируют непосред-

ственно на бедренной кости: одно — в

проксимальном отделе, другое — на

эпифиз бедра. Проведение спиц через

эпифиз бедренной кости контроли-

руется с помощью электронно-опти-

ческого преобразователя или с по-

мощью рентгенографии. Разрыв зоны

роста можно осуществить непосред-

ственно на операционном столе пу-

тем форсированной дистракции аппа-

ратом или же постепенной дистрак-

ции, которую начинают на 3 —4-й

день (в первые 2 — 3 дня по 2 мм/сут.

а в последующие дни — 1 мм/сут).

Разрыв эпифизарной зоны происхо-

дит в конце 2-й недели, что клиниче-

ски выражается в болезненном толчке

в области коленного сустава. К этому

времени на рентгенограмме отме-

чается расширение эпифизарной зоны

в смешении эпифиза бедра дисталь-

нее на 1 — 1,5 см. В процессе дистрак-

ции проводят нагрузку на опериро-

ванную конечность. После прекраще-

ния дистракции снимают кольцо

с голени, фиксирующее коленный су-

став, а также дугу с подвздошной ко-

сти, назначают лечебную гимнастику.

Аппарат полностью снимают через

3 — 3,5 мес после окончания удлине-

ния конечности и накладывают гип-

совую' повязку. Сроки дальнейшей

фиксации определяю! в зависимости

от плотности регенерата; в среднем

они составляют 1 мес на 1 см удлине-

ния, т. е. при удлинении на 10 см ста-

билизация в аппарате и в гипсовой

повязке должна составлять 10 мес.

При удлинении бедра с помощью

остеотомии место для остеотомии

выбирают в зависимости от деформа-

ции. Если бедро не искривлено,

остеотомию проводят в нижней мета-

физарной зоне. При искривлении бе-

дра рассечение кости проводят в пло-

скости деформации. В последнее вре-

мя удлинение бедра осуществляют

применением остеотомии на границе

средней и нижней трети его с исполь-

зованием деминерализованных транс-

плантатов. Необходимость более вы-

сокой остеотомии вызвана тем, что

деминерализованные трансплантаты

нужной длины невозможно использо-

вать при низкой остеотомии. Сроки

образования регенерата сокращаются

в 3 — 4 раза; срок стабилизации в ап-

парате ограничивается 1,5 мес, после

чего отпадает необходимость в гип-

совой повязке, не приходится в после-

дующем разрабатывать контрактуры

тазобедренного сустава.

УДЛИНЕНИЕ ГОЛЕНИ

Удлинение укороченной голени

является одним из наиболее разрабо-

танных разделов детской ортопедии

[Илизаров Г. А. и др., 1976; Моргун

В. А., 1973].

Наиболее целесообразным мето-

дом удлинения голени у ребенка

является остеотомия с использова-

нием деминерализованных транс-

плантатов. С этой целью из 1 или

2 разрезов проводят остеотомию

обеих берцовых костей на границе

верхней и средней трети и уклады-

вают вокруг отломков деминерализо-

ванные трансплантаты (длина их дол-

жна быть больше предполагаемой

величины удлинения на 2 — 3 см).

Пересечение костей голени в верхней

трети целесообразно проводить на

одном уровне. Существует методика

[Кислов А. И., 1976] выполнения опе-

ративного вмешательства из одного

разреза. Разрез выпуклостью кнару-

жи проводят на уровне средней

и верхней трети голени. Косую остео-

томию голени делают в плоскости,

приближающейся к фронтальной, по-

сле чего длинный разгибатель паль-

цев смещают кнутри на передний со-

судисто-нервный пучок и проводят

остеотомию малоберцовой кости.

Пересечение костей голени на

одном уровне в проксимальной ее ча-

сти позволяет устранить не только

сопутствующие, но и предупреждает

возникновение вторичных деформа-

ций, прежде всего вальгусную. Про-

цесс удлинения голени такой же, как

и на бедре.

Устранение укорочения голени

при неопороспособной стопе более

сложно, так как, кроме удлинения

самой голени, необходимо провести

стабилизацию голеностопного суста-

ва. Чаще неопорная стопа наблю-

дается у больных с последствиями

полиомиелита, миелодисплазии, при

врожденном укорочении одной из ко-

стей голени.

При полном параличе мышц го-

лени с разболтанным голеностопным

суставом наиболее целесообразным

является удлинение с одновременным

открытым компрессионным артроде-

зом стопы. Артродез проводят по ме-

тодике Оппеля — Лортируара, после

чего через кости стопы параллельно

подошвенной ее поверхности прово-

дят две взаимно перекрещивающиеся

спицы. Одна из них проходит по зад-

ненаружной поверхности пяточной

кости к I плюсневой, другая — от зад-

невнутренней к V плюсневой. Спицы

закрепляют в эллипсоидной пристав-

ке. Аппарат из 2 — 3 колец наклады-

вают на голень. С помощью корот-

ких стержней приставка крепится

к дистальному кольцу аппарата.

ДЕФОРМАЦИИ НА ПОЧВЕ

ОПУХОЛЕПОДОБНЫХ

ДИСПЛАЗИЙ

Деформации верхних и нижних ко-

нечностей, возникшие вследствие

диспластических процессов, разно-

образны по своим проявлениям и

представляют большие трудности

при лечении. Это связано с многими

причинами. Одна из них — недоста-

точная изученность закономерностей

перестройки патологической ткани

в процессе онтогенеза, а также отсут-

ствие достаточных сведений о влия-

нии различных хирургических вмеша-

тельств на течение патологического

процесса. Хрящевая и фиброзная дис-

плазии, экзостозная «болезнь» могут

привести к значительным наруше-

ниям роста и явиться причиной воз-

никновения укорочений и искривле-

ний костей. Особенно сложные де-

формации возникают при нарушении

одной из парных костей сегмента при

проявлении дисплазии у маленького,

растущего ребенка. Эти деформации

обусловлены, прежде всего, неравно-

мерностью роста при асимметричном

поражении зон роста. На почве дис-

плазии могут развиваться укорочения

и искривления плечевой кости, дефор-

мации по типу болезни Маделунга,

лучевая и локтевая косорукость, ис-

кривление и укорочение бедренных,

большеберцовых костей, ложные су-

ставы. Лечение этих деформаций

сложное. В значительной мере испра-

вление грубых деформаций удается

достичь благодаря применению чрес-

костного остеосинтеза аппаратами.

Наиболее частой причиной воз-

никновения сложных вторичных де-

формаций является дисхондроплазия,

или болезнь Олье, экзостозная «бо-

лезнь», несколько реже — дисплазия.

Дисхондроплазия — одно из рас-

пространенных системных заболева-

ний скелета у детей, вызывает множе-

ственные деформации костей. Эта

болезнь встречается в 4% случаев по

отношению ко всем диспластическим

и опухолевым процессам у детей.

В основе патогенеза лежит несвоевре-

менная, замедленная оссификация

хряща в костях в эмбриональном пе-

риоде, в результате чего на от-

дельных участках кости остается не-

оссифицированный хрящ. Чаще всего

эти патологические очаги локали-

зуются в метафизах длинных труб-

чатых костей, в костях кисти, таза,

стопы. При поражении дисхондро-

плазией бедренных и большебер-

цовых костей наиболее ярко и рано

проявляются укорочение и искривле-

ние конечностей, что объясняется ло-

кализацией эмбриональной хрящевой

ткани вблизи активных зон роста

[Волков М. В., 1973]. В дальнейшем

ио мере роста деформация прогресси-

рует, ведет к искривлению и вывиху

одной из парных костей. Рентгеноло-

гическим исследованием выявляют

различные по плотности очаги про-

светления в костной ткани с участка-

ми обызвествления. При асимметрич-

ном расположении патологической

хрящевой ткани наряду с укороче-

нием возникает и искривление кости.

При равномерном распределении

очага по кости чаще наблюдаются

укорочения.

При лечении деформаций конечно-

сти, возникающих в результате болез-

ни Олье, наряду с различными хирур-

гическими методами в последнее вре-

мя стали применять чрескостный

остеосинтез. Характер операции

и особенности применения чрескост-

ного остеосинтеза зависят в основ-

ном от степени зрелости и распро-

странения процесса. Гак, при наличии

очага с незрелой хрящевой тканью по

всему поперечнику кости возможно

применение закрытого дистракцион-

ного остеосинтеза с целью устране-

ния искривления и удлинения сегмен-

та. При краевом расположении хря-

щевой ткани дистракцию применяют

в сочетании с косой удлиняющей

остеотомией.

При закрытом разрыве патологи-

ческой ткани при болезни Олье растя-

жение проводят медленно, разрыв на-

ступает в наименее прочном участке

сегмента. Хрящевая ткань растяги-

вается и разрывается не по ровной

линии, а по изломанной кривой так,

что отдельные участки ткани распо-

лагаются в просвете дефекта. Это

способствует более быстрому обыз-

вествлению регенерата и одновре-

менной перестройке патологической

хрящевой ткани в костную. Процесс

регенерации протекает при этом до-

вольно активно у детей до 10-летнего

возраста. Через 4 нед на рентгено-

грамме по всей длине дефекта отме-

чается появление регенерата в виде

просветления гомогенной плотности.

В дальнейшем, параллельно с увели-

чением диастаза, увеличивается

и уплотняется участок вновь образо-

ванной кости, а к моменту окончания

дистракции через 2 — 3 мес появляется

продольная исчерченность регенерата

с участками более или менее плотной

ткани. Полная трансформация реге-

нерата заканчивается к году, при

этом проследить за образованием

костномозговой полости невозможно

из-за наличия оставшихся участков

хрящевой ткани. Хрящевая ткань под

влиянием растяжения в условиях ста-

бильной фиксации претерпевает даль-

нейшее развитие, оссифицируется,

увеличивается ее прочность, и посте-

пенно она трансформируется в кость.

В случаях, когда хрящевой очаг не-

большой величины, сохранилась проч-

ная кортикальная пластинка и про-

вести закрытый разрыв патологиче-

ской зоны нет возможности, приме-

няют остеосинтез. В этих случаях на

рентгенограммах через 4 нед по-

являются первые признаки образова-

ния регенерата. В области все увели-

чивающегося дефекта по всей толще

метафиза появляется гомогенное

образование. К 8 — 10 нед регенерат

имеет продольную тяжистость, и на-

ступает выраженное его уплотнение.

В зависимости от степени компенса-

ции укорочения и устранения сопут-

ствующей деформации сегмента реге-

нерат выявляется на всем протяжении

дефекта и соединяет концы отломков

к 4 — 6 мес. Уплотнение регенерата,

свидетельствующее о достаточной

его прочности, происходит к 6 —7 мес

с момента начала дистракции. Даль-

нейшая фиксация продолжается еще

около 4 — 6 мес.

Экзостозная хондродисплазия

встречается в 36% среди всех

больных с опухолями и диспластиче-

скими процессами и иногда сопрово-

ждается деформациями длинных

трубчатых костей [Волков М. В.,

1976]. Наиболее сложные деформации

возникают при поражении одной из

парных костей предплечья или го-

лени, а также пальцев кисти. Чаще

отмечается множественная форма, ре-

же — единичные поражения костей.

При поражении костей предплечья эк-

зостозы располагаются в дистальном

отделе костей предплечья, так как

они являются следствием извращен-

ного развития эпифизарного хряща.

Разрастаясь в метафизарных отделах,

экзостозы растут в сторону от эпифи-

зарного росткового хряща и переме-

щаются в метафизарную часть кости.

Такой патологический рост эпифи-

зарных пластинок ведет к образова-

нию искривлений кости с отстава-

нием в росте. При поражении обеих

костей или голени, симметричном по

тяжести, развивается укорочение без

заметных функциональных рас-

стройств. Поражение же одной из ко-

стей, особенно предплечья, приводит

к тяжелым косметическим и функцио-

нальным нарушениям. Чаще эти де-

фекты возникают при поражении лок-

тевой, реже — лучевой костей. След-

ствием поражения экзостозом одной

из этих костей является локтевая или

лучевая косорукость. При этом наря-

ду с девиацией кисти в одноименную

с пораженной костью сторону отме-

чается выстояние экзостозов. По ме-

ре роста ребенка деформация, как

правило, прогрессирует. Особенно

это заметно при поражении локтевой

кости, при продолжающемся укоро-

чении которой искривляется лучевая

кость с углом, открытым в сторону

отклонения кисти. Постепенно проис-

ходит растяжение кольцевидной и бо-

ковой коллатеральной связок лучеза-

пястного сустава. Прогрессирующее

несоответствие в длине костей пред-

плечья и искривление их приводит

в конечном итоге к вывиху головки

луча и смещению лучевой кости квер-

ху. Укорочение предплечья у этих

больных достигает 6 — 8 см, наряду

с искривлением костей предплечья на-

блюдается ограничение супинацион-

но-пронационных движений. Сгиба-

тельно-разгибательные движения

в лучезапястном суставе сохраняются

в полном объеме. При вывихе голов-

ки луча разгибание в локтевом суста-

ве у большинства больных ограниче-

но, а у ряда больных отмечается

сгибательная контрактура в локтевом

суставе. Ограничение объема этих

движений отчасти можно объяснить

наличием экзостозов в области ди-

стального лучелоктевого сочленения,