Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 54

2-й этап операции заключается

в удлинении голени или за счет дис-

тракционного эпифизеолиза, или

остеотомии и последующей дистрак-

ции. Дистракционный эпифизеолиз

[Каримова Л. Ф., 1979] является при

данной патологии наиболее перспек-

тивным методом. Он осуществляется

в 1 или 2 этапа за счет одной или же

попеременно двух зон роста. Следует

учитывать, что дистракционный эпи-

физеолиз независимо от величины

удлинения и возраста ребенка отра-

жается на состоянии зоны роста, вы-

зывая временное, а в ряде случаев

и необратимое, угнетение и замедле-

ние темпов роста конечности. Наибо-

лее благоприятным возрастом для

эпифизеолиза следует считать возраст

12 — 14 лет. У детей этого возраста

замедление функции зон роста не

сказывается на дальнейшем росте ко-

стей. Аппарат комплектуется из 4 ко-

лец, 2 из которых предназначены не-

посредственно для удлинения кости:

одно для стабилизации коленного су-

става накладывают на бедро и 2-е на

стопу для стабилизации голеностоп-

ного сустава. Дистракция после

остеотомии большеберцовой кости

с применением деминерализованных

трансплантатов осуществляется теми

же темпами. Стабилизация в аппара-

те как при эпифизеолизе, так и после

остеотомии продолжается до образо-

вания первичной кости (3-я фаза фор-

мирования регенерата, по В. И. Са-

дофьевой). При этом отмечено, что

период стабилизации в аппарате по-

сле остеотомии с перекрытием реге-

нерата деминерализованными транс-

плантатами происходит в более ко-

роткие сроки, чем при эпифизеолизе

(в 3—4 раза быстрее).

При врожденном недоразвитии

дистального конца большеберцовой

кости применяют операцию, целью

которой являются удлинение голени,

синостоз большеберцовой и малобер-

цовой кости и стабилизация голено-

стопного сустава. Операция заклю-

чается в удлинении двуглавой мыш-

цы бедра, мобилизации головки

бедра. Две спицы проводят через

проксимальный фрагмент большебер-

цовой кости, две перекрещивающиеся

спицы — через дистальный конец

малоберцовой кости. После низведе-

ния малоберцовой кости осущест-

вляют синостозирование с больше-

берцовой костью; 2-м этапом прово-

дят стабилизацию стопы.

ИСКРИВЛЕНИЕ

КОСТЕЙ ГОЛЕНИ

Искривления костей голени раз-

личной этиологии, такие как болезнь

Бланта, эпифизарная дисплазия, по-

следствия рахита, довольно часто

встречаются в детской ортопедии.

Эти деформации лечат различного

рода остеотомиями с последующей

фиксацией гипсовыми повязками. Од-

нако такие операции не позволяют

в полной мере устранить все суще-

ствующие деформации. При синдро-

ме Бланта — Эрлахера — Биезиня —

Барбера проводившиеся ранее хирур-

гические вмешательства были напра-

влены на стимуляцию роста с вну-

тренней стороны или временного эпи-

физеолиза с помощью специальных

скоб с наружной поверхности. Одна-

ко эти вмешательства не позволяют

в достаточной мере управлять про-

цессом роста проксимальной пла-

стинки большеберцовой кости и по-

этому не приводят к полному испра-

влению деформаций. Корригирую-

щие остеотомии с применением кли-

на из аллотрансплантатов также не

дали должного эффекта, так как

устранялось лишь искривление, а ро-

тация голени оставалась. Поэтому

наиболее целесообразными в этих

случаях следует считать методы чрес-

костного остеосинтеза. Некоторые

авторы предлагают при болезни

Блаунта дистракционный эпифизеолиз

с опережением дистракции по вну-

тренней поверхности голени. Спицы

проводят в перекресте через эпифиз

и диафиз большеберцовой кости.

Одновременно с устранением искри-

вления большеберцовой кости прово-

дят деротацию голени. Это позволяет

ликвидировать полностью все эле-

менты деформации. Однако так же,

как и во всех других случаях дистрак-

ционного эпифизеолиза, возможно

закрытие зоны роста, и поэтому эта

операция целесообразна у детей стар-

ше 12-летнего возраста. У детей

меньшего возраста проводят опера-

цию (В. А. Моргунов), заключаю-

щуюся в языкообразной остеотомии

во фронтальной плоскости больше-

берцовой кости, одновременно де-

лают остеотомию малоберцовой ко-

сти. Дистальный фрагмент больше-

берцовой кости острым концом вне-

дряют в проксимальный конец, при

этом одновременно устраняют и ро-

тацию голени, и угловое искривление.

В этом положении фрагменты боль-

шеберцовой кости фиксируют 2 пара-

ми взаимно перекрещивающихся

спиц, проведенных вблизи места

остеотомии, которые натягивают

и закрепляют в кольцах аппарата.

Коррекция деформации проводится

одномоментно.

ВРОЖДЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ

Лечение врожденных ложных су-

ставов голени является одной из

сложнейших задач в детской ортопе-

дии. Это заболевание встречается

в среднем в 0,5% от числа всех орто-

педических заболеваний. Трудности

лечения врожденных ложных суста-

вов заключаются в том, что они не

поддаются консервативной терапии,

а при хирургическом лечении дают

в большинстве случаев рецидивы.

Большинство авторов считают, что

в основе заболевания лежит либо

нейрофибромагоз, либо фиброзная

дисплазия [Капитанаки И. А., 1966;

Волков М. В., Самойлова Л. И.,

1973]. Кроме того, отдельные авторы

в последние годы выделяют группу

ложных суставов неясной этиологии.

Исследования [Андрианов В. Л. и др.,

1983]. основанные на изучении реова-

зографии, неврологических, рентгено-

логических и гистологических данных,

позволили разделить больных с лож-

ными суставами на 3 группы:

ложные суставы на почве фиброзной

дисплазии, нейрофиброматоза и мие-

лодисплазии.

Врожденный ложный сустав про-

является в 2 формах: истинного и ла-

тентного, или несостоявшегося, лож-

ного сустава. Истинный ложный су-

став голени обнаруживается при ро-

ждении ребенка в виде значительной

угловой деформации, укорочения сег-

мента, подвижности отломков на ме-

сте деформации; латентный ложный

сустав проявляется наличием дефор-

мации костей голени в нижней трети,

склерозом на месте искривления.

Причиной возникновения истинного

ложного сустава чаще всего служит

незначительная травма или хирурги-

ческое вмешательство, направленное

на устранение искривления больше-

берцовой кости. У многих больных

с врожденными ложными суставами

имеется сопутствующее укорочение,

иногда достигающее 10—12 см. Кро-

ме того, у ряда больных выявляется

недоразвитие малоберцовой кости

и голеностопного сустава. Клинико-

рентгенологические исследования по-

зволяют выявить тугие и подвижные

ложные суставы. При тугих ложных

суставах имеются гипертрофиро-

ванные фрагменты с выраженным

склерозом, сами фрагменты выше

и ниже склерозированной зоны остео-

порозны. При подвижных ложных су-

ставах концы кости истончены, остео-

порозны, зона склероза выражена

в меньшей степени. Возможны

угловые деформации как при той, так

и при другой формах на уровне пато-

логической зоны. При разболтанных

ложных суставах патологическая под-

вижность резко выражена, при ту-

гих — определяется в виде легких ка-

чательных движений.

Большинство больных с этими па-

тологическими изменениями подвер-

гаются многократным безуспешным

операциям. В ряде случаев лечение

заканчивается телесным увечьем или

ампутацией голени; опыт прошлых

лет убедительно свидетельствует об

этом. Сводные данные [Андриа-

нов В. Л., 1983] за период с 1910 по

1982 г. показали, что из 1387 пациен-

тов с ложными суставами было изле-

чено только 690 (49,8%), а у 219

(15,8%) неоднократные безуспешные

попытки хирургического лечения за-

кончились ампутацией. При этом

применялись самые разнообразные

операции: резекции концов костных

фрагментов большеберцовой кости

и фиксация проволочным швом, ау-

то- и аллотрансплантация, перемеще-

ние кожно-поднадкостничного кост-

ного лоскута на питающей ножке со

здоровой голени на область ложного

сустава. Эти операции не нашли ши-

рокого применения из-за их сложно-

сти, а также рецидивов заболевания.

Попытки применения внутрикостного

остеосинтеза с аутопластикой дали

более обнадеживающие результаты,

однако также были оставлены из-за

большого количества рецидивов и из-

за недостатков, связанных с повре-

ждением ростковой зоны большебер-

цовой кости, фиксацией голеностоп-

ного сустава. Большее распростране-

ние нашел метод с использованием

экстрамедуллярной костной пластики

[Ткаченко С. С., 1970, и др.].

Неудовлетворительные резуль-

таты лечения послужили причиной

поисков новых методов операций,

среди которых следует отметить ме-

тод М. В. Волкова — замещение кост-

ного дефекта тонкими кортикальны-

ми трансплантатами, плотно при-

жатыми друг к другу по типу «вязан-

ки хвороста». В последние годы

в связи с развитием микрохирургии

для пластики врожденных ложных су-

ставов голени стали применять

трансплантаты (малоберцовая кость)

на питающей ножке.

В связи с применением чрескост-

ного остеосинтеза получены значи-

тельные успехи при лечении этой па-

тологии.

В зависимости от формы ложного

сустава, степени укорочения предло-

жены различные методики чрескост-

ного остеосинтеза. Разработан моно-

локальный и билокальный остеосин-

тез (Г. А. Илизаров). Моноло-

кальный остеосинтез применяют при

тугих формах с гипертрофированны-

ми или неистонченными концами

фрагментов. После наложения аппа-

рата осуществляют дистракцию по

0,75—1 мм/сут. В процессе удлинения

голени проводят устранение угло-

образной деформации.

Показанием к билокальному

остеосинтезу служат болтающиеся

ложные суставы с укорочением более

1,5 см. Низведение проксимального

фрагмента осуществляют одной или

двумя направляющими спицами или

за счет эпифизеолиза, или же его

остеотомии. Прочное соединение

фрагментов ложного сустава дости-

гают встречно-боковым компрес-

сионным остеосинтезом после захо-

ждения отломков друг за друга на

2 — 3 см [Грачева В. И., 1981]. Встреч-

но-боковая компрессия осуществляет-

ся с помощью спиц с упорными пло-

щадками. В отечественной литерату-

ре методика билокального и моноло-

кального остеосинтеза описана мно-

гими авторами [Илизаров Г. А.,

Грачева В. И., 1975; Грачева В. И.,

1981; Моргун В. А., 1973; Муру-

гов В. С., Плаксейчук Ю. А., 1979;

Меженина Е. П., 1982, и др.]. По

этим данным, частота неудач коле-

блется от 25 до 30% , поэтому ав-

торы предлагают те или иные спо-

собы, сочетающие в себе методы

чрескостного остеосинтеза с костно-

пластическими методиками. Неко-

торые авторы [Андрианов В. Л., 1976]

предложили укреплять образовав-

шийся в процессе дистракции регене-

рат ауто- и аллотрансплантатами, не

снимая аппарата. Регенерат рассе-

кают вдоль и замещают полость кор-

тикальными трансплантатами по ти-

пу «вязанки хвороста». Методы чрес-

костного остеосинтеза хотя и приво-

дят в определенном проценте случаев

к хорошим и удовлетворительным

результатам, однако процент неудач

остается достаточно высоким, лече-

ние затягивается на многие месяцы,

в среднем составляя 1,5 — 2 года. Осо-

бенно трудными для лечения являют-

ся ложные суставы с истонченными

фрагментами, при которых исполь-

зуют билокальный остеосинтез.

В этих случаях особенно ярко выра-

жен остеопороз фрагментов и тенден-

ция к сращению вследствие нейротро-

фического нарушения низкая. При

билокальном же остеосинтезе, осу-

ществляемом с помощью эпифизео-

лиза или остеотомии, в проксималь-

ном отломке возникают нейротрофи-

ческие расстройства, что ведет

к нарастанию остеопороза. Поэтому

создаются большие предпосылки

к медленному сращению или рециди-

ву ложного сустава. С целью преду-

преждения подобных осложнений

предложен двухэтапный метод лече-

ния врожденных ложных суставов,

сочетающий в себе чрескостный

остеосинтез и костно-пластические

операции [Андрианов В. Л., Поздеев

А. П., 1980]. На 1-м этапе оператив-

ного вмешательства проводят боко-

вой встречный компрессионный

остеосинтез с обнажением отломков

и иссечением патологической ткани,

освежением и адаптацией костных от-

ломков. Фрагменты болынеберцовой

кости должны соприкасаться между

собой по крайней мере на протяже-

нии 3 — 4 см. Боковую компрессию

осуществляют в аппарате с помощью

спиц с точечными напайками, под ко-

торые подводят кортикальные пла-

стинки из аллокости. Величина пла-

стинок зависит от степени остеопоро-

за фрагментов: при остеопорозе

25 — 30% используют пластинку тол-

щиной 0,2 см, диаметром 0,5 см; при

возрастании остеопороза пропорцио-

нально увеличивают диаметр этой

пластинки. Так, при остеопорозе 50%

он равен 1 см, а при 75% соответ-

ственно 1,5 см. Такая методика лече-

ния позволяет добиться успеха во

всех случаях врожденного ложного

сустава и в течение 3 — 4 мес.

Больных снабжают ортопедическим

аппаратом, в котором предусматри-

вают компенсацию укорочения. 2-й

этап операции заключается в удлине-

нии укороченной голени, которое

проводят путем остеотомии больше-

берцовой кости и использования в ка-

честве стимулятора регенерации де-

минерализованных трансплантатов.

В течение 3 — 4 мес достигают полно-

го устранения укорочения. Такое

двухэтапное оперативное вмешатель-

ство можно начинать с 1,5 лет, в то

время как вмешательства по другим

методикам, в том числе и по методу

Илизарова, начинают не ранее 4—6

лет. И, наконец, при наличии у боль-

ного нестабильности в области голе-

ностопного сустава в 7 —8-летнем

возрасте применяют синостоз ди-

стального конца малоберцовой кости.

В более старшем возрасте (12—14

лет) возможен открытый трехсустав-

ной артродез голеностопного сустава

с помощью компрессионного остео-

синтеза.

УДЛИНЕНИЕ УКОРОЧЕННЫХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

Восстановление длины укорочен-

ной нижней конечности до настояще-

го времени представляет собой серь-

езную проблему в детской ортопедии.

Внедрение в практику методов чрес-

костного остеосинтеза аппаратами

позволило добиться значительных ус-

пехов в лечении данной категории

больных. С помощью аппаратов со-

временных конструкций возможно

устранение укорочений различной

этиологии на почве остеомиелита, по-

лиомиелита, туберкулеза, послед-

ствий травм, диспластических и опу-

холевых процессов и других заболе-

ваний опорно-двигательного аппара-

та. Основным методом уравнивания

длины конечностей является удлине-

ние. Применявшиеся ранее укорачи-

вавшие операции на здоровом сег-

менте или так называемые «об-

менные» остеотомии, т. е. укорочение

длинной и удлинение более короткой

ноги, используются в эксквизитных

случаях. Укорочение здоровой конеч-

ности возможно лишь у больных вы-

сокого роста, когда после прове-

денных операций на короткой ноге не

получено достаточного удлинения.

Следует учитывать также, что не-

удачный исход вмешательства на здо-