Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 52

Рис. 107. Фиксация передних и задних отделов

таза с помощью спиц и наружных рамочных

устройств.

носные приспособления; Под местной

анестезией проводят спицы с упорны-

ми площадками через передние от-

делы крыльев обеих подвздошных ко-

стей (изнутри кнаружи). Свободные

концы спиц оставляют над кожей жи-

вота (для профилактики случайных

повреждений передней брюшной

стенки), сворачивают их в виде спи-

рали и закрывают стерильной сал-

феткой. Заостренные концы спиц, вы-

веденные кнаружи от таза, прикре-

пляют к резьбовым стержням вин-

товых пар. С помощью гаек создают

направленную винтовую тягу крыль-

ев подвздошных костей и устраняют

поперечные смещения отломков тазо-

вого кольца. Путем перемещения вер-

тикальных штанг опорной рамы

вдоль оси туловища устраняют про-

дольные (вертикальные) смещения

половины таза. При выраженной не-

стабильности отломков задних отде-

лов тазового кольца осуществляют

(после репозиции) фиксацию фраг-

ментов заднего полукольца путем по-

перечного проведения спиц с упорны-

ми площадками (вторично друг

к другу) через задние отделы крыльев

подвздошных костей, крестцово-

подвздошные суставы и заднюю

стенку крестца. Отступя на 2 см по

направлению к крестцу, находят ме-

сто выведения нижней (дистальной)

спицы. Последующие спицы вводят

проксимальнее этой точки по линии,

соединяющей найденную точку

с верхним краем крыла подвздошной

кости, параллельно оси туловища.

Для облегчения проведения спиц ис-

пользуют спиценаправитель.

После проведения спиц последние

продергивают до фиксации упорных

площадок их у входа в кость. Сво-

бодные концы спиц крепят к вин-

товым парам, вмонтированным в бо-

ковые опоры рамочного устройства.

В этом же устройстве крепят

и спицы, фиксирующие передние от-

делы крыльев подвздошных костей.

С помощью винтовых пар создают

дозированную и направленную ком-

прессию отломков, что способствует

остановке кровотечения из отломков

заднего полукольца и обеспечивает

быструю консолидацию. Через 2 — 3

нед все спицы удаляют; дальнейшее

лечение проводят, как при ста-

бильных переломах таза.

Применение дистракционных на-

ружных аппаратов значительно улуч-

шает результаты лечения множе-

ственных переломов и их последствий

в области кисти. Применяют простые

и эффективные дистракционные аппа-

раты М. Г. Громова и др. Эти

устройства представляют собой резь-

бовые стержни, по которым с по-

мощью гаек перемещаются дужки,

фиксированные тонкими спицами

(0,6 — 0,8 мм) к фалангам пальцев.

Дополнение этих аппаратов раз-

личными репозиционными приставка-

ми и пружинными дистракторами

значительно расширяет их лечебные

и функциональные возможности.

Накопленный клинический опыт

свидетельствует, что современные

конструкции аппаратов чрескостной

фиксации позволяют обеспечить

остеосинтез, по существу, любой

области скелета, что создает условия

для более высокого качества лечения

полифрактур и снижения осложнений.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Множественность и массивность

повреждений при политравме способ-

ствуют возникновению тяжелых ос-

ложнений в значительно большей

степени, чем при одиночных повре-

ждениях. Даже при закрытых повре-

ждениях могут образоваться глубо-

кие очаги некроза, в том числе

и костной ткани, которые легко ин-

фицируются и осложняются остео-

миелитом.

Практика показывает, что поли-

травмы с большим числом перело-

мов всегда имеют одно-два открытых

повреждения, 75% из которых сопро-

вождаются дефектами кожных покро-

вов. В 12% случаев эти дефекты ну-

ждаются в первичной кожной пласти-

ке, выполняемой в остром периоде

травмы. В поздние сроки показания

к кожной пластике возникают у 45%

больных, главным образом в порядке

подготовки к операциям по поводу

ложных суставов, осложненных поли-

фрактур, в 10—12% после перене-

сенного в остром периоде шока и

в 1,9 % — без него. Замедленная кон-

солидация при множественных пере-

ломах наблюдается в 56%, деформа-

ции, контрактуры и укорочения воз-

никают в 42.1% случаев.

Наиболее тяжелыми осложнения-

ми политравм являются гнойные ос-

ложнения. Открытые раны нагнаи-

ваются в 22% наблюдений. В свежих

случаях наличие загрязненных ран и,

тем более, открытых переломов всег-

да создает угрозу гнойных осложне-

ний после операций остеосинтеза по

поводу закрытых переломов других

локализаций. Наиболее распростра-

ненной тактикой является такая, при

которой первичной хирургической

обработке подвергаются открытые

повреждения. Открытые переломы

после обработки фиксируют гипсовы-

ми лонгетами или аппаратами для

чрескостного остеосинтеза, а внутрен-

ний металлоостеосинтез проводят по-

сле заживления ран спустя 2 — 3 нед

(отсроченный остеосинтез). Реже при-

меняют одновременные операции при

закрытых и открытых переломах. Вы-

полнение их допустимо у пострадав-

ших молодого возраста, не имеющих

острых осложнений политравмы

(шок. кровопогеря, кома), и в бли-

жайшие сроки, прошедшие после цо-

вреждения (1—2 ч). При наличии

одной бригады хирургов первона-

чально выполняют остеосинтез за-

крытых переломов как «чистую» опе-

рацию, следом за ним — первичную

хирургическую обработку открытого

перелома. При наличии точечных ран

и отсутствии тяжелого ушиба мягких

тканей возможен внутренний остео-

синтез и открытого перелома просты-

ми средствами с обязательным про-

мыванием раны, местным примене-

нием антибиотиков и кратковре-

менным активным дренированием

раны толстыми полиэтиленовыми

трубками. Операции по поводу за-

крытых переломов и открытого по-

вреждения проводят одновременно

2 бригады хирургов, если поврежде-

ния не располагаются на одной

конечности, так как в этом случае

бригады будут мешать друг другу.

Наихудшим вариантом является

поздний внутренний остеосинтез по

поводу закрытых переломов при на-

личии гнойных осложнений со сто-

роны открытых повреждений.

У больных с тяжелой политравмой,

как правило, ослаблена сопротивляе-

мость к инфекции, кожа обсеменена

патогенными микробами, и нагное-

ние раны после остеосинтеза закры-

того перелома с переходом в так на-

зываемый послеоперационный остео-

миелит вполне реально. Послеопера-

ционное нагноение при оперативном

лечении множественных переломов

наблюдается после остеосинтеза

стержнями в 18,6%, после примене-

ния пластин, балок и винтов — в

17,8%, при применении аппаратов

наружной фиксации — в 11,2%.

Остеомиелит осложняет закрытые

множественные переломы в 1,3%, от-

крытые множественные переломы — в

12—14% случаев. При тяжелых поли-

травмах остеомиелит развивается

в 28 — 31% от числа всех переломов.

Если учесть поздние гнойные ослож-

нения политравм, становится ясной не-

обходимость возможно более ранне-

го специализированного лечения этой

категории пострадавших.

Г Л А В А

1

7

ОСТЕОСИНТЕЗ В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ

ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

В детской ортопедической практи-

ке нередко встречаются сложные де-

формации предплечья. К ним отно-

сятся лучевая и локтевая косорукость

врожденного и приобретенного ха-

рактера, болезнь Маделунга, сино-

стоз костей предплечья, вывих голов-

ки лучевой кости, ложные суставы

и дефекты костей, укорочения различ-

ной этиологии, различные деформа-

ции, возникающие вследствие травм

костей предплечья, локтевого и луче-

запястного суставов. Деформации

предплечья развиваются в результате

отсутствия или недоразвития одной

из его костей, отставания в росте то-

го или иного отдела, а также пораже-

ния костей остеомиелитическим, опу-

холевым процессами; в ряде случаев

причиной такой деформации служат

опухолеподобные дисплазии.

ЛУЧЕВАЯ КОСОРУКОСТЬ

Лучевая косорукость может быть

врожденной и приобретенной. Вро-

жденная лучевая косорукость являет-

ся следствием недоразвития или от-

сутствия лучевой кости. Врожденная

косорукость вообще встречается от-

носительно редко. Так, В. В. Кузь-

менко (1973) обнаружил в литературе

к 1972 г. 489 случаев и описал 61 соб-

ственное наблюдение, 45 больных на-

блюдались в ЛНИДОИ им. Г. И.

Турнера. Деформация верхней конеч-

ности при лучевой косорукости пред-

ставляет своеобразную картину.

Кисть отклонена в сторону отсут-

ствующей или недоразвитой кости

и образует с предплечьем угол раз-

личной величины — от тупого до

острого; смещена проксимально, го-

ловка локтевой кости выступает ме-

диально. Эта деформация часто со-

провождается недоразвитием или от-

сутствием I пальца и I пястной кости,

иногда отсутствует и II, реже — III

пальцы. Характерно также и укороче-

ние предплечья. Выделяют 3 степени

деформации предплечья при лучевой

косорукости, которые связаны со сте-

пенью недоразвития лучевой кости

[Кузьменко В. В., Прокопович В. С.,

1980]. При I степени лучевая кость ги-

попластична, укорочена. Соответ-

ствующая этому пороку клиническая

картина выражается искривлением

локтевой кости и умеренным откло-

нением кисти в лучевую сторону. При

II степени сохраняется лишь руди-

мент в проксимальном отделе и при

III — лучевая кость полностью отсут-

ствует, локтевая кость искривлена ду-

гообразно. При этих двух формах

кисть смещена проксимально отно-

сительно выступающей к тылу и

дистально головки локтевой ко-

сти и вращается вокруг ее дистально-

го отдела, по образному выражению

Н. А. Богораза, как «флажок флюге-

ра».

Лечение больных с врожденной

лучевой косорукостью в дошкольном

и младшем школьном возрасте со-

стоит из 3 этапов. На 1-м этапе до-

стигается дистракция мягких тканей,

на 2-м — стабилизация локтевой ко-

сти с костями запястья и на 3-м —

проводят удлинение укороченного

предплечья. Дистракцию делают

с помощью различных аппаратов.

Наиболее целесообразными являются

конструкции типа В. С. Прокоповича,

где используется 2 полукольца, со-

единенных между собой штангами

с раздвижными устройствами; в них

же находятся отверстия для фиксации

спиц. Необходимость применения та-

ких облегченных конструкций обусло-

влена тем, что 1-й этап целесообраз-

но начинать рано — с 3 —4-летнего

возраста. Раннее хирургическое вме-

шательство предотвращает развитие

тяжелых деформаций и контрактур,
в этом возрасте вывести кисть

в функционально удобное положение

значительно легче, и реже приходится

прибегать к дополнительным вмеша-

тельствам на костях и мягких тканях.

При лучевой косорукости I сте-

пени задача лечения заключается

в удлинении рудимента лучевой кости

и восстановлении анатомических от-

ношений в лучезапястном суставе,

т. е. создании в нем вилки. В. С. Про-

копович использует при этом аппарат

Илизарова. 2 спицы в перекрестном

направлении проводят через локте-

вую кость в дистальном отделе.

В проксимальном отделе одну спицу

проводят через обе кости предплечья,

2-ю — только через лучевую кость,

после чего пересекают лучевую кость,

вокруг которой помещают деминера-

лизованные трансплантаты. Дистрак-

цию осуществляют через 5 — 7 дней

по 0,25 мм/сут и продолжают до пол-

ного выведения кисти в правильное

положение. Аппарат снимают через

4—5 нед — после контрольной рентге-

нограммы.

При II степени деформации ди-

стракция на аппарате затрудняется

в связи с тем, что имеется рудимен-

тарный фиброзный тяж дистального

отдела лучевой кости. Поэтому пре-

жде, чем осуществлять дистракцию,

иссекают этот тяж, после чего осу-

ществляют дистракцию на аппарате

В. С. Прокоповича. Одну спицу про-

водят через пястные кости, 2-ю — на

границе верхней и средней трети лок-

тевой кости.

При деформации III степени аппа-

рат накладывают по такому же спо-

собу. В ряде случаев одновременно

с наложением аппарата возникает не-

обходимость в удлинении сухожилия

плечелучевой мышцы. Дистракцию

осуществляют до полного выведения

кисти в правильное положение, с не-

которой гиперкоррекцией.

2-м этапом при II и III степенях

деформации проводят стабилизацию

между локтевой костью и костями за-

пястья. При этом рассекают локтеза-

пястные суставы. В проксимальном

ряду костей запястья создают углуб-

ление, в которое вставляют головку

лучевой кости, фиксируя ее 1 — 2 спи-

цами Киршнера. 3-й этап оперативно-

го вмешательства осуществляют

в возрасте 8 — 10 лет, он состоит в уд-

линении укороченного предплечья.

БОЛЕЗНЬ МАДЕЛУНГА

Деформация предплечья описана

в 1878 г. Маделунгом, напоминает

локтевую косорукость и связана

с дисплазией ростковой зоны ди-

стального эпифиза лучевой кости. Ча-

ще деформация наблюдается у дево-

чек. Заболевание проявляется в 9—11

лет; иногда деформация передается

по наследству.

Клинические признаки деформа-

ции довольно характерны. Головка

локтевой кости выступает к тылу

и кнаружи, кисть смещена в ладон-

ную сторону, лучезапястный сустав

имеет вид «штыка». Конечность слег-

ка укорочена за счет искривления лу-

чевой кости. Разгибание в лучезапяст-

ном суставе ограничено, иногда бо-

лезненно. Часто у больных с дефор-

мацией Маделунга боли появляются

после длительных нагрузок. Боли

можно связать с растяжением тре-

угольного диска в дистальном луче-

локтевом сочленении. Рентгенологи-

ческие признаки деформации Маде-

лунга выражены в первую очередь

в дистальном отделе кости, которая

искривлена в сторону, выпуклостью

к тылу. Эпифизарная пластинка на

рентгенограмме в прямой проекции