Остеосинтез. Руководство для врачей (Ткаченко С.С.) - часть 51

ЧРЕСКОСТНЫЙ

ОСТЕОСИНТЕЗ АППАРАТАМИ

Остеосинтез аппаратами открыл

новые возможности в лечении множе-

ственных переломов [Никитин Г. Д.

и др., 1976; Илизаров Г. А. и др.,

1980; Швед С. И., Шагарев В. М.,

1981; Seligson D., Pone H., 1982]. Ма-

лая травматичность и бескровность

операции дают возможность осуще-

ствить достаточно прочную фикса-

цию отломков практически почти при

любом состоянии пострадавших.

Аппараты или отдельные их сек-

ции применяют для фиксации

костных отломков у пострадавших

с политравмой, в том числе при мно-

жественных переломах костей одного

сегмента конечности, двух или трех

сегментов, а также при переломах ко-

стей таза.

Аппараты используют с целью

предварительной фиксации отломков

при тяжелой сочетанной травме, не-

редко это делают в комбинации

с другими методами лечения.

В практике применяют для чрес-

костного остеосинтеза наружные

стержневые фиксаторы, погружная

часть которых выполнена в виде ло-

пастных (ребристых) гвоздей или вин-

тов, введенных через весь поперечник

кости [Никитин Г. Д., 1976]. К на-

ружным частям чрескостных стерж-

невых фиксаторов крепят опорные

и соединительные элементы (рис.

104). Наиболее показано применение

винтовых наружных фиксаторов

в области проксимального отдела бе-

дра, так как анатомические особенно-

сти его затрудняют обеспечение жест-

кой фиксации костных отломков по-

средством спиц, а большие дуги для

крепления спиц требуют применения

специальных ортопедических крова-

тей. Стержни вводят в подвертел ь-

ную область бедренной кости по

передненаружной поверхности. В ме-

сте введения стержневого костного

Рис. 104. Варианты стержневых наружных фиксаторов костей.

а-—фиксатор с несущим опорным элементом в форме четырехгранного бруска и соединительными

элементами в форме П-образной рамки; б — фиксатор с несущим опорным элементом в форме

резьбового или лопастного стержня и соединительным элементом в форме двойной П-образной

равнонаправленной рамки.

Рис. 106. Варианты чрескостного остеосинтеза с помощью спиц и наружных рамочных

устройств.

а — при сложных полифрактурах дистальных отделов лучезапястного сустава; б — при переломах

дисталыюго отдела луча и локтевого отростка («мачтовое устройство»).

Рис. 105. Варианты предварительной фиксации отломков у пострадавших с

тяжелой политравмой.

а — при открытых полифрактурах костей бедра и голени; б — при закрытых переломах

костей i оленостопного сустава, стопы и переломах бедра (1 — стержневые чрескостные

фикса горы; 2 — соединительные стержни; 3 — соединительные элементы; 4 —система шар-

н и р н о г о соединения; 5 — соединительная скоба, вгипсованная в повязку; 6 — гипсовая

повязка).

фиксатора кожу прокалывают скаль-

пелем, затем шилом (на 2 мм тоньше

диаметра винта) формируют в по-

верхностном слое кости отверстие,

в которое ввинчивают или вколачи-

вают стержень-фиксатор на весь диа-

метр кости. К выступающим частям

стержней жестко крепят сегмент

кольца. Последний стяжными стерж-

нями соединяют с таким же устрой-

ством в области дистального отдела

бедра или кольцами аппарата.

Для лечения множественных пере-

ломов целесообразно применять ком-

бинированные методы, направленно

использующие положительные каче-

ства нескольких методов, подбирая

последние в соответствии с кон-

кретным сочетанием переломов.

Многообразие множественных

переломов скелета и их сочетаний

с повреждениями других тканей и ор-

ганов требует применения у одного

пострадавшего одновременно (или

последовательно) двух и более мето-

дов лечения. Целесообразность одно-

временного применения аппаратов из

2 полуколец и гипсовых лонгетных

повязок у пострадавших в тяжелом

шоке доказана многими исследова-

телями [Дерябин И. И., Смир-

нов Ю. Г., 1978; Закревский Л. К., Ле-

бедев В. В. и др., 1980; Вакарева В. В.,

1982]. Этот вид комбинированной

фиксации отломков (рис. 105) показан

при открытых множественных пере-

ломах костей голени у пострадавших

с тяжелой политравмой в качестве

предварительной фиксации (по тер-

минологии других авторов — «лечеб-

но-транспортной иммобилизации»,

«первичной лечебной иммобилиза-

ции»); при переломах костей в обла-

сти коленного сустава проксимальная

точка фиксации наружного дистрак-

тора располагается в надмыщелковой

области бедра, дистальная — в ниж-

ней трети голени; при диафизарных

полифрактурах голени точки фикса-

ции дистракционного аппарата распо-

ложены на уровне проксимального

и дистального метафизов большебер-

цовой кости; при низких раздро-

бленных переломах костей голени ди-

стальная точка фиксации наружного

аппарата проходит через пяточную

кость. Окончательную фиксацию от-

ломков аппаратом в полном объеме

проводят только после выведения по-

страдавшего из тяжелого состояния

при положительном прогнозе сохра-

нения жизни.

Предварительная фиксация отлом-

ков показана также при открытых

и закрытых множественных перело-

мах костей голени, плеча, предплечья

в условиях массового поступления

пострадавших.

Применение подобных дистрак-

ционных устройств в комбинации

с гипсовыми лонгетными повязками

успешно используют при внутрису-

ставных и околосуставных переломах

и переломовывихах костей кистевого

сустава (рис. 106). Для лечения мно-

жественных переломов дистального

отдела предплечья используют аппа-

рат из 3 полуколец. Спицы крайних

полуколец проводят во фронтальной

плоскости через среднюю часть диа-

физов костей предплечья и пястных

костей. Спицу среднего полукольца

проводят через проксимальный отло-

мок луча (или через фрагменты ди-

стальных отломков обеих костей)

у места перелома. Эту спицу крепят

к резьбовым стержням, жестко соеди-

ненным с полукольцом. Винтовые

пары позволяют дозированно устра-

нять переднезадние смещения отлом-

ков. Дистальное полукольцо фикси-

руют к среднему в виде струбцины,

что позволяет дозированно устранять

ротационные и угловые смещения.

Полную репозицию осуществляют

одномоментно, после чего кистевой

сустав в состоянии умеренной ди-

стракции дополнительно фиксируют

ладонной гипсовой лонгетой.

С 5—6-го дня начинают постепенно

увеличивать дистракцию лучезапяст-

ной области (по 0,5 — 1 мм/сут в тече-

ние 7—10 дней). Дальнейшую ста-

бильную фиксацию осуществляют до

6 нед с момента травмы, затем аппа-

рат снимают, съемную лонгету сохра-

няют до 8 нед. В комплекс реабили-

тации обязательно включают механо-

терапию.

Чем тяжелее переломы и обшир-

нее разрушения мягких тканей, тем

больше показаний к внеочаговой фик-

сации отломков, так как при тяжелой

травме наблюдается очень высокая

вероятность развития посттравмати-

ческого некроза кости с частичной

или полной секвестрацией отломков.

Именно этим обстоятельством объяс-

няется высокий процент неудач вну-

треннего остеосинтеза при открытых

переломах (помимо травматичности

и невозможности последующей кор-

рекции дефектов фиксации и фиксато-

ров), поскольку определить в остром

периоде жизнеспособность скелетиро-

ванных концов отломков практически

невозможно, а фиксация «обре-

ченных» на некроз отломков даже

идеальными конструкциями беспер-

спективна. Наложение аппарата (не

менее чем из 4 колец) имеет смысл

только у больных, которые могут на-

чать ходить или, по крайней мере, ак-

тивно заниматься функциональным

лечением. Если тяжесть политравмы

исключает такие возможности, то

в остром периоде задачи внеочаговой

фиксации отломков могут быть ус-

пешно решены (для постельного ре-

жима) менее травматичными и более

безопасными (относительно развития

гнойной инфекции) средствами, на-

пример гипсовыми повязками и про-

стыми рамочными устройствами,

гипсовыми повязками и скелетным

вытяжением [Никитин Г. Д. и др.,

1976], усовершенствованными систе-

мами скелетного вытяжения [Ключев-

ский В. А., 1982].

Использование аппаратов для

чрескостной фиксации при открытых

множественных переломах конечно-

стей позволяет создать наиболее бла-

гоприятные условия для заживления

ран, для раннего применения кожной,

кожно-фасциальной, кожно-мышеч-

ной пластики, открывает новые про-

грессивные пути для замещения пост-

травматических дефектов кости. При

этом можно проводить спицы через

участки, лишенные кожи. Явления во-

спаления тканей вокруг спиц возни-

кают у многих пострадавших, однако

своевременные меры позволяют спра-

виться с гнойной инфекцией, ограни-

чить ее распространение.

Профилактика гнойных осложне-

ний. После проведения спиц и нало-

жения аппарата кожу вокруг спиц

и сами спицы обрабатывают 5%

спиртовым раствором йода и спир-

том, затем весь аппарат и весь фикси-

рованный сегмент конечности закры-

вают стерильным многослойным чех-

лом из плотной ткани. Чехлы стери-

лизуют перед операцией вместе

с операционным материалом и бель-

ем. Шариков и прижимных пробочек

не применяют. Раны у мест выхода

спиц ведут открыто, бесповязочным

способом, в условиях относительной

гнотобиологической изоляции. При

необходимости внутри чехлов осу-

ществляют аэрацию кислородом

и аэрозольными антибиотиками и ан-

тисептиками, гормональными препа-

ратами и т. д. В первые 2 нед прово-

дят местное ультрафиолетовое облу-

чение, для чего достаточно только

раскрыть чехол, а после облучения

вновь закрыть, не касаясь кожи, спиц,

деталей аппарата. Перевязки выпол-

няют по необходимости, при каждой

перевязке меняют использованный

чехол на стерильный. Такое ведение

больных позволяет снизить число

гнойных осложнений в 2,5 раза за

счет асептического режима, устране-

ния причин для развития пролежней,

хороших условий для визуального

контроля и проведения физиотерапев-

тических процедур.

При множественных переломах

бедра и голени одной конечности воз-

можны различные варианты сочета-

ний методов лечения: чрескостный

остеосинтез голени аппаратом и ске-

летное вытяжение бедра (при вер-

тельных переломах), чрескостный

остеосинтез голени аппаратом и вну-

тренний остеосинтез бедра мас-

сивным стержнем (при диафизарных

переломах), внутренний остеосинтез

с применением костной пластики

и наружный чрескостный остеосинтез

аппаратами. При полифрактурах

обеих нижних конечностей примене-

ние аппаратов Илизарова для наруж-

ной фиксации отломков следует счи-

тать весьма желательным.

Нами разработан комбиниро-

ванный способ лечения полифрактур

бедра и голени одной конечности, ос-

нованный на одновременном приме-

нении стержневого наружного фикса-

тора для отломков бедра и гипсовой

повязки для фиксации отломков ко-

стей голени и стопы. Способ предус-

матривает различные варианты фик-

сации сегментов конечности: 1) бе-

дро — стержневой аппарат наружной

фиксации (или комбинированный ап-

парат с фиксацией дистального от-

ломка бедра аппаратом Илизарова),

голень — циркулярная гипсовая по-

вязка (при переломах без смещения);

2) бедро — то же, голень (или вся ко-

нечность) — лонгетная гипсовая по-

вязка (при переломах лодыжек, ко-

стей стопы); 3) бедро — то же, го-

лень — гипсовая лонгетная повязка

в сочетании с наружным стержневым

или спицевым дистрактором (при от-

крытых переломах, оскольчатых

переломах, при смещении отломков).

Способ малотравматичен (может

быть применен у пострадавших в со-

стоянии шока), обеспечивает доста-

точную фиксацию отломков бедра

и хорошую иммобилизацию всей ко-

нечности и, что особенно важно,

обеспечивает необходимую мобиль-

ность пострадавшего при тяжелых

сочетанных повреждениях (груди, жи-

вота, при черепно-мозговой травме).

Для лечения сложных переломов

костей таза используют [Ники-

тин Г. Д., 1976] устройства, работаю-

щие по принципу аппаратов для чрес-

костной фиксации (рис. 107). Для

одномоментной репозиции собирают

вокруг операционного стола жесткую

опорную раму (из элементов балкан-

ских рам), на которой монтируют

винтовые пары, используя при необ-

ходимости шарнирные узлы и вы-